infecciosas-rpta

7/25/2019 Infecciosas-rpta

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CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@c tomedicina.com www. ctomedicina.com 1

Infecciosas y Microbiologa

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Pregunta 1.-R: 4Las infecciosas son una de las etiologas ms habituales de ebre de

origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente latuberculosis diseminada, y para su diagnstico es preciso recurrir enocasiones a la biopsia heptica o medular, donde es caractersticola presencia de granulomas. Hay que recordar que, adems de lasinfecciosas, las enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes ylas neoplasias son tambin causa de FOD.

Pregunta 2.-R: 3Se dene como infeccin nosocomial aquella que no estaba pre-

sente ni incubndose cuando el paciente ingresa en un hospital. Engeneral, se considera como tal aquella que se presenta en las 48-72horas siguientes al ingreso hasta incluso varios das despus del alta(en torno a diez). Las causas ms habituales son: la infeccin urinaria(que es tambin la causa ms frecuente de sepsis nosocomial), la

infeccin de la herida quirrgica, la neumona y las bacteriemiasasociadas al uso de catteres endovasculares. De ellas, tiene especialinters, por su elevada mortalidad (en torno al 50 %) la neumonanosocomial, que representa la causa ms frecuente de mortalidadpor infeccin nosocomial.

Pregunta 3.-R: 3Los pacientes que presentan meningococemia crnica no presentan

afectacin menngea. Cuando un paciente con meningitis menin-goccica se complica con una bacteriemia, esta suele ser aguda yfulminante. En las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociacinde ebre, poliartralgias y lesiones cutneas. La esplenomegalia sueleser un fenmeno de hipertroa reactiva por mecanismo inmune.zados

con sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).

Pregunta 4.-R: 4El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compa-

tibles con una sepsis (sndrome de respuesta inamatoria de origeninfeccioso) y adems la presencia de hipotensin y oliguria permiteestablecer el diagnstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrgicasson signo de que se est produciendo adems una CID. Por tanto eltratamiento debe incluir antibioterapia de amplio espectro, reposicinde volumen, O2, inotrpicos y plas

Pregunta 5.-R: 3El paciente ADVP presenta frecuentes bacteriemias de repeticin

que pueden complicarse con una endocarditis. En este caso, la clnica

puede consistir nicamente en ebre y malestar o signos de sepsis,ya que con mucha frecuencia estos pacientes no presentan soplo.El agente etiolgico ms habitual es el S. aureus, que en ocasionesemboliza desde la vlvula tricspide al parnquima pulmonar,produciendo una neumona hematgena que constituye la forma

de presentacin de la endocarditis. El tratamiento emprico msadecuado es la asociacin de cloxacilina y gentamicina. Ceftacidimay amikamicina son un tratamiento especco para la infeccin porPseudomonas.

Pregunta 6.-R: 2Las manifestaciones clnicas fundamentales de la endocarditis del

ADVP son secundarias a la lesin tricuspdea y a los embolismos spticosque se producen a nivel pulmonar. Los ndulos de Osler son lesioneseritematosas que se localizan en el pulpejo de los dedos, son dolorososy son tpicos de las endocarditis que asientan en vlvulas izquierdas yparecen representar embolismos sistmicos.

Pregunta 7.-R: 4Las endocarditis sobre vlvula nativa suelen clasicarse en agudas

(menos de 6 semanas de evolucin) y subagudas (ms de 6 sema-nas). Las primeras suelen ser secundarias a infeccin por S.aureus,suelen ser muy destructivas localmente, con importante lesin de lavlvula, y con frecuencia producen embolismos. Las subagudas sonsecundarias a infecciones por S. viridans, son ms frecuentes en lospacientes con valvulopata reumtica y, aunque se relacionan conlas manipulaciones dentarias, lo cierto es que en la mayora de casosno existe tal antecedente. Habitualmente son menos destructivaslocalmente y menos embolgenas. Las manifestaciones clnicas delas endocarditis suelen ser secundarias a la propia lesin valvularo a procesos sistmicos (Manchas de Roth, ndulos de Osler...) denaturaleza emblica o inmune.

Endocarditis sobre vlvula

Nativa Prtesis

Aguda(das)

Subaguda(sems-meses)

Precoz(2 primeros

meses)

Tarda(tras 2 meses)

S. aureus S. viridans S. epidermidis Igual que nativa

No cardiopataprevia

Preferible sobrecardiopata previa

Fiebre alta Febrcula

Embolismos Esplenomegalia

Mitral Artica

Cloxacilina

+amino-

glucsido

Penicilina

+amino-

glucsido

Vancomicina

+amino-

glucsido

Igual que nativa

Pregunta 7. Etiologa, clnica y pauta antibitica de eleccin en laendocarditis sobre vlvula nativa.


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Pregunta 8.-R: 1Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y por

ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos.Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardio constituyenlos criterios mayores para el diagnstico de endocarditis, hay querecordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen

criterios clnicos (menores) que permiten aproximar el diagnstico.Son causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previode antibiticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella y las endocarditispor microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK(bacterias de crecimiento lento).

Pregunta 9.-R: 5El tratamiento emprico de las principales endocarditis se funda-

menta en la asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido(gentamicina), que es una combinacin con efecto sinrgico para loscocos grampositivos. As el tratamiento emprico de la endocarditissobre vlvula nativa precoz (S. aureus) ser con cloxacilina ms gen-tamicina; el de la subaguda (S. viridans) con penicilina ms genta-

micina y el de la protsica precoz (S. epidermidis) con vancomicinay gentamicina, a lo que se puede aadir rifampicina.

Pregunta 10.-R: 2La causa ms frecuente para precisar tratamiento quirrgico en

una endocarditis es la existencia de insuciencia cardaca. Tambinson causa de ciruga la existencia de verrugas de gran tamao (comoocurre en la endocarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), losabscesos miocrdicos, los embolismos cuando son de repeticin yla resistencia al tratamiento mdico. Los microorganismos del grupoHACEK requieren tratamiento mdico con cefalosporina de 3 gene-racin ms aminoglucsido.

Pregunta 11.-R: 3

GermenTratamientode eleccin

Alternativas

Mucosa orofarngea orespiratoria (extraccionesdentales, amigdalectoma,escleroterapia de varicesesofgicas)

S. viridans Amoxicilina

ClindamicinaEritromicinaAzitromicinaClaritromicina

Mucosa genitourinaria ogastrointestinal

(cistoscopia, CPRE, colonos-copia)

Entero-coco

Ampicilina+Gentamicina

Vancomicina+Gentamicina

Pregunta 11. Profilaxis antibitica de las endocarditis bacterianas en pacien-

tes portadores de vlvula.

En los procedimientos realizados en el tracto orofarngeo o respira-torio superior, el microorganismo a cubrir potencialmente productorde endocarditis es el S.viridans, por tanto la prolaxis se realiza conbetalactmicos como la amoxicilina antes del procedimiento. Encaso de alergia pueden utilizarse eritromicina o clindamicina. En lasmaniobras realizadas sobre mucosa de tracto digestivo inferior ogenitourinaria se debe cubrir enterococo, por lo que la prolaxis serealiza con ampicilina ms gentamicina antes de la maniobra, seguidade una nueva dosis de ampicilina tras el procedimiento. En caso dealergia se sustituye la ampicilina por vancomicina.

