infecÇÃo associada ao uso de cateteres vasculares cateter vascular em pediatria rosana richtmann...
TRANSCRIPT
INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES
VASCULARESCateter vascular em Pediatria
Rosana RichtmannInternos:
André GadelhaDébora Fernandes Oliveira
Orientador: Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF- Turma 2001Ano 2006
www.paulomargotto.com.br
Catéter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
• RN > 24-25 sem - UTIN• Necessidades fornecidas de forma
adequada, minimizando riscos (infecção relacionada a acesso vascular)
• Prematuros - instabilidade e variabilidade clínica - variação na necessidade do acesso venoso
Catéter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
• Inserção de cateter vascular central(CVC) - comum em UTIN
• Importante para fornecer nutrientes e drogas• Risco de complicação mecânica e infecciosa• Incidência de infecção nosocomial relacionada
ao CVC em neonatologia - 3,7 a 10/ 1000 CVC-dia
Cateter vascular em Pediatria
Incidência (por mil CVC-dia) de infecção da corrente sangüínea (ICS), conforme peso de nascimento, associada a CVC na UTIN:
PN NISS(EUA) Estudo(Brasil)
<1000g 11,3 34,91001-1500g 6,9 20,41501-2500g 4,0 17,3>2500g 3,8 18,1
Cateter vascular em PediatriaINTRODUÇÃO
Fatores de risco para ICS em pediatria:• Internação em UTI• Uso de ventilação mecânica• Neutropenia• Presença de CVC• Uso de nutrição parenteral total• Manipulação excessiva dos CVC• Quebra na manutenção do sistema fechado para
administração de drogas e hemoderivados• Duração do uso de nutrição parenteral e soluções
lipídicas
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO Etiologia das infecções relacionadas a catéter
(IRC) em neonatologia e pediatria:
• Estafilococo coagulase negativo(ECN)- mais comum
• Bacilos gram negativos• Fungos
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO Infecção por bacilos gram
negativos e fungos:
• mais grave • com progressão rápida• por vezes letal
Cateter vascular em PediatriaINTRODUÇÃO
Infecção por ECN:• Menos grave• Início insidioso e progressivo• Sintomas - apnéia, intolerância alimentar,
hipertermia, hipoatividade• Prognóstico bom (sobrevidade >90%)• ECN é principal agente das IRC e da
contaminação de hemoculturas
Cateter vascular em PediatriaINTRODUÇÃO
IRC x contaminação de hemocultura:• Crescimento do mesmo microorganismo na
ponta do CVC e na hemocultura periférica• Hemocultura quantitativa colhida por via central
com crescimento 5 a 10 vezes maior que por via periférica
• Exames inespecíficos alterados (Prot. C reativa, plaquetopenia, leucocitose, desvio à esquerda)
• Tempo de crescimento na hemocultura ( IRC geralmente até 48h de incubação)
Cateter vascular em Pediatria
Tipos de Cateter
CATÉTER VASCULAR CENTRAL• Cateter umbilical venoso e arterial• Cateter central de inserção periférica(PICC)• Flebotomia
CATETER VASCULAR PERIFÉRICO
Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC
Cateter umbilical • Coleta de sangue arterial• Monitorização contínua de PA• Infusão de medicamentos e fluidos• Taxa de colonização
cateter arterial umbilical(CAU): 40-55%
cateter venoso umbilical(CVU): 22-50%
• Taxa de ICS CAU: 5% CVU:3-8%
Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC
Catéter umbilicalCAU
• Tempo de permanência recomendado: até 5 dias
• Maior complicação: obstrução mecânica• Prevenção de obstrução: 1) Heparinização junto ao fluido de
infusão em dose baixa (0,25 unid/mL) - risco de complicação hemorrágica
2) Salinização a cada 6h com SF 0,9% (infusão intermitente)
Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC
Catéter umbilicalCVU
• Tempo de permanência recomendado: até 7 dias (considerar risco X benefício)• Muito usado para infusão rápida de
líquidos e ex-sangüíneo transfusão• Complicações infecciosas (introduzido
através de tecidos com maior colonização)• Posição do catéter baixa (abaixo do
diafragma) - maior risco de complicação vascular
• Radiografia após passagem do catéter para checar localização- risco de lesão hepática com trombose de veia hepática; enterocolite necrosante
• Uso de clorexidina alcoólica, proteção da pele com placa de hidrocolóide
Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVCCateter central de inserção periférica (PICC)
