MÜNEVVER ERDİNÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

YöntemYöntem Uygulamadaki tartışmalar Uygulamadaki tartışmalar Diğer enflamasyon Diğer enflamasyon göstergeleri göstergeleri ile karşılaştırma ile karşılaştırma Klinik uygulamadaki yeri Klinik uygulamadaki yeri Hastalıklarda kullanımı Hastalıklarda kullanımı

-Tanı-Tanı-Tedavinin izlemi-Tedavinin izlemi-Yeni tedaviler-Yeni tedaviler

İNDÜKTE BALGAMİNDÜKTE BALGAM

Standart Protokol Hastaya işlem öncesi detaylı bilgi Ultrasonik nebulizatör (çıkışı 1mL/dk)

FEV1 ölçümü

İşlem öncesi 200-400 mcg salbutamol inhalasyonu

15 dk. sonra FEV1 ölçümü

Ya fiks konsantrasyonda (%3, 4.5 gibi) ya da artan

konsantrasyonlarda (%3, 4, 5 ) salin sol. inhalasyonu 5 dk.lık aralıklarla 20 dk.nın altında indüksiyon işlemi

Her aralıkta FEV1 ölçümü

FEV1’de %20’lik azalma olduğunda veya

semptom varlığında indüksiyon işlemi durdurulmalı Hastaya öksürmesi ve 5.,10., 15. ve 20. dk.larda balgam

çıkarmaya çalışması söylenmeli

Balgam İndüksiyonuBalgam İndüksiyonu

Balgamın İşlenmesi Balgamın İşlenmesi

Tüm balgam (balgam+tükrük)

steril plastik kaplarda toplanır

% 0.1 DTT (DTE)içeren HBSS ekle

Oda ısısında (22°C) 15 dak. çalkalanarak homojenize edilir

Saf HBSS ile 10 ml.ye dilüe edilir

1800 devirde 10 dak.+ 4°C’de santrifüje edilir

Üstteki sıvı(süpernatant) sitokinler için saklanır

Hücre sayımı için giemsa ile boyanır

Balgamın daha visköz ve yoğun olan

kısımları seçilir, tüplere konur

Balgam ağırlığının 4 katı %0.1 DTT (DTE) ekle

İndükte Balgam Normal Değerler (ort % DS)

Makrofaj 69.213

Nötrofil 27.313

Lenfosit 11.2

Eozinofil 0.60.8

Squamöz hücreler <%30

Epitel hücreleri1.51.8

Spanevello,Am J Respir Crit Care Med 2000

İndükteİndükte Balgam Hücre SayılarıBalgam Hücre Sayıları

Belda Spanevello

Total hücre sayısı 106/g 4.13 2.7

Makrofajlar % 58.8 69.2

Nötrofiller % 37.5 27.3

Eozinofiller % 0.4 0.6

Lenfositler % 1 1

Epitel hücreleri % 1.6 1.5

Belda J. AJRCCM 2000

Spanevello A . AJRCCM 2000

Salbutamol ile premedikasyon Salbutamol ile premedikasyon astımlılarda hücreleri etkilemezastımlılarda hücreleri etkilemez

Ciancetti S. Clin Exp Allergy 1999

Ciancetti S. Clin Exp Allergy 1999

Salbutamol ile premedikasyon Salbutamol ile premedikasyon astımlılarda biyokimyasal içeriği etkilemezastımlılarda biyokimyasal içeriği etkilemez

Fahy J. AJRCCM 2001

Ort. bazal FEV1: %71 pred

Balgam indüksiyonu astımlılarda Balgam indüksiyonu astımlılarda güvenlidirgüvenlidir

de la Fuente AJRCCM 1998

Ha

sta

(%

)

HHipertonik salin ipertonik salin

SaOSaO22 ve PEF’de azalmaya neden olabilirve PEF’de azalmaya neden olabilir

Castagnaro A . Chest 1999 Cataldo D.Chest 2001;120:1815-1821

Astım olgularında

Astımlılarda hipertonik saline alternatif Uridine 5’- Triphosphate (UTP)

