infecciones por catÉteres intravasculares30:10z... · a quienes se les tomó cultivo de punta de...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA IJNIVERSIDAD DEL ZULTA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GFUDIJADOS
INFECCIONES POR CATÉTERES INTRAVASCULARES EN HEMODIÁLISI S
TESIS DOCTORAL SOMETIDA EN CUMPLFMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AI, T~TUL,O DE DOCTOR EN CrJEMCIAS MÉDICAS
Autor:
Marys Coromo to Aular 7xa C.I. No. 5.043.078 MédFco Nefrólogo
Tutor:
Luis Barboza Maduefío C.I. No. 2.865.2,BO Nefrcílogo Pediatra Dr. en Ciencias Médicas Profcsor Asociado de L.U.Z. Facultad de Medicina
MARACABO, SEPTIEMBRE 20130
INFECCIONES POR CATÉTERES
AUTOR:
TUTOR:
"TNFECCIONES POR CATÉTERES INTRAVASCULARES EN HEMODI~~LISIS"
Marys Coromoto Aular Zea C.I. No. 5.043.078 Médico Nefrólol!o
Luis Barboza Madueilo C.1. No. 2.865.280 Nefrólogo Pediatra Dr. en Ciencias Médicas Profesor Asociado de L.U.Z. Facultad de Medicina
DEDICATORIA
A Dios, mi padre quien ha ctepositado sil amor y me ha dado la sabiduria, tolerancia, perseverancia para el logro dl: este trabajo.
A mis padres, Ana y Juliitn a quienes debo mi existencia.
A mi esposo Orlando Enrique y mi; hijos, Marior Carolina y Orlando Daniel, quienes son la base de m:s deseos dl: superación y logros de mis metas trazadas.
Dr. Dirimo Rubio, quien ha sido pila: fundamental en mi rormaciórl académica, ejemplo de responsabilidad, aporte dt: conocimientos e ideas excelentt: colaboración, gracias por su apoyo incondicional y que Dios lo bendiga.. . . . . .
Personal de Enfermeri'a: Lic. Josefina Gutiérrez Lic. Griseida Corona T.S.U. Carmen Urribzury Por su colaboración y apoyo.
Dr. Luis Barboza Maduefío, por su forma espontánea en constituirse tutor de mi tesii; doctoral.
AULAR ZEA, MARYS COROMOTO, w~~~~~~~~~~~ POR CATÉTERES ~NTRAVASCULARES EN HEMC)DIÁLISIS~. TESIS DOCTORAL. LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. Maracaibo, Venezuela 2000. v 45 pág;13 ¡l.
Se realizó estudio prospectivo. descriptivo y analítico en 45 pacienles con insuficiencia renal crónica portadores de catéter doble lumeri de hemodiálisis a quienes se les tomó cultivo de punta de catéter y hemocultivo para determinar la responsabilidad del catéter en la produccióri de infección y sepsis, observándose que el 55.6% de los pacientes son mayores de 50 años y el 57.8% correspondían al srxo masculino, el cultivo de punta del catéter para microorganismos presentó una positividad del 86.7%, siendo el zérrnen aislado mas frecuente Staphylococcus coagulasa negativa cn un 66.7%, de los hemocultivos sólo 5 casos resultaron positivos para el mismo gérmen. Asirnisino el tiempo de pernianencia del catéter doble lumeri en 31 - 90 días resultó infectado en 56.4% de los casos. El estudio demosh-ó que existe una relación directa entre el tiempo de permanencia y el riesgo dc infeccióri. Palabras Claves: Hemodiálisis, Insiificiencia Renal Crónica, Infecciones por catéteres intravasculares, Sepsis por Catéter.
AULAR ZEA, MARYS COROMOTO, "INFJCCTIONS BY INTRAVASCULAR CATI-IETERS IN HEMODIALYSIS." DOCTORAL THESIS. LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. Maracaibo, Venezuela 2000. v 45 pág;13 ¡l.
It was done a prospective, descriptive and analytical study in patientt; with a chronic renal insufficiency, double lumen catheter's carriers of hemodialysis, to whom it was taken culture of catheter's extrerriíy and blood culture to determine the catlieter's responsibility in the production of infection and sepsis, observing that 55'6% of people are over 50 years old, and 57,8% concern to male sex. The culture of the cathet~zr's extreinity for microorganism displayed a positivity of 86,7%, being t l~e most 5equent isolated germen, the Stuphylococcz~s coagulase negative in 66,7%, almut the blood culture, only five events became positive. For tlie double lumen catheter stay between 3 1 to 90 days its results became infkcted witli 56.4% of the events. The study showed that exists a direct relation between the stay's time and the risk of infection. Key Words: Hemodialysis, Chronic Renal insufíiciency, intravascular catheter's, sepsis by catheters.
