infecciones respiratorias virales
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Infecciones
Clinopatología de Neumologíapor
virus
respiratorias
Introducción
Infecciones respiratorias agudas• Enfermedad infecciosa más frecuente• “Neumonía atípica primaria”• Cuadro clínico en V. R. A.– Resfriado común, faringitis, laringitis, etc.
• Afecta principalmente a niños <5 años• Reinfecciones frecuentes• Alta frecuencia (3-4 episodios al año)
Etiología
• Parásitos intracelulares obligados
• 20-400nm de dm• Contienen DNA o RNA• Se duplican adueñándose de la
metabolismo de la célula infectada para la síntesis de proteínas y acido nucleico viral.
EtiologíaGrupo VirusRelacionados primordialmente con enfermedad respiratoria
InfluenzaParainfluenzaSincitial respiratorioAdenovirusRinovirusCoronavirusReovirusMetaneumovirus humano
Agentes que producen enfermedad general con neumonía secundaria ocasional
HerpesvirusHerpes simpleVaricela-zosterCitomegalovirusVirus de Epstein-Barr
EnterovirusVirus echoVirus coxsackie
RabiaSarampiónCoriomeningitis linfocíticaFiebre de Lassa
Cuadro clínico
Cuadro clínicoCuadro clínico Bacterias VirusInicio Súbito GradualMialgias, cefalalgia y fotofobia
No destacados A menudo destacados
Fiebre >40 C <40ºCEscalofríos Comunes Raros (salvo caso de
influenza y zoster)Toxicidad Notable Leve a moderadaTos Productiva: purulenta,
esputo hemáticoNo productiva o esputo
mucoide escasoDatos físicos Consolidación MínimosDatos radiográficos Coinciden con la
exploración física; localizados
A menudo sitios múltiples, sobrepasa los datos físicos
Cuenta de leucocitos >15,000/mm3, desviación notable a la izquierda
<15,000/mm3, linfocitosis
OrthomyxovirusVirus de la influenza
Influenza
Enfermedad respiratoria aguda, recurrente y común, causada por la infección de los virus de la influenza
Virus de la influenza
• 80-120 nm.• RNA monocatenario• Hemaglutinina• Neuroaminidasa• Proteína M1• Proteína M2• RNA polimerasa
Virus de la influenzaLos virus de la influenza se dividen en tres géneros principales, según el carácter antigénico de sus proteínas de matriz y nucleoproteínas: A, B y C.
Subtipo
Humanos
Cerdos Caballos
Aves
HA (16) H1H2H3
H1H3
H7H8
H1 H16
N (9) N1N2
N1N2
N7N8
N1 N9
Género/sitio de origen/número del caso aislado/año/subtipoA/Hong Kong/156/97 (H5N1)
Virus de la influenza
• Las glicoproteínas de superficie del virus de la influenza C parecen ser antigénicamente estables, pero las de los tipos A y B representan variación antigénica.– Infecciones mixtas– Genoma segmentado– RNA polimerasa
• Mezclador de virus• Influenza A: más grave.
Virus de la influenza
Aparición de un nuevo virus, se manifiesta por dos tipos de modificaciones:
• Drift: cambios menores, que no bastan para constituir un nuevo subtipo viral. Brotes estacionales.
• Shift: cambios mayores, que generan un nuevo subtipo de virus. Pandemias.
Epidemiología
• Infección cura espontáneamente y no provoca estado portador.
• Periodo de incubación: 18 - 72 horas.Cepa antigénica nueva
Epidemia
Alcance
máximo 1 mes.
Desaparece 1-2 mese
s inicia
da
Recurrenci
a
40%
30%
30%
Población afectada
Infección clínicaInfección subclínicaSin infección
Recurrencias afectan entre 5-7% de la
población.
Epidemiología• Epidemias: finales de otoño, durante el invierno y
principios de la primavera.• Mortalidad varía entre 0-20%.• Las influenzas A y B son causas importantes de
infección nosocomial.Alta morbimortalidad en pacientes hospitalizados con enfermedades cardiacas o pulmonares descompensadas, enfermedades metabólicas o renales crónicas.
