infarto agudo miocardio evidencias curso trianual de cardiología sociedad de cardiología de entre...
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INFARTO AGUDO MIOCARDIOINFARTO AGUDO MIOCARDIO
EVIDENCIASEVIDENCIAS
Curso Trianual de CardiologíaCurso Trianual de CardiologíaSociedad de Cardiología de Entre RíosSociedad de Cardiología de Entre Ríos
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Infarto AgudoInfarto Agudo Patofisiología Patofisiología
Ruptura de placa y trombo oclusivoRuptura de placa y trombo oclusivo
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REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
•FibrinoliticoFibrinoliticoss
•ATC/StentATC/Stent
•ATC facilitadaATC facilitada
Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh
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IAM ANTERIORIAM ANTERIOR
Cor. Der.- 50%
Cor. Izq.- Cx100% DA100%
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IAM ANTERIORIAM ANTERIOR
Stent Directo Resultado FinalResultado Final
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9.3%
6.8%
1.0%2.0%
7.0%
2.5%
0.1%1.0%
0%
3%
6%
9%
12%
Death Reinfarction Hemorrhagicstroke
Total stroke
Ev
en
t ra
te
Lysis PCI
23 Estudios Randomizados ATC vs 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739)Liticos(n=7739)
23 Estudios Randomizados ATC vs 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739)Liticos(n=7739)
P<0.0001P<0.0001
Keeley, Grines. Keeley, Grines. LancetLancet 2003;361:13-20 2003;361:13-20
P<0.0001P<0.0001p=0.0002p=0.0002
p=0.0002
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GUIAS-RECOMENDACIONESGUIAS-RECOMENDACIONES
INFARTO AGUDOINFARTO AGUDO
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FIBRINOLISIS es PREFERIDAFIBRINOLISIS es PREFERIDA
• Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de los síntomas & retardo en la estrategia invasiva
• La estrategia invasiva no es opción:
-sala cateterismo ocupada o no disponible
-dificultades en el acceso vascular
-laboratorio de cateterismo no entrenado
experiencia operador >75 ATC-P/a.
experiencia del equipo >36 ATC-P/a.• Retardo en estrategia invasiva:
transporte prolongado
puerta-balón/puerta-aguja >1hr
contacto médico-balón >90min.
GUIASGUIAS
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ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDAESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA
• Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con programa quirúrgico:
contacto médico-balón <90min
puerta-balón/puerta-aguja <1hr• Infartos de alto riesgo:
shock cardiogénico
killip igual o mayor de 3 • Contraindicación a fibrinolisis o riesgo hemorrágico
elevado• Presentación tardía
síntomas de presentación más de 3hr
GUIAS
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• Diferencias en la interpretación de “clase 3”• Diferencias en el análisis los estudios randomizados y
nivel de evidencia.• En general Europa está más a favor de ATC primaria
que la trombolisis.• El requerimiento de los “90minutos” es menos estricto
en Europa (“preferentemente 90 minutos”).• En Europa no se considera a la trombolisis como el
“tratamiento final”.• Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs.• Para Europa no es necesario que el es centro tenga
cirugía y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento.
Guías de Tratamiento del IAMGuías de Tratamiento del IAMHay Diferencias entre Europa y USA?Hay Diferencias entre Europa y USA?
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SCA-SDST<12 hr comienzo dolor
Paciente en hospital con ATC
Paciente en hospital sin ATC
> 3-12hr.
Derivacióninmediata
ATC primaria
< 3 hr
T R O M B O L I S I S
FALLIDA EXITOSA
ATC dispo. dentro 24 hr.ATC no dispo. dentro 24 hr
Isquemia antes alta
ATC RescateATC post trombolisis ATC por isquemia
Derivacioninmediata
<3 hr
FALLIDA
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INFARTO-TIEMPOINFARTO-TIEMPO
-COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)
-CONTACTO MEDICO - BALON
-PUERTA – BALON / AGUJA
-COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)
-CONTACTO MEDICO - BALON
-PUERTA – BALON / AGUJA
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1.1.Miocardio es tiempoMiocardio es tiempo2.2.Extensión del infarto es pronósticoExtensión del infarto es pronóstico
Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.
80%
50%/3h
10%/7h8%/11h
/2h
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INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA POST-INFARTOOCLUIDA POST-INFARTO
• 2166 pacientes estable, fueron randomizados 1:1 a ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del infarto
• No se observo diferencias significativas en los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase funcional 4 NYHA)
• 17% con ATC vs 15.6% con trat. médico
JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395
(teoria de la arteria abierta)
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NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad
NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad
1,14 1,151,41
1,62 1,61
0,2
0,6
1
1,4
1,8
2,2
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
1,14 1,151,41
1,62 1,61
0,2
0,6
1
1,4
1,8
2,2
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Puerta-Balon minutosPuerta-Balon minutos
MV
Ad
just
ed O
dd
s o
f D
eath
MV
Ad
just
ed O
dd
s o
f D
eath
P=0.01P=0.01 P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003
n = 2,230n = 2,230 5,7345,734 6,6166,616 4,4614,461 2,6272,627 5,4125,412
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Retraso en Tratamiento con ATC primaria
82%
68%
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REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
•ATC facilitadaATC facilitada
• ATC/StentsATC/Stents
• FibrinoliticosFibrinoliticos
Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh
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ATC FACILITADA EN IAM
Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica para salvar miocardio:
-disminuir retardo en el tratamiento -incrementar la frecuencia de arteria abierta
-reducir la re-oclusión -mejorar flujo microcapilar
Conceptos sólidos y racionales, también aplicables
durante el traslado
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Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad
ASSENT4PCI
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ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA
• Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una reperfusión mecánica
• Resultado clínico peor con la asociación de fibrinolítico y ATC primaria
• Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones isquémicas.
