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Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione
Lombardia
Mauro Agnello
Un percorso iniziato da tempo
Dote
CReG-POT
Libro Bianco
L.R. 23/2015
Indirizzi cronicità
DGR 4662/2015
Rete territoriale ASST
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
La ‘password’ per la strategia regionale
P P P P P P PB D A & P A IU O I S D G W
C R E G P O TA F M A N C S
Presa in carico
Prossimità
Prevenzione
Proattività
ProgrammazionePersonalizzazione
Percorso
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
• 6.700 MMG 65% in forma associativa
• 3,5 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione)
• 75% della spesa sanitaria regionale
• Prevalenza in aumento, in particolare con poli-patologia e/o poli-trattati
La cronicità in Lombardia … qualche numero
2005
2013
+ 12%
+ 39%
+ 97%
+ 200
%
Spesa sociosanitaria globaleComponente sanitario e sociosanitario
Deceduti
Trapiantato
Insufficenti Renali Cronici
HIV Positivo ed AIDS Conclamato
Neoplastici
Diabetici
Cardiovasculopatici
Broncopneumopatici
Gastroenteropatici
Neuropatici
Malattie Autoimmuni
Malattie Endocrine e Metaboliche
0%
50%
100%
Ambulatoriale Farmaceutica Ricoveri Socio-sanitario
Incremento percentuale annuo della spesa sanitaria (ric-amb-far)
-25%
0%
25%
totale1 malattia2 malattie3 malattie4+ malattie
1 malattia 2 malattie 3 malattie 4+ malattie totale 0.40% 1.61% 5.42% 16.02% 2.37%
Incremento medio percentuale annuo stimato dal 2005 al 2020
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
CAP. 5 PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
(Programma 6 del Piano Regionale Prevenzione 2015-2018: «Prevenzione e Cronicità»)
OBIETTIVI• Counselling per soggetti a rischio
• Prevenzione primaria e secondaria per pz con MCNT non complicate.
• Promuovere e diffondere la pratica dell'esercizio fisico tra pz target con MCNT.
AZIONI
· Tavolo multisettoriale: indirizzi regionali per integrare i PDTA con elementi di prevenzione (counselling) anche nell’ambito del CREG.
· Tavolo multisettoriale: indirizzi per la pratica dell'esercizio fisico
· Protocolli d’Intesa con associazioni pazienti, cittadini, volontariato, ecc. per comunicazione in tema di prevenzione primaria
· Materiali per la comunicazione e piano di diffusione (con approcci di marketing sociale)
· Formazione per l’integrazione culturale/operativa tra modelli di Sanità Pubblica (promozione e prevenzione) e di Cure Primarie e sociosanitarie, per il miglioramento continuo dell’appropriatezza dell’offerta.
(Programma 6 del Piano Regionale Prevenzione 2015-2018: «Prevenzione e Cronicità»)
OBIETTIVI• Counselling per soggetti a rischio
• Prevenzione primaria e secondaria per pz con MCNT non complicate.
• Promuovere e diffondere la pratica dell'esercizio fisico tra pz target con MCNT.
AZIONI
· Tavolo multisettoriale: indirizzi regionali per integrare i PDTA con elementi di prevenzione (counselling) anche nell’ambito del CREG.
· Tavolo multisettoriale: indirizzi per la pratica dell'esercizio fisico
· Protocolli d’Intesa con associazioni pazienti, cittadini, volontariato, ecc. per comunicazione in tema di prevenzione primaria
· Materiali per la comunicazione e piano di diffusione (con approcci di marketing sociale)
· Formazione per l’integrazione culturale/operativa tra modelli di Sanità Pubblica (promozione e prevenzione) e di Cure Primarie e sociosanitarie, per il miglioramento continuo dell’appropriatezza dell’offerta.