Tamaoki J. AJCCM 2001

Balgam miktarı (mg) 323 757 < 0.001

Total hücre sayısı (106/g) 4.4 4.2 > 0.05

Makrofajlar (%) 31 27 > 0.05

Nötrofiller (%) 41 44 > 0.05

Eozinofiller (%) 19 22 > 0.05

Epiteliyal hücreler (%) 8 6 > 0.05

SaO2 (%) -4.8 -3.3 < 0.01

PEF, L/dak -33 -14 < 0.05

H.saline %3 UTP 5mg/ml P

İndüksiyon süresininİndüksiyon süresinin ECP ve ECP ve albumin albumin düzeylerine etkisi düzeylerine etkisi

P < 0.001P > 0.05

P < 0.001 P > 0.05

Olz O.Clin Exp Allergy 1998

ECP Albumin

DTTDTT, , MPO ve EPO düzeylerini MPO ve EPO düzeylerini azaltabilirazaltabilir

Grebski E. Chest 2001;119:1521-1525

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

YıllarYıllar

Ya

yın

s

ayıs

ıAstım tanı ve tedavisinde indükte balgamAstım tanı ve tedavisinde indükte balgam

Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2004

Normal ve astımlılarda İndükte Normal ve astımlılarda İndükte balgam, bronş lavajı ve BAL hücre balgam, bronş lavajı ve BAL hücre

sayılarısayıları

Fahy JV.AJRCCM 1995;152:53-58

İndükte balgam

BAL p

Makrofaj (%) 63.73(30-94)

81.33(65-95)

0.001

Lenfosit(%) 7.20(0-15)

9.00

(3-20)

0.04

Nötrofil (%) 20.00(2-40)

6.67(1-29)

0.005

Eozinofil(%) 8.40(0-30)

3.00(0-15)

0.005

ECP(ng/ml) 119.85(24.8-200)

11.54(2.0-3.0)

0.000

Astımlılarda indükte balgam ve BAL hücre dağılımı Astımlılarda indükte balgam ve BAL hücre dağılımı ve ECPve ECP

Kıran B, Erdinç M. Uzmanlık tezi

Astımlılarda viral enfeksiyon sonrası 4. ve 21. günde indükte balgamda

değişikliklerAstım Normal

4.gün 21.gün 4.gün 21.gün

Total hücre x106 19.7 2.5 3.5 2.4

IL-8,pg/ml 16.000 4.400 2.880 4.880

ECP, mcg/L 1.880 836 512 76

Fibrinojen,mg/L 250 7.9 6.6 3.7

Albumin, mcg/L 880 - 228 -

IL-8 artışı ile nötrofil artışı koreledir (p<0.001)4. gün nötrofilik hava yolu enflamasyonuna neden olmaktadır

Pizzichini MM.AJRCCM1998;158:1178-84

Jatakanon A et al. Thorax 1998; 53: 91-95

Astımlılarda eNO ve indükte balgam eozinofilleri arasında anlamlı korelasyon

Keatings V et al Am J Respir Crit Care Med 1996

Stabil astım ve KOAH balgam hücre Stabil astım ve KOAH balgam hücre sayılarısayıları

*

*

*%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Kontrol smoker KOAH Astım

MakrofajNötrofilEozinofilLenfosit

KOAH’ da Balgam KOAH’ da Balgam SitokinleriSitokinleri

KOAH olguları: 62.5 ±3.2y; FEV1 = %34.6±4 pred

0

2

4

6

8

TN

F-

(n

mo

l/l)

Kontrol(n=16)

Smoker(n=12)

KOAH(n=14)

Astım(n=22)

**

**

****TNF-

0

1

2

3

4

IL-8

(n

mo

l/l)

Kontrol(n=16)

Smoker(n=12)

KOAH(n=14)

Astım(n=22)

*

**

IL-8

Keatings V. Am J Respir Crit Care Med 1996

Eo

zin

ofi

ll er

%

0

10

30

40

50

20

P<0.01

KOAH Astım0

0.5

1

1.5

P<0.05

KOAH Smoker Kontrol

İndükte balgamda eozinofillerİndükte balgamda eozinofiller

AJRCCM 1999;160:1486-1492

İndükte balgamda hücreler ve ECP düzeyleri

KOAH Astım Smoker Sağlıklı

Total hücre X105/ml 19.9 19.1 38.1 13.8

Eozinofil % 0.7* 22.2** 0.2 0.2

Nötrofil % 77.5** 26.7 33.1 35.9

Makrofaj % 19.4** 46.0 61.0 57.0

Lenfosit % 1.1 1.8 2.4 2.1

Epitel hücreleri % 1.3 3.2 3.5 4.8

ECP mcg/L 711.5** 895.9** 138.8 81.7* p<0.05 (sağlıklı grupla)** p<0.01 (diğer gruplarla) Balzano G.AJRCCM 1999;160:1486-1492