~ T C E GENERAL
DEDICATORIA ...........................................................................................
AGRADECIMIENTO ...................................................................................
RESUMEN ....................................................................................................
ABSTRACT ..................................................................................................
ÍNDICE GENERAL ....................................................................................
I
INDICE DE TABLAS ..................................................................................
ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................
TNTRODUCCI~N ........................................................................................
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................
E S ULTADOS .............................................................................................
DISCUSI~N .................................................................................................
CONCLUSIONES .......................................................................................
RECOMENDACIONES ...............................................................................
DEFINICT~N DE TÉRMINOS ....................................................................
ANEXO .........................................................................................................
BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................
Pág . v
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA N". 1:
TABLA N". 2:
TABLA N". 3:
TABLA N". 4:
TABLA No. 5:
TABLA N". 6:
TABLA N". 7:
TABLA N". 8:
T,ZBLA N". 9:
TABLA N". 10:
TABLA N". 1 1 :
INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN EN';ERMEDAD DE BASE. MARACAIBO. MAYO 1999 - JUL,IO 2000
INSUFIC~ENCIA RENAL SEGÚN EDAD, SEXO Y TIPO DE CAT~<TER. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
PACIE:,NI‘ES EN HEMODIAL~STS SEGÚN LOCALI%AC~(~N DEL CATÉTER VEl~OSO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.
PACIENTES EN HEMODIÁLI STS SEGÚN RESULTADOS DE CULTIVO DE PUNTA DE CAI-ÉTER Y GERMEN AISLADO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULlO 2000.
PACIENTES I-:N IEMODIÁLISIS SEGC~N RESULTADO DE FIEMOCIJLTIVO. MARACAIBO. MAYO 1399 - JULIO 2000
PACIENTES 1ZN HEMODIÁLISIS S E G I ~ N TIEMFO DE PERMANENCIA DEL CATÉTER. MARICAIBO. FAAYO 1999 - JULIO 3000.
CORRELACI~N ENTRE ENFERMEDAD DE BASE Y CULTIVO DEI PUNTA DE CATÉTER. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.
CORRELACIQN ENTRE SEXO Y CULTIVO DE PIJNTA DE CATÉTER VENOSO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.
COKRELACIÓN ENTRE I,OCAL~ZACI~)N Y CULTIVO DE PUNTA DI: CATÉTER. MARACAIBO. MAYO ; 999 - JULIO 2000.
CORRELACIÓN ENTRE EL 'I'IEMPO DE USO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER. MARAC.41BO. MAYO 1999 - JULIO 2000.
Pág.
12
TABLA No. 12: CORREI,ACI~N ENTRE WEMOCUL'TIVO Y CUl,TIVO 17 DE PUNTA DE CATETER. MARACABO. MAYO 1999 - JULIO 2090.
Pág.
GRÁFICONO. 1: RELACIÓN DE POSITIVIDAD DEL CULTIVC, DE 18 PUNTA DE CATÉTER CON DIAS DE PERMANE'VCTA DEL MISMO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.
xii
Desde que la heniodiálisis se empezó a utilizar en la príictica clínic 3
como tratamiento básico y rutinario de la insuficiencia renal crónica termina.
el acceso a la circulación ha sido una práctica esencial. 13 acceso vascular debv
ser fácilmente abordable, permitiendo su uso reiterado sin que aparezca por ello
complicaciones ni deterioro del mismo, proporcionando un flujo sanguíne~
entre 300 - 500 mllmin. durante un período ininterrumpido de 3 a 4 horas (6).
El cateterismo percutáneo para la hemodiálisis constituye una modalidad
de abordaje vascular transitoria que se utiliza en pacilrntes con insuficiencia
renal aguda y en aquellos con insuficiencia renal crónica que esti'in a la espei a
de la elaboración o maduración de una fístula arteriovenosa u otra variedad c'e
acceso vascular pemianente, o que han sufrido una perdida brusca del misrro
(20,28). La cateterización percutánea es también necesaria en pacientes t n
dihlisis peritoneal ambulatoria continua crónica. (DPAC) con pr~blemas en 21
funcionamiento de sus catéteres peritoniales (1 1, 12). El uso dt: los catéterl:s
intravasculares como vías de acceso para el tratamiento de hemodiálisis !la
adquirido en sus últimos años gran importancia por su aplicación, pero la
complicación severa inás frecuente derivada de su uso es la infección y sepsis,
los cuales constituyen sus altos índices de morbi - mortalidad y;i que hay una
rotura de la barrera cutánea protectora provocada por el acceso \lascular en la
heinodiálisis ( 1, 17, 1 8, 27).