Entidad federativa
Influenza total Influenza A(H1N1)Casos Defunciones Casos Defunciones
1 Jalisco 651 19 590 182 Distrito Federal 579 32 538 263 Querétaro 532 15 498 134 Nuevo León 483 3 430 25 México 470 36 371 306 Oaxaca 407 20 304 157 Michoacán 335 12 316 118 Hidalgo 309 18 295 179 Sonora 290 8 281 710
San Luis Potosí 213 6 179 6
11
Puebla 205 12 200 11
12
Chiapas 189 3 168 2
13
Veracruz 189 3 179 3
14
Baja California Sur
185 12 165 11
15
Colima 156 0 153 0
16
Morelos 140 4 138 4
17
Tabasco 133 2 119 2
18
Sinaloa 109 3 80 3
19
Chihuahua 103 4 99 4
20
Otros (13) 879 46 773 44
Nacional: 6,567 258 5,876 229
Patogenia
Cambios patológicos son resultados de la
citólisis viral.
100,000 a 1,000,000 viriones por gotita
Replicación 4-6 horas.
Patogenia
• La reacción inmunológica del huésped interviene decisivamente en la patogenia.
• Síntomas sistémicos: FNT-a, IFN-a, IL-6, IL-8.
• Anticuerpos contra H y N.
• IgA, IgE e IgG.
Patogenia
• Aunque hay síntomas sistémicos, rara vez se ha podido detectar de manera extrapulmonar.
• Susceptibilidad a infección bacteriana secundaria:– Depuración de partículas– Actividad bactericida– Producción de surfactante
• Disminuye la capacidad de difusión
Cuadro clínicoInicio súbito: manifestaciones generales
Fiebre 38-40ºC (2-3 días)PostraciónEscalofríosMialgiasLumbalgiaCefalalgiaAnorexiaNáuseasDiarrea
Duración: 2-5 días.
Tos no productiva (>2 sem.)RinitisEpistaxisDolor de gargantaConjuntivitis ligeraFotofobiaFaringitis exudativaOtitis mediaLinfadenopatía
Agotamiento
postinfluenza
Severidad = tamaño inoculo
Complicaciones
Superinfección bacteriana• C
urva febril difásica
Tos, esputo purulento, consolidación en rayos x. Tinción gram.
Neumonía bacteriana• F
ulminante: muerte 24-48 horas
Disnea, taquipnea, cianosis, signos de
consolidación indican
complicaciones pulmonares.
(2-3 días)
Complicaciones
• Neumonía primaria progresiva por influenza Sx. de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
• Fiebre persistente, disnea, cianosis.
• Hipoxia.• Reacción inflamatoria severa en
las paredes alveolares.• Predilección por individuos con
estenosis mitral, y aumenta el riesgo en mujeres embarazadas.
Complicaciones
• Exacerbación de la bronquitis crónica
• Broncoespasmo en pacientes con asma
• Sinusitis• Otitis• Meningitis meningocócica
Diagnóstico
• Inhibición de la hemaglutinación• Inmunofluorescencia• Cultivo celular o de huevo embrionado
(48-72 horas)• Aislamiento en células epiteliales
descamadas. (prueba rápida)
• Epidemia de influenza: cuadro de traqueobronquitis febril.
• Pruebas rápidas (nucleoproteína o N)• Prueba serológica*– Anticuerpos específicos de grupo o de cepa.
Diagnóstico
• Inhibición de la hemaglutinación
Diagnóstico
Diagnóstico• Laboratorio:
– Leucocitosis >15,000/mm3
• Radiografía de tórax– Ocupaciones
radiopacas
• Esputo:– Polimorfonucleares,
pocas o ninguna bacteria.
Radiografía
Radiografía
Radiografía
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Asistencia respiratoria
Antibióticos
Hidratación
Reposo
Tratamiento
Antiviral Propósito Dosis Efectos secundarios
Comentarios
Amantidina (N)
Tx. y Px. Influenza A
200mg(día por 3-7 días VO.
Ansiedad, insomnia, dificultad de concentrarse
Reduce la duración de los síntomas en 50%.