Pregunta 12.-R: 3

En general se consideran sujetos con un riesgo elevado de pre-sentar endocarditis, y por ello se recomienda la prolaxis: si existeantecedente de endocarditis previa, en los portadores de prtesisendovasculares, en aquellos con cardiopatas congnitas, en especiallas que pertenecen al grupo de las cianticas (requiere prolaxis

la CIV, no la CIA ostium secundum) y en menor medida en los quepresentan cardiopatas adquiridas (el prolapso mitral slo cuandoasocia a insuciencia).

Pregunta 13.-R: 1La mayora de las neumonas son secundarias a microaspiraciones de

microorganismos presentes en la orofaringe, de ah que la etiologa ms

habitual de la neumona comunitaria sea el neumococo. Sin embargo, lospacientes ancianos o con enfermedades debilitantes de base tienen confrecuencia colonizacin de la orofaringe por bacterias gramnegativas, loque justica el mayor riesgo de neumona por estos microorganismos.El resto de neumonas suelen adquirirse por inhalacin (generalmentelas denominadas neumonas atpicas y la tuberculosis) y un pequeoporcentaje tienen un origen hematgeno (endocarditis derecha).

Pregunta 14.-R: 4El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en

concreto una inmunodeciencia humoral, presenta una neumonacomunitaria que clnicamente corresponde a un patrn de neumonatpica. Todo ello sugiere que el microorganismo ms probable sea un

neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitanteasociada es ya criterio de ingreso y tratamiento emprico con unacefalosporina, ya que adems del neumococo, en estos pacientes nose puede descartar la existencia de gramnegativos.

Pregunta 15.-R: 4Aunque en la mayora de neumonas existe un mecanismo de

microaspiracin, se consideran neumonas aspirativas aquellas quese producen en los pacientes con disfagia o disminucin del nivelde conciencia. En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumonapor bacterias gramnegativas o anaerobias. La utilizacin de sondasnasogstricas o anticidos puede favorecer este tipo de neumonas.Se considera que el tratamiento ms adecuado es la amoxicilinaclavulnico o la clindamicina, si existe absceso pulmonar.

Pregunta 16.-R: 4En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de

base y una neumona comunitaria con datos de gravedad (neumonabilateral e insuciencia respiratoria). Este paciente precisa ingresohospitalario y el tratamiento emprico requiere una cefalosporina de3 generacin ms un macrlido. Si hubiera sospecha de infeccin porLegionella, se debera aadir al tratamiento rifampicina. Son tambincriterios de gravedad la leucocitosis extrema o la leucopenia, la afec-tacin extrapulmonar, la afectacin unilateral extensa...

Pregunta 17.-R: 4En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven,

sin enfermedades asociadas con una neumona comunitaria quecorresponde a un patrn tpico y que no presenta datos de gravedad.No presenta criterios de ingreso, el microorganismo ms probablees un neumococo, y por tanto, el tratamiento emprico de eleccines la amoxicilina-clavulnico. Aunque los macrlidos son una buenaopcin en el tratamiento de la neumona comunitaria en el pacientesano, hay que recordar que algunos neumococos se han hecho resis-tentes a ciertos macrlidos como la azitromicina, por lo que es msrecomendable en este caso el uso del betalactmico.

Pregunta 18.-R: 4A pesar de que en este paciente el cuadro clnico sugiere un neu-

mococo, el patrn clnico no siempre permite descartar una etiologaconcreta (Mycoplasma, Chlamydia). Por ello, si el paciente anterior

no respondiera al tratamiento emprico con un betalactmico, seraaconsejable aadir un macrlido para cubrir el resto de microorganis-mos presentes en la neumona comunitaria en un paciente sano, enconcreto los considerados atpicos. Hay que recordar que la falta derespuesta al tratamiento emprico constituye un criterio de ingreso.


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Pregunta 19.-R: 1El M. pneumoniae constituye un frecuente agente etiolgico en las

neumonas atpicas. Suele producir cuadros leves con buena evolucin,pero tambin son caractersticas sus complicaciones extrapulmonares.Entre ellas destacan la meningoencefalitis, la miocarditis, la pancreati-tis, la faringitis, la denominada miringitis bullosa, la anemia hemolticapor crioaglutininas y diversas manifestaciones cutneas.

Pregunta 20.-R: 4Este paciente presenta una neumona del lbulo superior derecho

que no ha respondido al tratamiento emprico con un betalactmico.Hay que recordar que, en nuestro medio y con un contexto clnico-radiolgico adecuado (inltrado en lbulos superiores), ante unaneumona que no se resuelve siempre hay que descartar una posibletuberculosis. En este caso comenzaramos el estudio solicitandobaciloscopias de esputo, y si fuera necesario, continuaramos conuna brobroncoscopia.

Pregunta 21.-R: 2El sndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes

como complicacin de una amigdalitis por un anaerobio el Fusobacte-rium necrophorum. Este, por contigidad, produce una afectacin dela yugular interna y una tromboebitis sptica que termina enviandoembolismos spticos al pulmn, donde produce una neumona he-matgena con inltrados pulmonares difusos. Se denomina tambinsepsis post angina y su tratamiento es la penicilina.

Pregunta 22.-R: 2La positivizacin del Mantoux es un fenmeno que se produce

cuando un sujeto inmunocompetente es infectado por el bacilo deKoch y sus clulas de memoria son capaces de producir una respuestaespecca. Esta respuesta de memoria persiste a pesar del tratamientocorrecto. Slo las circunstancias que asocian inmunosupresin jus-tican la negativizacin del Mantoux. Cuando la infeccin es precozpuede que el Mantoux sea an negativo.

Pregunta 23.-R: 5La paciente del caso clnico est en riesgo de inmunodepresin ya

que se est sometiendo a tratamiento corticoideo. Adems tiene unMantoux positivo. Por tanto es indicacin de iniciar quimioprolaxistuberculosa. sta se realiza con Isoniacida ms piridoxina( para evitarla deplecin de vitamina B6) durante 6-9 meses (opcin 5 correcta).

Las indicaciones de quimioprolaxis de la tuberculosis son impor-tantes de cara al MIR. Se pueden resumir de la siguiente manera:

Si tienes un Mantoux negativo slo recibes prolaxis si eres convi-viente y adems cumples una de las siguientes condiciones:

- menor de 20 aos

- inmunodeprimido- microepidemiaSi tienes un Mantoux positivo slo recibes prolaxis si cumples uno

o varios de los siguientes requisitos:- VIH positivo- Inmunodepresin (tto con corticoides, anti-TNF)- Conversor reciente (hace menos de 2 aos)- Lesiones brticas pulmonares de cualquier etiologa no calci-

cadas y sin tratamiento tuberculnico previo- Menor de 35 aos- Conviviente que se ha infectado por convivir con un paciente

bacilfero

Pregunta 24.-R: 5

La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestacin de la primoin-feccin tuberculosa. Ello justica que en muchos pacientes el Mantouxsea negativo y que la baciloscopia del lquido pleural tambin sea confrecuencia negativa. Para el diagnstico es til la determinacin de laenzima adenosn-deaminasa que, junto con la presencia de monoci-

tos y glucosa baja en el lquido, son caractersticos. Sin embargo, eldiagnstico denitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunquela existencia de granulomas ya es altamente sugestiva.