Enflamatuvar hücreler Astım KOAH

Total lökosit(CD45) 2 2.3

T-lenfositler(CD3) 2 4.0

T-helper (CD4) 4.8 2.8

Supresor/sitotoksik(CD8) 2 8.4

CD4 : CD8 3:1 1:2

Nötrofiller -1.5 2.2

Eozinofiller 93 3.5

Makrofajlar ± 8.6

Jeffery PK Chest 2000:117:5(Suppl):251S-260S

Santral Havayollarında Enflamasyon

Normallere göre artış katsayısı

Papi A et al AJRCCM 2000

Reverzibl KOAH:

Rev > 12% pred

Rev > 200 ml

KOAH’lılarda balgam eozinofili ile KOAH’lılarda balgam eozinofili ile reverzibilite ilişkisireverzibilite ilişkisi

HNL, Sağlıklı smokırlar

HNL, Kontrol

0

15

30

45

60

Sağlıklı smokırlar

Hiç içmeyenler

***

HN

L p

oziti

f hüc

rele

r/m

m2

Amin K et al Thorax 2003:58:135-142

NÖTROFİLLER

NNötrofillerötrofiller – FEV – FEV11’’ de de azalma azalma

Stanescu D et al. Thorax 1996;51:267–271

00

100100

200200

300300

400400

500500

600600

700700

800800

900900

NNötrofillerötrofiller

p<0.02p<0.02

p<0.04p<0.04

AğırAğırKOAHKOAH

Hafif/Orta Hafif/Orta KOAHKOAH

KKontrolontrolİçicilerİçiciler

Ağır KOAH olgularında NötrofillerAğır KOAH olgularında Nötrofiller

Di Stefano. Clin Exp All 2001

Saetta M et al, Clin Exp Allergy 1996; 26:766

Astım KOAH alevlenme Kronik bronşit Kontrol

KOAH alevlenmelerinde KOAH alevlenmelerinde EEoozzinoinofillerfiller

EG

2+/m

m2

d

oku

800

600

400

200

0

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

Zhu J. AJRCCM 2001:164:109–116

KOAH stabil ve KOAH stabil ve alevlenmedealevlenmede

Enflamatuvar Hücreler Astım KOAH

T-lenfositler(CD3) + +

Nötrofiller +++ +

Eozinofiller +++ +++

Mast hücreleri + +/-

Romagnoli et al 1999

Alevlenmelerde Enflamasyon

AstAstımım KOAH

ECP

Albumin,fibrinojen

Triptaz

Sisteinil Lökotrienler

sIgA

sICAM-1

Eotaksin

MMP-9

MPO ( ağır astımda)

IL-8 (ağır astımda)Kelly M et al ERJ 2002

MPO

HNL

ECP

Elastaz

MMP-9

IL-8

TNF-

Astım ve KOAH’da balgam biyokimyasal göstergeleri Astım ve KOAH’da balgam biyokimyasal göstergeleri

Havayollarında nötrofili ile seyreden Havayollarında nötrofili ile seyreden astım tipleriastım tipleri

Mesleksel astımın bazı tipleri

Ağır astım

Astım atakları

Fatal astım ?

“Non-eozinofilik astım”

Orta Astımda heterojen bir havayolu enflamasyonu vardırOrta Astımda heterojen bir havayolu enflamasyonu vardır

Gibson PG.Chest 2001; 119:1329-1336

Noneozinofilik olgular

• Olguların %59’u

• Benzer semptomlar, solunum

fonksiyonları,havayolu aşırı duyarlılığı

• Nonatopik gibi görünüyorlar

(42% v 17%, p=0.04)

• İndükte balgam nötrofil sayıları yüksek

(64% v 14% , p=0.0001)

•İndükte balgam IL-8 düzeyleri yüksek

(45ng/ml v 9.6 ng/ml, p=0.0001)

Kronik eozinofilik bronşit ? “Astmatik” KOAH? Hafif KOAH alevlenmeleri ?