• Recomendação segura se necessidade de acesso central > 6 dias
• Avanço na prevenção de infecção• Menor risco de infecção em relação à
flebotomia• Risco de complicações mecânicas:
tamponamento cardíaco(freq. 0,2%; mortalid. 35%) por efusão pericárdica (localização da ponta do PICC dentro do átrio D)
• 76% dos neonatologistas preferem manter a ponta na veia cava
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVCCateter central de inserção periférica
(PICC)
Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC
Flebotomia• Não é recomendada• Ainda é largamente utilizada
devido à falta de possibilidade de outros tipos
• Risco de ICS - 6x maior que cateteres percutâneos (maior manipulação e trauma cutâneo)
• Só indicados se esgotadas outras formas de acesso
• Não são necessárias trocas rotineiras
Cateter vascular em PediatriaCATÉTER VASCULAR PERIFÉRICO
Principais complicações:• Hematomas• Flebites• Infecção• Sepse• Eventos tromboembólicos• Extravasamento inavertido de soluções cáusticas -
necrose cutânea (3,8% no Reino Unido) 1) Extensão do dano relacionado à
citotoxidade do fluido (pH, osmolarid., quantid., demora na percepção)
2) Conduta: remoção imediata do catéter; elevação do membro
Cateter vascular em PediatriaMEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO• Implantação de protocolos; educação de profissionais de saúde• Redução da manipulação do catéter
TIPO DE CATETER• Se longa permanência, preferir catéteres totalmente implantáveis
em relação aos tunelizadosLOCALIZAÇÃO DO CATETER
• Evidências de menor risco de complicação infecciosa para CVC na veia femoral
• Maior risco de complicação mecânica na veia femoralINSERÇÃO DO CVC
• Barreira máxima (avental, gorro, luva, máscara, campo largo estéril)
• Anti-sepsia: solução de clorexidina
Cateter vascular em PediatriaMEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO
CURATIVOS• Transparentes de poliuretano (semi-permeável ou oclusivo) e gaze
estéril - trocados somente se sujidade, umidade local ou soltura do mesmo para diminuir risco de perda mecânica do cateter
• Curativo impregnado com clorexidina (Biopath®) - diminuição da colonização da ponta do catéter; risco de dermatite de contato em RN < 1000g
TROCA DO CVC• Não há evidência da diminuição de ICS
FLUSH DO CVC E ANTICOAGULANTES• Flush do CVC com antibiótico (vancomicina e teicoplanina) - risco
de desenvolver resistência (enterococo resistente a vanco)• Ponderar risco X benefício de uso de soluções para manutenção
da permeabilidade do CV
Cateter vascular em PediatriaRecomendações do “Guideline for prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections”
• Medidas gerais: Educação de todos os profissionais de
saúde(técnicas, manutenção)
• Vigilância: Taxas de ICS relacionadas a cateteres
Cateter vascular em Pediatria• Na inserção:Usar técnica assépticaHigienizar as mãos antes e quando manipular Usar luva limpa ou estéril durante inserção ou
manipulação de cateteres não centraisUsar barreira de precaução máxima(touca,
máscara, avental longo)Fazer anti-sepsia da pele (clorexidina alcoólica
a 0,5%), PVPI alcoólico 10% ou álcool 70% é aceito
• IA• IA
• IC
• IA
• IA
Cateter vascular em Pediatria
• Na inserção:Antes da inserção, aguarde o tempo de
ação mínima do anti-séptico (2min)Não use a inserção por flebotomia de rotinaUsar curativo estéril de gaze ou
transparente para cobrir local de inserção Usar antibiótico sistêmico pela inserção não
é recomendável
• IB
• IA• IA
• IA
Cateter vascular em Pediatria
• Manutenção:Remover os dispositivos intravasculares
assim que seu uso não for necessárioMonitorar o sítio de inserção dos cateteres
regularmenteTrocar o curativo da inserção do cateter Uso pomada de antibiótico não é
recomendado
• IA
• IB• II• II
Cateter vascular em Pediatria
• Manutenção:Adicione baixas doses de heparina ao fluido
infundido através do cateter umbilical arterialRemover o cateter umbilical arterial assim que
não for necessário ou qualquer sinal ou sintoma de insuficiência vascular de membros inferiores (5 dias)
Remover o cateter umbilical venoso assim que possível (máximo 14 dias)
• IB
• II
• IA
Como diagnosticar Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção
Corrente Sanguínea?
Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico
• Diagnóstico ICS :– Preencher pelo menos 1 dos
seguintes critérios:
Critério 1Hemocultura positiva e não existir
infecção em outro sítioOU..
Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico
Critério 2pelo menos um dos sinais ou sintomas:- febre- hipotermia- apnéia - bradicardia
E pelo menos um dos seguintes:1. Patógeno contaminante de pele(ex.:diphteroides,
Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de duas ou mais hemoculturas coletadas em ocasiões diferentes
Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico
2. Patógeno contaminante de pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de uma hemocultura coletada de um paciente com acesso venoso e médico institui terapêutica apropriada
3.Teste de antígeno positivo no sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou estreptococos do grupo B)
Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico
ICS associada a cateter vascular:ICS confirmada acompanhada de 2 características abaixo:
- presença dispositivo vascular , cateteres umbilicais venosos ou arteriais
- dispositivo vascular presente 48horas antes do início da infecção. Se o início da infecção ocorrer até 48h após retirada do cateter
Qual a conduta diante de Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção
Corrente Sanguínea?
CVC + suspeita ICS
HC neg.HP neg.
HC neg.HP pos.
HC pos.HP pos.
Hemocultura central (HC), se CVC > 7d Hemocultura periférica sempre PC R Hemograma
CVC envolvidoManter o CVC?
Tratar bacteremia
Sepse não relacionada ao CVC
Tratar e manter o CVCObservar
CVC + suspeita ICS
Complicada Não complicada
Trombose séptica, endocardite,osteomielite
S. aureus Candida
Remover CVC e
tratar ATB sistêmico
4-6sem; 6-8sem
osteomielite
ECNBacilo gram
-
Remover CVC e
tratar ATB 5-7d;
Se CVC mantido,
ATB sitêmico
14d + hemo
controle em 72h + desviar
NPT
Remover CVC e tratar
ATB por 14dSe
mantiver CVC: hemo
em 24h Se eco+: 4-6sem
RemoveCVC e
tratar ATB por 10-14d
Se mantiver CVC: hemo 24h
Remove CVC e tratar
antifúngicos por 14d a
partir da 1ª hemo negativa
Cateter vascular em Pediatria
• Considerações finais: prevenção IRC– Higiene das mãos (pias de fácil acesso/
almotolias de álcool disponíveis e bem localizadas)
– Inserção do CVC por pessoal treinado, com técnica asséptica
– Preparo da pele com anti-séptico degermante seguido de alcoólico
– Troca de curativo apenas se sujo, úmido ou solto
Cateter vascular em Pediatria
• Considerações finais:– Abrir o sistema de infusão o mínimo
possível– Desinfecção das conexões com álcool,
sempre que manipuladas– Troca de sistema de infusão em até 24h,
se infusão de sol. Lipídica ou hemoderivados
Cateter vascular em PediatriaConsultem:
• Controle de infecção na UTI Neonatal Autor: Rosana Richtmann (SP)