infección hospitalaria
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Infección hospitalaria. Dra. Miriam E. Bruno. Infección hospitalaria. Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dra. Miriam E. Bruno
Infección hospitalaria
Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente.
En las infecciones de sitio quirúrgico las infecciones pueden manifestarse hasta 30 días o 1 año después de la cirugía, dependiendo de la colocación o no de material protésico.
Infección hospitalariaConsideraciones generales
Cambios en los agentes etiológicosStaphylococcus aureus resistente a meticilinaEnterococo resistente a vancomicinaBacilos gram negativos multirrestentes
Cambios en el huésped Inmunocomprometidos
Cambios en el ambiente hospitalarioUCICirugía
Infección hospitalariaFactores de riesgo
Procedimientos generales• Higiene de las camas• Líquidos corporales derramados• Jeringas, agujas y objetos corto-punzantes
Procedimientos clínicos• Técnicas invasivas (vías EV, ARM, sondas,
nebulizadores)• Técnicas no invasivas (higiene corporal, curación de
heridas)
Situaciones especiales• Paciente quirúrgico• Inmunocomprometidos• Neonatos
Control de Infección hospitalariaProblemas
Aumento de procedimientos invasivos
Utilización de antibióticos de amplio espectro
Tiempo de hospitalización
Personal y recursos para el control de
infecciones
Control de Infección hospitalaria¿Por qué falla ?
Portación endógena de bacterias
intrahospitalarias
Alteración de la flora endógena por la utilización
de antibióticos y/o alcalinización gástrica
Inducción de resistencia bacteriana
Descuidos de la asepsia en situaciones críticas
Diseminación por manos contaminadas
Desconocimiento de reservorios
Maniobras invasivas
Infección hospitalaria
Es una afección endemo-epidémica
Es la infección que se desarrolla en el ambiente hospitalario
Es prevenible y controlable
No es erradicable
Los programas de vigilancia permiten realizar actividades dirigidas al control de las infecciones hospitalarias
Uso racional de los antibióticos
Evaluación adecuada de la infección probable
Toma de muestras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico
Consideración de los gérmenes más frecuentes relacionados al sitio de infección
Inicio oportuno de tratamiento empírico
Evaluación a las 48 hs del tratamiento empírico
Evaluación de la relación entre costos y eficacia
Profilaxis antibióticaProfilaxis antibióticaConsideraciones generalesConsideraciones generales
Evaluación del riesgo de infección
Riesgo de infección del sitio quirúrgico
Gravedad probable como consecuencia de una
infección del sitio quirúrgico
Eficacia comprobada de la profilaxis
Efectos adversos probables relacionados con la
profilaxis
Profilaxis antibióticaProfilaxis antibióticaConsideraciones generalesConsideraciones generales
Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente
Conocer niveles del antibiótico en el sitio qurúrgico
Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad y de menor costo
Inicio dentro de las 30 – 60 min previos al inicio del acto quirúrgico (inducción anestésica)
Una sola dosis generalmente es útil
El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica
Neumonía intrahospitalariaDefiniciones
Fuese adquirida luego de 72 hs de internación y no estuviese incubándose al momento de la admisión.
Fuese adquirida luego de cualquier
instrumentación de la vía aérea. Se manifieste hasta 7 días luego del alta
hospitalaria y fuese causada por patógenos nosocomiales.
Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs)
YAspirado traqueal purulento
YFiebre > 38ºC
YLeucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)
Microbiológicamente comprobada: Aspirado traqueal > 105 UFC oLBA > 104 UFC 0 cepillo protegidode microorganismo potencialmente patógeno
Neumonía intrahospitalariaDefinición
Neumonía clínicaFiebre > 38ºC sin otra causa conocida Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa
conociday al menos 2 de los siguientes:
Comienzo de esputo purulento o cambios en la característica o aumento de las secreciones repsiratorias
Comienzo o empeoramiento de tos, disnea o taquipneaRales o ruidos de respiración bronquialDeterioro del intercambio gaseoso (desaturación,
aumento de la demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de ARM
Neumonía asociada a ARM Definición
RadiologíaDos o más Rx. de tórax con al menos uno de los siguientes:
Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs) Consolidación Cavitación
Comprobada microbiológicamenteHemocultivo positivo no relacionada a otro focoCultivo de líquido pleural positivoCultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con
> 104 ufc/ml> 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares
Neumonía asociada a ARMDefinición
Impacto de la Neumonía intrahospitalaria
0,6 – 5/1000 admisiones
13% - 18% de las infecciones intrahospitalarias
Variabilidad de acuerdo a las características de la Institución
Es una causa frecuente en la indicación empírica de antibióticos
Mayor riesgo de mortalidad
Incremento del tiempo de internación
Incremento en los costos/paciente
Impacto de la Neumonía asociada a ARM
30% de las infecciones intrahospitalarias en la UCI
1% - 3% /día de ARM
1ª causa de IH en UCIs
Variabilidad de acuerdo a las características de la UCI
Frecuente indicación empírica de antibióticos
Mayor riesgo de mortalidad (20% - 50%)
Incremento del tiempo de internación
Incremento en los costos/paciente
AspiraciónInóculo bacteriano
Virulencia
Colonizaciónorofaríngea
Colonizacióngástrica
Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos
Neumonía
Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación
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Neumonía nosocomialFactores de riesgo
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
Factores que favorezcan la colonización orofaingea o gástrica :Administración of antibioticosAdmisión a UCI
Condiciones que favorecen la aspiración bronquial o reflujo GI:Posición supinaSonda nasogástrica Intubación y extubaciones no programadasInmobilizaciónCirugía de cabeza, cuello, torax o abdomen superior
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Neumonía nosocomialFactores de riesgo
Condiciones que determinen el uso prolongado de ventilación asistida Exposición a dispositivos contaminados Contacto con manos contaminadas
Factores del huéped:Edad > 60 añosMalnutriciónInmunosupresiónCo-morbilidades
Deterioro neurológico Enfermedad pulmonar crónica
Neumonía nosocomialDiagnóstico radiológico
Sensibilidad y especificidad limitadasRx. previaEn pacientes en ARM los signos más
sensibles son:Inflitrado alveolarBroncograma aéreoAparición de nuevo infiltradoEmpeoramiento de infiltrado previo
TAC
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Neumonía asociada a ARMDificultades para el diagnóstico
Características clínicas No estudios publicados comparando la
sensibilidad y especificidad de la definición Criterio clínico poco definido. Comorbilidades frecuentes
Factores microbiológicos Hemocultivos (<15%) Aspirado de secreciones respiratorias
(BAL/ m-BAL) Asociación con otras IH
Características radiológicas Infiltrados nuevos o persistentes
Neumonía asociada a ARMDiagnóstico microbiológico
Métodos de diagnósticoPresencia de bacterias
intracelulares S: 30% E: 95%
Aspirado endotraqueal S: 90% E: 40%
m-BAL con presencia de bacterias intracelulares S: 90% E: 88%
El aislamiento de bacterias en el aspirado endotraqueal no diferencia entre colonización e infección
El m-BAL es un procedimiento seguro con mínimos eventos adversos
Neumonía intra-hospitalaria tempranaMicrobiologíaPatógenos más frecuentesStreptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Virus
Adquiridos en la comunidad
Sensibles a antibióticos de espectro más reducido
Neumonía asociada a ARMMicrobiologíaPatógenos más