A pesar de los numerosos avances en las teciiologías (le diálisis, la
infección sigue siendo uria dc las principales causas de muerte precedic!a
únicamente por la enfermedad cardiovascular, se comunica que I;is infecciones
causan entre el 9 3 % y 36% de las muertes en la población de pacientes
dializados (3, 7, 8).
Una de las infecciones más graves y amenazadoras para ' a vida de los
pacientes en diálisis es la septicemia, causante de más del 75% cle las muertes
por infección. La causa más común de infecciones bacterianas en pacientes
tratados con hemodiálisis es Stap~/ococcus aureus, y es el rí:sponsable ciie
hasta un 90% de las infecciones en el orificio del acccso vascular.
Adicionalmente el 70% de los casos de bacteriemia asociadas con infeccion(:s
del acceso vascular se atribuyen al Staphy/ococcus aureus (3 1 ).
La septicemia estafilocóccica de pacientes hemodializados puede
producir infecciones metastásicas severas en numerosos lugares y entre ellos
las válvulas cardiacas, huesos. articulaciones y los ojos. siendo responsables (le
un gran número de las internaciones y estancias prolongadas en el hospital t:n
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Cerca del 513% de dichas
infecciones están relacionadas con el uso de equipos de acceso vasculx
? - )
mayormente los catéteres venosos, las complicaciones sistémicas secundarias ;i
la bacteriemia inducidas por catéteres tales como la artritis séptica y 1,i
endocarditis pueden tener repercusiones irreparables (29, 32).
Las bacterias causantes de la septicemia y las infecciones metastásicas
entran en la circulación por colonización de la superficie interior del catéter.
posteriormente se produce la ernbolización durante la diillisis ( 1 4, 30).
Entre los principales factores de riesgo de colonización intralun?in;~l
figuran el uso prolongado de los catéteres y la manipulación de las conexiones
de los mismos, estos factores hacen que la hemodiálisis sea el anbiente ideal
para la colonización, no solo requiere que los catéteres permanezcan
implantados durante largo tiempo sino que también precisa la conexión y
desconexión de los conectores tres veces por semaria (9, 10, 25). Se ka
demostrado que el proceso de la colonización bacteriana tiene lugar en gran
medida durante las primeras cuatro semanas subsiguientes a la inserción dl:l
catéter y que la presencia de las bacterias es universal al cabo de cuatro meses,
aunque la colonización de por si no produce infecciones clínicas aparentes cn
la mayoría de los pacientes, su presencia es un requisito imprescindible para :I
desarrollo de dichas infecciones (2, 5, 19). La existencia de una infeccic'm
clínicamente evidente en el túnel subcutáneo también constituye un importan te
factor de riesgo para sepsis inducida por catéter, sin embargo diitos clínicos y
4
microbiológicos señalan que el origen más frecuente de infeccion es el pas3
extraluminal transcutáneo de los gérmenes a través del sitio de la inserción dt:l
catéter en la piel, en el momento de su colocación o en los días ~~ucesivos. N o
obstante debido a la propiedad de adherirse ciertas bacterias y hongos, se
forman en la superficie del catéter una matriz amorfa, pret;umiblemeiiie
constituida por las proteínas del huésped y un biofilm formado por la
capacidad de producir glicocalix de estos microorganismos favoreciendo su
adherencia y multiplicación (12 1 ). Una vez colonizíida su s ~perficie, los
gérmenes exhiben un incremento de la resistencia antimicrobiana siendo los
mecanismos de defensa del huésped insuficientes para erradicar la infeccióii,
de allí que en la mayoría de los casos de catéteres infectaclos, sino scn
removidos la antibioticotcrapia sola no es suficiente para la curación ain
utilizando altas dosis y por periodos prolongados de clrogas bactericidas (22,
23, 24).
