infecciones asociadas a la atención en salud mirando el futuro · comité de infecciones iaas...
TRANSCRIPT
Infecciones asociadas a la atención en saludMirando el futuro
Prof. Pola Brenner F.
Contenidos
• Evolución
• Problemas actuales
• El futuro
• Reflexión
‘Insano: hacer lo mismo una y otra vez y esperar diferentes resultados”
(Albert Einstein)
¿Han cambiado las IAAS ?
Nomenclatura
IIH
Enfermera Control Infecciones
Comité de Infecciones
IAAS
Profesional control de infecciones
Equipo de Infecciones
Enfoque inicial de los programas
Vigilancia total (por ECI)
+
Medidas de control
+
Retroalimentación
=20% reducción en 5 años
+
Participación médica
=38% en 5 años� Haley RW et al (1985) The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in
US hospitals. Am J Epidemiol. 1985 Feb;121(2):182-205.
� Reilly J, McIntosh J and Currie K (2002) The effect of feedback of performance data on surgical practice Journal of Advanced Nursing (38) 6: 1-8
Focalizado en Vigilancia Epidemiológica
Agentes problemas en la actualidad
• Clostridium difficile
• SAMR
• ERV
• Acinetobacter
• Norovirus
• Klebsiella
7
Miremos el futuro
Cambios esperados
• Vigilancia epidemiológica• Indicadores (resultados o proceso)
• Cirugía ambulatoria
• Estándares de referencia
• Vigilancia electrónica
• Intervención• Bundles
• Tolerancia 0
Cómo y qué se comunique va a influenciar las prácticas
Vigilancia de IHO
� Hernia inguinal� Año 1998
� La mayoría hospitalizados y sin malla
� Año 2007� La mayoría ambulatorios c/malla
� Colecistectomía� En los noventa: 80% laparostomía (colecistectomía
crónica) y 20% laparoscopía� Año 2007: la mayoría de laparoscopía es ambulatoria
u hospitalización abreviada y laparostomía para cirugía complejas
� Intervenciones complejas� Prótesis de cadera totales o parciales distintos FRPatricio Nercelles XIII Cong. Chileno IIH 2007
Comparación entre hospitales
Válido sólo si:
• mismo sistema
• mismas definiciones
• misma intensidad
• ajuste de riesgo
Hospital A
Hospital B
Mayor satisfacción tiene quever con apoyo institucional
No se correlaciona con satisfacción ni ahorro de tiempo
“Bundles”: amplias reducciones en tasas de IIH
• Allegheny General Hospital (Pittsburgh, PA) BAC/CVC en neonatos
Richards C et al. Emerg Infect Dis; Mar-Apr 2001
• Hospital of St. Raphael (New Haven, CT) –ITU/CUP
Pronovost P. Am J Infect Control 36:S171.e1-S171.e5. Dec. 2008; 3. www.prhi.org
Por primera vez podemos esperar tasas IAAS = 0
Lecciones aprendidas de la aplicación de bundles
• Daño es prevenible• Necesidad de eliminar mitos• IIH deben ser consideradas como error
• Redes Colaborativas• Difícil abordaje individual• Centralizar información y capacitación• Aplicar conocimiento localmente
• Cultura es importante• Enfocada al paciente• Puede ser mejorada
El futuro en BundlesNada nuevo
• Tenemos que hacerlo bien siempre
• “Algunos” no es un número
• “Pronto no es un tiempo”
IHI, Protecting 5 Million Lives
Problemas emergentes
• Infecciones en el paciente crítico• Infecciones asociadas a la planta
física• Perfil del profesional de control de
infecciones• Epidemiología hospitalaria• Legislación y Regulaciones
IIH en UCIs
• 1.7 millones de IIH
• 1.3 millones en UCIs
• IIH de alta letalidad
• El número de pacientes críticos ha aumentado dramáticamente las últimas dos décadas
Klevens et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6Poner cómo han aumentaolas UCI y porcentaje de IIH en UCI
El problema
� No existe la posibilidad de conocer el estado de colonización de los pacientes
� El riesgo de colonización dependerá de la condición de otros pacientes
� Pacientes susceptibles se colonizarán más rápido
� Mientras mayor sea la estadía, mayor riesgo de colonización
Experiencia en Detroit
• Desde 2006-2011, Nº de E. coli BLEE aumentaron de 1.9% del total a 13.8%
• Factores de riesgo• Hospitalización en UCI• Pertenecientes a un asilo de ancianos• Exposición a cefalosporina
Hayakawa et al, 2012
El paciente crítico....
