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INFECCIONES PERINATALESINFECCIONES PERINATALES
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TT OXOPLASMOSIS OO TROS (VZV-PB19-...) RR UBEOLA CC ITOMEGALIA HH ERPES
ABORTOS PREMATUREZ RCIU MUERTE FETAL
PETEQUIAS HIPERBi. TROMBOCITOPENIA
SNC
HEPATOESPLENOMEGALIA CALCIFICACIONES HEPATICAS
LESIONES CEREBRALES
RETARDO MENTAL Y PSICOMOTOR
MALFORMACIONES : HIDROCEFALIA-MICROCEFALIA
S T O R C HS T O R C H
HIDROPS FETALIS POLIHIDRAMNIOS
TRANSMISIÓN VERTICAL
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PLACENTAPLACENTA
Estructura compleja Intercambio
Interferenciade origen
VascularTumoral
InmunológicoEstructuralMetabólicoMecánico
Infeccioso
AsfixiaHidrops
Daño neurológicoMalformaciones
TORCHAbortos
PrematurezRCIU-FM
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TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS
VILLITISCRONICA
INTERVELLOSITISHISTIOCITARIA
QUISTESPARASITARIOS
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RUBEOLARUBEOLA
Viremia
PlacentitisEpitelio de lasVellosidades
coriales
Endotelio de loscapilares
VIREMIA FETAL
Infección crónicaAngiopatíaobliterante
Citólisis
Disminución de laactividad mitótica
Roturas Cromosómicas
R C I U
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PERIODOS CRITICOS DE CRECIMIENTO FETALPERIODOS CRITICOS DE CRECIMIENTO FETAL NEONATALNEONATAL
SEMANAS MESESEDAD
15 20 25 30 35 40 6
PN PC PA PG
V°
CR EC IM IEN TO
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
•MADREMADRE : EXAMEN CLINICO-SEROLOGIA
SEROLOGIA AMNIOCENTESIS
•FETOFETO CULTIVO CORDOCENTESIS
IMÁGENES: ECO-DOPPLER-RMN
•ANEXOS OVULARESANEXOS OVULARES: ULTRAESTRUCTURA PLACENTARIA
EXAMEN CLINICO
•NEONATONEONATO SANGRE- ORINA
IMÁGENES: ECO-TAC-RM
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TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS
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TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS
• VIAS DE INFECCIONVIAS DE INFECCION: Alimentaria – Vertical - Transfusional-
Trasplante de Organos - Contacto con felinos
• PREVALENCIAPREVALENCIA:Francia 85%-Argentina 55%
• FRECUENCIAFRECUENCIA:2-5 0/00 ............33% de transmisión vertical
CUADRO CLINICO
AGUDA SUBAGUDA CRONICA CONGENITA
USA:0.12 0/00 1°T: 17% : Aborto
PARIS: 7 0/00 CONGENITA CONGENITA 2°T: 18% : RCIU
BS..AS.: 3 0/00 3°T: 65% : Secuelas
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TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS
• DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: Parasitológico:Detección del TG por inmunoperoxidasa-Cultivo-PCR-Anat. Patolólica
Serológico: IgGIgG (IFI-ELISA-Test de avidez) IgMIgM (Remington-ELISA-ISAGA) IgA-IgEIgA-IgE ( ELISA-ISAGA) • TRATAMIENTO > TRATAMIENTO > INFECCION MATERNAINFECCION MATERNA (oral) 1° Trimestre/5°/7°/9° mes.....................Espiramicina >Espiramicina >1 gr. c/8 hs. 4°/6°/8° mes......... Pirimetamina >Pirimetamina > Carga (1°-2° día: 25 mg c/6 hs) Mantenimiento (3°-28°día: 25 mg c/24 hs) Sulfadiazina > Sulfadiazina > (3°-28°: 2 gr c/12 hs) Acido folínico > Acido folínico > 15 mg c/24 hs – 3 veces por semana INFECCION CONGENITAINFECCION CONGENITASINTOMATICOSINTOMATICO :Tratamiento combinado + PrednisolonaASINTOMATICOASINTOMATICO:Tratamiento combinado + Espiramicina
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TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS
PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA:Alimentos - gato - vectores
PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA:
• Anticoncepción por 6 meses luego de la primoinfección
• Control serológico trimestralserológico trimestral
• Evitar la transmisión vertical con ESPIRAMICINA
• Estudio de Líquido Amniótico por PCR (100% S/E)
• Contro ecográfico seriado (ocasionalmente RMN)
• Seguimiento oftalmológico longitudinal del RN hasta la escolaridad
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SIFILISSIFILIS
SIFILISSIFILIS
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SIFILISSIFILIS
PREVALENCIA:1-3%
CLASIFICACIONCLASIFICACION• TEMPRANATEMPRANA.........(40%)
• TARDIATARDIA ...............(10%)
< 2 AÑOS DE VIDA< 2 AÑOS DE VIDA
SECUNDARISMO-PERIOSTITIS-OSTEOCONDRITIS
CORIZA-PENFIGO PALMOPLANTAR-HIDROPS-HEM
> 2 AÑOS DE VIDA> 2 AÑOS DE VIDA
• CONGENITACONGENITA TRIADA DE HUTCHINSON-EMINENCIAS DE PARROT
GOMASY SIGNOS DE NEUROSIFILIS-MICROGNATIA
ARTICULACION DE CLUTTON - PALADAR OJIVAL
TIBIAS EN SABLE - NARIZ EN SILLA DE MONTAR-
ESCAPULAS ESCAFOIDEAS-etc.
