infarto agudo al miocardio con elevación del st

Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento STDra. Marilyn Méndez R1UMQ

Dra. Laura Chávez R2UMQ

Definición Universal Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas de 2 mm

(0.2mV) en hombres o 1.5 mm (0.15 mV) en mujeres en V2-V3 o de 1 mm (0.1 mV) en otras derivaciones precordiales

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4, 2013


Evaluación de Riesgo Edad Clase Killip y Kimbal Tiempo de reperfusión Taquicardia Hipotensión Infarto de cara anterior Infarto previo Diabetes mellitus

Tabaquismo Función renal Biomarcadores TIMI GRACE

Clasificación Killip y Kimbal I. Normal II. Crepitaciones < 50% o presencia de un tercer ruido. III. Crepitantes en mas del 50% de los campos pulmonares

(Edema pulmonar). IV. Choque cardiogénico

Manual de Terapéutica médica. Sexta Edición . Pág. 52

Escala de Riesgo TIMI para IMCEST

Puntos

Calificación

Mortalidad (%) según tratamiento de reperfusión

(RPF)

Criterio Con RPF Sin RPF

a)Antecedentes: 0 0.8 2.1

Edad ≥65/≥75 2/3 1 1.6 3.5

Diabetes, hipertensión o angina

1 2 2.2 6.8

b) Examen físico 3 4.4 10

PAS <100 mmHg 3 4 7.3 14

FC > 100/min 2 5 12.4 19

Killip y Kimbal II-IV 2 6 16.1 22

Peso <67 kg 1 7 23.4 24

c)Presentación 8 26.8 25

IMCEST anterior o BRIHH 1 >9 35.9 29

Tiempo hasta el tx ≥4h 1 Esta escala debe aplicarse a todos los pacientes y predice el riesgo de muerte a 30 días

Metas para la Terapia de Reperfusión EKG de 12 derivaciones en pacientes con sintomatología. Se debe aplicar a los pacientes con inicio de los síntomas en

las ultimas 12 Hr. Intervención Coronaria Percutánea método recomendado. La terapia fibrinolítica debe ser administrada a los 30 min de

ingreso hospitalario.


Metas para la Terapia de Reperfusión La terapia de reperfusión es ideal para pacientes con

IAMCEST e inicio de los síntomas en las últimas 12 a 24 horas y/o EKG con evidencia de isquemia.


Terapia Fibrinolítica Debe ser administrado en IAMCEST y con síntomas en las

últimas 12 hr cuando se prevé que la ICP no se puede realizar dentro de los 120 min del primer contacto.

Si hay evidencia clínica y/o EKG con isquemia en curso dentro de 12-24 hrs del inicio de los síntomas o inestabilidad hemodinámica.


Terapia Fibrinolítica No debe administrarse a pacientes con depresión del ST,

excepto cuando se sospecha de IAM de cara inferior o con elevación del ST en aVR.


Contraindicaciones para Terapia FibrinolíticaAbsolutas: Hemorragia Intracraneana previo. Neoplasia o lesión vascular intracraneal. EVC isquémico en los últimos 6 meses excepto en las últimas 3

h. Síndrome aórtico agudo. Hemorragia activa o diatésis hemorrágica. Traumatismo/daño/cirugía encefálica importante en las últimas 3

h. Sangrado gastrointestinal durante el último mes. Punciones (hepática, lumbar)

Manual de Terapéutica Médica. Sexta Edición. P. 59

Contraindicaciones para Terapia FibrinolíticaRelativas: Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes. Uso de anticoagulantes Embarazo o primera semana postparto Hipertensión arterial grave (>180/100) sin control. EVC isquémico > 3meses, demencia o patologías intracraneales. RCP > 10 min o traumática. Sangrado interno reciente (2-4 semanas) Úlcera péptica activa Trombocitopenia < 100 000/µl


Fármacos trombolíticos en México


ESTREPTOCINASA1,500, 000 UI en 30-60 min

ALTEPLASA15 mg IV bolo seguido 0.75 mg/kg en 30 min (≤50 mg) seguido de 0.5 mg/kg (≤35 m) en 60 min: dosis total ≤100 mg