Rimantidina (N)
Tx. y Px. Influenza A
Menos síntomas secundarios
Zanamivir (M2)
Tx. y Px. Influenza A y B
75 mg/1día/5 días. VO
Náusea y vómitos
Reducen la duración del cuadro 1-1½ días-Osetalmivir
(M2)Tx. y Px. Influenza A y B
10 mg/2 al día/5 días. IVO
Exacerbación broncoespasmo
Tratamiento
Prevención
• Ac. vs. hemaglutinina• Ac. vs. neuroaminidasa• Ac. vs. antígeno nuclear de ribonucleoproteína
• Vacunas inactivadas contra influenza A y B.– Producen anticuerpos antihemaglutinina
• Antivirales – Pacientes con inmunización– Pacientes que no toleran la vacuna
Prevención
• Inconvenientes:– Especificidad de cepa – Breve duración de la
inmunidad – Reacciones secundarias– Aumento de la
frecuencia del síndrome de Guillain-Barré
– Tiempo prolongado entre la producción y la distribución
Prevención
PicornaviridaeRinovirus
Resfriado común
• Enfermedad más frecuente en el humano
• Curso autolimitado.• E. U. A. se realizan 25 millones
de consultas médicas por resfriado, provocan 20 millones de ausencias laborales y 22 millones de deserción escolar.
Infección viral contagiosa de V. R. A., cuyo principal afección es la inflamación de la
mucosa nasal.
Etiología
• Causada por numerosos virus que pertenecen a diferentes familias.
Agentes etiológicos del resfriado comúnVirus Proporción anual
estimada (%)Rinovirus 30-50Coronavirus 10-15Virus de la Influenza 5-15Virus sincitial respiratorio
5
Adenovirus 5Metapneumovirus DesconocidoOtros virus 20-30
Rinovirus
• 15-30nm, sin envoltura• 102 serotipos• RNA monocatenario• Temperatura para
replicación 34ºC• Inactiva con pH ácido
igual o < 3.0
Epidemiología• Distribución mundial• Presente todo el año• Incidencia es inversamente proporcional a la
edad. – Adultos: 2-3 episodios anuales.– Niños: 4-8 episodios anuales.
Epidemiología
Transmisión
La exposición a bajas temperaturas, fatiga o falta de dormir, no ha sido asociadas con una tasa alta de infección por
rinovirus.
Patogenia
• Liberación de mediadores inflamatorios
• Biopsia:– Edema y eritema de la mucosa
nasal– Infiltrado de células inflamatorias– Glándulas secretoras hiperactivas– Cornetes nasales engrosados
Cuadro clínico
Incubación: 1-2 días
RinorreaEstornudosCongestión nasalDolor de gargantaConjuntivitisMalestar generalDolor de cabezaFiebre inusual
Sintomatología: 4-9 días
Exacerbación de asma y enfermedades pulmonares crónicasOtitis mediaSinusitisNeumonía
Diagnóstico
• Cuadro clínico• Aislamiento • Cultivo celular• PCR• Serología• Exámenes de laboratorio
Característica Influenza Catarro comúnIncubación 18-72 horas 24-72 horasFiebre A menudo elevada InusualMialgias Frecuente AusentesCefaleas Intensas RarasLumbalgia Presente AusenteConjuntivitis A veces FrecuenteRinorrea acuosa A veces FrecuenteOdinofagia A veces ComúnEstornudos Ocasional Frecuente
Diagnóstico diferencial
• La gripe se puede diferenciar del catarro común por las siguientes características:
Característica Influenza Catarro comúnIncubaciónFiebreMialgiasCefaleasLumbalgiaConjuntivitisRinorrea acuosaOdinofagiaEstornudos
Tratamiento
Antihistamínicos
AINE’s
Descongestivo nasal
Reposo
Hidratación
Antibióticos
Prevención
• Interferón spray intranasal
• Zinc• Anticuerpos• Vacunas
CoronaviridaeCoronavirus
Coronavirus
• Crecen con dificultad in vitro (células embrionarias de tráquea humana)
• RNA monocatenario• 3 grupos antigénicos– Grupo 1• HCoV-229E
– Grupo II• HCoV-OC43• SARS-CoV
• 100-160nm.
Epidemiología• Presente todo el año• Afecta más adultos que a niños• Resfriado común
– HCoV-229E– HCoV-OC43
• Síndrome respiratorio agudo severo– 2002-2003; 8096 casos en 28 países– SARS-CoV– Muertes 9.5%– Adultos– Transmisión por aerosoles y fecal-
oral
Epidemiología
Patogenia
Resfriado común• Infección epitelio de la nasofaringe
• N-aminopeptidasa• Ácido sialico
• Liberación de interleucinas y citoquinas
SARS• Infección V.R.S.