Existen diversos factores locales que hacen sospechar 12 presencia tle
una infección relacionada con catéter como son: dolor en el sitic de inserció?,
especialmente cuando se aplican medicamentos por es;i vía. eritema alrededor
de la misma (alta especificidad y sensibilidad) cuando es mayo- de 4 mm de
diümetro. Otros factores de riesgos como la edad mayor de 60 añcs,
quimioterapia inmunosupresora, pérdida de la iiritegridad de la piel
5
(queniaduras), colocación de catéter en condiciones de emergencia y la
presencia de infección a distancia ( 1 3, 16).
Debido a la imponancia relativa de las posibles vías de ingreso de
contaminación de los catéteres intravasci~lares para tratamiento dialítico. n(ls
propusimos determinar la responsabilidad del catéter en la produccii~n ce
infección.
Los resultados de esta investigación tienen relevante importancia para 1:s
coiidiictas diagnósticas y medidas preventivas pslra así evitar dichas
complicaciones.
Se realizó estudio prospectivo durante el período, Mayo 1999 - Julio
2000, el procedimiento de la investigación a seguir consistió en incluir de la
unidad de hemodiálisis del Hospital General del Sur (HGS), a todo paciente
quc ingrese con diapóstico de insuficiencia renal crónica portatlor de catétcr
doble lumen, los cuales al ser retirados se cultiva la punta del cattiter y se torna
10cc de sangre vellosa del paciente para hcmocultivo.
Las muestras se tomaron manteniendo medidas de asepsia como gorro;,
tapabocas, batas estériles, guantes y además limpieza del orificio (le entrada del
catéter antes de su extracción para así evitar falsos positivos. Las muestras
Fueron tomadas por el niédico encargado, y la recolecciin de datos se realizó a
través de un forniulario para tal fin: edad, sexo, tipo y localizacitin del catéter,
gérmen aislado en punta de catéter, hemocultivo, y el tiempo de permanenc a
del mismo. Anexo No l .
Materiales y Técnicas.
Materiales:
- Placa Agar Sangre.
- Placa Agar Chocolate.
- Placa MacConkey
- Placa Sabouraud
- Medio de transporte de Cary-Blair
- Caldo Tioglicolato
- Saldo Soya
Técnicas:
Técnica de Maki (Método Semiciiantitativo):
- Utilizar tina pinza, colocarla en alcohol al 98% y luego flamear.
- Cortar el catéter en segnientos si es necesario.
- Ciiltivar cada uno de los segmentos.
- Transferir la punta del catéter a una placa agar sangre.
- Rotar el catéter con ligera presión por lo menos 4 veccs.
- La punta debe estar en contacto con la superficie de ya placa, si la punta esta
doblada, entonces con la pinza frotar el catéter en la placa.
- Incubar a 35" en atmósfera de COZ por 72 lloras.
- Finalmente se identificó el microorganismo.
- Interpretación unidades formadores de colonia (UFC)
2 15 UFC 3 procesar
5 15 UFC 3 no procesar
Reporte
r 15 Colonias: .- Colocar el número de colonias (UFC)
.- Identificación del microorganismo
8
.- Pnieba de susceptibilidad
.- Si el crecimiento en la placa es confluente reportar # de
UFC. [ncontable (abundantes)
5 15 Colonias: .- Negativo: ( Si no hay ninguna colonia)
. - Negativo # UFC:
V.R. < 15
.- Catéter: Negativo 7 UFC.
V.R. < 15 UFC
Técnica de Hemocultivo.
Se tomó 1 Occ de sangre peri ferica del paciente y se coloc6 5cc en cada
frasco de hemocultivo y luego remitidas al laboratorio para su procesamient~~
según técnicas rutinarias del comité nacional para estándares de laboratori3
clínico (NCCI,S).
Se procedió a la revisión, clasificnción, cálculo y presentación de los
datos, así como la elaboración de las tablas y gráficos, con sus respectivos
análisis e interpretaci~n estadísticas.
Se realizó un análisis descriptivo y estadístico paramétrico: medit,
desviación standard, "T de Students", con su nivel de significa11c;a estadístic; .
en cada una de las variables de infecciones por catéteres intra~rasculares el1
heinodiálisis, (limite de confiabilidad de 95%) P < 0,05.
ItESULTA DOS
El estudio realizado para determinar la responsabilidati del catétcar
venoso como el punto de partida para una infección generalizada i sepsis) en 45
individuos con insuficiencia renal crónica, deteminó las siguientes
observaciones:
El ,wpo de estudio estuvo conformado por 45 intlividuos con
insuficiencia renal crónica de diversa etiología y portadores de catétel-ts
venosos tabla W' 1, con edades comprendidas con escala mínima de 45 y
mayores de 50 años de edad, de los cuales e1 (55.6%) so.i mayores de 50 ailos y
(57.8% )de sexo masculino, en relación a ser portadores de un catéter venoso,
pudo constatarse que el (60.0%') tenían un catéter tipo Anow y (40.0%) de tipo
Fresenius. Tabla 2.