VM
Catéter Umbilical
Catéter Central
Las manos
NPT
Precauciones de contacto en el paciente crítico
Medidas permanentes
Resistencia antimicrobiana en países seleccionados
Argentina Chile Uruguay
Año 2009 2007 2009
Acinetobacter baumannii
81% IMP 65% SAM 55% IMP
Klebsiella pneumoniae
60% CAZ 83% CAZ 54% CAZ
Pseudomonas aeruginosa
32% CAZ 37% CAZ 24% IMP
Staphylococcus aureus met-R
53% 63% 40%
22
Eficacia de las medidas de control: revisión de 40 brotes de SAMR
Número de Erradicación definitivacasos de SAMR o probable de SAMR
< 20 casos 100%
20-30 casos 71%
> 40casos 10%
Boyce JM Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 46-54
• Brote de KPCs a nivel nacional• Grupo de tarea• Intervención
• Búsqueda de portadores (screening)• Precauciones de contacto• Cohorte de personal y pacientes
• Control de infecciones
• Frena diseminación
• Uso racional de los antibióticos
(educación, restricción)
• Previene o retarda aparición • Microbiología confiable y oportuna
Encarar uno solo es insuficiente
Murthy R., Chest 2001; 119: 4055-4115.
Requiere:
Abordar el problema de la resistencia bacteriana
Planta física y ambiente inanimado
¿Qué dicen los expertos?Higiene y limpieza es un componente de la seguridad del
paciente
27
Conclusiones del trabajo
• Fuerte contaminación de superficies como ropa de cama, barandas y mesas con MR como SAMR, ERV, y C. difficile
• Pueden sobrevivir largo tiempo• Manos del personal se pueden colonizar• Pacientes que se hospitalizan en la misma
habitación que un paciente infectado tienen mayor riesgo de IAAS por este agente
Superficies de alto contacto
� Superficies de alto contacto: son aquellasque tienen frecuente contacto con lasmanos y son las que más se contaminan.
Mayfield JL. Clin Infect Dis 2000;31:995
8,6
3,3
8,1
Amonios cuaternarios Amonios cuaternarios
Hipoclorito de Na
Selección de desinfectantes ambientales
Evaluación de la limpieza
Efecto superficies de cobre en reducir IAAS en UCIs
• Estudio cuasi experimental• 3 hospitales, 3 años estado de N. York• Se comparó tasa de IAAS en pacientes
expuestos a superficies con cobre y sin cobre
• Se comprobó 40% de reducción de IAAS en pacientes en camas recubiertas con cobre y 97% de reducción en la contaminación microbiana
Dr. Michael Schmith ICPIC July 2011Medical University South Carolina
Clave en manejo ambientalMis 5 momentos
Antes de tocar al paciente1
Después de tocar al paciente4
Después de tocar el cercano del paciente
5
2Antes de realizar un procedimiento aséptico
Después de tocar fluidos3
Un establecimiento de salud, no es un hotelEl foco principal es la seguridad
35
PCI en el siglo 21
Profesionales para el control de IAAS (PCI)
• Tiempo PCI• Razón 1 por cada 250 camas se
estableció para vigilancia epidemiológica
Oct, 2002
Page 39
Proporción del tiempo de ECI en tareas específicas 2009
37
1412
11
12
6 8Routine surveillance
Policy & meetings
Consultations
Education
Isolation & Outbreaks
Occupational health
Other
Cambio en el rol del profesional de IAAS
�Desde vigilar a intervenir implementación de la ciencia�Mejoría de procesos�Responder a demandas externas (datos e información)
�Ser parte de los programas de calidad�Análisis epidemiológico�Manejo de emergencias y catástrofes
Investigación & Implementación científica son elementos del nuevo Modelo de competencia para ECI de APIC
