infarctul miocardic acut
DESCRIPTION
Prezentare la modulul Cardiologie (USMF).TRANSCRIPT
![Page 1: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/1.jpg)
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Veaceslav Moșin Jr., grupa 1408
![Page 2: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/2.jpg)
Ce este Infarctul Miocardic Acut?
Întreruperea fluxului sanguin la nivelul unei porțiuni a inimii, ceea ce determină moartea celulelor miocardice.
Necroza acută de origine ischemică a unei porțiuni din miocard, care se manifestă clinic, paraclinic și biologic.
![Page 3: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/6.jpg)
Care artere mai des ocluzionează?
• Artera descendentă anterioară a coronarei stângi (40-50%)
• Artera coronară dreaptă (30-40%)
• Artera circumflexă (15-20%)
![Page 7: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/7.jpg)
Ce poate afecta fluxul sanguin?
• Ateroscleroza stenozantă a arterelor coronare mari, cu reducerea lumenului de peste 50%.
• Spasm vascular
• Alte cauze: procese inflamatorii (coronarite), anomalii congenitale ale vaselor coronare (anevrism), embolii
coronariene, traumatism cardiac cu tromboza intracoronariană.
![Page 8: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/8.jpg)
Ce este ateroscleroza?• Formarea unor depozite de plăci ateromatoase (culoare
galbenă), ce conțin lipide, colesterol, lipofage, la nivelul tunicii interne sau medii a arterelor.
![Page 9: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/11.jpg)
Ce se întâmplă în ateroscleroză?
• Placa aterosclerotică se rupe, din cauza lipidelor abundente și capsulă fibroasă subțire.
• Urmează cronologia evenimentelor:Se formează monostrat plachetar la nivelul rupturii -> se
activează o serie de agoniști (colagen, serotonina, epinefrina), care promovează activarea plachetară -> se produce
Tromboxan A2 (vasoconstrictor) -> paralel au loc modificări conformaționale la nivelul receptorului glicoproteic IIb/IIIa ...
![Page 12: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/12.jpg)
Cronologia evenimentelor:Activarea factorilor VII și X -> protrombina se transformă în
trombină -> aceasta transformă fibrinogenul în fibrină -> artera devine ocluzionată, din cauza unui tromb ce conține
agregate plachetare și depozite de fibrină.
Se activează cascada coagulării, prin expunerea factorului tisular din celulele endoteliale lezate.
Ce se întâmplă în ateroscleroză?
![Page 13: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/14.jpg)
Ce se întâmplă în porțiunea afectată?
• Se formează 3 zone:
A.Necroza: apare macroscropic peste 4-6 ore, microscopic peste 24 de ore
B. Leziune în jurul necrozei
C. Ischemie în jurul necrozei
![Page 15: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/15.jpg)
• Pe măsura resorbției necrozei, se formează țesut de granulație, iar ulterior fibroza postinfarctică
(4-6 săptămâni)
Ce se întâmplă în porțiunea afectată?
![Page 16: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/16.jpg)
Care porțiuni se afectează mai des?
• Indiferent de artera ocluzionată, leziunile interesează mai des peretele Ventriculului Stâng și Septul Inter-
Ventricular.
• Leziuni ale Ventriculului Drept și Atriilor sunt rare (pereții sunt mai subțiri și alimentare suplimentară din
sistemul lui Thebesius).
![Page 17: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/17.jpg)
• Infarctul poate fi:
A. Transmural (toată grosimea, de la endocard spre epicard)
B. Netransmural (intramural, subendocardic, subepicardic).
Care porțiuni se afectează mai des?
![Page 18: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/19.jpg)
Cum se manifestă Infarctul Miocardic Acut?
• Durere de tip anginos (sediu și iradiere similar cu angor pectoral, dar mai extins), intensitate mare.
Pot fi forme atipice: gastralgică, astmatică, periferică, cerebrală, aritmică, asipmtomatică.
• Dispnee, anxietate, transpirație pronunțată, cefalee, vertij, sincope, pacientul caută poziție antalgică
• Febră (după 12-24 ore, se menține 5-7 zile)
• Disconfort abdominal, greață, vomă, meteorism
![Page 20: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/20.jpg)
Cum diagnosticăm?
![Page 21: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/21.jpg)
Examen clinic!
![Page 22: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/22.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen clinic!
• Starea generală diferită: satisfăcătoare – foarte gravă.
• În accesul durerilor, pacientul este agitat, tegumente palide, umede, semne de acrocianoză.
• La examinarea cordului, limitele pot fi normale sau ușor dilatate spre stânga.Zgomotele cardiace pot fi atenuate, în special Zgomotul 1, în stare mai gravă poate fi ritm de galop, dedublarea Zgomotului 2.Se poate determina suflu sistolic la apex (disfuncția ischemică a mușchilor papilari), frecătura pericardiacă
![Page 23: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/23.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen clinic!
