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OBJETIVOS
• Conocer los factores de riesgo
• Conocer la fisiopatologia, diagnóstico y manejo de la ITU
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INFECCION DEL TRACTO URINARIO
INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA
Definición
•Se define infección de vías urinarias como lacolonización, invasión y multiplicación, en la víaurinaria, de microorganismos patógenos.
• Infección urinaria recurrente: Episodios repetidossintomáticos de infección.
•Reinfección: Infección con germen diferentesdespués de dos semanas de tratamiento inicial.
•Recaída: Persistencia del mismo organismos a pesarde tratamiento antibacteriano adecuado.
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EPIDEMIOLOGIA
ITU representa la causa mas común de infección bacteriana en niños en < de 2 años.
Es la segunda causa mas frecuente de infección bacteriana en niños después de las infecciones respiratorias.
La frecuencia de IU es de aproximadamente 7% en lactantes y niños pequeños febriles,
A los 7 años: 8% de niñas y 2% varones al menos un episodio de ITU baja.
ITU es la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias en la infancia.
Los lactantes son de particular importancia por el alto riesgo de daño renal y las dificultades para el diagnóstico.
Las mujeres lactantes tienen un 2 a 4 veces mayor prevalencia de ITU que los lactantes del sexo masculino. Esto se debe a la uretra femenina más corto 3
FACTORES DE RIESGO
• Edad: durante el primer año de vida, más frecuente enniños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda.La prevalencia de la IU es más alta en los niños < 1 año yniñas < 4 años.
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Un disrafismo oculto con compromiso de vejiga, puede ser el inicio de infecciones urinarias recurrentes
La sospecha de pueden ser un marcador de alteraciones de la columna vertebral con compromiso de la región anorectal o urogenital.
Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños :RVU (30-40% de ambos sexos)
FACTORES DE RIESGO
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• Factores genéticos:
Los parientes de 1er grado de niños con ITU son
más propensos a tener ITU que los individuos sin
antecedentes
La adherencia de las bacterias puede, ser
determinada genéticamente
FACTORES DE RIESGO
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-La obstrucción urinaria:
Los niños con anomalías urológicas obstructivas tienen un >
riesgo de desarrollar ITU
-Vejiga neurogénica: Orina estancada es un medio de cultivo
para la > de uropatógenos.
-El reflujo vesicoureteral (RVU):
Es el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia el tracto
urinario superior. Es la anomalía urológica más frecuente en los
niños y están en > riesgo de IU recurrente.
Cateterización de la vejiga
El riesgo de ITU aumenta durante la cateterización de la vejiga.
Hipercalciuria / riesgo de IU recurrente
• Factores del huésped
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FACTORES DE RIESGO
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• Factores de riesgo bacteriano
Fimbrias (pilis) tipo 1 y P
Adhesinas
Sideróforos (hemolisinas, aerobactina, colistina V)
Antígenos O y K
Factores nefrotóxicos
Lipopolisacáridos
MICROBIOLOGÍA
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Escherichia coli es la causa bacteriana más común de
ITU; representa aproximadamente el 80% de IU en niños.
Se asocia con una > probabilidad de cicatrización renal.
IU virales generalmente se limitan al tracto urinario inferior.
Por hongos incluyen catéter urinario permanente
Bacterias patógenas gram-negativos incluyen:
Klebsiella ,
Proteus
Enterobacter y Citrobacter
Bacterias patógenas gram-positivos incluyen:
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus
Rara vez, Staphylococcus aureus .
PATOGÉNESIS
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La > parte ITU más allá del período neonatal son el resultado
de una infección ascendente
La colonización de la zona periuretral por patógenos
entéricos uropatógenos es el primer paso en el desarrollo de
una IU.
Los patógenos se unen a la superficie de las células
uroepiteliales a través de receptores glicoesfingolípidos.
Estos receptores desencadenan una respuesta de
citoquinas, que genera una respuesta inflamatoria local.
Los factores de virulencia mejor estudiados en E. coli son los
pili, son apéndices en la superficie celular bacteriana.
Las bacterias que poseen pili se adhieren al epitelio de la
vejiga con eficacia y ascender en el riñón, incluso en niños sin
reflujo vesicoureteral
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.
MANIFESTACION CLINICA
•Síntomas menos comunes de ITU en los neonatos:hiperbilirrubinemia, irritabilidad, falta de apetito, o retraso en el desarrollo
•Los niños < 2 años:•Historia de ITU•Temperatura ≥39ºC•Distensiónsuprapúbica•Falta de circuncisión•Fiebre > 24 horas
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Lactantes y niños menores de 2 años:
•Las ITU se presentan con síntomas y signos inespecíficos, en lactantes y niños pequeños.
•Las manifestaciones clínicas : Fiebre, vómitos, alteración del ritmo deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apatía). No es infrecuente que la única manifestación sea un síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es muy poco frecuente la cistitis aislada
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Los niños mayores
MANIFESTACION CLINICA
Los síntomas de ITU en niños >: fiebre, disuria, urgencia, frecuencia,
incontinencia, hematuria macroscópica, y dolor abdominal.
