infecciones de injerto vascular
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INFECCIONES DE INJERTO VASCULAR
LEONARDO BALLESTAS MALDONADOCIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR
CLINICA FUNDACION VALLE DEL LILI
• 53 años, diabético, obeso, enfermedad coronaria
• Isquemia aguda del miembro inferior derecho, por oclusión de injerto iliaco previo
• Puente femoro-femoral + trromboembolectomia del miembro inferior derecho
Infección de injerto vascular
Infección que compromete todo o parte de un conducto vascular, parche vascular o prótesis
endovascular
Infección de injerto vascularDEFINICION
Cronenwett & Johnston. RUTHERFORD`S VASCULAR SURGERY. 8 edicion. Elsevier Saunders. 2014. Capitulo 42.
Infección de injerto vascular• Influenciado por el sitio
del implante, indicación de la intervención, patología del paciente y mecanismo de defensa
• Incidencia dentro de los 30 primeros días es del 1%
• Pueden ocurrir muchos años después de la implantación
Infección Incidencia(%)Sitio del implanteAorta descendente – toracoabdominalAortoiliacoAorto - FemoralFemoral - FemoralAxilo – FemoralFemoro – PopliteoFemoro – TibialParche de CarótidaAxilo – Axilar
0,5 – 1,9
0,2 – 1,30,5 – 31,3 – 3,65 – 80,9 – 4,62 – 3,40,5 – 1,21 - 4
Dispositivo EndovascularEndoprotesis AorticaStent Periférico
0,1 – 1,2<0,1
Cronenwett & Johnston. RUTHERFORD`S VASCULAR SURGERY. 8 edicion. Elsevier Saunders. 2014. Capitulo 42.
Clasificación
Tiempo de presentación post implantación• Infección temprana < 4 meses• Infección tardía > 4 meses
Relación con infección de herida quirúrgica(CLASIFICACION SZILAGYI`S)
Grado 1 Celulitis que envuelve la herida (infección superficial de la herida)
Grado 2 Infección que envuelve tejido celular subcutáneo (Infección profunda de la herida)
Grado 3 Infección que envuelve la prótesis vascular (infección del injerto)
Extensión del compromiso del injerto(CLASIFICACION DE BUNT - modificada)
• Infección de injerto periférico
• Erosión de injerto – entérica• Fistula injerto – entérica• Infección del muñón aórtico después del retiro del injerto infectado
Clasificación
P0 Compromete injertos cavitarios Ej. Puente aortofemoralP1 Compromete injertos extracavitarios Ej. Puente femoropopliteo
P2 Compromete parte extracavitaria de un injerto cavitario
Ej. Infección de segmento en la ingle de puente aortofemoral
P3 Compromete un parche protésico Parche carotideo
Clasificación
CLASIFICACION DE SAMSONGrado 1 Infección limitada a la dermisGrado 2 Infección que compromete el tejido celular subcutáneo
pero no el injertoGrado 3 Infección que envuelve el injerto pero no las
anastomosisGrado 4 Infección que compromete anastomosis expuestas
(bacteriemia/hemorragia no presente)Grado 5 Infección que compromete anastomosis expuestas
(bacteriemia/hemorragia no presente)
Fuentes de infección
• Contaminación perioperatoria
• Bacteriemia
• Erosión mecánica
• Compromiso por un proceso infeccioso contiguo
Factores de riesgoFACTORES PERIOPERATORIOS
• Hospitalización preoperatoria prolongada
• Sepsis de sitio remoto
• Punción reciente en el sitio operatorio
• Técnica aséptica incorrecta
• Cirugía emergente o urgente
• Re intervenciones
• Tiempos quirúrgicos prolongados
• Concomitancia con procedimiento gastrointestinal o urológico
• Complicación postquirúrgica de la herida (sepsis en la herida, hematoma de la herida, complicaciones linfáticas)
Factores de riesgo que predisponen a infección del injerto
• Diabetes mellitus• Desnutrición• Falla renal crónica• Enfermedad hepática – falla - cirrosis• Radioterapia previa – malignidad –
quimioterapia• Uso prolongado de corticoesteroides
Bacteriología de las infecciones de injerto vascular
