ELS NOSTRES VALORS: Qualitat professional, Equip, Desenvolupament i Compromís

Benito J. FontechaServicio de Geriatría y Cuidados Paliativos.

INFECCIÓN Y COLONIZACIONPOR MRSA EN EL MEDIO

SOCIOSANITARIO

Medio Sociosanitario:

Unidades de Media Estancia o Recuperación Funcional Larga Estancia. Unidades de Cuidados Paliativos. Entornos Residenciales. Unidades ambulatorias: C Externas y Hospitales de día.

Características y condicionantes.

Duración del ingreso. Medios Diagnósticos disponibles. Perfil de los usuarios - El huésped. Importancia de la RHB – Socialización.

Cultura de los trabajadores. Medidas de higiene.

Infección en un Centro Sociosanitario

Principal causa de agudización.Principal causa de traslado a U. Agudos.Densidad de Incidencia:

10-20 infecciones x 100 pacientes-mes, o1infección x paciente-año.

Prevalencia: estudios de corte de infecciónnosocomial 5-33 % (sobreestiman las infeccscrónicas).

75% urinarias y tejidos blandos. 25% resto

Colonización vs Infección

Colonización: Portador de germen. Convive con flora saprofita. Infección: Germen ocasiona lesión + respuesta inflamatoria variable + riesgo

para la salud. Territorio frontera:

Ulceras por presión.Enfermedad respiratoria crónica.Infecciones urinarias.

Factores relacionados:

Virulencia. Susceptibilidad del huésped.Equilibrio entre flora saprofita y patógenos.Tamaño del inóculo.Capacidad de respuesta del individuo.

Somos los malos de la película?

Situación en 2000:

SOMOS LOS MALOS DE LA PELÍCULA? - Hospital con muy baja incidencia de MRSA. - Introducción unidad de pacientes potenciales

presuntos portadores. - Ef reservorio: unidades de estancias prolongadas - Alto riesgo de endemización del problema.

?

Staphylococcus aureus. Aspectos generales:

Bacteria gram +. Staphylococcus: catalasa positiva. (Si neg - streptoc)

Staphylococcus coagulasa positiva: S. aureus Staphylococcus coagulasa negativa: > 30 sp.

Generalmente comensales de la piel y/o patógenos.

Normal en piel de humanos, nariz, membranas.Patógenos de humanos produciendo infecciones supurativas,

intoxicación alimenticia y síndrome toxico. Resistente a Desinfectantes y DesecaciónResistente a la azida de Na al 0.02%Muere a 80 o en 60 minutos

Staphylococcus aureus. Aspectos generales (II):

Coloniza piel y porción anterior de fosas nasales.Presente en 25-30% individuos sanos.Infección: balance virulencia intrínseca vs estado del

huésped. Mecanismos obtención resistencia:

Mutación gen bacteriano (Alter PBP-s). Estocástico 10- 10Transferencia horizontal desde otra bacteria (plásmidos).

Resistencia a meticilina: pencilinas, cefalosporinas ycarbapenems.

Resistencia es muy diferente de virulencia

Resistencia a Peniciinas

Sensibilidad a Meticilina Resistencia a Meticilina

Staphylococcus aureus. Manifestaciones Clínicas.

Aspectos generales MRSA(II):

Mayoría de casos y brotes descritos en laliteratura son referidos a:

Ámbitos relacionado con la salud. Individuos con conductas de contácto próximo

(poblaciones indígenas, vagabundos, personalmilitar, niños de guarderías y homosexualidad ...)

MRSA es el patógeno con resistencia a ATB

más frecuentemente aislado en el mundo.

Prevalencia mundial de MRSA (por países)

Aspectos generales (III):

Tipos de infección por MRSA:

- MRSA adquirido en la comunidad.- Generador de infecciones piógenas. Leucocidina Panton-

Valentin.- Generador de infecciones no piógenas.

- MRSA adquirido en centros sanitarios.- Diferentes serotipos. Codifica mcc / alt pared celular.