El cuadro de fiebre, escalofríos y dolor lumbar es sugestiva de pielonefritis
en niños mayores.
Pueden presentar talla baja, bajo peso, o HTA secundario a daño renal.
Distensión suprapúbica, dolor en el ángulo costo vertebral.
HISTORIA CLINICAAdolescentes
• Anamnesis:
• ¿cuándo comenzó a presentarse la micción dolorosa?
• ¿hay dolor solo al orinar?
• ¿desaparece el dolor después de orinar?
• ¿hay dolor en la espalda?
CLASIFICACION DE ITU
ITU o Bacteriuria asintomática:
•Bacteriuria significativa(>=10 5UFC/ml Orina) sin presentar síntomas o signos clínicos.
ITU recurrente:
•>= 3 episodios ITU baja /cistitis
•>= 2 episodios ITU alta /PNA
•1 episodio de PNA + >= 1 episodio de ITU baja/cistitis demostrados por cultivo en un período de un año.
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Diagnóstico
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-Historia clínica: manifestación clínica de
acuerdo a edad
-Cultivo de orina cuantitativo es la prueba
estándar para el dx de ITU.
Bacteriuria significativa: Depende del método
de toma de muestra de orina e identificación del
m.o aislado; Lactobacillus spp, estafilococos
coagulasa negativos, y Corynebacterium spp no
se consideran uropatógenos.
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Criterios de positividad en presencia de clínica compatible:
Muestras de orina recomendadas para el diagnóstico de ITU en niños
Tipo de muestra Recuento (cultivo puro)* Posibilidad de infección
Punción Suprapúbica Bacilos Gram: Cualquier número Cocos Gram +: > 1000 ufc/ml
> 99%
Catéter vesical 105 104 – 105 103 – 104 <103
95% Infección probable Sospecha, repetir Infección improbable
Micción limpia / Chorro intermedio Bolsa recolectora**
≥1053 muestras ≥1052 muestras ≥1051 muestras ≥1055x104 -105104 -5x104<104
Infección probable95% 90%80%Sospecha, repetir Sintomático, sospecha, repetir . Asintomático, improbableInfección inmprobable
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Las pruebas disponibles con rapidez
Evaluación de laboratorio
Un test:
El nitrito: Una prueba de nitrito positivo es probable ITU.
La orina debe permanecer en la vejiga durante 4 horas para
acumular una cantidad detectable de nitrito.
Una prueba de nitrito negativo no excluye ITU.
Examen microscópico
Cuando se utiliza el análisis de orina:
Piuria: ≥10 leucocitos/mm3
Bacteriuria: Cualquier bacteria por 10 campos de inmersión en
aceite de un frotis con tinción de Gram.
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Cultivo de orina:
Evaluación de laboratorio
Prueba estándar para el dx de ITU.
Cateterización o punción suprapúbica es el método de
recolección de orina para cultivo en lactantes y niños que no
van al baño solos.
La orina obtenida por cultivo debe ser procesada rápidamente.
Un retraso de unas pocas horas aumenta las tasas de falsos
positivos y falsos negativos
CRITERIOS DE Diagnóstico
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Prueba gold estándar: confirmación diagnóstica:
Urocultivo con antibiograma (sensibilidad a un 51%
y especificidad 91%)
10 5 UFC/ml si chorro medio de orina
10 4 UFC/ ml cateterismo vesico transuretarl
Examen de Orina: bioquimica: buscar bacterias
(gram), estearasa leucocitaria, nitritos,proteinuria,
leucocituria, piuria, o cilincdros leucocitarios
Diagnóstico
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Falsos negativos
Los resultados falsos negativos en niños con ITU por el
incumplimiento de las definiciones de bacteriuria
significativa se dá en las siguientes circunstancias:
Un agente antimicrobiano bacteriostático presente en
la orina
Orina muy diluida o de baja densidad
Gérmenes de difícil desarrollo
Uso de desinfectantes locales
La obstrucción del uréter que interfiere con la
actividad bacteriana en la vejiga
•Es sugestiva de ITU cuando contiene más de 10 leucocitos/ml. en orina fresca no centrifugada (sistemático de orina) o más de 5 leucocitos/ml. en orina centrifugada (sedimento de orina).
•La presencia de cilindros leucocitarios sugiere infección del parénquima renal.
•La combinación de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas, junto con la presencia de bacterias observadas al microscopio, tiene una sensibilidad diagnóstica del 100% y un valor predictivo negativo del 100%.
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Criterios de ingreso cuando existe sospecha de
pielonefritis aguda:
- Lactante menor de 2-3 meses de edad
- Afectación del estado general o una clínica
compatible con bacteriemia o sepsis
- Trastornos hidroelectrolíticos
- Imposibilidad de realizar el tratamiento oral
- Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios
- Anomalías nefrourológicas subyacentes con
pérdida del parénquima renal
- Inmunodeficiencias
ECOGRAFIA RENAL
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La ecografía renal simple se ha planteado como una
alternativa diagnóstica accesible y de bajo costo, al tiempo
que evalúa concomitantemente posibles malformaciones de
vía urinaria.