• Receptor de enzima convertidor-angiotensina II
• Enfermedad sistémica• Patología pulmonar
Cuadro clínico: resfriado
Incubación: >3 días
Rinorrea*EstornudosCongestión nasalDolor de gargantaMalestar generalDolor de cabezaFiebre
Duración: 6-7 días
NeumoníaExacerbación de enfermedades crónicas pulmonares
Cuadro clínico: SARS
Incubación 2-7 días
FiebreMalestar generalDolor de cabezaMialgias
1-2 días de evolución
Tos no productivaDisneaDiarreaRayos x: áreas de consolidación intersticial.
Complicaciones
Neumonía atípicaSx. de distrés respiratorio de el adultoDisfunción multiorgánica
Crepitantes y matidez a la percusión
Diagnóstico• Laboratorio
– Leucocitosis o leucopenia moderada– Linfopenia (50%)– Trombocitopenia– Elevación de aminotransferasa,
creatinin-cinasa, lactado deshidrogenasa.
– Gasometría• PCR• Cultivo celular• ELISA• Inmunofluorescencia• Serología
DiagnósticoDía 5 Día 10
Día 13 Día 15
Tratamiento
Ribavirin 8mg/kg/8horas
Glucocorticoides 4mg/kg/8horas
Soporte vital• Ventilación mecánica
UCI
Prevención
ParamixoviridaeVirus sincitial respiratorio
Metapneumovirus humanoVirus de la parainfluenza
Virus sincitial respiratorio
• 150 a 300 nm• RNA monocatenario– 11 proteínas específicas
• Grupos A y B
Epidemiología
• Distribución mundial• Epidemias anuales• Lactantes 1-6 meses 2 años.• 20-25% hospitalizaciones por
neumonía en lactante.• 75% casos bronquiolitis en
niños pequeños.
Principal patógeno respiratorio en niños pequeños y primera causa de enfermedad de
las V.R.I. en lactantes.
Epidemiología
• Niños mayores y adultos.– Resfriado común
• Ancianos e inmunodeprimidos.• Patógeno nosocomial.• Transmisión por fómites o autoinoculación de
la conjuntiva y cavidad nasal, y aerosoles.
Factores de riesgo• Se describen como factores de riesgo para
adquirir la infección por VRS: – Nacer en época invernal– Asistir a sala cuna– Condiciones de hacinamiento– Presencia de hermanos que asisten al
colegio– Prematurez menor a 36 semanas de
gestación– Presencia de enfermedad pulmonar crónica– Exposición pasiva a humo de tabaco en el
hogar– Falta de educación del cuidador.
Patogenia• Necrosis del epitelio bronquial• Infiltrado peribronquial de linfocitos y células
mononucleares• Engrosamiento interalveolar• Ocupación alveolar
• Reinfección es frecuente
• Anticuerpos IgA nasales• Anticuerpos séricos• Anticuerpos maternos• Inmunidad mediada por células. Linfocitos T
citotóxicos
Incubación: 4-6 días.
RinorreaFiebreMalestar generalTosSibilancias
Duración: 1-2 semanas
TaquipneaDisneaHipoxiaCianosisApneaSibilanciasRoncusEstertores difusos
Radiografía
InsuflaciónEngrosamiento peribronquialOcupaciones: difusos – consolidación segmentaria o lobular.
Cuadro clínico25-40% lactantes afecta V.R.I.: Neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis.
Cuadro clínicoResfriado común
RinorreaDolor faríngeoTosMalestar generalCefaleaFiebre
Complicaciones (V.R.I.)
Neumonía graveSinusitisOtitis mediaEmpeoramiento de EPOC
Diagnóstico
• Epidemiología• Aislamiento del virus en esputo, frotis faríngeos,
lavados nasofaríngeos.• Cultivos de tejidos• Inmunofluorescencia• ELISA• Serología
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Hidratación
Aspiración de secreciones
Humidificador
Manejo vía aérea: ventilación asistida
Aerosol de Ribavirina / RSVIg
Prevención
• RSVIg cada mes en niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar o prematuros.
• Inmunización con proteínas F y G de superficie del RSV purificadas.
• Vacunas de virus inactivos/atenuados
• Barreras de protección
Metapneumovirus
• 60-280nm• RNA monocatenario– 9 proteínas
• Infección VRA y VRB.• Holanda 2001
Epidemiología
• Distribución mundial• Niños: Ac a los 5 años.• Ancianos inmunodeprimidos• 5 al 20% cuadros
respiratorios en niños.• 4% de las infecciones
respiratorias que requieren hospitalización
• 2-4% infecciones respiratorias ambulatorias en adultos
Cuadro clínico• Incubación 5-6 días• Amplio espectro: V.R.A. y V.R.B .– Bronquiolitis, laringotraqueitis, neumonia,
exacerbación asmática.• Niños, ancianos, inmunocomprometidos.