Microorganismo Incidencia (%)Aorta torácica
Erosión – Fistula aortoenterica
Aortofemoral Femoro – poplíteo/distal
Carótida
Estafilococo Aureus 32 4 27 28 50
Estafilococo Epidermidis
20 2 26 11 15
Estreptococo 2 9 10 11 3
Pseudomona 10 3 6 16 6
Coliformes/ otros Gram Negativos
14 49 28 29 9
Cándida 10 15 1 3 5
Cultivos Negativos 12 18 2 2 12
Características clínicas
Infección del
Injerto
• Celulitis concomitante• Inflamación de las
extremidades• Infección de la herida• Fistula con drenaje
• Sepsis inexplicable• Distensión abdominal• Íleo prolongado
Sangrado gastrointestinal en pacientes con injerto aórtico
Pseudoaneurisma anastomotico
Inflamación peri injerto
Evaluación diagnostica
Presentación clínica
• Conteo de leucocitos• PCR• VES• Procalcitonina• Hemocultivos
ULTASONIDO
ANGIOTOMOGRAFIAANGIORESONANCIA
ARTERIOGRAFIA
ENDOSCOPIA ALTA
PET – CT SCAN
La imagen pre quirúrgica es esencial …
• Confirma inflamación peri injerto
• Muestra la extensión de la infección del injerto
• Arteriografía es utilizada para planear la revascularización en presencia de isquemia distal, enfermedad oclusiva o trombosis del injerto
• Combinación de imagen anatómica y funcional es muy preciso
Fluido peri injertoGas peri injertoFuga anastomótica
Tratamiento
1. Iniciar tratamiento antibiótico:
Orientado y si no es posible iniciar antibióticos de amplio espectro:
• Cocos gram positivos • Bacilos gram negativos
2. Tratamiento definitivo es quirúrgico:
• Desbridar el herida qurirurgica y tejido peri injerto infectado
• Revascularización apropiada para restablecer la perfusión distal
NO HAY EVIDENCIA TIPO I ACERCA DEL MANEJO DE LA INFECCION DE INJERTO VASCULAR
Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR, et al. Management of infected aortoiliac aneurysms. Arch Surg 1991; 126:873.
Cuanto debe durar el tratamiento antibiótico?
• La duración óptima de la terapia es incierta y depende de varios factores: estado inmune, localización, las bacterias aisladas, tipo de injerto, tipo de derivación y respuesta al tratamiento
• En general, al menos seis semanas por via parenteral y / o por vía oral
• Continuar manejo antibiótico oral después del alta??Cinà CS, Arena GO, Fiture AO, et al. Ruptured mycotic thoracoabdominal aortic aneurysms: a report of three cases and a systematic review. J Vasc Surg 2001; 33:861.
Opciones Terapéuticas• Colocación de injerto in situ
(dacron con antibiótico, injerto criopreservado, vena femoral)
• Resección de segmentos infectado, ligadura del muñón y puente extranatomico
• Reparo endovascular
El algoritmo de tratamiento debe ser basado en cada caso dependiendo de los hallazgos clinicos, extension de la infección y bacteriología
Resección total del injerto y puente extra anatómico
Resección del injerto (total o parcial) y reconstrucción in situ
Técnicas de preservación del injerto
Resección total del injerto y puente extra anatómico
Resección del injerto (total o parcial) y reconstrucción in situ
Resección del injerto (total o parcial) y reconstrucción in situ
Estrategias de manejo
Preservación del injerto• Mejores resultados con infecciones tempranas que tardías
• Mejores resultados con PTFE vs. Dacron
• Segmentos no anastomoticos
• Retirar siempre el injerto cuando se presente infección por pseudomona / MRSA
Protocolo antibiótico por 6 semanas
Resultados: Puente aortoiliaco - femoral
Retiro del injerto y puente extra
anatómica
Retiro del injerto y puente in situ
Mortalidad 11 - 22 % 0 – 20%Perdida de extremidad
7 – 27% 0 – 6%
Ruptura del muñón
0 – 22%
Permeabilidad a 1 año
58 – 81% 80 - 100%
Infección recurrente
3 – 25% 1 – 12%
Sepsis de endoprotesis
• Es rara
• Requiere retiro del material y puente extra anatómico
• Mortalidad del 20 – 30%
GRACIAS