• Cure Primarie o Sviluppo forme associative: AFT, UCCP, Coop. CReG
• Ambulatoriale: o Ampliamento offerta (80% prestazioni amb. sono pz cronici):
ridistribuire risorse e ambiti d’offerta, in funzione dei nuovi bisognio In aumento con la sperimentazione CReG
• Ospedaliera:o Area Medica e Riabilitazione rappresentano il 45% dei 37.500 p.l. della reteo Potenziamento/trasformazione p.l. Area Medica (MAC, ricoveri
inappropriati)o Raddoppio Subacute (fino a 1150 p.t.)o Standard Patto Salute
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ
2014 2015 2016 2017
Specialistica 7.036 1.000 1.000
Geriatrica 985
Mantenimento 112
Intensiva AC 800 600 350
Intensiva 5.000 4.800 4.500
Estensiva 800 600 600
MAC 393 800 1.200 1.300
Day Hospital 107
Sub-acute 965 1.000 1.000 1.300
Totale* 9.098 8.600 8.000 6.750
OFFERTA RIABILITATIVA: riclassificazione (DGR X/1980 del 20/06/2014)
OFFERTA SOCIOSANITARIA
• Integrazione della rete sanitaria, sociosanitaria (e coordinamento coi servizi sociali dei Comuni)
• Unità d’offerta tradizionali– ADI: riordino delle attività di ADI per migliorare appropriatezza (Valutazione
multidimensionale del bisogno e PAI)– CDI (Centri Diurni Integrati)– RSA: aumento dei posti di RSA contrattualizzati– Cure Intermedie (ex IDR): messa a regime
• Nuove unità d’offerta/servizi– Residenzialità leggera/assistita (fragili > 60aa. che necessitano di soluzione abitativa
protetta) – RSA aperta: (demenza, non autosufficienti > 75 aa.) pacchetti di prestazioni flessibili,
Care Manager, budget di cura
OBIETTIVO: Riqualificazione rete di offerta sanitaria e sociosanitaria per la cronicitàAZIONI· Sviluppo Cure Primarie (AFT e UCCP)· Potenziamento di posti tecnici sub-acuti · Riordino e riclassificazione della rete di offerta riabilitativa· Trasformazione di piccoli presidi in POT / PreSST· Tutela nella trasformazione dell’offerta ospedaliera dei letti di area medica.· Revisione standard di accreditamento (adeguamento ai nuovi modelli organizzativi)
OFFERTA SOCIOSANITARIA:
· Potenziamento ADI e standardizzazione profili assistenziali (valutazione multidimensionale bisogno)· Revisione offerta RSA nelle diverse ASL in relazione ai bisogni della popolazione· Revisione modello di governo delle risorse in ambito sociosanitario (basato su indicatori di performance)· Messa a regime della trasformazione in Cure Intermedie delle strutture residenziali di riabilitazione (ex IDR): requisiti, profili di cura, modello assistenziale, modalità di accesso e di presa in carico, sistema di remunerazione.
OBIETTIVO: Riqualificazione rete di offerta sanitaria e sociosanitaria per la cronicitàAZIONI· Sviluppo Cure Primarie (AFT e UCCP)· Potenziamento di posti tecnici sub-acuti · Riordino e riclassificazione della rete di offerta riabilitativa· Trasformazione di piccoli presidi in POT / PreSST· Tutela nella trasformazione dell’offerta ospedaliera dei letti di area medica.· Revisione standard di accreditamento (adeguamento ai nuovi modelli organizzativi)
OFFERTA SOCIOSANITARIA:
· Potenziamento ADI e standardizzazione profili assistenziali (valutazione multidimensionale bisogno)· Revisione offerta RSA nelle diverse ASL in relazione ai bisogni della popolazione· Revisione modello di governo delle risorse in ambito sociosanitario (basato su indicatori di performance)· Messa a regime della trasformazione in Cure Intermedie delle strutture residenziali di riabilitazione (ex IDR): requisiti, profili di cura, modello assistenziale, modalità di accesso e di presa in carico, sistema di remunerazione.