La localización del catéter en el grupo de estudio es más fi-ecuente en la
yugular derecha (37.8%); seguida por la subclavia derecha (33.3%); yugu1:r
izquierda (20%) y subclavia izauierda (8.9%) Tabla 3. 131 cultivo de la punta ce
catéter evidenció una positividad de (86.7%), los gérmenes aislados fueroii:
St~rp~~ylococcus coagulasa negativa (66.7%); Staphylococcus azlrells (8.996);
un grupo de gérmenes indicativos de contaminación leca1 (Eschcrichiu corr,
Enterococcz~s faecalis y hterobacter cloacae) que :;urna11 6.15%; Candic,'a
albicans (2.2%): D~ptheroides spp (2.2%) Tabla 4. Mientras el cultivo c c
13
sangre periferica (Hemocultivo) resultó negativo en (88.9%) (le los caso:;,
solameilte 5 casos resultaron positivos, todos con el protagonismo d(:l
Stapl?ylococcus coagulasa negativa, 3 de estos individuos Fallecieron. Tabla 5.
El otro parámetro del estudio fue el tiempo de permanencia del cat6tc.r
venoso, observándose un tiempo muy variado con rango desde mvnores de 31)
días hasta mayores 120 días, de los cuales el (80.0%) de los casos mantenía ~1
catéter por menos de 90 días. Tabla 6.
Relacionando la positividad dcl cultivo de la punta de c:atéter con la
enfermedad de base del individuo en estudio, se encontró que las patologíi s
más frecuentes fueron: nefropatía diabética (35.9%) y nefroesclerosis (33.3%),
relación no significativa (p = 0.4059; t = 0.0700) Tabla 7. De igual forma, su
relación con la edad se observa que a medida que aumenta la edad el riesgo ( e
infectarse es mayor aunque la relación resultó no significativa, tampoco se
observó diferencias importantes en relación a la condición del sexo. Tabla 8,9
Asimismo, no hay diferencias significativas relacionoxIas con la
localización del catéter, encontrándose como las más infectadas las localizadas
en las venas yugular derecha (38.4) y la subclavia derecha (35.8) Tabla 10. 1 a
correlación entre el tiempo de uso y cultivo de la punra del catkter evideiició
una mayor positividad del cultivo entre 31 a 90 días (56.4%), seguido de los
qiic permanecían < 30 días (20.5%) de manera que hay la tendencia de que a
1
mayor tiempo más posibilidad de infección. Tabla 1 l . P = 0.56 183 143 no
sigriificativo. Gráfico No. 1.
La correlación de hemocultivo y punta de catéter, resultó con 5 caso;
positivos para el mismo gérmen Tabla 12.
TABLA No. 1
INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN ENFERMEDAD DE BASE MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
ENFERMEDAD DE BASE
1 NEFROESCLEROSIS 1 15 33.3 1
1 ACIDOSIS TUBULAR RENAL 4.4 1 1 NEFROPATIA TLJBUL,O I NTERSTTCI AI, 1 2 - 4 1 1 TOI'AL d.5 - 100 1 F.1. : Unidad de Hemodiálisis HGS.
TABLA No. 2
INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN EDAD, SEXO Y TIPO DE LATÉTER, MARACAIBO. MAYO 1799 - JULIO 2000
GRITPOS DE EDADES FRECIíENCIA ??"
< 45 AÑOS 1 15.5 45 - 50 AÑOS 1.3
SEXO 1 1 FEMENINO 1 42.2 1
TIPO DE CATÉTER
FRESENlUS TOTAL 4 -5 100.0
MASCULINO TOTAL
F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS
26 57.8 1 4 5; 1 0 1
1 . 3
TABLA No. 3
PACIENTES EN IJEMODLALISIS SEG¿JN LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER VENOSO
MAFUCAIBC). MAYO 1999 - JULIO 2000
SUBCLAVIA DERECHA YUGULAR IZQUIERDA SUBCLAVIA EQUlERDA
TOTAL 1 45 1 0 0 . 0 i F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS.