Havayollarında eozinofili ile seyreden Havayollarında eozinofili ile seyreden KOAH tipleriKOAH tipleri

KOAH’da steroide yanıt KOAH’da steroide yanıt

-0.05

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

FEV1 (l)

**

**p<0.01

<1.3 1.3-4.5 >4.5

Eozinofil sayısı

Brightling et al. Lancet 2000;356:1480-85

KOAH’lılarda İKOAH’lılarda İnhalenhale BUD sonrası indükte BUD sonrası indükte balgambalgam

(1600 µg/(1600 µg/gün gün 1515güngün))

Keatings V. AJRCCM 1997

Bazal Plasebo BUD p

Total hücre sayısı 6.3 5.7 4.8 NS

Makrofajlar % 28 27 27 NS

Nötrofiller (%) 68 70 70 NS

Eozinofiller (%) 2.7 2 1 NS

Lenfositler (%) 0.9 1.4 1.6 NS

TNF(ng/ml) 763 463 715 NS

IL-8(nM) 3.3 3.5 2.1 NS

HLN (mg/ml) 10 9 8 NS

MPO (mg/ml) 8 4 3 NS

ECP (mcg/ml) 835 730 910 NS

Culpitt S. AJRCCM 2002

KOAH’da TeofilininKOAH’da Teofilinin balgam MPO üzerine balgam MPO üzerine etkisietkisi

( 9-11 µg/l) 4 ( 9-11 µg/l) 4 haftahafta

Allerjik Rinit(AR) ve Astımda(AA) Allerjik Rinit(AR) ve Astımda(AA) allerjen sonrası balgam eozinofilisiallerjen sonrası balgam eozinofilisi

Alvarez et al. Allergy 2000 :55(6):531-9

Rinitli hastalarda balgam eozinofilisi %38-90

Birring SS.AJRCCM 169;15-19, 2004

Kronik ÖksürükKronik Öksürük

Tanı PEFPEF BHR Balgam Eo

Klasik astım + + +

Öksürükle seyreden astım - + +

Eozinofilik bronşit - - +

Thorax 2003 ;58:901-907

Steroide yanıt veren öksürük sendromlarıSteroide yanıt veren öksürük sendromları

Astım

Öksürük, hırıltılı solunum

Değişken havayolu obstrüksiyonu

Havayolu aşırı duyarlılığı var

Balgam eozinofilisi

Eozinofilik Bronşit

Kronik öksürük Havayolu

obstrüksiyonu yok Havayolu aşırı

duyarlılığı yok Balgam eozinofilisi %5-10astım %10fiks obs.

Eozinofilik BronşitEozinofilik Bronşit

Park et al Chest 2004Berry et al. Am J Resp Crit Care Med 2004

Inhale steroid

0

0.1

1

10

100

Eo

zin

ofi

l say

ısı (

%)

Önce Sonra

*

Brightling et al ERJ 2000; 15: 682-6

Eozinofilik BronşitEozinofilik Bronşit

Respir Med Vol.97(2003) 695-701

Respir Med Vol.97(2003) 695-701

Hipersensitivite Pnömonisinde BAL sıvısı ve İndükte Balgam

Mesleksel Maruziyetlerde İndükte Mesleksel Maruziyetlerde İndükte BalgamBalgam

Mesleksel Astım-Balgamda eozinofili-Balgamda nötrofili

Eozinofilik Bronşit (astım -)-Latex / Akrilatlar / Mantar sporları

IL-8 artışı ile seyreden balgam nötrofilisi-bioaerosoller / metal işçileri

Silikozlar - silika / ağır metal partikülleri

Negatif SIC (n=26) Pozitif SIC (n=23)

İş dışında İşte İş dışında İşte

Semptom skoru 4.6 ± 5.6 14.7 ± 9.8* 4.5 ±4.6 18.0 ±12

B2 agonist kullanımı 0.4 ± 0.7 1.2 ± 1.6* 0.3 ± 0.6 1.8 ± 1.9*

FEV1 pred % 88.2 ±16.9 82.4 ±20.6†

90.8 ± 17.2 84.6 ± 22.3†

PC20 mg/ml 6.0 ± 5.2 3.5 ± 3.0† 2.9 ± 2.3 1.6 ± 1.2†

Total hücre, 106/ml 1.8(2.4) 2.3(2.7) 1.8(4.3) 2.5(4.3)

Neutrophils % 37.7 (32.3) 59.5(41.6)* 35.3(43.0) 33.2(41.2)