Clnica LDHGluco-

sapH

Clave diagns-tica

TB Unilateral jvenessubagudo ADABiopsia pleural

ViralUnilateral jvenes

agudoN o

N N Autolimitado

NeoplasiaUnilateral Gramtamao Serohe-

morrgico Citologa

Artritisreuma-toide

Unilateral Varonesjvenes Crnico

Cortejo clnico

Pregunta 24. Diagnstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.

Pregunta 25.-R: 5

De las formas clnicas de tuberculosis, conviene recordar que lameningitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmentea la base del crneo, lo que puede condicionar la existencia de lesinde pares craneales. Al igual que en la pericarditis se recomienda quese asocien al tratamiento corticoides. La afectacin ganglionar es lalocalizacin extrapulmonar ms habitual y la espondilodiscitis afectafundamentalmente a la regin dorsal. El leon distal es la localizacinintestinal ms frecuente y puede confundirse con la enfermedadde Crohn.

Pregunta 26.-R: 2La tuberculosis miliar o diseminada afecta fundamentalmente a

inmunodeprimidos. En muchas ocasiones no existe afectacin pul-monar y los pacientes por ello no suelen ser contagiosos. El Mantoux

con frecuencia es negativo, lo que tambin diculta el diagnstico,que en muchas ocasiones slo se obtiene tras el crecimiento delcultivo. Los tubrculos coroideos representan la afectacin miliarcoriorretiniana pero suelen ser infrecuentes.

Pregunta 27.-R: 4El tratamiento actual en Espaa de la tuberculosis es la utilizacin

de tres frmacos durante dos meses: isoniacida, rifampicina y pira-cinamida; para continuar cuatro meses ms con los dos primeros. Elprincipal efecto de estos frmacos es la hepatotoxicidad, que obligaa su suspensin cuando las enzimas hepticas aumentan cinco vecesel nivel normal. La piracinamida, aunque en menor medida, tambinproduce hepatotoxicidad, y adems, hiperuricemia. La isoniacida

caractersticamente neurotoxicidad y con la rifampicina puede produ-cirse un cuadro febril pseudogripal. El etambutol no es hepatotxicoy su principal efecto secundario es la neuropata ptica.

Pregunta 28.-R: 3En general se recomienda la realizacin de quimioprolaxis, tambin

denominada tratamiento de la infeccin latente, en los pacientes quetienen riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Entre ellos seencuentran: ADVP, silicticos, convertores recientes, VIH positivos conMantoux positivo, pacientes con inmunosupresin o enfermedadesdebilitantes asociadas, pacientes con riesgo social (sanitarios...). Encuanto a los contactos de pacientes bacilferos, deben recibir prolaxistodos aquellos que tengan Mantoux positivo, y los nios inicialmentehasta que se conrme la conversin del Mantoux.

Pregunta 29.-R: 1El paciente presenta una clnica de neumona subaguda acom-

paada de prdida de peso, lo que en principio debe sugerirnos laposibilidad de una tuberculosis. Esta sospecha clnica se conrma


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Pregunta 34.-R: 2En los abscesos de localizacin intraabdominal, los microorganismos

ms habituales son los gramnegativos y los anaerobios (entre ellos elB. fragilis) procedentes del tubo digestivo. El tratamiento por tantodebe incluir un anaerobicida como el metronidazol, imipenem osimilar y un antibitico con buen espectro para gramnegativos. En lapregunta, la vancomicina y gentamicina son una cobertura adecuada

para cocos grampositivos, y por tanto incorrectas en este caso.

Pregunta 35.-R: 2La ebre tifoidea se clasica dentro de las denominadas ebres

entricas. Los pacientes en muchas ocasiones presentan antece-dentes de estreimiento en lugar de diarrea. Es tpica la presenciade ebre elevada y cierto estupor. En la exploracin fsica destaca ladenominada bradicardia relativa (ebre sin taquicardia) y la hepato-esplenomegalia. Son tpicas las manchas rosadas cutneas que afectanal tronco y desaparecen pronto. En la analtica suele existir leucopenia.El diagnstico puede obtenerse mediante hemocultivos que suelenser positivos en las primeras dos semanas y posteriormente son msrentables los coprocultivos.

Pregunta 36.-R: 5El tratamiento actual de la ebre tifoidea son las quinolonas (ci-

prooxacino) o las cefalosporinas de 3 generacin. Han aparecidoresistencias frente a la amoxicilina y la ampicilina, y por otra parte,los efectos secundarios del cloranfenicol pueden llegar a ser muygraves. Para erradicar el estado de portador crnico se recomiendael ciprooxacino durante 4 semanas.

Pregunta 37.-R: 5Tras la mordedura de un animal, lo ms frecuente es la produccin

de una infeccin de partes blandas (celulitis...) la mayora de las vecessecundaria a infeccin por Pasteurella. Sin embargo en los pacientesesplenectomizados tras la mordedura de perro puede producirse un

cuadro grave de sepsis y CID secundaria a la infeccin por Capno-cytophaga canimorsus (bacilo DF2), sin que se produzca celulitis.

Pregunta 38.-R: 4El agente productor de la enfermedad por araazo de gato es la

Bartonella henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitiscon adenopatas regionales asociadas. Es ms frecuente en nios enextremidades superiores y obviamente no se transmite persona apersona. Se ha implicado tambin otra bacteria la Apia feli, peroactualmente se discute su verdadero papel en la infeccin. La enfer-medad es autolimitada y no precisa tratamiento antibitico.

Mordedura hu-

mana Hacek

Cefalosporina 3

+Aminoglucsido

Mordedura de rata Estreptobacilus monili formis Penicilina

Mordedura deperro

Pasteurella multocida. Bacilo DF-2.

Penicilina

Araazo de gato Bartonella quintana Tetraciclinas en VIH

Garrapatas Rickettsias ehricmia Tetraciclinas

Fascitis necroti-zante

Estreptococo (coco gram +). Clostridios (bacilo gram -).

Penicilina

Espina de rosal Sporothrix schenckii Penicilina

Pregunta 39. Infecciones de partes blandas.

Pregunta 39.-R: 2La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que

en nada tiene que ver con la enfermedad por araazo de gato, laangiomatosis bacilar. Aparece en el estadio B de la infeccin. Producefundamentalmente lesiones cutneas rojo-violceas que pueden llegar

con los hallazgos de la radiologa (condensacin en segmentossuperiores de lbulos inferiores) y posteriormente con la positividaddel Mantoux (en este caso es negativo) y la baciloscopia de esputo.Debemos por tanto empezar tratamiento hasta que se reciban loscultivos.

