inf. antonio pono imola (bologna · 2016-07-27 · inf. antonio pono imola (bologna) cosa significa...
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Inf. Antonio Pono Imola (Bologna)
Cosa significa personalizzare
Selezionare il trattamento dialitico più consono alle esigenze del paziente
Poter modulare i parametri del trattamento in funzione delle esigenze dei singoli pazienti
Fornire l’idoneo grado di formazione agli operatori
Adattare il trattamento alle particolari esigenze individuali per una migliore resa dello stesso e di ridurre, nel contempo, gli effetti collaterali
Personalizzazione: Dal punto di vista del personale sanitario
Pro Contro
•Attività di formazione
specifica
•Maggiore complessità
tecnica
•Possibile fonte di errore
•Stretta collaborazione staff
medico/infermieristico
•Sistemi tecnologici avanzati
Sicurezza delle attrezzature
Operatore
Sicurezza
‘70 ‘80 ‘90 2000
Produttore
Bagno dialisi
• Il mondo della dialisi sta
cambiando. La composizione del
liquido di dialisi, come fattore
dinamico di trattamento, è un
aspetto che sta sviluppandosi
recentemente, portando ad una
scelta on-line dei seguenti
parametri:
• Tamponi
• Na+
• K+
• Ca++, Mg++, Cl- (elettroliti minori)
Sodio Il sodio è uno ione molto
importante per il corretto funzionamento dell’organismo, distribuito prevalentemente nei liquidi extracellulari (135-145 mEq/l)
Durante il trattamento dialitico, la massa di liquidi accumulati viene rimossa come acqua plasmatica e viene sostituita con l’acqua richiamata dall’interstizio e dal comparto extracellulare. Fisiologicamente, questo “meccanismo di trasporto liquidi”, chiamato refilling, avviene con una certa lentezza, poiché dipende dalla permeabilità della membrana cellulare, dal gradiente extra-intra cellulare e dalla concentrazione di sodio plasmatico.
Spazio intracellulare
Spazio interstiziale
Spazio vascolare
Na+
Errori sul Sodio
I nuovi monitor per dialisi consentono l’impostazione del sodio direttamenteattraverso la sua concentrazione, e questo sostituisce il precedente controllo inconducibilità.
Tuttavia, la giusta corrispondenza tra sodio e conducibilità della soluzionedializzante viene garantita se nel monitor la scelta della sacca dei concentratirisulta corretta.
In caso contrario, se venisse confermata una formulazione diversa da quellautilizzata, ci potrebbe essere un errore nella preparazione del bagno dialisi finoa circa 2-3 mmol/l relativamente al sodio.
Potassio in dialisi Il potassio è l’altro ione, insieme al sodio, fondamentale per il corretto
funzionamento dell’organismo. Nel nostro corpo si trova principalmente all’interno della cellula e la sua presenza è molto elevata nei miociti. Il potassio viene introdotto dal paziente con la quotidiana alimentazione ed è presente in particolare nella frutta fresca e secca, nei legumi, nella carne, nel pesce e negli ortaggi.
Nel caso di insufficienza renale terminale , l’ingestione e l’escrezione non sono più in equilibrio e, di conseguenza, il potassio si accumula nel sangue. Il bilancio di potassio gestito tramite il trattamento renale sostitutivo e i farmaci, non sempre permette di mantenere il pool di potassio del paziente al pari di un paziente sano.
Nello specifico, con la prescrizione dialitica dovremmo adattare il valore di potassio nel bagno di dialisi, e quindi il gradiente diffusivo del potassio, al fine di evitare una eccessiva perdita del medesimo all’interno delle cellule; in questo modo il pool di potassio rimarrà invariato.
Potassio nel bagno e sua personalizzazione Nella pratica clinica quotidiana, l'operatore gestisce la scelta del valore
di potassio nel bagno dialisi con sacche di concentrato con contenuto di potassio compreso fra 1 e 4 mmol/l. Occasionalmente, l’operatore aggiunge alla sacca di concentrato delle soluzioni ad alto contenuto di potassio cloruro, definite correttore di potassio.