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SIFILISSIFILIS
SEROLOGIASEROLOGIA
VDRL (14°)VDRL (14°) FTA-ABS(7°)FTA-ABS(7°)
NO TRATAR -- PROFILAXISNO TRATAR -- PROFILAXIS (-) (-)INVESTIGAR PROZONAINVESTIGAR PROZONA (-) (+)
FALSA POSITIVIDAD VDRLFALSA POSITIVIDAD VDRL (+) (-)
INICIAR TRATAMIENTOINICIAR TRATAMIENTO (+) (+)
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SIFILISSIFILIS
CONTROL PRENATAL :1°CONSULTA
(+)VDRL(-)
FTA-ABS
VDRL FALSA (+) SIFILIS
TRATARINVESTIGAR3°TRIMESTRE Y RN
Mujeres de riesgo 2° trimestre (+)
(-)
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SIFILISSIFILIS
CONDUCTACONDUCTA
• SolicitarSolicitar serología para VIH/SIDA previo al tratamiento.• DesensibilizarDesensibilizar a las alérgicas a la penicilina con cutirreacción (+). • RecordarRecordar que la reacción de Jarisch-Herxheimer suele provocar contracciones uterinas y
desaceleraciones de la FCF.• Tener presenteTener presente que el tratamiento alternativo (eritromicina) es beneficioso para la madre pero no evita la enfermedad congénita.• ProscribirProscribir el uso de tetraciclinas por la hepatotoxicidad materna y los efectos deletereos
en dientes y huesos del neonato.• No prescribirNo prescribir tratamientos que no estén lo suficientemente evaluados • No inhibirNo inhibir la lactancia• PoscontrolarPoscontrolar con VDRL hasta la negativización
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SIFILISSIFILIS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO• TEMPRANA:TEMPRANA: PENICILINA G BENZATINICA:2.400.000 U/IM 1 C/7 DIAS=2 DOSIS
• TARDIA:TARDIA: PENICILINA G BENZATINICA:2.400.000 U/IM 1 C/7 DIAS=3 DOSIS
• PERIPARTO:PERIPARTO: PENICILINA G SODICA:1.500.000 U/IV C/ 4 hs.Dosis Total:9.000.000U
• CONGENITA:CONGENITA: SINTOMATICOS:SINTOMATICOS: 50.000 U/IV/Kg/ C-12 hs x 10 DÍAS (PREVIA PUNCION LUMBAR)
ASINTOMATICOSASINTOMATICOS:: SEROPOSITIVOS CON LCR NORMAL O MADRES TRATADAS CON OTRO
ANTIBIOTICO >P G BENZATINICA 50.000 U/KG/IM.(Dosis Unica)
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RUBEOLARUBEOLA
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RUBEOLARUBEOLA
• RNA :TRANSMISION AEREA - ELIMINACION PROLONGADA
Período de Incubación >VIREMIAVIREMIA >Período Clínico:ASINTOMATICOASINTOMATICO
( P.Preclínico) }necrosis endotelialnecrosis endotelial
RIESGO FETALRIESGO FETAL
80%80% inmunes
3°T.:10-15%
20%20% susceptibles 2°T.:24% 1°T.:69%:Embriopatía(20-35%) } 5-7%: grave
<11sem.:100%
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RUBEOLA CONGENITARUBEOLA CONGENITA
• 1° TRIMESTRE: 1° TRIMESTRE: 85% de transmisión TRIADA DE GREGG TRIADA DE GREGG Defectos Oculares Defectos Oculares (Cataratas:35%) | Auditivos Auditivos (Sordera:90%) MalformacionesMalformaciones CardiovascularesCardiovasculares (Persistencia del Ductus:30%) Microcefalia - Encefalitis - RCIU - Hepatoesplenomegalia• 2° TRIMESTRE:2° TRIMESTRE: 35% de transmisión Hipoacusia Púrpura Trombocitopénica Retardo Psicomotor• OTRAS MANIFESTACIONES:OTRAS MANIFESTACIONES: TRANSITORIAS:TRANSITORIAS:hemólisis-neumonitis-miocarditis-ictericia-HEM
trombocitopenia-petequias-púrpura-meningoencefalitis-miositis. PERMANENTES:PERMANENTES:triada de Gregg triada de Gregg
TARDIAS:TARDIAS:DBT I-Addison-keratocono-retardo motor e intelectual-déficit de HGH-panencefalitis esclerosante-autismo-desarrollo puberal precoz-Alt.tiroideas