Pregunta 30.-R: 5Las diarreas de origen infeccioso se clasican por su mecanismo

patognico en no inamatorias o en inamatorias/invasivas. Lasprimeras estn mediadas habitualmente por una enterotoxinaproducida por la bacteria que altera el mecanismo secretor in-testinal, produciendo una diarrea de consistencia lquida cuyasmanifestaciones son fundamentalmente derivadas de la deshidra-tacin. Las segundas estn mediadas por citotoxinas o es la propiabacteria la que penetra a travs de la mucosa produciendo unarespuesta inamatoria. Clnicamente se caracterizan por producirun sndrome disenteriforme. El clera, los virus, el S. aureus y el B.cereus son microorganismos productores de diarrea no inamatoriao secretora.

Enteroinvasivas Enterotoxignicas

Segmentoafectado

Intestino grueso Intestino delgado

ClnicaFiebre, dolor clico y

rectorragiasNuseas, vmitos y diarrea

acuosa

Leucocitos enheces

S No

Grmenesimplicados

Vibrio parahaemolyticoClostridium diffi cile

E. Coli enteroinvasivoSalmonella

ShigellaCampylobacter

Entamoeba hystoltica

Vibrio choleraeClostridium perfringensE. Coli enterotoxignico

Bacillus cereusS. aureus

Rotavirus, virus norwalk

Pregunta 30. Diagnstico diferencial de diarreas enterotoxignicasy enteroinvasivas.

Pregunta 31.-R: 4Tanto el E. coli enterohemorrgico como la Shigella dysenteriae

producen a travs de una toxina que lesiona el endotelio vascularel denominado sndrome hemoltico-urmico. El cuadro es habi-tual en nios que, tras recuperarse de una diarrea con sndromedisenteriforme, presentan posteriormente anemia e insuficienciarenal. Al estar mediado por una toxina, el tratamiento es la plas-mafresis. Esta enfermedad tiene algunas similitudes con la PTTdel adulto.

Pregunta 32.-R: 1Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infec-

ciosa aquellos que presentan clnica de sndrome disenteriforme, lossujetos ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y losportadores de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfeccin porSalmonella). Las quinolonas y las cefalosporinas de 3 generacin sonlos tratamientos ms adecuados. Hay que recordar que en las emba-razadas y en los nios est contraindicado el uso de quinolonas.

Pregunta 33.-R: 1La colitis pseudomembranosa producida por C. diffi cile es una

complicacin asociada al uso prolongado de cualquier tipo deantibitico, aunque la clindamicina es uno de los antibiticos ms

tpicamente asociados. Produce una diarrea enteroinvasiva y parasu diagnstico se utiliza la determinacin de la enterotoxina de labacteria en las heces. El metronidazol y la vancomicina se utilizanpara su tratamiento, aunque en general se considera al primero eltratamiento de eleccin.


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predomina la infeccin por meningococo, que suele ser epidmica.En los adultos, el neumococo es ms habitual que el meningococoy son habitualmente infecciones espordicas. En los ancianos, ade-ms del neumococo, hay que tener en cuenta a los gramnegativosy a la Listeria. El H. inuenzae ha disminuido su incidencia debidoa que la vacuna se incluye en el calendario vacunal desde hace

varios aos.

Pregunta 43.-R: 1El H. inuenzae y la mayora de las bacterias responsables de

meningitis aguda producen leucocitosis con neutrolia. La Listeria,los virus, hongos, y en general, aquellas bacterias que producenmeningitis subagudas (slis, leptospira, tuberculosis) producenpleocitosis linfocitaria. No obstante, el patrn celular del lquido esun dato meramente orientativo, nunca denitivo.

Pregunta 44.-R: 3En general, es suciente la realizacin de un fondo de ojo pre-

viamente a la realizacin de una puncin lumbar. Se recomienda

realizar TAC cuando existe focalidad asociada, crisis convulsivas oen pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental, ydebe establecerse rpidamente, en general tras la realizacin de lapuncin lumbar, con una cefalosporina de 3 generacin, a no serque se sospechen microorganismos especcos por diversas pecu-liaridades (TCE: S. aureus). El uso precoz de esteroides est indicadoen los nios y puede ser benecioso en adultos.

Pregunta 45.-R: 2La prolaxis de la meningitis meningoccica debe realizarse en

aquellos casos que haya existido un contacto ntimo (cercano). En elmbito escolar slo se recomienda a los compaeros ms prximosal paciente. Posteriormente se puede vacunar si el meningococopertenece a los serogrupos A o C. Los antibiticos usados en la pro-

laxis son rifampicina 600 mg/12 h durante dos das (10mg/kg/12 h,dos das en nios mayores de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona(250 mg adultos, 125 mg en nios). Son alternativas las quinolonasy la minociclina.

Pregunta 46.-R: 4La anfotericina es un antifngico, en los inmunodeprimidos las

meningitis por hongos son de evolucin subaguda o crnica, nuncaaguda (p.e meningitis criptoccica en el VIH). S son causa de me-ningitis aguda en el inmunodeprimido la Listeria o la Pseudomonas.La rifampicina puede utilizarse como tratamiento coadyuvante enalgunas meningitis bacterianas agudas. La vancomicina se empleaen los casos de meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas

de 3 generacin.

Pregunta 47.-R: 1Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infeccin por

contigidad desde un foco en senos paranasales, en el odo medioo en la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento emprico suele serun betalactmico (cefalosporina de 3 generacin) ms metronidazol.Existen abscesos con un origen hematgeno (S. aureus), en cuyo casola pauta antibitica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el abscesono tiene un origen reconocible (criptognicos), que se suelen tratarcon cefalosporinas asociadas a metronidazol.

Pregunta 48.-R: 2Clostridium tetani es el agente productor del Ttanos. La infeccin

se adquiere por la entrada de esporas ambientales a travs de heridas.Si las condiciones son favorables se va a producir una neurotoxinallamada tetanospasmina. Esta toxina alcanza el SNC donde bloqueala accin de interneuronas inhibitorias, produciendo la clnica cara-terstica del Ttanos (opcin 2 correcta).

a confundirse con el sarcoma de Kaposi. Adems puede existir afecta-cin visceral y diseminada, siendo caracterstica la denominada peliosisheptica. Esta lesin consiste en la existencia de mltiples estructuraspseudoqusticas llenas de contenido hemtico que se localizan en elparnquima heptico. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.

Pregunta 40.-R: 3

La piomiositis es una infeccin muscular polimicrobiana en la quees habitual el S. aureus. El C. perfringens es el agente habitual de lagangrena gaseosa o clostridial donde puede existir gas, la infeccinprogresa a travs de los distintos planos anatmicos y suele existirun claro antecedente traumtico. El S. pyogenes es responsable de lafascitis necrotizante y de la gangrena estreptoccica muy destructiva,sin respeto de los diversos planos anatmicos, sin gas y sin un claroantecedente traumtico en muchas ocasiones.

Pregunta 41.-R: 3Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular con

una clnica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospecharaquellos microorganismos intracelulares que pueden ser responsablede un cuadro agudo, virus o fundamentalmente la Listeria. Esta sos-

pecha clnica se conrma con el Gram del l quido donde se objetivanbacilos grampositivos. Por tanto, el tratamiento ms correcto es el dela Listeria: ampicilina.