Fármacos trombolíticos en México


Tenecteplase30 mg (< 60 kg)35 mg (60-69 kg)40 mg (70-79 kg)45 mg (80-89 kg)50 mg (>90 mg)

Terapia antiplaquetaria adjunta a la fibrinolísis El AAS (150 y 300 mg dosis carga) y clopidogrel (300 mg en

pac <75 años de carga, 75 mg en pac >75 años de edad). El AAS continua indefinidamente y clopidogrel (75 mg al día)

al menos 14 días hasta 1 año.


Terapia anticoagulante adjunta a la fibrinolísis Deben recibir anticoagulante mínimo de 48 h., durante su

hospitalización o hasta que se realice la revascularización.

a) HNF se ajustan al peso y se administran en bolo y en infusión hasta obtener un TPT de 1.5-2.0 veces del control por 48 hrs

b) Enoxaparina administrada según la edad, peso y creatinina en bolo y SC.


Evaluación de la reperfusión después de la fibrinolísis Reperfusión total: resolución de la angina y la elevación del

ST >70% Resolución parcial: Resolución de la elevación del ST de 50-

70% No reperfusión: No resolución de la elevación del ST <50%


Terapia de RutinaBeta bloqueadores: Recomendaciones Iniciar en las primeras 24 hrs que no tengan cursen con:

bajo gasto, choque cardiogénico, intervalo PR >0.24 s., BAV de 2° o 3° grado, asma activa o enfermedad de las vías aéreas.

Deben continuarse durante y después de la hospitalización. Evaluar el uso de BB en pacientes con contraindicaciones

iniciales.

Terapia de Rutina Usar BB intravenoso en pacientes con IAMCEST y sin

contraindicaciones, que son hipertensos o cursan con isquemia.

El chique cardiogénico se desarrollo en pacientes con edad 70 años, TAS 120 mmHg, FC 110 x min y mayor tiempo de evolución de los síntomas del IAMCEST


Terapia de RutinaInhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina:Debe ser administrado en las primeras 24 hrs en

todos los pacientes con IAMCEST de cara anterior, falla cardiaca o fracción de eyección ≤0.40.

ARA II esta indicado en intolerantes a los IECA, específicamente el Valsartan

Un antagonista de la aldosterona: IAMCEST, reciben IECA y BB, fracción de expulsión ≤ 0.40 o IC sintomática o DM.


Terapia de RutinaEstatinas: Debe ser iniciado o continuado en todos los pacientes con

IAMCEST. Disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria,

muerte súbita, IM recurrente, EVC y revascularización coronaria.

Atorvastatina 80 mg diarios


Terapia de RutinaNitroglicerina Reduce la precarga y aumenta el flujo de sangre coronaria No debe darse: hipotensión, bradicardia o taquicardia, infarto

del ventriculo derecho o uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa


Terapia de rutinaOxígeno: Pacientes con hipoxia (SO2 <90%) Puede aumentar la resistencia vascular coronaria. Debe ser administrado con precaución en EPOC y con retención

de dióxido de carbono.

Analgésicos: Morfina, AINE’s e inhibidores de la cicloxigenasa II Morfina alivia el dolor especialmente si se complica con edema

pulmonar Contraindicados los AINE’s y los inhibidores de la cicloxigenasa

II: Incrementa riesgo de muerte, reinfarto, ruptura cardiaca, hipertensión, insuficiencia renal y falla cardiaca.


Complicaciones Hemorrágicas: menor y mayor Insuficiencia cardiaca: hipoperfusión (diaforesis, oliguria,

desorientación o hipotensión) Choque cardiogénico Arritmias: FV, TV, BAV Mecánicas: Insuficiencia mitral (dilatación del anillo mitral,

disfunción de músculo papilar o ruptura)

Manual de Terapéutica Médica. Sexta Edición

infarto agudo al miocardio con elevación del st

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