Murphy DM, et al. Am J Infect Control 2012 (May);40:296-303
Profesional de contral de infeccionesdebe ser líder
• Cultura de excelencia• Derribar barreras• Luchar contra la resistencia al cambio• Ser fuente de inspiración• Pensar globalmente, actuar localmente• Cuidar el prestigio personal• Formar colaboradores interdisciplinarios
Saint, et al. Importance of leadership in preventing HAI. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:901
42
Profesional de control de infecciones Modelo
• Personal del equipo de salud en una sala con pares que no se higienizan las manos, tienen significativamente menos posibilidad de higienizar sus propias manos
(OR 0.2; IC 95% : 0.1 a 0.5; p<0.001)
Lankford, EID 2003; 9:217
43
Nuevos desafíos de la epidemiología
Epidemiología del siglo 21
• Disciplina cambiante
• Reconocimiento de la epidemiología como especialidad
• Epidemiología molecular
• Refinamiento de las técnicas de medición
• Biomarcadores de enfermedad
• Modelos estadísticos
• Naturaleza multi-factorial
• Implementación de los hallazgos
• Política y práctica
”Se puede decir con respecto a la epidemiología y la prevención y control de enfermedades, lo que se dice frecuentemente respecto a la democracia : ambos tienen problemas y debilidades, pero aún representan la mejor opción para el logro de sus objetivos.“
Trichopoulos D, Professor of epidemiology, Harvard 1996
Leyes y regulaciones nacionales
• Notificación de IAAS o sólo brotes epidémicos
• Indicadores de proceso o de resultados
• Datos públicos o privados
• Obligatorio o voluntario
47
Minsal, III Reunión Decenal Santiago 2013
207 hospitales
Encuesta 1 Encuesta 2
)
Reporte obligatorio de IAAS
Evaluación externa
2008 2009 2010
California Infection Prevention and Control Departments’ Resources and Effectiveness
Stone, et.al., Policy Polit Nurs Pract 2011; 12(2): 73-81
Presencia de normas basadas en evidencia
Policy Present (%)
Policy Survey 1 Survey 2 p-value
CLABSI •Chlorhexidine use
•Barrier precautions
•Optimal site selection
•Daily infection check
93
90
87
75
98
97
95
89
0.07
0.005
0.02
0.001
VAP •Raising of head
•DVT prophylaxis
•Stomach ulcer prophylaxis
•Sedation vacation
94
89
88
91
97
96
93
95
0.22
0.02
0.19
0.17
CAUTI •Portable sonograms
•Condom catheters
•Reminder/stop order
•Discontinuation by nurses
72
57
55
41
83
75
88
75
0.094
0.02
<0.001
0.003
SSI •Selection of prophylactic antibiotics
•Discontinuation w/in 24 hrs
•Glucose control
•Hair removal
•Normothermia
86
87
50
88
70
83
88
73
91
79
0.36
0.82
<0.001
0.44
0.12 50
Tasas de IAAS en UCI MQ
• Bacteremia/CVC• Período 1 (n = 92) 2.3/1000 días CVC
• Período 2 (n = 99) 1.1 / 1000 días CVC
• Neumonia/CVC• Período 1 (n = 92) 2.6 / 1000 días VM
• Período 2 (n = 94) 1.3 / 1000 días VM
51
Resultados no siempre claros
• Bacteremias por S. aureus y cumplimiento de HM se deben notificar obligatoriamente en Australia
• Una campaña nacional se asoció a un mejor cumplimiento de HM
Grayson, et.al., Med J Aus 2011; 21:195:615-9
52
Pero…
Relación inversamente proporcional entre cumplimiento de HM y BAC/CVC en 21 hospitales australianos de alta complejidad
Playford et.al, Med J Aust 2012; 197 (1): 29-30
53
Regulaciones nacionales
54
Como todo en control de IAAS
A veces funcionan a veces no
El secreto?????
Cambios culturales¿Los lograremos?