• Tensiunea Arterială inițial crescută (stres algic), ulterior variază.
• În plămâni pot fi semne de stază venoasă, cu raluri umede, până la stare de edem pulmonar.
• În sistemul digestiv pot fi semne de atonie intestinală, hepatomegalie.
![Page 24: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/24.jpg)
Zonele Durerii
Localizare frecventă Localizare posibilă
![Page 25: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/25.jpg)
Examen paraclinic!
![Page 26: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/26.jpg)
Electrocardiograma
![Page 27: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/27.jpg)
ECG: permite diagnosticul Infarctului Miocardic Acut, localizarea și extinderea acestuia, determinarea complicațiilor
(tulburări de ritm).
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 28: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/29.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
Rezumat ECG la Infarct Miocardic Acut
• Apariția Undelor Q patologice (durată și amplitudine), aceasta reflectă necroza miocardică
• Apariția și evoluția supradenivelării ST, care este considerată consecința leziunii mușchiului
• Apariția Undei T negative, considerată manifestare a ischemiei miocardului
![Page 30: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/30.jpg)
Deosebim 4 stadii evolutive ale infarctului, care se manifestă la ECG
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 31: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/31.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
• Supraacută (inițială, de leziune)
- durează câteva ore- segmentul ST este supradenivelat, se contopește
cu Unda T amplă, formând curba monofazică (unda Pardee)
- unda Q patologică absentă (necroza încă nu s-a definitivat)
![Page 32: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/32.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
• Acută
- durează 1-2 săptămâni- apare Unda Q patologică (formarea necrozei
propriu-zise)- se reduce gradul de supradenivelare a
Segmentului ST- unda T negativă, simetrică
![Page 33: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/33.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
• Subacută
- durează câteva săptămâni- începe atunci când Segmentul ST revine la linia
izoelectrică- inițial aprofundarea Undei T negative, apoi
pozitivarea treptată- unda T negativă, simetrică
![Page 34: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/34.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
• Cronică (infarct vechi)
- prezente sechele- unda Q persistentă, stabilă- unda T poate rămâne negativă sau este pozitivă- dacă se formează anevrism postinfarct,
Segmentul ST rămâne permanent supradenivelat
![Page 35: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/35.jpg)
Stabilim localizarea Infarctului Miocardic după ECG
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 36: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/36.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 37: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/37.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 38: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/38.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 39: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/39.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
![Page 40: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/40.jpg)
• Radiografia toracică: apreciază staza pulmonară
• Ecocardiografia: prezența zonei akinetice, trombi, disfuncția sistolică și diastolică, complicațiile (pericardită, rupturi mecanice)
• Rezonanța Magnetică Nucleară: evaluarea perfuziei, identificarea edemului, fibrozei
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
Alte examinări paraclinice:
![Page 41: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/41.jpg)
• Scintigrafia cu Thallium-201: tulburarea perfuziei (“pete reci”)
• Scintigrafia cu Tehnețiu-pirofosfat 99m: zonele de necroză sunt reprezentate prin “pete fierbinți”
Cum diagnosticăm? Examen paraclinic!
Alte examinări paraclinice:
![Page 42: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/42.jpg)
Examen biologic!
![Page 43: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/43.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen biologic!
Relevă sindromul de citoliză miocardică, prin nivel seric crescut al enzimelor cardiace.
![Page 44: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/44.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen biologic!
![Page 45: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/45.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen biologic!
Caracteristica Marker-ilor Biochimici
Creatinfosfokinaza (CK) generală
Enzimă ce se găsește în concentrații crescute în miocard, dar și în mușchi scheletali, în concentrație mai mică în creier. Are 3 fracțiuni: CK-MB (miocardică), CK-MM (musculară), CK-BB (cerebrală).
În infarct este crescută în primele 4-6 ore, nivel maxim la 24 ore, revine la normal în 48-72 ore.
Valori de referință:La bărbați: până la 308 U/lLa femei: până la 192 U/l
CK-MB Fracțiunea CK, izoenzimă elevată la 12-24 ore.
Valori de referință:Până la 24 U/l
![Page 46: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/46.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen biologic!
Caracteristica Marker-ilor Biochimici
Troponina T și I (TnT și TnI)
Proteine contractile, reglează contracția miocardului.Subunitatea T - atașează complexul troponininc la filamentele subțiri prin legarea la tropomiozina.Subunitatea I – inhibă interacțiunile dintre actină și miozină.Subunitatea C – se leagă de calciu.
Valori de referință:Limita de 0,1 ng/ml
Astpartattransaminaza (AST)
Enzimă ce catalizează transferul grupării amino de la aspartat la grupul cetonic al cetoglutaratului, cu formare de acid oxalacetic.Poate fi în infarct, dar valorile crescute sunt mai des în afectarea hepatică (steatoză, ficat gras, hepatite).
În infarct este crescută la 18-36 ore.
