infección de vía respiratoria inferior · broncodilatadores, compensar comorbilidades, terapia...
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Infección de vía respiratoria inferior
Medicina Interna 1Enfermedades Infecciosas
Dr. Chaverri [email protected]
1Sunday, June 2, 13
IVRI
• “La neumonía es la enfermedad más común y letal de todas las enfermedades agudas”
• Principal vía de contagio es colonización de la vía respiratoria superior
• Bronquitis aguda es causada por virus respiratorios y son autolimitadas
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Autolimitadas: no requieren tratamiento antimicrobiano, el manejo es sintomáticoLa bronquiolitis aguda es principalmente producida por el virus respiratorio sincicial
IVRI
• BNAC: S. pneumoniae
• BNN: BGN y SAMR
• Afecta a cualquier grupo etario
• Tos productiva (o no), fiebre, disnea, dolor torácico pleurítico
• Hiper o hipotermia, taquipnea, creptaciones, roncos, evidencia de consolidación, choque séptico
• Leucocitosis con neutrofilia, hipoxemia, azoemia, acidosis
• Infiltrados algodonosos, lobares o multilobares, pueden ser falsos positivos
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BNAC: bronconeumonía adquirida en la comunidadBNN: bronconeumonía nosocomialBGN: bacilos Gram negativosSAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente
Anatomopatología
• Árbol tráqueobronquial
• Parénquima pulmonar
• Esputo
• Bien tomado: múltiples neutrófilos y un microorganismo
• Mal tomado: muchas células epiteliales
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BronquitisBronquiolitis
• El proceso inflamatorio no se extiende hasta los alvéolos
• Bronquios: en todas la edad
• Bronquiolos: infancia
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Bronquitis aguda
• Estaciones frías y altas concentraciones de contaminantes en el aire
• Invasión de la mucosa
• Hiperemia
• Producción de moco
• Destrucción del epitelio respiratorio
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EtiologíaAdultos Niños
Rhinovirus Metaneumovirus
Coronavirus Bocavirus
Influenza Parainfluenza
Adenovirus
Mycoplasma pneumonaie
Chlamydophila pneumoniae
Bordeterlla pertussis
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Clínica
• Tos
• No productivo ➤ espectoración mucopurulenta
• Raro: disnea, cianosis o datos OVA
• Fiebre < 39° C
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Tos: puede ser incidiosa o abrupta, persiste por hasta 3 semanasOVA: obstrucción de la vía aéreaFiebre relacionada: adenovirus, influenza, M. penumoniae
Tratamiento• Sintomático
• Tranquilizar
• Reposo
• Hidratación
• Farmacológico
• Antipiréticos
• Broncodilatadores
• Corticoesteroides
• Antitusivos
• Mucolíticos
• Antibióticos
• Antivirales
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Mucolíticos: ningún estudio ha demostrado que el uso de estos agentes modifique el curso de la enfermedadAntibióticos: sólo deben de considerarse en pacientes con síntomas persistentes de > 4-5 días o con factores predisponentesAntivirales: no sirven
Bronquitis crónica
• INFECCIÓN
• Viral vs. Bacteriana
• Síntomas cardinales de infección
• ⇧ disnea
• ⇧ tos
• ⇧ espectoración
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Bronquitis crónica• Factores de riesgo
• Edad
• Clasificación de EPOC
• > 4 exacerbaciones al año
• Cardiopatía
• O2 domiciliar
• Uso de antibióticos en últimos 3 meses
• Uso de corticoesteroides
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Bronquitis crónicaPatógeno Porcetaje
H. influenzae 45.00%
M. catarrhalis 30.0%
S. pneumoniae 20.0%
E. coli, Enterobacter sp, P. aeruginosa 5.00%
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Bronquitis crónica exacerbada
• Tratamiento
• Adecuar las dosis de los tratamiento crónicos
• Antimicrobianos
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Bronquiolitis
• 50% niños < 1 año la han tenido
• 100% > 3% la han tenido
• Virus respiratorio sincicial
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Influenza
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No es una enfermedad bacteriana
Bronquiolitis
• Clínica
• Pródromo: irritabilidad, ansiedad, fiebr
• Tos, coriza, vómitos, diarrea
• Taquicardia y taquipnea
• Sibilancias y crépitos
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Bronquiolitis
• Aunque no es una entidad bacteriana y los antibióticos no deben prescribirse como rutina. Muchos pediatras prescriben antimicrobianos a la espera de los cultivos y radiografías
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Definición
• La entrada de una patógeno en la vía respiratoria inferior en un hospedero desarrolla respuesta inflamatoria con exudado fibrino purulento y consolidación alveolar y de vía pequeña
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Epidemiología
• Frecuencia varía según edad, sexo, comorbilidades y estación
• Aumenta con Influenza A
• Mortalidad desde 2-30% (14% promedio) en pacientes que requiere hospitalización
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Las infecciones virales comprometen la capacidad fagocitaria en el pulmón y facilita la infección bacteriana.El etanol y algunos narcóticos deprimen el trasporte mucociliar
Fisiopatología
• Colonización de la vía respiratoria superior
• Fallo de mecanismos de defensa
• Aparato mucociliar
• Tos
• IgA
• Macrófagos alveolares
• Glotis
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Tres vías de entrada: aspiración, inhalación, hematógena
BNACGermen Niños Adultos
Más frecuentes
VRSVirus Parainfluenza
AdenovirusVirus Influenza A/B
EnterovirusS. pneumoniaeH. influenzae
C. pneumoniaeM. pneumiae
S. pneumoniaeM. catarrhalis
M. pneumoniaeC. pneumoniaeL. pneumophila
Virus Influenza A/B
Menos frecuentesS. aureus
L. pneumophilaAnaerobios
S. aureusAnaerobiosP. aeruginosa
M. tuberculosisS. pyogenes
Criyptococcus neoformansH. capsulatum
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Es particularmente severa en pacientes asplénicos, diabéticos, neumópatas, cardiópatas, nefrópatas o con VIH
BNNGermen Niños Adultos
Más frecuentes
VRSVirus Influenza A/BVirus Parainfluenza
S. aures
K. pneumoniaeEnterobacter sp.
S. marcescens
S. aureus
P. aeruginosaStenotrophomonas maltophila
Acinetobacter sp.