LA RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
HT non complicata
IHD CBVD
CHF
CVD
KD
CRenF
ESRD
Diabete mellito IDDiabete mellito NIDDislipidemia
Tireopatia
Tx f-
up
Tx
attiv
o
Mal
attie
rare
AR
Int-
org
ano
CTD
AR-b
io
HIV
HCV-H
BV
Epilessia
Parkinson
Demenze
RR-MS
*P-MS
cirrosi
PanCIBD ECA
Asma
CRF
0 2
COPD
L’EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE
CHF: Cardiac Heart FailureIHD: Ischaemic Heart DiseaseCBVD: Cerebrovascular DiseaseCVD: Cardiovascular DiseaseCOPD: Chronic Obstructuve Pulmonary DiseaseCRF: Chronic Respiratory FailureRR-MS: Relapsing-Remitting Multiple SclerosisP-MS: Progressive Multiple Sclerosis
H/TH/T
H/T/SS H/T/SS
TTKD: Kidney DiseasesCRenF: Chronic Renal FailureESRD: End-Stage Renal Disease
HCV: Hepatitis-C VirusHBV: Hepatitis-B VirusHT: HyertensionAR: Artrite ReumatoideCTD: Connective Tissue Disease
GLI OBIETTIVI: presa in carico, qualità delle cure (= appropriatezza)integrazione ospedale-territorio e prossimità territoriale
prevenzione delle riacutizzazioni (= ricoveri ospedalieri), sostenibilità economica
4 MODELLI SPERIMENTALI
Cooperative MMG - CReG
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
POT
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
H CReG
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
RSA Aperta
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
I MODELLI SPERIMENTALI DI PRESA IN CURA DELLA CRONICITA’
Farmacie dei servizi
‘Coding’ per la stratificazione del rischio
Grouper CReG
Creazione di un codice ‘parlante’ che identifica il livello di ‘rischio clinico’ di ciascun soggetto
Tariffazione a percorso
1. Classificazione e stratificazione della popolazione
2. Definizione delle voci di spesa del percorso
3. Modellizzazione della spesa media
4. Sistema di remunerazione e di condivisione del rischio
02
.0e
-04
4.0
e-0
46
.0e
-04
De
nsi
ty
0 5000 10000 15000 20000 25000creg_costi
80
01
000
12
001
400
16
001
800
adju
sted
lin
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pred
ictio
n
0 1 2 3x_pat
model adaptive fit
E’ un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza, sulla base della valutazione multidimensionale del bisogno, per la personalizzazione del PDTA
Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente
E’ un veicolo di comunicazione nella Rete E’ utile per il monitoraggio, la verifica e il benchmarking E’ uno strumento per la remunerazione del percorso
Strumenti Organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI)
Presa in caricoPresa in carico Continuità cure
Continuità cure + Appropriatezza+ Appropriatezza
+ Adeguatezza+ Adeguatezza+ Compliance+ Compliance- Frammentazione cure
- Frammentazione cure
+ Educazione alla salute
+ Educazione alla salute
+ Qualità di sistema
+ Qualità di sistema
BENEFICI ATTESI
DIRITTO D
EL PAZIENTE:
LEA
• Pianificazione delle cure/assistenza
• Personalizzazione del PDTA
• Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del Gestore
• Empowerment del paziente
• Veicolo di comunicazione nella RETE
• Monitoraggio/verifica/benchmarking
• Strumento per la remunerazione del percorso
Piano Assistenziale Individuale (PAI)
Documento digitale di supporto per:
• Presa in carico
• Maggiore appropriatezza e adeguatezza
• Continuità delle cure
• Maggiore aderenza e compliance alle cure del paziente (educazione alla salute)
• Presa in carico, contiene la frammentazione delle cure, governo della domanda
• Favorisce miglioramento della qualità di sistema
• Si riduce la frammentazione
Benefici attesi:
Piano Assistenziale Individuale (PAI)
• Pianificazione delle cure/assistenza: Continuità delle cure/ Presa in carico• Personalizzazione del PDTA+ appropriatezza, + adeguatezza• Garantisce la responsabilità clinica ed organizzativa del Gestore• Veicolo di comunicazione nella RETE• Monitoraggio/verifica/benchmarking • Empowerment del paziente: aderenza, compliance
• Strumento per la remunerazione del percorso
Documento (digitale) di supporto a:
• EPA e standard di presa in carico • Monitoraggio/verifica • Flusso PAI• Remunerazione
Caratteristiche:
Piano Assistenziale Individuale (PAI)
ModularitàFlusso PAI
Caratteristiche
BENEFICI ATTESI:• Continuità delle cure/ Presa in carico• Appropriatezza e adeguatezza • EPA e standard di presa in carico
• Monitoraggio/verifica • Flusso PAI• Aderenza, compliance• Remunerazione
Tasso di similarità Analisi pazienti ipertesi CReG
N 11,047Età, media (SD) 67.18 (11.75)Sesso (femmine), n (%) 6,428 (58.2)Tempo in carico (anni), media (SD)
1.74 (0.79)
ASL, n (%)301303305308310
2,548 (23.1)2,708 (24.5)2,195 (19.9)2,735 (24.7)861 (7.8)
11,047 pazienti classificati come ipertensione arteriosa ‘puri’ a che avevano un PAI valido al 1 gennaio 2014 e che risultavano vivi dopo 12 mesi dalla data di inizio validità del PAI.