S Aureus en ancianos de la comunidad:

Universo: ancianos de Greater Nottingham Health District: 1% mayores de 65 años (962). Representativo de Inglaterra. Portadores S Aureus: 257 (26.7%; 95% CI 24.1-29.8)Portadores MRSA; 8/1000.Análisis univariado:

Edad: 65-74 vs >=75 p=0.07Sexe: H/D p=0.8Ingreso previo en NH p=0.7Nº visitas a GP 0-3 VS >3 p=0.4Uso ATB en 6 meses anter p=0.08Tabaquismo activo p=0.9UPP p=0.001Ingreso Hospitalario 6 meses p<0.001Diabetes p=0.003

Análisis multivariado:Admisión hospitalaria 6 meses p=0.002Diabetes p=0.02

Nottingham S Aureus population study: prevalence of MRSA among elderly people in hte community. BMJ 2002;324:1365-6

Nottingham S Aureus population study: prevalence of MRSA among elderly people in thecommunity. BMJ 2002;324:1365-6

Nottingham S Aureus population study: prevalence of MRSA among elderly people in thecommunity. BMJ 2002;324:1365-6

La presencia de UPP se asoció intensamente, comofactor de confusión, con Hospitalización y con elhecho de ser portador.

No asociación con bajo poder adquisitivo. Estudio genético: todos los aislamientos fueron

indistinguibles del MRSA tipo 15 (clon másprevalente de los hospitales ingleses en elmomento de realización del estudio).

S Aureus en ancianos de la comunidad:

Estudio de prevalencia MRSA en los pacientes ingresados en un H. Sociosanitario

Período de estudio: 2-9-03/8-3-04 Nº ingresos 328 pacientes (113 CVC, 132 pal, 38 LLE, 45 PSG)

163 mujeres (49,7%), 165 hombres (50,3%)Edad 76,7 (DE 11,6), rango 36-98Barthel: 30,8 (DE 26,0)Pfeiffer: 4,4 (DE 3,7)Charlson: 0=108 (32,9%), 1-2=101 (30,5%),

superior a 2= 117 (35,7%)

Características de los ingresados

Procedencia: 135 domicilio (41,2%), hospital

188 (57,4%), residencia 5 (1,5%) Hospitalización 6 meses antes: 246 (75%) Antibióticos en últimos 6 meses: 156

(47,6%). MRSA en los últimos 6 meses: 4 (1,2%).

Características de los ingresados. II

Incontinencia urinaria: 174 (53%),

desconocido 34 (10,3%) Incontinencia fecal: Si 136 (41,3%),

desconocido 33 (10,1%). Días de estancia al final del estudio: 33,5

(DE 37,5)

Resultados frotis nasal y/o úlceras ingreso

Negativos 236 (72%)

MRSA 25 (7,6%)

MSSA 67 (20,4%)

TOTAL 328

28%

Pacientes con MRSA al ingreso

Convalecencia

Paliativos LargaEstancia

Psicoger. TOTAL

Pac. ingresados 113 132 38 45 328

Pac. con screening 113 132 38 45 328(100%

)

Pac. con MRSA nasal 4 9 5 3 21(6,4%)

Pac. con MRSA úlceras

2 1 1 0 4(1,2%)

Pac. con MRSA nasal oúlceras

6 10 6 3 25(7,6%)

Pac. con MRSA conocidoal ingreso

2 1 0 1 4

Pac. con MRSA detectadoal ingreso

5 10 6 1 23

Resultados frotis nasal y/o úlceras al alta

Negativos 252 (76,8%)

MRSA 30 (9,1%)

PerdidosTOTAL

46 (14%)328

Destino al alta

Fin del estudio 75 (22,9%)

Domicilio 126 (38,4%)

Residencia 21 (6,4%)

Éxitus 106 (32,3%)

Comportamiento pacientes colonizados positivización: p<0,0005

(75,6%)

(1,2%)

(3,4%)

(5,8%)

(14%)

Comportamiento ingreso-alta por unidades (porcentaje)

Resultados del estudio

Infecciones comunicadas

Durante la realización del estudio no secomunicó ninguna infección por MRSA.