Pregunta 44. Manejo diagnstico de la meningitis bacteriana.

Pregunta 42.-R: 4En los recin nacidos, las etiologas ms frecuentes de meningitis

son el S. agalactiae, el E. coli y la Listeria. En los nios y jvenes


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Pregunta 55.-R: 3La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al

hombre. Este la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguascontaminadas a partir de la orina de los animales infectados. Produceuna clnica inicial (fase leptospirmica) caracterizada por cefalea,ebre mialgias y afectacin conjuntival. A continuacin aparece la

denominada fase inmune donde existe una meningitis asptica. Unaforma clnica peculiar es el sndrome de Weil con afectacin hepticay renal. El tratamiento se realiza con penicilina.

Pregunta 56.-R: 2La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes).

Es una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmentees caracterstico el eritema crnico migratorio. Posteriormente las ma-nifestaciones habituales son la meningitis, la lesin de pares cranealeso la miocarditis que puede producir alteraciones de la conduccin.Finalmente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardas:la artritis y la acrodermatitis crnica atrca. El tratamiento de la faseinicial son las tetraciclinas. Para la afectacin menngea o articular espreferible la penicilina o las cefalosporinas de 3 generacin.

Pregunta 57.-R: 4El sndrome de Job es una inmunodeciencia que cursa con alteracin

de la quimiotaxis de los fagocitos. En estos pacientes, al igual que enlos que tienen defectos de la fagocitosis, las infecciones ms habitualesson por S. aureus, y no por Pseudomonas, como aparece en la opcin4. Las Pseudomonas son patgenos habituales en el neutropnico, eldiabtico, ADVP y en la infeccin nosocomial. Las inmunodecienciasms frecuentes que se pueden encontrar en el examen son las adqui-ridas, ya sea por enfermedades asociadas: leucemias, linfomas, VIH; opor frmacos: corticoides, quimioterapia, inmunosupresores.

Pregunta 58.-R: 5

En la enfermedad granulomatosa crnica son frecuentes las infec-ciones por los grmenes denominados catalasa positivos. Son bac-terias que en pacientes sanos no son intracelulares y en estos sujetosinmunodeprimidos, sobreviven de forma intracelular debido a quepueden eliminar su propio H2O2. Todo ello da lugar a la formacinde granulomas en aquellos tejidos infectados. Son microorganismoscatalasa positivos S. aureus, Pseudomonas y E.coli.

Pregunta 59.-R: 1Los pacientes esplenectomizados, al igual que aquellos que presentan una

inmunodeciencia humoral (alteracin en la produccin de las inmunog-lobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por microorganismosencapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). Tambin los

esplenectomizados tienen riesgo de infecciones por grmenes intracelula-res presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella, bacteriaDF-2. Esta ltima, denominada Capnocytophaga canimorsus, produce in-fecciones graves por mordedura de perro en pacientes esplenectomizadoscon sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).

Pregunta 60.-R: 5La inmunodeciencia celular T predispone a infecciones por micro-

organismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuen-tes las infecciones por hongos, parsitos, micobacterias y entre lasbacterias, la infeccin por L. monocytogenes. Especialmente se deberecordar que esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidosy en las edades extremas de la vida, en ocasiones con afectacin depares craneales. En el examen del LCR es frecuente la existencia de

monocitos y su tratamiento debe realizarse con ampicilina.

Pregunta 61.-R: 1Los pacientes con inmunodeciencia humoral, como presentan

aquellos con mieloma mltiple o LLC, tienen mayor riesgo de con-

Pregunta 49.-R: 1La infeccin gonoccica produce inicialmente afectacin del

aparato genital o de la faringe. En algunos casos, la infeccinpuede progresar hasta producir una peritonitis o perihepatitis(enfermedad de Fiz-Hugh-Curtis). En determinadas circunstancias(dcit de complemento), y en las mujeres en la menstruacin

o embarazo, la infeccin puede progresar hacia la gonococemiacaracterizada por ebre, lesiones cutneas variadas y poliartralgiasde mecanismo inmune. En este momento, el diagnstico se obtienemediante hemocultivos. Finalmente la enfermedad progresa hastaproducir una artritis franca generalmente localizada en la rodilla. Eldiagnstico se puede obtener en este momento mediante el cultivodel lquido sinovial.

Pregunta 50.-R: 1El tratamiento de la infeccin gonoccica es la monodosis de cef-

triaxona. Dado que es mucho ms frecuente como causa de ETS lainfeccin por Chlamydia trachomatis, y sta es ms difcil de diagnos-ticar, el tratamiento del gonococo debe completarse con la asociacin

de doxiciclina para tratar a esta ltima. En alrgicos a betalactmicosson alternativas para el tratamiento del gonococo las quinolonas, yen la embarazada se utiliza la espectinomicina.

Pregunta 51.-R: 2El diagnstico de slis, generalmente a partir de la slis secun-

daria se fundamenta en las tcnicas serolgicas. Los anticuerposno treponmicos o inespeccos (VDRL, RPR) reaccionan frentea fosfolpidos, aparecen ms tardamente, se usan como test descreening, son cuantitativos y sirven para monitorizar la respuesta altratamiento. Los anticuerpos especcos o treponmicos (FTA-Abs,TPHA) reaccionan frente a protenas especcas del Treponema,aparecen ms precozmente, son cualitativos y no permiten moni-torizar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen elevados

durante mucho tiempo.

Pregunta 52.-R: 1La neuroslis aparece caractersticamente en la denominada

slis terciaria, generalmente en forma de meningitis, siendo formasinfrecuentes en la actualidad la tabes dorsal y la parlisis generalprogresiva. Puede existir afectacin menngea asintomtica en laslis secundaria. Para el diagnstico de neuroslis se requiere laexistencia de anticuerpos VDRL. Cuando se trata la neuroslis, elprimer parmetro de respuesta es la disminucin del nmero declulas (como en cualquier meningitis).

Pregunta 53.-R: 1

El carbunco es una enfermedad habitualmente profesional se-cundaria al contacto con la piel y el pelo de animales. El nombre dela enfermedad y el de la bacteria que la produce, Bacillus anthraci,procede del parecido que presenta la lesin cutnea con el carbn.Esta lesin es habitualmente una lcera de aspecto necrtico rodeadade un caracterstico edema. La utilizacin de las esporas de la bacte-ria con nes terroristas produce el carbunco inhalado que conducenalmente a mediastinitis hemorrgica muy grave. El tratamiento delcarbunco establecido se realiza con penicilina y, ante la sospecha deexposicin a las esporas, se recomienda ciprooxacino.

Pregunta 54.-R: 4La tularemia es una enfermedad tpica de cazadores y veterinarios

producida por la Francisella tularensis. Se adquiere por contacto con

liebres, conejos y presenta diversas formas clnicas. La ms habituales la denominada lcero-ganglionar, donde se produce una celu-litis con adenopatas. La culo-ganglionar cursa con conjuntivitis.Existe una forma neumnica y tifoidea. El tratamiento se realiza conestreptomicina.