TABLA No. 4
P.4CIENTES EN HEMODIÁLISIS SEGÚN RESULTADO DEI, CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER Y GÉRMICN AISLADO. MARAC'AIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
I l NEGATIVO
1 l ~ N T l ~ I ~ O ( ' O ( ~ ' ~ ' ~ /,Y 1+2 E( 'Al,lS 1 2.2 1 F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS
TABLA No. 5
PACIENTES EN HEMODIALISIS S E G ~ RESULTADO DE HEMOCULTIVO
MARAC141B0. MAYO 1999 - JULIO 2000
1 NEGATIVO 1 40 88.9 1 POSITIVO 1 5 1 1 . 1
F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS
TOTAL STAPHYI,OCOC'í'I/S COAGULASA
NEGATIVA
TABLA No. 6
45 100.0 m
5 100.0
PACIENTES EN IIEMODIÁLSIS SEGC~N TIEMPO DE PERM4NENCIA DEL CATÉTER
MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
FRE(:C'ENCIA TIEMPO DE USO DEL
> I Z O - D ~ A S - 3
TOTAL , 45 100.0 6 7 - 4 F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS
1 .>
TABLA No. 7
CORREI~ACIÓN ENTRE ENFERMED4D DE BASE Y CLILTIVO DE PIJNTA DE CATÉTER
MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
I CULTWO ENFERMEDAD DE BASE LATÉTER
hEGATIVO 1
TOTAL 1 39 100.0 % 1 6 100.0 % 1 p = 0,4059 t = 0,0700 F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS
NEFROESCLEROSIS GLOMERULONEFRITIS C RONICA RIÑON ES POLIQU~ST~COS ACIDOSIS TU BULAR RENXI, NEFROPATTA TUBULO I7LTERSTICIAL
TABLA No. 8
CORRELACIÓN ENTRE EDAD Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER
MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
m 3 7.7 o/,
13 33.3 % 5 17.8 % 2 5 . 1 YO 2 5.1 %
GRU
2 --- 33.3 O4
--- 1
--- ---
CIJ LTR O CI TLTIVO CATETFR CATÉI'ER
----A
TOTAL 1 39 100.0 1 6 - 100.0 04 J F.1. : lJnidad de Hemodiálisis HGS
113
TABLA No. 9
CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER VENOSO
MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000
YO
1 TOTAL j 39 100- 1oo.o 9.ó j F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS.
FEMENINO MASCULINO
TABLA No. 10
CULTIV O CATOTER POSITIVO
18 4 6 . 1 ~ 1 16.7 0íó 2 1 3 . 9 . o 83.3 Yo
CORRELACIÓN ENTRE LOCALIZACIÓN Y CL~LTIVO DE PUNTA DE CATÉ'TER
MARACAIBO. MAYO 1999 -JULIO 2000
CLl LTIFrn (:ATOTI Ir EGATI'
~ c ~ Ó N DEL CA CIJLTIVO CULTIVO 1 CATÉTER 1 CATOTER POSITIVO 1 NEGATIVO 4
YUGULAR DERECHA 1 15 38.4 % 1 2 33.4 96 1 SUBCLAVIA DERECHA YUGULAR IZQUIERDA SUBCLAVIA IZOUIERDA 16.6 06
TOTAL 1 39 l O O . O % l - 6 100.0%1 F.1. : Unidad de Hemodialisis HGS
1 '7
TABLA No. 11
CORRELACIÓW ENTRE TIEMPO DE USO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTF:R.
MARACAIBO. MAYO 1999 - JULlO 2000
> 120 D ~ A S 3 7.7%. TOTAL 7 9 1 OOo/p
TlEMPO DE 160 DEL
CATÉTER , ODIAS
P = 0.56183143 F.1. : Unidad de Hemodiálisis HGS
<:1JLTI\'O CATÉ'TKR POSJTIYO -- - -
!l 20.5941
TABLA No. 12
CORRELACIÓN ENTRE HEMOCUL.TIV0 Y CU1,I'IVO DE PUNTA DE CATÉTER
MAIIMCAIBO. MAYO 1999- JULIO 2600
POSITIVO 5 12.- O 1 TOTAL j 39 1 0 0 . 0 -
F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS
DISCUSIÓN
La unidad de Hemodiálisis del Hospital General del Sur, es una unidad
que cuenta con 8 máquinas operativas para dializar pacientes con insuficiencia
renal de diversas patologías de base, para lo cual ameritan un acceso vasculiir
permanente o temporal en espera de la elaboración o maduración de ura
fístula arteriovenosa u otra variedad de acceso vascular permanente. Hasta :I
presente no existe un registro de las infecciones bactcrianas en pacientes cn
hernodiálisis con catéter y se indicaba antibióticoterapia en forma empírica .