MENSAJE
Assent4PCI,LANCET
RIKS-HIA,JAMA 2006
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• IIb/IIIa inhibidoresIIb/IIIa inhibidores • FiltrosFiltros
• TrombectomiaTrombectomia
• Adenosina (vaso-dil.)Adenosina (vaso-dil.)
REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
• ATC/StentsATC/Stents
• FibrinoliticosFibrinoliticos
• ATC facilitadaATC facilitada
Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh
Flujo epicardico Microcirculación
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Arteriola con embolización de agregado de plaquetas
Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?
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CADILLACCADILLACMI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluidoMI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido
n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europan=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa
Angiografia
criterio angiograficocriterio angiografico
n=2,082 (78%)n=2,082 (78%)
Random.Random.
Primaria ATCPrimaria ATC(n=518)(n=518)
Primaria ATCPrimaria ATC+ Abciximab+ Abciximab
(n=528)(n=528)
MultiLink stentMultiLink stent(n=512)(n=512)
MultiLink stentMultiLink stent+ Abciximab+ Abciximab
(n=524)(n=524)
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0%0%
5%5%
10%10%
15%15%
20%20%
25%25%
00 22 44 66 88 1010 1212
MesesMeses
ATC, abciximabATC, abciximabATC, no abciximabATC, no abciximab Stent, abciximabStent, abciximabStent, no abciximabStent, no abciximab
CADILLAC: 12 meses MACECADILLAC: 12 meses MACE
P<0.000001P<0.000001
20.6%20.6%22.4%22.4%
13.3%13.3%14.5%14.5%
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CADILLAC: Trombosis subagudaCADILLAC: Trombosis subaguda
0,0%
1,0%0,8%
1,9%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
PTCA PTCA +Abciximab
Stent Stent +Abciximab
- 30 dias -- 30 dias -
P=0.01P=0.01
Kaplan Meier estimatesKaplan Meier estimates
P=0.05P=0.05
P=0.03P=0.03
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USO INH. IIb IIIa en INFARTOUSO INH. IIb IIIa en INFARTO
• Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio CADILLAC)
• Uso en la sala de cateterismo
-Trombo
-No-reflow
-Blush -
-Disección
MENSAJE
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Patofisiologia del Infarto
TROMBOOCLUSIVO
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IAM INFERIORIAM INFERIOR (trombo, blush -)(trombo, blush -)
DA 75% Cor. Der.- 100%
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IAM INFERIORIAM INFERIOR (trombo, blush -)(trombo, blush -)
Trombo Stenting Directo
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Export Cateter de Aspiración
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100% DA
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Después del pasaje de Export
![Page 33: INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061220/54ba48a949795953418b5ba9/html5/thumbnails/33.jpg)
Resultado Final
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![Page 35: INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061220/54ba48a949795953418b5ba9/html5/thumbnails/35.jpg)
Sistemas de Proteccion DistalSistemas de Proteccion Distal
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FILTRO DE PROTECCIONFILTRO DE PROTECCION
Trombo Puente Venoso a Cx Filtro de proteccion y
stenting directo
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FILTRO DE PROTECCIONFILTRO DE PROTECCION
Resultado final Lecho distal
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CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
• Analisis de estudios randomizados
concluyen:
“que el uso de dispositivos anti-embólicos no disminuyen la mortalidad o el re-infarto comparado con la angioplastia convencional’’
• Los sistemas de protección (fitros) estan indicados en el by-pass venoso
Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96
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NO-REFLOWNO-REFLOW
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IAM OCLUSION CxIAM OCLUSION Cx
Cx.100% TIMI 0 Post dilatacíon trombo
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IAM OCLUSION CxIAM OCLUSION Cx
Post stent no-reflow Post Adenosina/Inh.GP
Impr.mioc. -
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FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA
•TIMI 0•TIMI 1•TIMI 2•TIMI 3
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TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía esdeterminante independiente de sobrevida?
Estudio PAMI
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INFARTO ANTERIOR
FLUJO TIMI 0
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IAM ANTERIORIAM ANTERIOR
Cor. Der. 75% y 90% DA 99% TIMI 1
FLUJO TIMI 1
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IAM ANTERIORIAM ANTERIOR
Predilatacion Resultado Final
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IAM ANTERIORIAM ANTERIOR
Cor. Der. 50% DA 99% TIMI 1-2
FLUJO TIMI 1-2FLUJO TIMI 1-2
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IAM ANTERIORIAM ANTERIOR
Balon DA Balon Diag.
Stent DA Resultado Final
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IAM INFERO-LATERALIAM INFERO-LATERALCor. Der. 75-90% DA 75%- Cx 99%
FLUJO TIMI 2-3FLUJO TIMI 2-3
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IAM INFERO-LATERALIAM INFERO-LATERAL
Stent a bifurcacion de Cx Resultado FinalResultado Final
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CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
• Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible.
• Angioplastia primaria es superior a la trombolisis.
• Recordar que tiempo en un paciente con infarto, es miocardio y tamaño del infarto es pronostico.
INFARTO MIOCARDIO
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• FiltrosFiltros
• TrombectomiaTrombectomia
• IIb/IIIa inhibidoresIIb/IIIa inhibidores
• Adenosina (vaso-dil.)Adenosina (vaso-dil.)
REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
•Regeneracion Regeneracion
miocardicamiocardica
• ATC/StentsATC/Stents
• FibrinoliticosFibrinoliticos
• ATC facilitadaATC facilitada
Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh
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Gracias …….Gracias …….