K. pneumoniae S. marcescens
E. coli
Anaerobios
Menos frecuentes
L. pneumophilaAnaerobios
Aspergillus sp.Aspergillus sp.
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Definiciones
• Adquirida en la comunidad
• Por broncoaspiración
• Atípica
• Nosocomial
• Adquirida en el hospital
• Asociada a VMA
• Relacionada a los cuidados de la salud
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Adquirida en el hospital: después de 48h de admisiónRelacionada a la VMA (ventilación mecánica asistida): después de 48h de VMARelacionada a los cuidados de la salud: paciente institucionalizado u hospitalización > 2 d en los últimos 3 meses
Bronconeumonía por aspiración
• Lo más frecuente después de broncoaspiración es la NEUMONITIS QUÍMICA
• Flora oral (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.)
• Convulsiones, alteración neurológica, vómitos, RGE, alteración del estado de alerta, enfermedad periodontal
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Signos y síntomas
• Tos
• Espectoración
• Fiebre
• Escalofrios
• Disnea
• Dolor torácico pleurítico
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Signos y síntomas• En adultos mayores confusión
• Diarrea (Legionella spp. y Chlamydia spp.)
• Consolidación (matidez, frémito vocal, disminución del MV, egofonía,)
• Uso de músculos respiratorios accesorios
• Taquipnea
• Cianosis
• Choque
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ES SEVERO SI...
• FR > 30x’
• TAD < 60 mmHg
• TAS < 90 mmHg
• Temperatura > 38,3º C
• Manifestaciones extrapulmonares (artritis séptica, meningitis)
• Alteración del estado de alerta
• Requerimiento de vasopresores
• IRA
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Evaluación de laboratorio
• Hemograma
• Trombopenia o CID
• VIH
• Gasometría arterial
• PFH
• PFR
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Frotis y cultivo de esputo
• Flora normal
• Sensibilidad 50-60%, especificidad > 80%
• Leucocitos
• Células epiteliales (< 20)
• Tinción Gram y cultivo
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Otros estudios
• Hemocultivo (bacteremia 20-30%)
• Toracocentesis en pacientes con derrame pleural
• Aspirado nasofaríngeo para estudios virales
• LBA
• TBNA
• BAAR
• Hongos
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LBA: lavado broncoalveolarTBNA: aspiración nodular transbronquial
Complicaciones
• Derrame pleural
• Empiema
• Insuficiencia respiratoria
• Choque séptico
• Neumotórax
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Tratamiento
• Epidemia
• Broncoaspiración
• Complicaciones
• Patógenos endémicos
• Viajeros
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Sin APP de importanciaSin antecedentes Macrólido, Doxiciclina
Tratamiento antibiótico reciente Macrólido + amoxicilinaFluoroquinolona
EPOC, DM, ICC, Neoplasia , IRC, HCEEPOC, DM, ICC, Neoplasia , IRC, HCE
Sin antibioticoterapia reciente Macrólidoβ lactámico
Antibioticoterapia reciente Macrólido + β lactámicoFluoroquinolona
Broncoaspiración Amoxicilina/ClavulanatoClindamicina
Sobreinfección tras influenza β lactámico, oseltamivir
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TratamientoMicrobio Elección Alternativa
S pneumoniae Penicilina S
(MIC <2 μg/mL)
Pencilina GAmoxacilina
Macrólido, telitromicina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, clindamicina,
doxiciclina, FQ
S pneumoniaePenicilina-R
(MIC ≥2 μg/mL)
(Basado en susceptibilidad) Cefotaxime, FQ
AmoxacilinaMIC ≤4 μg/mL
H. influenzaeNo–β-lactamasa: amoxacilina
FQ, doxiciclina, claritromicinaH. influenzaeβ-Lactamasa : cefotaxime, amoxacilina/clavulanato
FQ, doxiciclina, claritromicina
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TratamientoEnterobacteriaceae Cefalosporina III, carbapenémico (BLEA)
Inhibidor de β-lactamasa fluoroquinolona
P. aeruginosaβ-lactámico antipseudomonas +
ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg /d) o aminoglicósido
Aminoglicosido + ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
S. aureus
SAMS: oxacilina Cefalotina, clindamicina
S. aureus
SAMR : vancomicina o linezolid TMP/SMX
Anaerobio Inhibidor de β-lactamasa clindamicina, metronidazole
Carbapenémico
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Duración del tratamiento
• NUNCA menos de 5 días
• S. pneumoniae: hasta que el paciente esté afebril por 48-72 horas
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Paciente hospitalizado
• Primera dosis de antimicrobiano < 4 horas
• Soporte: oxígeno, fluidoterapia, broncodilatadores, compensar comorbilidades, terapia respiratoria
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