frecuentesStaphylococcus aureus
(35% - 40%)
Pseudomonas aeruginosa (15% – 20%)
Enterobacter sp. (35%)
Klebsiella sp. (20%)
Polimicrobiano
Hongos
Virus
Neumonía asociada a ARMTratamiento
Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes< 7 días de internación en el hospital< 4 días de internación en UCI< 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 díasSin factores de riesgo para colonización
orofaríngea por gérmenes muntirresistentes
Recomendado: Ampicilina/sulbactamAlternativa: Ceftriaxona o Levofloxacina
Neumonía asociada a ARMTratamiento
Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes> 7 días de internación en el hospital> 4 días de internación en UCI> 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 díasCon factores de riesgo para colonización
orofaríngea por gérmenes muntirresistentes
Recomendado: Meropenem – Piperacilina/tazobactam
Alternativa: Cefepime - Levofloxacina
Neumonía asociada a ARMVigilancia
Indice de utilización de ARMNº de días de ARM x 100Nº de días paciente
Tasa de Neumonías asociadas a ARMNº de episodios de neumonía asociados a ARM x
1000Nº de días de ARM
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Número Uno: Lavado de manos
Al inicio de las actividadesAntes y después de colocarse
los guantes Antes y después del
contacto entre pacientes o con materiales del medio ambiente
Después de manipulear materiales contaminados
Después de manipulear medicaciones
Al finalizar las activiades
Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención
Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención
Utilizar ventilación no invasiva cuando fuese posible
Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o están visiblemente contaminados
Elevación de la cabeza a 30º - 45ºEvitar la reintubaciones Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser
mejor tolerados por los neonatos pero no hay diferencia en la colonización comparando con la aspiración abierta
Sucralfato o bloqueantes H2
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Modificacón de los factores de riego
Medidas de control de infecciones efectivas Educación del personalAdherencia al lavado de manosAislamientos adecuados para disminuir la
infección cruzada de patógenos multirresistentes.
Vigilancia de las infecciones en la UCINIdentificar y cuantificar los patógenos
multirresistentes endémicos y los nuevos Establecer guías para el uso adecuado de
los antibióticos
Implicancias de las Neumonías intrahospitalariasIncremento de los días de internaciónIncremento en los días de ARMAumento de la posibilidad de DBPAumento del riesgo de otras infecciones Incremento en los costosIncremento en la morbilidad y mortalidad
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Proveen el acceso vascular necesario en pacientes que requieren terapia a corto o largo plazo.
La terapia a corto plazo utiliza accesos intravasculares periféricos.
La terapia a largo plazo puede utilizar tanto accesos vasculares centrales o periféricos.
CATETERES INTRAVASCULARES
IMPACTO - IMPORTANCIA
Los catéteres venosos centrales son responsables de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales.
Es la tercera causa de infección nosocomial en UCIP. Producen 50% del total de las bacteriemias.
Mortalidad atribuible 12 a 25%. En UCI P 35 %
Hospitalización se prolonga en 10 a 40 días.
El costo de tratar un episodio de bacteriemia relacionada a catéteres es de U$S 2.800 a 35.000.
TerminologíaVaso que ocupa (arteria, vena central, periférica)Duración (corta < 30 días o larga permanencia > 30
días).Sitio de inserción (subclavia, yugular, femoral).Trayecto ( tunelizado, no tunelizado)Número de lúmenes (1, 2, 3).Características propias del catéter (cuff,
heparinizado, con ATB, filtros).Ej: CVC yugular, no tunelizado de corta permanencia
heparinizado.
Am J Infect Control.1999; 27 :520 –532
CATETERES PERIFÉRICOS: venosos y arteriales
CENTRALES: o corta duración venosos por punción (no tunelizados)o centrales de inserción periférica (PICC)o centrales tunelizados de larga duración
o totalmente implantables
o catéteres arteriales -Swan Ganz
o catéteres umbilicales
VIAS CENTRALES VENOSAS POR PUNCIÓN
o Simple- doble o triple lumen.o Se utilizan para infusiones múltiples.o Se insertan directamente en una vena.o Son accesos de corta duración.