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Pregunta 68.-R: 5La presencia de abscesos cerebrales, inltrados pulmonares que

pueden cavitarse junto con la dbil tincin cido-alcohol resistenteen un inmunodeprimido es muy sugestiva de infeccin por Nocardia.Suele producir infeccin en los pacientes VIH o neutropnicos y su

cuadro clnico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, perosu morfologa es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia esramicada. Su tratamiento es el cotrimoxazol.

Pregunta 69.-R: 2La Fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por va

area y es tpica de lugares donde existe ganado. Su clnica habituales una neumona atpica acompaada de una hepatitis anictrica.Las formas crnicas pueden complicarse con una endocarditis. Eldiagnstico requiere de un aumento del ttulo de anticuerpos sricos.Es una de las infecciones granulomatosas (la Coxiella es intracelular).Su tratamiento son las tetraciclinas.

Pregunta 70.-R: 2El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con anidad por

los linfocitos B. Como resultado de la infeccin, la clula se activaproduciendo inmunoglobulinas y activando a su vez a los linfocitosT que adquieren el aspecto de atpicos. El cuadro agudo es autolimi-tado y no requiere tratamiento, sin embargo a medio y largo plazopueden aparecer complicaciones: miocardiopata, hepatitis fulmi-nante, sndrome linfoproliferativo ligado al X. Para su diagnstico sedeterminan los anticuerpos heterlos, pero son los IgM frente a losantgenos de la cpside viral los ms adecuados para el diagnsticode la infeccin aguda.

Pregunta 71.-R: 5La clnica de cefalea, fiebre y focalidad neurolgica es alta-

mente sugestiva de absceso cerebral. La prueba de imagen escompatible con este diagnstico. En un paciente con SIDA, lacausa ms probable sera una toxoplasmosis, y la que menos unainfeccin por CMV, ya que los virus no producen abscesos. Otrasetiologas frecuentes en el paciente VIH son l os tuberculomas ylos criptococomas.

Pregunta 72.-R: 5La infeccin por M. avium intracellulare aparece en pacientes VIH con

inmunosupresin intensa (CD4 en trono a 50). Suele producir clnicasistmica donde la afectacin intestinal con diarrea, las adenopatas yla afectacin medular con pancitopenia son frecuentes. Es caracters-tico en la biopsia intestinal la presencia de bacilos PAS positivos en el

interior de los macrfagos. Estos hallazgos pueden ser indistinguiblesde los que se observan en la enfermedad de Whipple.

Pregunta 73.-R: 1

Clnica LDHGluco-

sapH

Clave diagns-tica

TBUnilateral jvenes

subagudo

ADABiopsia pleural

ViralUnilateral jvenes

agudoN o

N N Autolimitado

NeoplasiaUnilateral Gramtamao Serohe-

morrgico

Citologa

Artritisreuma-toide

Unilateral Varonesjvenes Crnico

Cortejo clnico

Pregunta 73. Diagnstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.

traer infecciones por microorganismos encapsulados (neumococo,meningococo, H. inuenzae) de forma similar a los pacientes esple-nectomizados. Tambin se han descrito en estos pacientes infeccionespor P. carinii, pero no son habituales las infecciones por micobacterias,que son frecuentes en el inmunodeprimido celular, como el pacientecon infeccin VIH.

Pregunta 62.-R: 3La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal.

Su dcit es muy frecuente en la poblacin general y favorece lasinfecciones por Giardia lamblia. Esta infeccin puede en muchas oca-siones ser asintomtica, producir un cuadro disenteriforme y, en loscasos ms severos llega a producir malabsorcin. Para su diagnsticopuede ser necesario recurrir al aspirado duodenal.

Pregunta 63.-R: 3En los ADVP el germen causante de infecciones ms frecuente es

el Staphylococcus aureus. En segundo lugar estara Pseudomonaaeruginosa. Este agente se contrae al disolver la droga con aguacontaminada y es causa de bacteriemias y abscesos vertebrales en

estos pacientes.

Pregunta 64.-R: 2Ante un paciente en situacin de neutropenia la aparicin de ebre

es un sntoma de alarma ya que suele indicar la presencia de infeccinsubyacente. Dada la situacin de inmunodepresin una infeccinen estos pacientes puede ser rpidamente mortal. Por llo hay queadoptar una actitud agresiva desde el primer momento aadiendotratamiento antibitico emprico mientras esperamos los resultadosde los diferentes cultivos (opcin 2 correcta).

Pregunta 65.-R: 5El paciente de la pregunta es un neutropnico con una posible neu-

mona. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuestainamatoria aguda, tienen poca expresividad clnica y radiolgica(habitualmente no presentan inltrados). Los antibiticos que debenutilizarse en el tratamiento inicial emprico deben cubrir Pseudomonasfundament almente o S. aureus. La aparicin de hongos suele ser mstarda. Son tambin enfermedades frecuentes en el neutropnico electima gangrenoso, la tiitis o inamacin del ciego y los abscesosperirrectales.

Pregunta 66.-R: 5El paciente de la pregunta presenta una infeccin de partes blandas,

posiblemente una tromboebitis. Esta se produce por la infeccinpor S.aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorga-nismo es productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacilina.

Existe un grupo de S. aureus resistentes a la cloxacilina (S. aureusmeticilin-resistentes) cuyo tratamiento debe hacerse con vancomicinao teicoplanina, suele tratarse de bacterias nosocomiales. Tambindebe utilizarse la vancomicina para el tratamiento de las infeccionespor S. epidermidis.

Pregunta 67.-R: 3La brucelosis se contrae habitualmente mediante el consumo

de productos lcteos contaminados. La fiebre puede ser su nicamanifestacin, lo que dificulta en ocasiones el diagnstico. Soncaractersticas no obstante la artritis sacro-ilaca, la espondilo-discitis lumbar, la orquioepididimitis, la meningitis, y en la formacrnica, la endocarditis. Hay que recordar que es una de las infec-ciones granulomatosas. Para su diagnstico se utiliza un medio

especial de cultivo (Ruiz Castaeda), y de forma ms habitual, testserolgicos (Rosa de Bengala o la aglutinacin estndar). En sutratamiento se emplean pautas de estreptomicina con doxicilinao rifampicina, y en la embarazada o la neurobrucelosis, rifampicinay cotrimoxazol.


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El paciente de la pregunta es un enfermo VIH que presenta una neumonacomunitaria de caractersticas atpicas. Dado que su cifra de CD4 es de 450,no son esperables microorganismos oportunistas como responsablesde la misma. Por tanto, el tratamiento emprico ser el de una neumonacomunitaria atpica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrlidos.

Pregunta 78.-R: 3

El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento delos pacientes VIH. Entre sus principales efectos secundarios se encuentrala mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV es el ganciclovir;sin embargo, ste tambin puede producir neutropenia, por ello, enlos pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda utilizarfoscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro frmaco utilizadofrecuentemente por estos pacientes tambin produce mielotoxicidad.