Cuadro clínico• Tos• Coriza• Fiebre• Sibilancias• Irritabilidad• Roncus• Faringitis• Anorexia• Diarrea• Vómito
Cuadro clínico
Diagnóstico
• Exudados nasales y secreciones respiratorias
• PCR• Cultivo celular• Serología
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento y prevención
Tratamiento sintomático
Ribavirin
RSVIg
Virus de la parainfluenza
• 150-200nm• RNA monocatenario• 2 glicoproteínas• 4 serotipos
Epidemiología
• Distribución mundial: (Tipo 1 y 2) y (Tipo 3)
• Infancia temprana• Epidemias• Infección respiratoria– Niños: 4.3 – 22%– Adultos: 10%
• Neumopatía en niños pequeños– 3º lugar agente causal de enfermedad V. R. B.
• Transmite por contacto, aerosol.
Epidemiología
Parainfluenza tipo I-laringo-traqueo-bronquitis
Parainfluenza tipo II
Parainfluenza tipo III-bronquiolitis-neumonía
Incubación: 3 a 6 días
Patogenia
• Tipo I y II: IgA• Inmunidad
celular
Cuadro clínico
Inicio
FiebreCorizaDolor faríngeoRonqueroTosCRUP
Crup Grave
Fiebre persistenteEmpeora corizaDolor de gargantaTos metálica/perruna estridor
Obstrucción progresivaHipoxiaBronquiolitisNeumoniaTos progresivaSibilanciasTaquipneaRetracción intercostalAumento de la expectoración
Duración: 1-2 días
Resfriado común o ronquera
Diagnóstico
• Crup en los niños pequeños. • Identificación en secreciones respiratorias• Frotis faríngeos• Cultivo celular• Inmunofluorescencia• ELISA• PCR• Inhibición de la hemaglutinación• Diagnostico diferencial con H. influenzae
Diagnóstico
• Solo se solicita radiografía para descartar otros cuadros.
• Solo en algunas ocasiones se puede ver un estrechamiento subglótico en la radiografía de cuello
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Antibióticos
Reposo
Humidificación del aire
Hospitalización por Sx. disneico
Oxígeno humidificado
Antiviral: ribavirina
AdenoviridaeAdenovirus
Adenovirus
• 70 – 80nm.• Cubierta proteínica consta de
subunidades:– Hexónicas– Pentónicas
• 6 subgéneros A-F• DNA bicatenario• Infección lítica• Transformación oncógena
Epidemiología
• Lactantes y niños• Durante todo el año• 10% enfermedades respiratorias agudas en
niños• 2% enfermedades respiratorias en adultos– Anticuerpos séricos
• Tipo 1, 2, 3 y 5.• Transmisión por inahalación del virus,
autoinoculación, vía fecal-oral.
Cuadro clínico
Síndromes clínicos
V.R.A.• Rinitis intensaV.R.I.• Bronquiolitis• Neumonia
Fiebre faringoconjuntival
1 a 2 semanasTipo 3 y 7Brotes epidémicosConjuntivitis bilateral• Conjuntiva bulbar y palpebral
tiene un aspecto granulosoFebrícula 3-5 díasRinitisDolor faríngeoAdenopatía cervical
Cuadro clínico
Adenovirus 4 y 7
Faringitis intensaFiebre de comienzo gradual 39ºCTosCorizaAdenopatía regional
Exploración física
Edema laríngeoInyección y aumento del tamaño de las amígdalasExudado escaso o nulos
Pacientes inmunosuprimidosEnfermedad diseminadaNeumoníaHepatisisNefritisColitisEncefalitis
Diagnóstico
• Epidemiología• Síndromes clínicos: fiebre faringoconjuntival• Aspirados, secreciones, orina o excremento• Cultivo celular• Inmunofluorescencia• ELISA• PCR• Anticuerpos séricos• Radioinmunoanálisis
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Ribavirina
Ciclofovir
Prevención
• Vacunas con virus vivos no atenuados tipo 4 y 7 (cápsulas con cubierta entérica)
• Vacunas son subunidades purificadas de adenovirus
Graciaspor su atención