PICCPeripherally Inserted Central
CatheterizationSitio de entrada: Insertado en venas
basilica, cefalica, o braquial. longitud: 20 cm o mas, dependiendo
del tamaño del paciente Requiere cuidado de sitio de entrada;
menores tasas de infección (0.4% - 2.4%); Puede permanecer semanas a un año con la mantención adecuada
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002
CATETERES TUNELIZADOS
o Hickman/Brouviac- Groshong y Quinton
o Terapia a largo plazo.
o Tunelizado bajo la piel del tórax
o Poseen bolsillo de dacrón ubicado encima del sitio de salida del catéter. El bolsillo de dacrón inhibe la migración de microorganismos hacia el catéter, estimula el crecimiento de los tejidos circundantes, asegurando el catéter y adaptándose a su ancho.
o Insertado en area estéril.
o “Port-a-cath”o Sitio de entrada: tunelizado a traves de la piel y
con un dispositivo subcutaneo al que se accede con una aguja; implantado en vena subclavia o yugular interna.
o Longitud: 8 cm o máso Menor riesgo de infecciones relacionadas a
catéter (0.05% - 0.18%); mejora la autoimagen del paciente; no se necesitan cuidados locales; puede permanecer por años; se necesita cirugía para remover el catéter
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002
TOTALMENTE IMPLANTABLES
CID 2002; 34:1232Mayo Clin Proc 2006;81:1159
Bacteriemia asociada a catéter (BAC): nº infecciones asociada a catéter x 1000 días uso catéter. En UCIP 5.3/1000 días uso catéter.
InterfasePiel-catéter
Colonizaciónextraluminal
Vaina de fibrina
piel
vena
Hematógena
Infección a distancia
Contaminaciónde la unión de catéteres
Contaminación de los fluidos
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL HUESPED
Edad: <1 año o > 60 años. Terapia inmunosupresora. Alteración en la integridad de la piel. Severidad de la enfermedad de base. Deterioro del Estado Inmunológico Infección a distancia. Trombosis.
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTOSitio de inserción: (central >perififérico) ( femoral> yugular > subclavia), (extremidades inf.>
superiores). Pediatría femoral = indice infección que yugular o subclavia Clin Pediatr
1997;36:311-9. Técnica de colocación (canalizacion >punción) Momento de colocación (urgencia/electiva). Experiencia del operador.Tiempo de permanencia. Número de manipulaciones del sistema. Tipo de curaciones. Violación de las técnicas asépticas .
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL CATETER
Material (PVC, polietileno > teflon, elastómeros de siliconas, poliuretano).
Longitud. Número de ramas. Número de entradas en el sistema. Uso / función del catéter.
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO
S.aureus: adhesión a proteínas (fibronectina)S.epidermidis: producción “Slime”Cándidas: producción de “Slime” en presencia
de fluidos conteniendo glucosa (NPT)
Microbiología
CID 2002, 2:35
DEFINICIONES
Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 u.f.c. en cultivo semicuantitativo ó más de 1000 u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento proximal ó distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos acompañantes.No cultivar catéteres sin sospecha de infección
Infección del sitio de entrada: Eritema, dolor, induración o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catéter.
Infección del reservorio: Eritema y/o necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catéter implantable, a nivel subcutáneo ó contenido purulento en el propio reservorio.
DEFINICIONES
Infección del túnel subcutáneo: Eritema, dolor e induración del tejido celular subcutáneo que rodea al catéter, más allá de 2 cm desde su introducción.
Bacteriemia asociada a catéter : Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica especie y
antibiograma) en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catéter y en hemocultivo (preferiblemente obtenido de venopunción directa), en un paciente con síntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infección.
En ausencia de confirmación microbiológica, la desaparición de la sintomatología tras la retirada del catéter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infección de catéter.
Bacteriemia relacionada con infusión: Crecimiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos obtenidos de venopunción directa, sin otra fuente evidente de infección.
DIAGNOSTICO: Métodos con catéter retirado Cultivo Cualitativo
un segmento es inmerso en medio cultivo 24- 72 h, cualquier crecimiento es (+), no diferencia colonización, no recomendado
Cultivo Semicuantitativo (Maki)
5 cm cateter, rodado 4 veces en sangre/agar ≥15 UFC colonización.