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RUBEOLARUBEOLA
• DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEn la GESTANTE...............................> Búsqueda de AC en:En la GESTANTE...............................> Búsqueda de AC en:• Toda mujer con embarazo confirmado• Toda mujer en contacto con infectados• Toda mujer con “rash” En el RN:.............................................>Búsqueda de IgM en:En el RN:.............................................>Búsqueda de IgM en:• Todo niño con RCIU• Todo niño con Síndrome TORCH
• PROFILAXISPROFILAXIS• Vacunación masiva en la infancia y refuerzo en la adolescencia• Vacunación a toda mujer en edad fértil• Evitar el contacto de la embarazada con niños infectados• Aislamiento de contacto de todo RN con enfermedad congénita
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CCIITTOOMMEEGGAALLIIAA
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CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUSDNA virus VIROPATIA MAS FRECUENTECausa mas frecuente de Infección Perinatal (RN:Cong.:2%-Adq.:4-10%) RIESGOS DE INFECCION PERINATALRIESGOS DE INFECCION PERINATAL 40% durante la primoinfección y 0.2-1.8 durante la reactivación40% durante la primoinfección y 0.2-1.8 durante la reactivación INCIDENCIA en la población:General (2.2%)-Infantil (0.2-2.2%)INCIDENCIA en la población:General (2.2%)-Infantil (0.2-2.2%)
CLASIFICACIONCLASIFICACION• PRIMARIAPRIMARIA: Sintomática - Asintomática (50%)• SECUNDARIASECUNDARIA:(15-35%) RECIDIVA:Sintomática - Asintomática (>50%) REINFECCION• CONGENITACONGENITA:(1-3%) Sintomática (10%).......90% de secuelas Asintomática(90%)......10-15% de secuelas• PERINATALPERINATAL:(4-10%):lactancia(50%)-secreciones vaginales(30%) Sintomática (+++):Neumonitis - Asintomática (+)
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CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS
INFECCION CONGENITAINFECCION CONGENITA• PURPURAS-PETEQUIAS: 70-80%------------------HEM:75%
• ICTERICIA:60%-------ALTERACIONES DENTALES:40%
• CALCIFICACIONES PERIVENT.+MICROCEFALIA:50%
• RCIU:30-40%-----------------------------CONVULSIONES:25%
• LESIONES OCULARES:Coriorretinitis--------------- :20.4%
Microftalmía-----------------:10-15%
LESIONES SECUELARES EN EL R.N.LESIONES SECUELARES EN EL R.N.SORDERA....... neurosensorial: 58% - bilateral: 37%
ALTERACIONES del LENGUAJE...MICROCEFALIA:37.5%
BAJO COCIENTE INTELECTUAL..CONVULSIONES..CEGUERA
DEFICIT DE EXPRESION:27% - PARALISIS/PARESIAS:12.5%
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CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO 1.- 1.- CLINICOCLINICO
2.- 2.- DETECCION VIRALDETECCION VIRAL
Orina (+++) –Saliva – Sangre – Secreciones Vaginales
Antigenemia – ADNemia(PCR) – PCR en tiempo realAntigenemia – ADNemia(PCR) – PCR en tiempo real
3.- 3.- SEROLOGIASEROLOGIA Ig M Ig M : ELISA INDIRECTO (*)-factor reumatoideo-AG celulares
ELISA DE CAPTURA(+++) - IgM recombinante
Ig G Ig G : TEST DE AVIDEZ Anticuerpos NeutralizantesAnticuerpos Neutralizantes
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CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
1. No hay medidas terapéuticas útiles
2. Recomendación: tratar solo al RN portador de una infección grave.
GanciclovirGanciclovir:8-12 mg8-12 mg-KgKg-IVIV-c/12hsc/12hs-6 sem.6 sem.