La creazione di un nuovo standard per il rapporto di diluizione delle soluzioni concentrate, 1:44 rispetto allo standard 1:34, ha posto maggior attenzione sull’aspetto sopra menzionato, poiché la miscelazione con i correttori di potassio rischia di essere più problematica.
I principali fattori che ostacolano la corretta miscelazione tra la sacca dei concentrati e il correttore di potassio: il tempo di agitazione della sacca dei concentrati, praticata
dall’operatore dopo la correzione la viscosità della soluzione madre di concentrato, data dal rapporto
di diluizione.
Incidenti legati al Potassio in sala dialisi L'errore clinico, che consiste nell’omissione di una terapia o nell’esecuzione di
una inappropriata, a cui segue un evento avverso clinicamente significativo, è una costante della pratica clinica [4].
Negli Stati Uniti è stato stimato che tra i 44.000 e i 98.000 decessi all'anno sono dovuti ad errori clinici [4]. In particolare, i sistemi di sorveglianza negli ospedali degli Stati Uniti hanno evidenziato che il cloruro di potassio concentrato è il farmaco più implicato in incidenti mortali [5].
Nel febbraio 2004 due pazienti in dialisi nella regione di Calgari (Alberta, Canada) sono deceduti per l’iniezione di una soluzione a base del correttore di potassio [6].
Nonostante i numerosi incidenti e le raccomandazioni dell’AIFA che vietano di utilizzare cloruro di potassio concentrato [7], in Italia la correzione del bagno di dialisi è una procedura frequente, poiché semplifica la gestione logistica del magazzino.
Sistema BiCart Select®
Concentrato A
SelectCart (1.2 kg di NaCl)
SelectBag One (1000 ml) sostituisce quello da 500 ml
Concentrato B
BiCart (720 gr di NaHCO3)
Concentrati Select
Qd
Qb
H2O +
•Più manegevolezza
•Connessione sicura
•Riduzione dei pesi
BiCart
720g di NaHCO SelectCart
1200g di NaCl
SelectBag One
Altri elettroliti e gluosio
Sistema BiCart Select®
Reali possibilità di personalizzazione
Elettroliti minori (K+, Ca2+, Mg2+): Una vasta gamma di composizioni SelectBag One pronte all'uso consente di personalizzare la prescrizione con la massima semplicità
Selezione indipendente e personalizzata di sodio (Na+) e bicarbonato (HCO3-)
L'impostazione dei profili di Na+ non influenza il livello di elettroliti minori (K+, Ca2+, Mg2+)
Composizioni SelectBag One
Cambiare il bagno è semplice
come bersi una bottiglia d’acqua
di 1 litro!
Profili di Na+ con concentrati liquidi
134
136
138
140
142
144
146
148
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tempo (min)
Co
ncen
trazio
ne N
a+ (
mm
ol/l)
Na+
0
0,25
0,5
0,75
1
1,25
1,5
1,75
2
2,25
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tempo (min)
Ele
ttro
liti
min
ori
(m
mo
l/l)
K+ Mg++ Ca++
Profili di Na+ con Select
134
136
138
140
142
144
146
148
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tempo (min)
Co
ncen
trazio
ne N
a+ (
mm
ol/l)
Na+
0
0,25
0,5
0,75
1
1,25
1,5
1,75
2
2,25
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tempo (min)
Ele
ttro
liti
min
ori
(m
mo
l/l)
K+ Mg++ Ca++
Select + Hemocontrol
130
132,5
135
137,5
140
142,5
145
147,5
150
152,5
155
157,5
160
162,5
165
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tempo (min)
Co
ncen
trazio
ne N
a+ (
mm
ol/l)
Na+
0
0,25
0,5
0,75
1
1,25
1,5
1,75
2
2,25
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tempo (min)
Ele
ttro
liti
min
ori
(m
mo
l/l)
K+ Mg++ Ca++
AFB K su ARTIS AFB K su ARTIS rivoluziona il concetto di
personalizzazione del trattamento. La suaadattabilità alle esigenze del paziente sonouniche:
Eliminazione degli effetti indesiderati
dell’acetato (vasodilatazione e depressinoe
miocardica)
Prescrizione del bicarbonato ematico di
fine trattamento per ottimizzare la
correzione dell’equilibrio acido-base
selezione del potassio del bagno sia nel
contenuto del bagno (K costante) sia nella
profilazione per prevenire eventi aritmici.