05
1015
De
nsity
0 .2 .4 .6 .8 1
2013 2014
Analizzando l’indice di Jaccard tra le prestazioni programmate (PAI) e quelle erogante nell’anno precedente (2013) e nell’anno in studio, si osserva un incremento significativo dell’indice di Jaccard medio da 0.36 a 0.39 (p value<0.001).
Tasso di similarità Confronto fra patologie
0 .2 .4 .6 .8 1
Tasso di similarità
Asma
Ipertensione arteriosa
DM tipo 2 e Ipertensione
Diabete mellito tipo 2
Ipercolesterolemie
Miocardiopatia non aritmica
Miocardiopatia aritmica
Cardiopatia ischemica
Scompenso cardiaco
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
Semplificazione Semplificare processi amministrativi Facilitare l’accesso ai servizi
• Soluzioni di mobile-health.• Messa a regime di sistemi sperimentali di telemedicina, teleconsulto e
teleassistenza.• Informatizzazione del Piano Terapeutico (farmaco) e invio telematico a
MMG e ATS• Esenzione per patologia cronica alla diagnosi (dallo specialista), rinnovo
automatico di alcune Esenzioni e del Piano Terapeutico per presidi ed ausilii.
• Integrazione del FSE con dati di ambito sociosanitario e l’assistenza protesica ed integrativa.
• Modalità di pagamento e ritiro referti online• ………………
Il ruolo dell’Associazionismo Valorizzare un ruolo sussidiario delle associazioni
(consumatori, pazienti e familiari) nel contesto attuale di evoluzione della rete d’offerta per le patologie croniche
Azioni Promuovere progetti che promuovano integrazione tra Terzo settore e
nuovi modelli d’offerta per i pazienti cronici, per orientare i pazienti nell’accesso ai servizi, supportare i processi di erogazione
Inserimento delle associazioni nei tavoli di monitoraggio dei percorsi di cura della cronicità
Formazione, comunicazione e ricerca
Ricerca e innovazione tecnologica
Priorità per la ricerca Modelli innovativi di ricerca
ricerca clinico-epidemiologica:Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaciModelli per migliorare la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza
ricerca sociale ed economicavalutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità
ricerca sui modelli organizzativiStudi comparativi dei nuovi modelli d’offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cureSviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc)
ricerca architettonico-ambientale
Ricerca e innovazione tecnologica
Priorità per la ricerca Modelli innovativi di ricerca
ricerca clinico-epidemiologica:Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaciModelli per migliorare la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza
ricerca sociale ed economicavalutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità
ricerca sui modelli organizzativiStudi comparativi dei nuovi modelli d’offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cureSviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc)
ricerca architettonico-ambientale
Risorse finanziarie
2016 MLN €
2017 MLN €
2018
MLN €
TOTALE 2015-2018
PREVENZIONE 0,3 0,3 0,3 0,9
REVISIONE ORGANZIZZATIVA DELLA RETE D' OFFERTA
4,5 5,5 5,5 15,5
INTERVENTI DI SEMPLIFICAZIONE E SISTEMA INFORMATIVO
2,5 2,5 2,5 7,5
COMUNICAZIONE 0,5 0,5 0,5 1,5
FORMAZIONE 1 1 1 3
TOTALE 8,8 9,8 9,8 28,4