De elección, sencillo, detecta gérmenes extraluminales
Cultivo Cuantitativo
catéter lavado con caldo cultivo, sonicación, diluciones, incubado en agar/sangre, ≥1000 UFC, muy laboriosas
*Todos pareados con cultivo de sangre periférica
DIAGNOSTICOMétodos manteniendo catéter
Cultivo cuantitativo a través catéter hemocultivo, lisis-centrifugación ≥100 ufc
Hemocultivos pareados cuantitativo catéter y periférico
ambos cultivos positivos UFC catéter 3-5 veces > sangre
Tiempo diferencial positivo Compara tiempo de incubación diferencial de hemocultivos
cualitativos con sangre periférica y central. Indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial
>2 hs Requiere sistema automatizado de hemocultivos
Ann Int Med 2005;142:451
Infección Primaria de la Sangre
MANEJO - CONDUCTA
Retiro del catéter : CVP, CVC punción.
Recambio por guía de alambre: se considerará en catéteres disfuncionantes en ptes con escasos accesos venosos, y sin la presencia de bacteriemia.
Remoción del catéter/tratamiento médico: CVP, CVC
Tratamiento médico SIN remoción: Implantable/semi-implantables
“Antibiotic lock”
¿Cuando Retirar el Catéter?¿Cuando Retirar el Catéter?
1. Shock séptico
2. Cultivo de sangre continua (+) a las 72 hs a pesar de un tratamiento ATB adecuado.
3. Bacteriemia recurrente por el mismo microorganismo.
4. Infecciones del túnel y/o bolsillo de catéteres implantados
5. Tromboflebitis u otras complicaciones supuradas.
6. Infecciones: P. aeruginosa y otros organismos relacionados (Stenothrophomonas); Mycobacterium; e infecciones a hongos.
7. Infeccion polimicrobiana.
8. Infecciones por otros BGN y S.aureus ( relativa).
Catéteres corto permanencia (CVC, CA) ante un episodio febril
Complicada No complicada
Trombosis séptica, S. coagulasa (-) S. aureus Bacilos Gram (-) CándidaEndocarditis, osteo.
Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC
+ATB +ATB sist. +ATB sist. +ATB sist. +Antifúngicos
4 a 6 sem EB 5 a 7 días 14 días 10 a 14 14 del último
4 a 8 sem en Si el catéter En endocard. Cultivo (+)
Osteomielitis es retenido extender a ATB sist. +/- 4 a 6 sem lock 10 a 14 días
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
Catéteres larga permanencia (implantables, semi-implantables) ante un episodio febril
Complicada No complicada
Tunel, Endocarditis S.coagulasa (-) S.aureus Gram (-) Cándida
infección Port OsteomielitisAbscesos
Remover CVC Remover CVC Mantener CVC Remover CVC Remover CVCATB 10 a 14 días ATB 4-6 sem o ATB 10 a 14 días ATB 14 días ATB 10 a 14
días 6 a 8 sem +/-lock 10 a 14 d Salvataje Salvateje ATB 14 días ATB 14 días* +/- lock*
Remover 14 dìas
del último (+)* Si presenta deterioro clínico o recaída, es un huesped inmunocomprometido, o ETT se observan vegetaciones, retiro del catéter y ATB por 6 sem. Descartar focos secundarios
Infecciones asociadas a Catéteres TEI: Vancomicina (SAMR) + Cefalo 3ª o 4ª G, carbapenem
(ptes gravemente enfermos, neutropénicos , quemados o colonizados con Gram (-).
Ante la sospecha de MMR de acuerdo a la microbiología prevalente en la institución, cobertura de los mismos con Tto combinados.
Pacientes en quienes en la punta del catéter desarrolla S. aureus pero con hemocultivos iniciales negativos deberían recibir un curso de 5–7 días de ATB y cercano monitoreo de signos y síntomas de infección, incluyendo nuevos hemocultivos.
Ecocardiografía transtorácica es insuficiente para descartar endocarditis, debe realizarse ETE.
El cuidado de las condiciones de higiene es fundamental para la prevención de las infecciones intra-hospitalarias