Se tomó un número de 45 muestras de catéteres venosos y heml3cultivos y se
encontró que él (55.6%) de los individuos con cultivo de catéter positivo erm
mayores de 50 años, de tal manera que a medida que aumenta la edad el ries1,o
de infectarse es mayor aunque esta relación resultó no significativa.
En cuanto a la incidencia bacteriana se evidencia una positividad dtl
(86,7%,) siendo el gérmen aislado más frecuente el Sttrphylococcus coagulasa
negativa en un (66,7%) y esto se explica porque esta bacteria e!; flora normal
de la piel y los depósitos de fibrina o sangre acumulados alrededor del orificio
del catéter predisponen a la fijación y crecimiento bacteriano, en este caso el
Stcilphylococcus coagulasa negativa tuvo un medio favorable para su
crecimiento; además estos pacientes son inmunosuprimidos y estan expuestos a
la contaminación por la conexión y desconexión de las líneas arteriovenosas al
:!o catéter de hemodiálisis tres veces por semana según esquema de diálisis, p3r
otra parte su patógenicidad se ha distinguido por la mayor adherencia al
material plástico que otras especies (21, 23).
Es llamativo el alto porcentaje de positividad de infeccihn en nuestro
estudio en comparación con trabajo realizado por Salgado O y col con iin
(4.5%) (26) ello es debido a que en ese lapso de tiempo no había disponibi1id;id
de cirujanos cardiovasculares para la realización de la fístula aríeriovenosa c:n
forma temprana, de tal manera que se prolongaba el tiernpo de permanencia del
catéter aumentando el riesgo de infección. Además en nuestro estudio :;e
observó un caso de cultivo positivo para Escherichia coli, dicho paciente había
presentado infección urinaria en 3 oportunidades con i~rocultivo positivo pa -a
el mismo gérmen, lo que hace pensar que la contaminación file a distancia
como así lo expresan los estudios de Maki D y col (15) quienes reportan que la
presencia de infecciones a distancia se asocia con un majror riesgo (le
colonización de los catéteres intravasculares.
En lo que respecta a heniocultivo se reportó sola-ente 5 casos positivos
por Staphy/ococcus coagulasa negativa similar a los cultivos de punta cle
catéter, de los 5 casos 3 fallecieron por sepsis y a los 2 restantes se les retiro vl
catéter y fueron sometidos a diálisis peritonial hasta la mad~ración de :u
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fístula, el resto de los 40 pacientes con cuadros inficciosos t:volucionaron
favorablemente luego de la extracción del catéter.
Relacionando la positividad del cultivo de la punta del catéter con a
enfermedad de base del itidividuo en el estudio se encontró qu: la patologia
más frecuente era la nefiopatía diabética con 35,9% y esto se explica porque
ellos tienen el sistema i~niunológico deprimido y la hi perglicemia favorece la
aparición de infecciones y además presentan microangiopatía diiibética lo que
hace que llegue menos sangre y leucocitos para la defensa a nivel de piel y
te-¡ idos.
No se encontró diferencias significativas relacionadas con la localizaciiln
del catéter, mientras que en el tiempo de permanencia entre 31 - 90 días !;e
infectaron 56.4%, seguido de 20.5% de aquellos que perrnaneci an < 30 días,
no encontrándose diferencias significativas, de tal m a n m que hay la tendencia
de que a mayor tiempo de pern~anencia más posibilidacles de infección, a pesar
de que los casos positivos en tiempo mayor de 90 días son muy pocos pero esto
es debido al menor número de muestras tomadas. A este respecto Vanholder R
y Col (32) encontraron que los catéteres colocados pov más de 10 días tenííin
una incidencia de infección de 7.3% comparados con 3.4% en aquellos cu;;o
tiempo de permanencia fue menor de 10 días; la misma relación directa entre el
tiempo de permanencia y la frecuencia de infección fue reportada por
Cheesbrough J S y col. (4).
En estudios bacteriológicos Dahlberg P J y col ( 5 ) demostraron que la
colonización bacteriana del catéter era más frecuente cuando los tiempos (le
permanencia eran más prolongados. De lo que se concluye que a mayor tiempo
de permanencia mayor es el riesgo de infección.