Pregunta 79.-R: 2La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los

pacientes infectados por el VIH. Adems, en estos pacientes, la tuber-culosis extrapulmonar, como la ganglionar, es tambin ms frecuente.En muchos casos, obtener el diagnstico microbiolgico es difcil.En general, ante todo paciente VIH con ebre prolongada o ebrecon adenopatas, el diagnstico ms probable es el de tuberculosis.Tambin ha de considerarse como diagnstico alternativo la posibleexistencia de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no sueletener esta forma de presentacin.

Pregunta 80.-R: 2Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por debajo de

200 est indicado instaurar prolaxis con cotrimoxazol para evitar lainfeccin por Pneumocystis, as como la Toxoplasmosis (que apare-ce con menos de 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe queaquellos pacientes que con el tratamiento antirretroviral consiguenaumentar de nuevo su cifra de CD4, y permanecen con cargas viralesindetectables, pueden suprimir la prolaxis sin peligro.

Pregunta 81.-R: 4Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en

general las ms habituales constan de dos anlogos de los nucle-sidos y un inhibidor de la proteasa, o bien de dos anlogos y un noanlogo de los nuclesidos, como el efavirenz. Entre los anlogos, hayque recordar que AZT y d4T son antagnicos, y por tanto no debenasociarse en la misma pauta.

Pregunta 82.-R: 1

Generales Particulares

Inhibido-res trans-criptasainversa

Esteatosismacrovesicular

heptica

Hiperlactacide-mia y acidosis

Anlogosnucleosi-

dos

AZT

Anemia, mielosupre-

sin, miopata

ddINeuropata, pancrea-

titis

ddC3TC

Mielosupresin, neuro-pata, pancreatitis

d4TNeuropata, hipertran-

samina-semia

No nu-cleosidos

Rash cutneoAnomalas bioqumica

heptica

Inhibi-doresproteasa

- Hiperglucemia- Hiperlipidemia

- Insulinresis-tencia

- Lipodistroa- Hemorragias

RitonavirHepatotoxicidad

Parestesias periorales

IndinavirLitiasis renal

Hiperbilirrubinemia indirecta

Nelnavir Diarrea

Pregunta 82. Efectos secundarios de los antirretrovirales usados en la infeccin VIH.

Recientemente se ha demostrado que el factor predictor de evo-lucin hacia SIDA ms importante es el recuento de CD4 (opcin2 correcta) . Antiguamente se usaba la carga viral pero ha perdidovigencia. Sin embargo sigue siendo el parmetro usado para valorarla respuesta al tratamiento.

Pregunta 74.-R: 3

El diagnstico habitual de la infeccin por VIH se realiza medianteserologa. Para ello se realiza inicialmente un test de ELISA, que esmuy sensible pero poco especco; este test debe conrmarse poste-riormente con el denominado Western-Blot, que detecta anticuerposespeccamente dirigidos frente a antgenos proteicos del virus. Enel denominado perodo ventana (cuando an no existe la respuestaserolgica) se utiliza para el diagnstico la tcnica de PCR cualitativao la determinacin del antgeno p24.

Pregunta 75.-R: 4La angiomatosis bacilar, al igual que la trombopenia, el carcinoma

de crvix o recto in situ pertenecen al estadio clnico B de la infeccinpor VIH. La primoinfeccin, la linfadenopata generalizada persistentey el perodo asintomtico representan el estadio A, en el estadio C seencuadran los diversos procesos oportunistas asociados al SIDA. Losvalores de CD4 inferiores a 500/microlitro corresponden al estadioinmunolgico 2 y los valores inferiores a 200/microlitro al estadio 3.

ClnicaVIH

asintomtico

Leucoplasia oral vellosa. Trombopenia. Linfadenopata generalizada. Muguet. lceras aftosas orofarngeas. Molluscum. Zoster cutneo.

Pregunta 75. Manifestaciones clinicoanalticas VIH asintomtico.

Pregunta 76.-R: 5La presencia de cefalea, focalidad neurolgica con o sin ebreen un paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebralsecundario a Toxoplasma. La imagen de captacin de contrasteen anillo tambin lo sugiere, aunque hay que recordar que no espatognomnica. Ante la sospecha clnica, dada la poca utilidad dela serologa (es una reactivacin), est indicado iniciar tratamientoemprico con pirimetamina y sulfadiacina. La respuesta clnica a las2-4 semanas permite conrmar el diagnstico.

Pregunta 77.-R: 1

Etiologa Esputo Radiografa de trax

Pneumocystis carinii

Escaso

Normal/inltrado intersticialPneumocystis carinii enpacientes tratados conpentamidina en aerosol

Lesiones cavitadas del lbu-lo superior; neumotrax

BacterianaNeutrlos, mi-croorganismos

Consolidacin

Micobacterias atpicas EscasoInltrado intersticial; adeno-

patas hiliares

Reactivacin de Myco-bacterium tuberculosis

Leucocitos,microorganis-

mos, hemoptisisocasional

Cavitacin o inltrado miliar;adenopata hiliar

Neumonitis intersticial

inespecca (NII)

Escaso Normal/inltrado inter ticial

Sarcoma de KaposiEscaso, hemopti-

sis ocasional

Inltrados bilaterales densosen lbulos inferiores; derra-

me pleural

Pregunta 77. Afectacin pulmonar en el VIH.


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de las enzimas de colestasis y eosinolia. El diagnstico requiere laobservacin de los huevos del parsito en las heces o en el aspiradoduodenal. El tratamiento se realiza con bithionol.

Pregunta 89.-R: 2La Vancomicina es un antibitico efectivo para tratar infecciones por

bacterias gram positivas tanto aerobias como anaerobias. Por tanto la

Vancomicina no tiene accin frente a E.coli al ser gram negativo (opcin2 correcta). Su uso preferente es el tratamiento de infecciones por esta-lococos meticilin resistentes. Tambin se usa en pacientes con alergiaa Betalactmicos o resistencia. Presenta oto y nefrotoxicidad y su efectoadverso ms frecuente es el Sndrome del hombre rojo.

Pregunta 90-R: 5Las nicas quinolonas activas frente a anaerobios son las de 4

generacin. El Ooxacino es una quinolona de 2 generacin y portanto no es efectivo frente a anaerobios (opcin 5 correcta). El restode los antibiticos citados en la pregunta se usan en la prctica clnicapara tratar infecciones por grmenes anaerobios.

Pregunta 91.-R: 2El paciente de la pregunta presenta una neumona complicada con

una sepsis o bacteriemia, ya que en los hemocultivos se ha aisladoSerratia. En este caso se trata de una neumona nosocomial, peroadems en un paciente ingresado en UVI y con ventilacin mecnica,donde tambin son frecuentes la Pseudomonas y el Acinetobacter. LaSerratia produce betalactamasas y el tratamiento con cefalosporinaspuede seleccionar mutantes resistentes a todos los betalactmicosexcepto al imipenem.

Pregunta 92.-R: 1

Antibiticos anae-robicidas

Penicilina G sdica

Ureidopenicilinas (ticarcilina, piperacilina)CefoxitinaMetronidazolClindamicinaCloranfenicol

Pregunta 92. Antibiticos anaerobicidas.