55
Eliminando BAC/CVC en UCIs
• Estudio prospectivo Hospital Johns Hopkins• Intervención: Educación, pauta de cotejo,
recordatorios para sacar CVC, checklist de manejo, empoderamiento de enfermeras. Ene 1998-Dic 2002.
• Mediciones: BAC/CVC y adherencia a prácticas
• Resultados: Reducción tasas de 11.3 a 0 por 1,000 días. $1,945,922 ahorro
Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20
56
Proyecto Cirugía segura OMS
• Hospitales en Toronto, Nueva Delhi, Amman, Auckland, Manila, Ifakara, Londres y Seattle introdujeron Pausa de Seguridad
• Letalidad disminuyó de 1.5 a 0.8% (p=0.003)
• Complicaciones disminuyeron de 11 a 7% (p<0.001)
57
Cultura local más importante que la disciplina
• HM de médicos varía de 4% (ginecología) a 96% (UCIN) en el mismo hospital
• Existe variabilidad promedio de 33% y 77% entre hospitales
• “consistente con la importancia de la cultura local”
Cantrell, et al. 2008 Jul 9; AJIC
58
Pero ¿por qué no logramos cambios?
• Los administradores y autoridades no se convencen que las IAAS son un problema
• El equipo de salud no cree en la evidencia• A veces ni nosotros mismos creemos
59
Administradores y autoridades no creen
60
• Sin ninguna evidencia de riesgo
•Programas de recolección de basura con presupuesto, fiscalización y cumplimiento en casi todos los países
Programas de control de infecciones en LA
Programas formales
Requisitoscapacitación
% PCI capacitados
Normasnacionales
Costa Rica NO NO ¿? SI
Dominicana NO NO ¿? SI
Bolivia NO NO Mínimo SI
Ecuador NO NO Mínimo SI
Guatemala NO NO Mínimo NO
Panamá SI NO Mínimo NO
México SI NO ¿? SI
Uruguay SI Sugerencia 90% SI
Argentina SI Individual 76% SI
Perú NO NO ¿? SI
Chile SI SI >95% SI
Encuesta líderes CINELA 2013
El equipo de salud no cree en la evidencia
62
Acabo de leer la última revisiónsistemática de ECR donde muestran
que basta una dosis de antibioprofilaxis con CFP en la
inducción anestésica
Pero yo igual me asegurocon Vanco+MTZ por una
semana
A veces ni nosotros mismos creemosPauta de supervisión Precauciones
estándar
63
Práctica SI/NO
La persona conoce la norma
La norma está disponible
Se situó a 30 cm del lavamanos
Jabonó brazos y antebrazos
Se enjuaga
Cierra la llave sin contaminar
Se aplican cuando se puede
A todas se les pone que cumplelos puntos 1 y 2 porque no se
puede evaluar en cada oportunidad
A veces ni nosotros mismos creemosPauta de supervisión Precauciones
estándar
64
Práctica SI/NO
La persona conoce la norma
La norma está disponible
Se situó a 30 cm del lavamanos
Jabonó brazos y antebrazos
Se enjuaga
Cierra la llave sin contaminar
Y se cree que se cumplenlas PrecaucionesEstandar y así se
comunica
Seguridad del pacienteEdmond & Eickhoff CID 2008:46 (1 June)
EN RESUMEN
Los Programas de IAAS deben evolucionar
Cómo debería ser el futuro
• Ningún paciente debería tener una IAAS si esta pudo haberse prevenido
• Tasa 0 es alcanzable al menos por períodos
• Control de IAAS objetivo institucional
• Todos son responsables• Estrategias fundamentales
• Trabajo en equipo• Supervisión y retroalimentación• “Bundles”• Perfil del PCI 66
¿Y qué dice la bola de cristal?
NO TENGO IDEA
PORQUE AUNQUE LO PAREZCA
NO SOY BRUJA
Reflexión
� Mirarnos a nosotros en vez de buscar culpables
� Al no mirarnos con humildad, justificamos nuestras limitaciones hasta acostumbrarnos
� Nadie cambia a nadie el cambio parte de nosotros
Matamala Economía Abril 1997