La incorporación del efecto Doppler a la ecografía ha sido
promisorio como herramienta diagnóstica, debido a su
precisión para identificar áreas con compromiso vascular
focal o difuso, sugerentes de la localización y nivel de la
inflamación renal, en un cuadro de ITU.
Pielonefritis Aguda
• Considerando que es frecuente la PNA en niños con ITU. Es necesario determinar si hay PNA o cistitis porque la primera puede producir lesión renal y cicatrices que reducen la función de forma irreversible.
• La gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico-Tc99m (DMSA) es el patrón de oro para detectar PNA y cicatrices residuales.
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Diagnóstico diferencial
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Apendicitis aguda
Litiasis renal
Síndrome uretral agudo
Vaginitis y vulvitis
Oxiurasis
Hipercalciuria
Manejo
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La elección del ATB debe tenerse en cuenta la
resistencia bacteriana en la comunidad.
La efectividad terapéutica verificarse tras 48 horas de
inicio del tratamiento
Tener en cuenta la desaparición de manifestaciones
clínicas y la esterilización de la orina.
La duración del tto será de 7 a 10 días, no usar tto
cortos
En niños hospitalizados los aminoglucósidos es la
opción recomendable, pudiendo asociarse con
cefalosporinas de 3era generación en < 2 meses de
edad y neonatos por sepsis y MEC
Criterios de Hospitalización
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IU febril con compromiso del estado general
Abscesos perirrenales
Clínica de abdomen agudo
Signos de SIRS
Sepsis de origen urinario
Pielonefritis
Insuficiencia renal aguda
Malformaciones anatómicas del tracto urinario
Edad menor de 6 meses
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Terapia parenteral
Las cefalosporinas de 3era generación (cefotaxima, ceftriaxona) y
aminoglucósidos (gentamicina, amikacina) son agentes de 1era línea,
para el tto empírico de ITU en niños
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Establecer respuesta al Tx.•Se recomienda un nuevo urocultivo para evaluar la
respuesta microbiológica cuando no se obtuvo un antibiograma inicial o si hay buena respuesta clínica pese al reporte de resistencia in vitro.
•Al finalizar el tx. inicial, se debe de continuar profilaxis con antimicrobianos hasta descarta factores predisponentes.
•Profilaxis:
Nitrofurantoína 1-2 mg/kg en una sola dosis diaria
Acido Nalidixico 30 mg/kg bid
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CRITERIOS DE ALTA
•Urocultivo negativo a las 72 horas de terminado tratamiento.
•Dos urocultivos obtenidos a los 30 y 60 días, de terminado el tratamiento, negativo.
•Adolescentes con ITU y post Tx. Asintomáticos, examen de orina normal, y controles de urocultivo durante tres meses negativos y no exista daño anatómico ni funcional.
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Seguimiento del niño diagnosticado de infección urinaria de vías bajas
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ITUvías bajas no complicada
TRATAMIENTO AMBULATORIOFunción Renal (1)
Valor Ecografía según edad y anteced. nefrourológicos
Ecografía a cualquier edad
Ecografía N y Función renal
N
Uosm o MAU/Cr
Seguimiento en Atenc.Primaria
Vigilar recurrenciasSi normal,repetirestudio de la
función
Si alterac.función,derivar al hospital
Si Eco anormal,valorar CUM
y DMSA se hace la referencia
Cuándo referir al nefrólogo• Niños con ITU y alteraciones aanatómicas o funcionales del aparato
urinario.
• Pielonefritis confirmada
• ITU recurrente
• Aquellos niños que van a ser sometidos a procedimientos urológicos debe ser valorados por un nefrólogo pediatra.
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COMPLICACIONES Consecuencias a largo plazo de las cicatrices renales incluye:
• HTA
• disminución de la función renal, proteinuria
• ERC en etapa terminal.
• Nefropatía por reflujo
• Se reconoce la nefropatía por reflujo y su significado: la
insuficiencia renal o a la hipertensión arterial en el adulto joven.
Recordar• Infecciones del tracto urinario superior: pielonefritis aguda conduce a
cicatrización renal, HTA y enfermedad renal terminal.
• Los falsos positivos acontecen en los casos de mala técnica de recogida, vulvovaginitis, fimosis, balanitis, contaminación en la manipulación o almacenamiento prolongado de la muestra o cuando se guarda a una temperatura inadecuada.
• En el caso de sospecha de pielonefritis aguda, se debe realizar una gammagrafía (DMSA) a partir de los seis meses después de la infección.
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Conclusiones
Las ITUs se diferencian clínicamente entre infecciones altas o pielonefritis aguda
(PNA), y bajas o cistitis. Esta separación arbitraria es extremadamente importante
pues las primeras se pueden asociar a daño renal permanente, al tiempo que se
relacionan con mayor frecuencia a malformaciones nefrourológicas y reflujo vésico
ureteral (RVU)
-Una ERD sugerente de PNA en un niño hospitalizado por una ITU febril puede
confirmar, con bastante seguridad, la presencia de compromiso renal.