infecciones en transplantes de celulas...
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Fernando Riera
Médico Infectólogo
Infecciones en Transplantes de Celulas Hematopoyeticas
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Transplante Hematopoyetico
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Tratamiento Enfermedades no Malignas
• Anemia aplasica, sindromes
mielodisplasicos, inmunodeficiencias,
enfermedades granulomatosas.
Tratamiento Malignas
• Leucemias, mielomas, linfomas y
mieloproliferativos.
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Clasificación de los TransplantesSegún el tipo de Donante
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AUTÓLOGO ◦ Los progenitores hematopoyéticos (PH) son del propio paciente, obtenidos
antes de usar el tratamiento en altas dosis.
SINGENICO: Realizado con hermanos gemelos univitelino.
ALOGENICO: Distinto a un gemelo univitelino. ◦ A) Emparentado, donante familiar del receptor (habitualmente un
hermano/a HLA- idéntico), es la mejor situación, pero sólo 25 a 30 % de los pacientes tienen un hermano totalmente idéntico, o Padres (Haploidéntico)
◦ B) No emparentado obtenidos a partir de los distintos registros internacionales de donantes.
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Clasificación de los TransplantesSegún la Procedencia de las Celulas
MÉDULA OSEA
◦ Fuente original de las células progenitoras hematopoyéticas.
SANGRE PERIFERICA ◦ En condiciones normales existe una mínima cantidad de células
Progenitoras hematopoyéticas circulantes, que aumentan durante la fase de recuperación de una aplasia inducida por quimioterapia o tras la administración de factores de crecimiento hematopoyético, el más utilizado G-CSF (factor de crecimiento de colonias de granulocitos)
CORDÓN UMBILICAL◦ Se obtiene por punción de la vena umbilical una vez producido el parto, se
extraen 70 a 120 ml. El volumen limitado hace que el número total de células madres sea pequeño y la recuperación inmunohematológica sea lenta.
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Patógeno TempranoPreengrafment( 2 a 4 sem)
TempranoPostransplante(2 a 3 meses)
TardíoPostengrafment (> 3 meses)
BACTERIAS Gram Neg(Neutropenia e injuria digestiva)
C Gram +(Catéteres)
BacteriasencapsuladasNocardia
Gram +(Catéteres Venosos)C. Difficile(Neutropenia, atb, antiacidos)
B Gram Neg.(compromiso disgestivo, GVHD, Catéteres)
HONGOS Candida Aspergillus y otros filamentosos.P jirovecci (GVHD)
Aspergillus y otros filamentosos.P jirovecci (GVHD)
HERPES VIRUS Herpes simple CMV (GVHD y alteración inmunidad celular)EBV (pac con alteración T, ATB o no relacionados.
CMV (GVHD y alteración inmunidad celular)EBV (pac con alteración T, ATB o no relacionados.
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4 periodos de riesgo de TH
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Sindromes en TH
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Neutropenia Febril
Fiebre en fase no Neutropenica
Neumonía e Infiltrados Pulmonares
Diarrea
CMV
Rash
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Neutropenia FebrilEn general ocurre en periodo de engrafment.
Menor frecuente en regímenes de condicionamiento de intensidad reducida
Sucede 3 o 5 días luego del inicio de la neutropenia y puede ser la única manifestación de infección.
Bacterias son la principal causa de fiebre, por lo que se inicia tratamiento empírico temprano.
Sitios de infección a considerar:Catéter, Piel área perineal, Neumonía, Boca y aparato digestivo
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Fiebre en Fase no Neutropenica
Temprana
La fiebre en general desaparece con la aparición de los PMN.
En general la fiebre puede se debida al “Sindrome del Injerto”, que consiste en: Fiebre sola o con
rash, neumonitis, hiperbilirrubinemia, diarrea.
Se deben realizar Cultivos y TAC.
Si se descarta infección puede tratarse con esteroides.