Ante una peritonitis tras perforacin se deben cubrir fundamen-talmente bacterias anaerobias y gramnegativos procedentes delintestino. En general, en las infecciones por anaerobios situadas anivel subdiafragmtico (abdomen, aparato genital femenino) debetenerse en cuenta la posibilidad de infeccin por Bacteroides fragilisy no se pueden utilizar betalactmicos como la penicilina, siendo

mejores opciones el metronidazol, imipenem, cefoxitina (nicacefalosporina activa frente anaerobios). Para las infecciones poranaerobios supradiafragmticas (ORL, pulmn), s puede utilizarsepenicilina o amoxi-clavulnico.

Pregunta 93.-R: 4La Listeria es un bacilo grampositivo, y aunque es un frecuente

agente productor de meningitis aguda no se deben utilizar para sutratamiento cefalosporinas de 3 generacin. El tratamiento msadecuado es la ampicilina. En general, debemos recordar que lascefalosporinas de 3 generacin son antibiticos activos frente agramnegativos fundamentalmente, siendo ms activas para losgrampositivos las de primera generacin. El Rhodococcus equi esotro bacilo grampositivo que tampoco responde a las cefalosporinas

de 3 generacin.

Pregunta 94.-R: 3Es importante recordar cules son los antibiticos con actividad

frente a Pseudomonas. Entre las penicilinas: la piperacilina; entre los

Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que re-cordar que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidoresde la proteasa, se han asociado con alteraciones metablicas comola hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia gluc-dica. Adems pueden producir alteraciones en la distribucin de lagrasa corporal que se conocen como lipodistroas. Por otra parte, unpeligroso efecto de los anlogos de los nuclesidos, potencialmente

mortal, es la acidosis lctica.

Pregunta 83.-R: 3La presencia de ebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente

sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente VIH, adems hayque considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada conafectacin medular, MAI, si el paciente est muy inmunodeprimido.El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede teneresta presentacin. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localizacincerebral habitualmente y la clnica no se corresponde con la denuestro paciente.

Pregunta 84.-R: 4

La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuenteen nuestro medio. Aparece en pacientes inmunodeprimidos (VIH),pero tambin en inmunocompetentes. Se caracteriza por la presenciade ebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia.El diagnstico se suele obtener mediante el aspirado y biopsia demdula sea. Para su tratamiento se emplean los antimoniales pen-tavalentes. Son alternativas la anfotericina B, la pentamidina y se hausado el alopurinol como tratamiento coadyuvante.

Pregunta 85.-R: 5La Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras deno-

minaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es unparsito frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo deestas plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial de

diarrea limitada y posteriormente afectacin heptica con aumentode las enzimas de colestasis y eosinolia. El diagnstico requiere laobservacin de los huevos del parsito en las heces o en el aspiradoduodenal. El tratamiento se realiza con bithionol.

Pregunta 86.-R: 1La presencia de hipotensin severa tras la administracin del an-

tibitico nos indica que el paciente presenta un shock analctico.El tratamiento requiere la instauracin de expansores de volumen yadrenalina. El antibitico alternativo a la cloxacilina en este pacienteser la vancomicina o teicoplanina. Esta ltima es menos nefrotxicaque la vancomicina. En general, en los pacientes con alergia a beta-lactmicos e infecciones por cocos gramnegativos, la vancomicina

es una buena alternativa. Hay que recordar que no se absorbe porva oral.

Pregunta 87.-R: 1Este paciente padece al menos una infeccin urinaria alta, ya que pre-

senta ebre elevada, pero adems ha presentado como complicacinuna bacteriemia secundaria a Enterococcus faecalis que es frecuenteen pacientes sometidos a manipulacin o instrumentacin de la vaurinaria. El Enterococcus faecalis es, en muchos casos, resistente apenicilina y cefalosporinas, por lo que su tratamiento ms adecuadoes la ampicilina. Puede asocirsele gentamicina (por ejemplo en lasendocarditis) para obtener mayor actividad (efecto sinrgico).

Pregunta 88.-R: 5

La Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras deno-minaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es unparsito frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo deestas plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial dediarrea limitada y posteriormente afectacin heptica con aumento


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aminoglucsidos: amikacina y tobramicina; entre las cefalosporinas:ceftacidima y cefepima; entre las quinolonas: ciprooxacino y levo-oxacino y adems los carbapenems: imipenem y meropenem.

Pregunta 95.-R: 3El imipenem es un antibitico perteneciente a la familia de los

carbapenems. Su espectro incluye la mayora de grampositivos,

gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. Sin embargono es activo frente a los estalococos meticiln-resistentes. Por ello,en las infecciones nosocomiales (sepsis, neumona) graves, si se usaeste frmaco, suele asocirsele vancomicina. Un efecto secundariotpico del imipenem es la aparicin de crisis convulsivas.

Pregunta 96.-R: 3La ribavirina se utiliza para el tratamiento de la infeccin por el virus

respiratorio sincitial. Actualmente, adems de su uso en pediatra, laribavirina constituye uno de los componentes del tratamiento de lahepatitis C junto con el interfern. La anemia es su principal efectosecundario. La amantadina y rimantadina se utilizan para el virus dela gripe, la vidarabina para virus herpes y ganciclovir constituye eltratamiento de eleccin para la infeccin por CMV, la neutropenia

es su principal efecto secundario.

Pregunta 97.-R: 4El aciclovir, junto con el famciclovir y valaciclovir, son los tratamien-

tos de eleccin para la infeccin por virus herpes. En general no serecomienda el tratamiento crnico con aciclovir, ya que no consigueerradicar la infeccin. Es preferible el tratamiento precoz de los brotesagudos, en especial en el herpes genital. El tratamiento del herpeszoster est especialmente indicado en pacientes inmunodeprimidos,a n de evitar la diseminacin cutnea y sobre todo sistmica. Laencefalitis herptica afecta a sujetos inmunocompetentes, especial-mente ancianos, con anidad por el lbulo temporal, y su sospechaes indicacin de tratamiento con aciclovir intravenoso.

Pregunta 98.-R: 3La anfotericina B es un antifngico de amplio espectro activo frente

a la mayora de hongos patgenos, incluidos Candida albicans yAspergillus. Sus principales efectos son la nefrotoxicidad (aunqueno precisa ajuste de dosis en pacientes con insuciencia renal pre-via) y la ebre o sndrome pseudogripal. Adems se ha descrito laproduccin de ebitis y alteraciones inicas como la hipopotasemiae hipomagnesemia Asociada a la ucitosina, tiene efecto sinrgicoen la meningitis criptoccica.

Pregunta 99.-R: 4El uconazol es un antifngico que pertenece al grupo de los azoles.

Es el tratamiento habitual para las infecciones sistmicas por C. albi-

cans. Sin embargo C. krusei y C. glabrata suelen ser resistentes. Sontambin resistentes Aspergillus y Mucor. El uconazol puede inhibirel citocromo P450, y por tanto el metabolismo de frmacos que seeliminan por esa va. Produce hepatotoxicidad, aunque en menorcuanta que el ketoconazol.

infecciosas-rpta

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