Eosinophils % 0.8(1.5) 1.0(3.6) 0.5(3.0) 2.8(9.1)*

Girard F. AJRCCM 170:845-850 2004

Mesleksel Astımda İndükte BalgamMesleksel Astımda İndükte Balgam

Bronşektazide enflamasyonBronşektazide enflamasyon

Watt et al. Thorax 2004;59:231-236

Watt et al. Thorax 2004;59:231-236

Bronşektazide enflamasyonBronşektazide enflamasyonAB tedavisinin 14.günüAB tedavisinin 14.günü

D'Ippolito, R. et al. Chest 1999;115:1611-1615

Sarkoidozda İndükte Balgam, BAL ve Bronş Lavajı

IPF olgularında BAL sıvısı yerine İndükte

Balgam

Akciğer fibrozisinde indükte balgamAkciğer fibrozisinde indükte balgam

İndükte balgam BAL sıvısı

IPFIPF Normal p IPFIPF Kontrol p

Total hücrex105/ml 5.21.2 1.2 0.4 0.0001 28.6 3.2* 20.7 5.3*

0.001

Makrofajlar(%) 54.0 7.7 58.1 7.8 NS 82.2 4.3* 84.8 1* 0.0001

Nötrofiller(%) 38.8 7.2 40 7.8 NS 6.23 2.2* 1.6 2* 0.001

Lenfositler(%) 5.0 1.7 1.1 0.9 0.0001 7.7 3.0* 11.9 1.2 0.0001

Eozinofiller(%) 2.0 1.2 0.8 0.6 0.01 3.7 2.4* 1.4 0.3* 0.04

CD4+/ CD8+ 1.7 0.7 1.7 0.4 NS 1.4 1.0 1.6 0.4 NS

Antoniou KM. Respiration 2005;72:32-38

* Aynı grupta p>0.05

106

hü

cre

/ml

Hipotiroidide balgam nötrofilisiHipotiroidide balgam nötrofilisi

Birring et al

Balgam nötrofille

ri

Normal Hipotiroidi

0

1

2

3

4

5p= 0.036

40

20

10

0

30IL-8n

g/m

l

p<0.05

Kronik transplant rejeksiyonuKronik transplant rejeksiyonu ((BronBronşiyolitisşiyolitis OObliterans bliterans Sendromu)Sendromu)

Mak

rofa

jlar

Nöt

rofil

ler

Lenf

ositl

er

Eoz

inof

iller

0

25

50

75

100 Rejeksiyon - Rejeksiyon +

ba

lga

m y

üzd

esi

*

*

Beeh KM et al Thorax 2001Van den Berg JWK.Clin Transplant 2004

Uyku Apne Sendromunda havayolu enflamasyonuUyku Apne Sendromunda havayolu enflamasyonu

Olopade COChest 1997 Exhale pentan Uyku sırasında hava yolu enflamasyonu OSAS’lılarda nazal ve uvula enflamasyonuCarpagnano GE Chest 2002 breath condansate Enflamasyon ve oxidatif stres var IL-6, 8-isoprostane artmışRubinstein I Laringoscope 1995 biyopsi Nazal mukozada nötrofiller, bradikinin ve VIP artmış

Girard F. Respir Med 98:25-28,2004

p<0.001

İndükte Balgam nerelerde İndükte Balgam nerelerde kullanılabilir?kullanılabilir?

Enfeksiyonlarda Malignitelerde Bronşiyolitis obliterans Transplant

rejeksiyonlarında Akut sol kalp

yetmezliğinde Granülomatöz

hastalıklarda

İlaca bağlı akciğerde

Yağ embolisi

Viral wheeze

Hasta bina sendromu

Gastroözofageal reflü

Obstruktif uyku apne sendromu

BiyopsilerBiyopsiler

BronBronkoskopikoskopi

BalgamBalgam

SolunumSolunum?

İnvaziv

Semi-invaziv

Non invaziv

Farklı yöntemler

AVANTAJLAR DEZAVANTAJLAR

Bronş biopsileri Morfolojik analiz, standardize

İnvaziv, tekrarlanamaz, kompleks analizler

BAL Sitolojik analiz, standardize

İnvaziv, tekrarlanabilirlik?, dilüsyon faktörü ?

Balgam Semiinvaziv, sitolojik analiz , tekrarlanabilir, standardize

Dilüsyon faktörü?

Ekshale markerlar

Noninvaziv, tekrarlanabilir, moleküler analiz

Havayolları ? Parankim? Standardize değil, kompleks

Farklı yöntemlerFarklı yöntemler

GÖGÜS HASTALIKLARI