Ganciclovir+foscarnet:?
Alta toxicidad: >enzimas hepáticas - neutropenia
3. Inhibir la lactancia con cabergolina
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HSVHSV
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HSV 1-2HSV 1-2
DNA virus - Incidencia:3-13 %000 RN vivos (80% HSV-2)
1.-....INFECCION MATERNAINFECCION MATERNA {1°ó Recurrente
2.-....INFECCION INTRAUTERINAINFECCION INTRAUTERINA: (<10%)
Transmisión Vertical-Vía Ascendente
3.-....INFECCION INTRAPARTOINFECCION INTRAPARTO
4.-....INFECCION NEONATALINFECCION NEONATAL{1°:33-50%/Rt:3-5%
5.-....INFECCION POSNATALINFECCION POSNATAL (<20%)
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HSV 1-2HSV 1-2
COMPLICACIONES EMBRIOFETALESCOMPLICACIONES EMBRIOFETALES
• Aborto (25%)
• RCIU
• Defectos congénitos:Defectos congénitos:Microcefalia-Hidranencefalia
Calcificaciones-Retardo psicomotor
• Encefalitis-Sepsis
• Lesiones de HSV-1 en boca-ojos-piel
• Hepatoesplenomegalia-Hemorragia-Ictericia
• Necrosis hepática-suprarrenal-pulmonar-cerebral
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HSV 1-2HSV 1-2 DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Interrogatorio dirigido:70% de mujeres con serología + es asintomática
ClínicaClínica:: Dolor – Eritema -Vesículas(cervix/vagina/cuello) - Disuria.
Complicaciones:Complicaciones:Cistitis – Meningoencefalitis – Encefalitis – Radiculomielopatía con alteraciones sensitivas en dermatomas sacros
PRIMOINFECCION RECURRENCIA
SEVERIDAD +++ +LESIONES CERVICALES +++ +DURACION DE LESIONES +++ +TRANSMISION VERTICAL 30-50% < 5%
T° DE ELIMINACION VIRAL +++ +
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HSV 1-2HSV 1-2 DIAGNOSTICO MATERNODIAGNOSTICO MATERNO
1.-1.-La serología carece de utilidad diagnóstica.
2.-2.-Citodiagnóstico:es inespecífico.Observación de “células gigantes multinucleadas” en lesiones genitales.
3.-3.-Identificación del antígeno viral por IFI con anticuerpos monoclonales en material obtenido de lesiones genitales
4.-4.-El cultivo es el “gold standard” diagnóstico
5.-5.-La serología para IgM - IgG no es válida por falsa (+)
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HSV 1-2HSV 1-2 CONDUCTA TERAPEUTICACONDUCTA TERAPEUTICAEmbarazos con evidencias clínicas de enfermedadEmbarazos con evidencias clínicas de enfermedad• Controlar el curso natural del embarazo.Conducta expectante.• Inducir la madurez pulmonar en embarazos < 34 semanas.• Tratamiento con aciclovir para disminuir la carga materna.
• Cesárea electiva para evitar complicaciones en el RN.Embarazos con enfermedad graveEmbarazos con enfermedad grave• Prescripción de aciclovir incluso en 1° trimestre
Embarazos con enfermedad recurrenteEmbarazos con enfermedad recurrente• Profilaxis con aciclovir a partir de la semana 36°• Indicar cesárea electiva• Iniciar estudio específico en el RN
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HSV 1-2HSV 1-2 CONDUCTA TERAPEUTICACONDUCTA TERAPEUTICA.
AciclovirAciclovir Madre:Madre:
• Primoinfección:................400 mg c/8 hs x 7-10 días
• Recurrencia:.....................400 mg c/8 hs x 5 días
• Profilaxis de recurrencia:400 mg c/12 hs a partir de 36°sem
Recién Nacido:Recién Nacido:
• sin afectación neurológica:30 mg/Kg/día/14-21 días
• con afectación neurológica:60 mg/Kg/día/14-21 días
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SOSPECHAde HSV periparto
LESIONEScanal del parto
Confirmación (biopsia, citodiag.,
cultivo,...)
INTERNACION
VIGILANCIA membranasneurohepática
monitoreo THA
aumentadas
Hepatopatía
Ex. neurológico
alterado
Encefalopatía
Aciclovir
íntegrasrotas
Aciclovir?
CesáreaRN
Cultivo (-):ObservaciónCultivo (+):Aciclovir
CONDUCTACONDUCTACUADRO
CLINICO
Interconsulta
Infectología
Mortalidad 50%