Además del Sraphylococcus coagulasa negativa se observó otras especi1:s
en un menor porcentaje como: Candida albicnns, Enterobacter cloacuo,
Dipferoides spp, Escherichia coli, Enterococcus faecall;~.
Con el presente eshidio se logró establecer las bacterias más frecuentes y
de esta manera utilizar los antibióticos en forma racional más adecuada.
1. A mayor tiempo de pem~anencia de los catéteres intravasculari:~ mayor es el
riesgo de infección, con un 56.4% entre 3 1 - 90 días.
2. El cultivo semicuantitativo de la punta del catéter por la técnica de Ma ti
constituye un excelente método en cuanto a la especificidad para el
diagnóstico de la infección por catéter, el 66,7% de los gérnienes aislados
correspondió a Stup~vlococcus coagulasa negativa.
3. Un cultivo positivo de la punta del catéter en combinación con hemocultivo
para el mismo microorganismo es altamente sugestivo de infeccic'ln
(bacteriemia - sepsis) y la evolución del paciente es de peor prcaóstico.
RECOMENDACIONES
1. Lavado de las manos meticuloso, antes y después de cada paciente, y de la
manipulación de las líneas es la medida de prevenci6.i más importante jr mis
fácil de implementar.
2. Realizar una buena preparación antiséptica del sitio de inserci~jn del catéter,
ya que se ha encontrado una mayor incidencia de infecciól~ en aquellos
catéteres colocados en situaciones de emergencia que en los que se co1oc:in
electivamente.
3. Colocar los catéteres por vía percutánea y anclarlos píira evitar (;u
movimiento, proporcionando de este modo un obstiiculo mec:ánico para el
avance extraluminal de la bacterias.
4. Aplicación de agentes antimicrobianos tópicos (Mupirocin) c:n el sitio del
inserción del catéter, para reducir la colonización cuthnea.
S. Evitar la presencia de sangre alrededor del orificio de entrada del catéter ya
que favorece el sobrecrecimiento microbiano.
6. Cubrir la zona de entrada del catéter utilizando curas con material
transparente de poliuretano (tegaderm), esto permiie bañarse sin mojar la
cura y poder apreciar el sitio de inserción, el recambio debe hacerse en cada
conexión de diálisis para prevenir la contaminación extrínseca de la herida.
7. Evitar el cambio de los caíéteres por medio del uso de la guía metálica,
utilizarla solo cuando exista disfunción mecánica del catéter sin evidencia de
infección o cuando el paciente tiene alto riesgo de someterse a una nuerla
punción vascular.
8. Reducir al máximo el tiempo de permanencia del catéter. De acuerdo a
nuestros resultados no mayores de un mes.
9. Ante la evidencia clínica de infección del catéter, éste debe ser retirado,
tomar cultivo de punta y hemocultivo e ipiiciar inmediatamente
antibioticoterapia en espera de resultados. Se debe colocar nuevo catéter c:n
el sitio diferente al anterior.
10. Si los resultados de cultivo de la punta de catéter y hemocultivo arrojan
positividad compatible con sepsis debe retirarse inmediatamer te el catéter y
dar apoyo de diálisis peritoneal.
1 l . Aún más importante que todas estas medidas, seria evitar eri lo posible la
colocación de catéteres en aquellos pacientes en los cuales sil patología cie
base así lo permitan, realizarles una fístula arteriovenosa antes de llegar a im
estado de uremia.
12. Disponibilidad de cirujanos cardiovasculares para la realización temprana
de la fístula arteriovenosa.
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13. Es de vital importancia constituir un equipo humano c(Dn educaciim
continua tanto a médicos como a personal de enfermería, que revisen 13s
técnicas de asepsia y antisepsia y que trabajen siguiendo protocolos para (le
esta forma disminuir y controlar este importante problema de iiifección.
Es cuando la diálisis se realiza utilizando una membrana artifíciíll,
contenida en una estructura rígida (dializador) para dar paso al agua y otros
elementos desde la sangre al líquido de diálisis, para ello es preciso disponer cie
un circuito extracorporeo.
INSL~FICIENCTA RENAL C R ~ N I C A :
Perdida irreversible del filtrado glomemlar, esto refleja disrqinución en la
masa de nefronas y reducción general de la capacidad excretora.
INFECCIÓN POR CATÉTER INTRAVASCULAR.:
Es la presencia de hemocultivo negativo con cultivo positivo de la punta
de catéter.
SElPSIS POR CATÉTER:
Es la presencia de hemocultivo positivo con un cultivo de la punta (le
catéter positivo.