Análisis univariado

OR IC 95%OR

IC 95%OR

P

EDAD 1,076 0,997 1,161 0,6

SEXO 0,461 0,134 1,583 0,21

Charlson 3,631 0,065 201,994 0,52

Procedencia 3409,806 0 6,03E+27 0,77

Ant. Previos 3,234 0,789 13,296 0,1

MRSA previo 246,92 5,963 10156,71 * 0,004

Barthel 3,126 0,926 10,56 * 0,06

Enf. art. per 3,565 0,671 18,928 0,13

Factores predictores independientes. Análisis de regresión logística.

ENSAYO DE HIGIENECON CLORHEXIDINA

• Edad media fue de 80,3 años con una Desviación Estandar de 12,7años.

Resultados V

Microorganismos:• Estafilococo dorado oxacilina

resistente MRSA• Klebsiella portadoras de BLEE• Especies de Pseudomonas

MR

Resultados VI

RESULTADOS VINCATVigilancia Infecc Nosocomial en CATaluña

DESCRIPCIÓN CORTES VINCAT

ESTANCAS

FACTORES DE RIESGO

LOCALIZACIÓN GLOBAL VS NOSOCOMIALES

NOSOCOMIALES VSIMPORTADAS

GLOBAL NOSOCOMIALES

EXCESO DE “EMPIRISMO”

ANTIBIOTICOS DE USO MÁS FRECUENTE

AISLAMIENTOS

ANTIBIOTICOS DE USO MÁS FRECUENTE

Screening Ucias: medida de política sanitaria. - aislamiento de los portadores. - no limitar el acceso de los portadores a los CSS.

Hemocultivo + a S Aureus: De elección: Vancomicina o Daptomicina. Alternativa: linezolid. Obligada: Realización de Ecocardiog. Si bajo riesgo de endocarditis,

ETT es suficiente.JAMA. 2014;312(13):1330-1341. doi:10.1001/jama.2014.9743.

INFECCIONES CUTÁNEAS: Si piógenas: alta probabil de leucocidina PV +. Drenaje Qx Ulceras x Pres: PAAF / Biopsia y cultivo. Tto SIEMPRE guiado.

NEUMONIAS EN PORTADORES NASALES: Vancomicina - Tigeciclina - Linezolid. Evitar Daptomicina pq se inactiva por el Surf Pulmonar

ASPECTOS PRÁCTICOS

Las diferentes cepas aisladas son congruentes con las cepas

endémicas de los centros de procedencia. No es útil la descontaminación de los pacientes. Vigilar la aparición de brotes. Mupirocina: restringir a los brotes.

MRSA en el entorno sociosanitario y residencial

- Potenciar las medias de contacto?? .

- Posibilidad de modificar técnicas dehigiene.??

Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection N Engl J Med 2013;368:533-542. DOI: 10.1056/NEJMoa1113849.

Chlorhexidine Bathing and Health Care-Associated Infections A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2015; 313(4):369-378. doi: 10.1001/jama.2014.18400

Mirando al futuro…

SUSAN BRADLEY:

El riesgo de colonización por MRSA aparece asociado con lamayor debilidad de los pacientes, la presencia de lesionescutáneas o catéteres y, supone un incremento global de lamortalidad.

Muchos residentes adquieren el MRSA durante el curso de unahospitalización, no en el centro residencial.

La transmisión del MRSA entre residentes puede ser menos eficazque lo visto en pacientes hospitalizados.

Una vez un residente adquiere el MRSA puede persistir colonizadodurante meses o años.

Diferentes cepas de MRSA colonizan los centros residenciales, loque probablemente refleja las cepas encontradas en loshospitales de referencia.

Afortunadamente, aunque las cifras de colonización por MRSA sonrelativamente elevadas, la tasa de infecciones y la mortalidadatribuible son bajas.

Bradley SF. Drugs Aging. 1997 Mar;10(3):185-98

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