Valori de referință:10-34 U/l
![Page 47: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/47.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen biologic!
Caracteristica Marker-ilor Biochimici
Lactatdehidrogenaza (LDH)
Enzimă larg distribuită, cu predelecție în miocard, rinichi, creier, ficat, musculatura scheletică, plămâni.
Valori de referință:105-333 U/l
![Page 48: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/48.jpg)
Cum diagnosticăm? Examen biologic!
Teste biologice
Leucocitoză Este ușoară în infarct, 12,000-15,000
Valori de referință:4-9 -109/l
Viteza de Sedimentare a Hematiilor (VSH)
Este ușor crescută în infarct, persistă 1-2 săptămâni.
Valori de referință:La bărbați:- până la 50 ani: până la 15 mm/oră- după 50 ani: până la 20 mm/orăLa femei:- până la 50 ani: până la 25 mm/h- după 50 ani: până la 30 mm/h
Proteina C reactivă Proteină neglicozilată, răspunde la leziuni tisulare și inflamație.
Valori de referință:Până la 0,5 mg/l
![Page 49: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/49.jpg)
Față de care afecțiuni diferențiem infarctul?
• Angina pectorală agravată• Pericardită• Disecție de aortă• Tromboembolism pulmonar masiv• Pneumotorax• Pleurezie pe stânga• Leziunea rădăcinilor nervoase (C8)• Leziuni ale peretelui torace
![Page 50: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/50.jpg)
Care sunt complicațiile?
• Precoce- Moarte subită (prin fibrilație ventriculară)- Tulburări de ritm și conducere (tahicardie sinusală,
fibrilație atrială sau ventriculară, extrasistole, blocuri)- Șoc cardiogen- Insuficiența ventriculară stângă sau dreaptă- Tromboembolism pulmonar sau sistemic- Accidente cerebro-vasculare- Angina pectorală precoce postinfarct- Ruptura inimii- Insuficiența mitrală
![Page 51: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/51.jpg)
• Tardive
- Sindrom postinfarct (Dressler)- Anevrism de ventricul stâng- Angina pectorală tardivă
Care sunt complicațiile?
![Page 52: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/52.jpg)
Cum tratăm?
• Măsuri de urgență:
- Nitroglicerină: sublingual, repetat, doza 10-20 mg/min- Aspirină: prima doză 250-500 mg- Clopidogrel: prima doză 300 mg- Morfină (sindrom algic persistent): intravenos, 5-10 mg- Fentanil 0,1 mg + Droperidol 2,5-5 mg, intravenos
(sindrom algic persistent)- Heparină nefracționată: prima doză 5000 U, intravenos- Repaus strict la pat
![Page 53: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/53.jpg)
• Tratament patogenetic
Reperfuzie-restabilire a circulației coronariene blocate. Se utilizează 2 metode:
- Farmacologică: administrare precoce de trombolitice (heparină)
- Invazivă: angioplastia coronariană transcutanată (cu sau fără instalare de stent intracoronarian)
Cum tratăm?
![Page 54: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/54.jpg)
• Tratament postinfarct
- Antiagregante și anticoagulante- Beta-blocante- Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei 2- Blocanții receptorilor angiotensinei 2- Nitrați- Blocanții canalelor de calciu- Schimbarea stilului de viață
Cum tratăm?
![Page 55: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/55.jpg)
Care sunt factorii de risc?
• Afecțiune cardiovasculară existentă• Vârsta• Fumat, alcool, cocaină, amfetamină• Conținut crescut de lipide precum LDL, colesterol,
trigliceride• Conținut scăzut de lipide precum HDL, colesterol• Diabet Zaharat• Obezitate• Afecțiuni ale rinichilor
![Page 56: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/56.jpg)
Un pic de statistică.. -_-
• Aproximativ unul din fiecare 25 de pacienți, care au supraviețuit la spitalizarea inițială, decedează în primul an după infarct
• Riscul de deces a persoanelor care au suportat infarct este de 3.5 ori mai mare decât la persoanele fără infarct în anamneză
• Rata mortalității prin infarct este de circa 30%, înainte ca individul să ajungă la spital
• Mai frecvent se atestă la bărbați, după 40-50 de ani, 3-5,9/1000 anual
• Incidența infarctului crește cu vârsta
![Page 57: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/57.jpg)
“Cea mai mare glorie nu constă în a nu cădea, ci în a te ridica după fiecare cădere.”
Confucius
![Page 58: Infarctul Miocardic Acut](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/5585ed2ed8b42a037a8b4db6/html5/thumbnails/58.jpg)
Bibliografie
1) Harrison: Principii de Medicină Internă, ediția 142) Atlas de Cardiologie Netter, M. S. Runge, ediția 23) Compendiu de Cardiologie, C. O. Moroșanu4) Medicina Internă, C. Babiuc și V. T. Dumbravă5) Boli Cardiovasculare, V. Botnaru6) Prelegeri7) Wikipedia