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Tardía
Fiebre en ausencia de otros síntomas
CMV
Sinusitis
Infección asociada al Catéter
Fiebre mediamentosa
Dx: TAC Scan se debe considerar
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Infiltrados Pulmonares
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Estudios en Neumonía Hisopados para virus respiratorios.
Broncoscopia con BAL Estudios virales
Galactomananos
Microbiología.
Punciones Biopsias guiadas (trombocitopenia)
Hemocultivos
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Diarrea
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CMVLa infección por CMV es frecuente en los transplantes alogénicos.
En general la viremia precede a la aparición de neumonía.
Reactivación o Postranfusional
Monitoreo de viremia y profilaxis
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Factores de riesgo CMV TCH AEstado serológico del receptor y del donante
Depleción de células T del Inóculo - Donante no relacionado –
Antígeno de histocompatibilidad no idéntico (una o más diferencias en HLA A, B, C, DRB1, Ag o alélica) –
Valor de la carga viral en la fase inicial de la infección –
Altas dosis de corticoides (> 1 mg/kg)
Tratamiento con alemtuzumab, y análogos de purina
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Profilaxis BacterianaRecomendaciones (Nivel de evidencia A): -
Población: Pacientes con Leucemias agudas y TCH autólogos y alogénicos. –
Drogas de elección:
Ciprofloxacina y levofloxacina. –
Momento de indicación:
Desde el comienzo de la quimioterapia
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Tabla 1: Beneficios y Riesgos de la Profilaxis Antifúngica IFI
Beneficios Riesgos
Disminuye la incidencia de IFI
Mejora la sobrevida
Evita la exposición a antifúngicos
innecesariamente
Costo/beneficio
Incremento de la Resistencia a los
antifúngicos
Disminución de la sensibilidad de los
métodos diagnósticos por
biomarcadores.
Toxicidad relacionada a drogas
Aumento Interacciones
Medicamentosas
Costos
No excluye totalmente la necesidad
utilizar otras estrategias de
tratamiento anticipado y tratamiento
empírico.
Aparición de infecciones de quiebre.
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Tabla 2: Grupos de Riesgo para Infecciones Fungicas Invasivas
Alto Riesgo > 10 %
Incidencia de IFI
Neutrofilos < 0,1 x 109/l por > de 3 semanas ó < 0,5 x 109/l por más de 5
semanas.
TCH, alogenico, no relacionado o de cordón.
Enfermedad Injerto vs huésped. (GVHD)
Esteroides > 1 mg/kg prednisolona y neutrofilos <1 x109/L > 1 semana.
Esteroides > 2 mg/kg prednisolona > 2 semanas
Altas dosis de citarabina
Fludarabina utilizada en pacientes refractarios con LLC o linfomas de bajo
grado.
Alemtuzumab, especialmente en tratamientos de pacientes refractarios
con LLC o Linfomas.
Leucemia Linfoblastica Aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Riesgo Intermedio 10%
Incidencia IFI
Neutropenia 0.1–0.5 × 109/L por 3–5 semanas
Neutropenia 0.1–0.5 × 109/L por <3 semanas con linfopenia (linfocitos
<0.5 × 109/L)
Riesgo Bajo < 2% Incidencia
IFI.
TCH autologo con sagre periferica
Linfoma
TCH: Trasplante de células hematopoyeticas. LLC: Leucemia Linfocitica Crónica.
Consensus guidelines for antifungal prophylaxis in haematological malignancy and haemopoietic
stem cell transplantation, 2014. Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1283-97.
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Profilaxis Antifúngica
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Recomendaciones
Grupo de Riesgo Droga Elección Alternativas
Alto Riesgo de IFI
filamentosos
Posaconazol
(200 mg oral cada 8 hs)
Voriconazol
Itraconazol
AMB L
Equinocandinas
Bajo Riesgo
Riesgo de Infecciones por
Candida
Fluconazol
(200 mg o 400 mg día)
Itraconazol
Equinocadinas