AFB K
Na+ = 145 -167
HCO3- = 120 - 167
Hospasol (mEq/L)
SAFEBAG KV (mEq/L)
Qd
Qinf
Qb
Na+ = 140
Cl- = 145
K+ = 0
Ca2+ = 3.0 – 4.0
Mg2+ = 1,25
Na+ = 140
Cl- = 145
K+ = 7.5
Ca2+ = 3.0 – 4.0
Mg2+ = 1,25
H2O +
E
v
o
d
i
a
l
•Bagno senza tamponi
•Soluzione infusionale di
Bicarbonato di Sodio
•Variazione del potassio nel
bagno dialisi
ARTIS e la gestione sicura della bicarbonatemia
Prescrizione della bicarbonatemia
•limitazione dei parametri prescrivibili
in funzione della bicarbonatemia
prevista dal sistema esperto (CADDY)
•Suggerimento alla prescrizione
tramite supporto IT (Patient Card o
Exalis)
Mantenimento della bicarbonatemia
•Sistema esperto integrato che permette il
Calcolo automatico, suggerimento e
implementazione, previa conferma
dell’operatore, di un nuovo flusso
infusionale in funzione della
bicarbonatemia prescritta (CADDY)
ARTIS e la gestione sicura del potassio
Profilo K
K iniziale: 5.5-3.1 mmol/L
K finale: 3.0-1.0 mmol/L
Risoluzione: 0.1 mmo/L
K costante
K dializato: 3.5-1.5 mmol/L
Risoluzione: 0.1 mmo/L
SAFEBAG KV21 formulazioni con una sola sacca
di concentrati
Conclusioni
Personalizzazione
Gestione del sodio e del potassio in modo personalizzato
Semplici strumenti di prescrizione dei bicarbonati e del potassio
Profilazione del sodio senza modifica negli altri elettroliti
Sicurezza
Meno situazioni a rischio dovuto alla gestione di soluzioni con cloruro di potassio concentrato
Più personalizzazione con meno codici concentrati (21 formulazioni fruibili con solo 1 codici concentrati)
Movimentazione di carichi meno pesanti
Il concetto di “personalizzazione sicura” è ora alla portata di tutti. Il nuovo
sistema di concentrati BiCart Select (Gambro, Lund, Svezia) e la terapia
AFBK (Gambro Dasco, Medolla, Italia) sono due esempi che dimostrano
come la personalizzazione del trattamento dialitico possa conciliare con la
riduzione dei pericoli per il paziente e con la riduzione del carico di lavoro
per gli operatori.
Strategie di Gestione degli elettroliti in sicurezza
Di seguite alcune buone norme di comportamento:
La modifica del sodio nel bagno dialisi è semplificata dalla gestione automatizzata del rene artificiale sia in termini di valori di impostazione diretta dell’elettrolita sia in termini di preset per il valore dell’elettrolita che della sacca di concentrati.
L’utilizzo di profili e sistemi di biofeedback possono migliorare la personalizzazione del trattamento in base allo stato del paziente.
Il potassio dovrebbe essere modificato solo con un’accurata scelta del tipo di concentrato e, in caso di modifica in corso di dialisi, la variazione del valore dovrebbe essere fatta sostituendo la sacca di concentrato. Tale procedura è certamente preferibile rispetto alla correzione manuale tramite aggiunta di potassio concentrato in sacca.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E L’ASCOLTO