Infecções do Trato Respiratório

Michelle ZickerJunho/2011

Caso clínico 1

Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas.

EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares.

◦ OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.

Plantonista faz as hipóteses:◦IVAS viral◦Sinusite bacteriana aguda – cefaleia.◦Não quis descartar pneumonia

bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.

Caso clínico 1

Plantonista solicita:◦Hemograma◦Radiografia de tórax◦Teste rápido para Influenza na secreção

nasal.

Caso clínico 1

Resultados...◦Hemograma:

Hb 14,1 g/dL Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda Plaquetas: 162 000

◦Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES◦Teste rápido para Influenza: POSITIVO

Caso clínico 1

Influenza

Doença respiratória aguda, auto-limitada

Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno)

A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias◦ Alta taxa de ataque◦ Aumento da mortalidade

Transmissão:◦Gotículas◦Aerossóis gerados por tosse e espirros

Três gêneros:◦A – mudança antigênica contínua◦B◦C – raramente causa doença em

humanos

Influenza

Influenza

• Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral

• Supressão da quimiotaxia de neutrófilos

• Aumento da aderência bacteriana

Risco de pneumonia secundária 7-14 dias

após a infecção!

Quadro clínico:◦Sintomas não específicos para

estabelecer diagnóstico definitivo.◦Pista: apresentação de casos

semelhantes (Taxa de ataque > 50%).◦Maior taxa de infecção em crianças e

adultos jovens Ausência de imunidade por exposição

◦Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos

Influenza

Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia◦Dor de garganta◦Lacrimejamento◦Coriza abundante◦Dor de ouvido◦Rouquidão◦Cansaço◦Dor torácica

Influenza

Exacerbação de doenças crônicas:◦Asma e DPOC

Tosse persistente por meses

◦Insuficiência cardíaca

◦↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia

Influenza

Complicações infecciosas◦¾ das mortes atribuídas ao Influenza◦Infecção bacteriana◦Idosos e pacientes com doenças

metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas

◦Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 7-14 dias do quadro agudo

Influenza

Complicações infecciosas:◦Agentes mais comuns: Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.

Diagnóstico◦Teste rápido

Influenza A e B Diferencia Influenza de outros vírus e de

infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle

Influenza

Diagnóstico:◦Outros: cultura viral, PCR, sorologia◦HMG, perfil metabólico, cultura de escarro

e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto

Influenza

Manejo:◦Pacientes saudáveis, +48h de sintomas:

Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos, descongestionantes

◦Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: Redução da duração da doença em 1,5 dia Não previne pneumonia ou hospitalização por

Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias

Influenza

Prevenção:◦Pacientes internados: precauções

respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC)

◦Vacina: Estimular a vacinação nos grupos indicados

em todas as oportunidades. Até 70% dos pacientes com complicações por

Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.

Influenza

Indicações:◦ Pessoas > 60 anos◦ Crianças de 6 meses – 2 anos◦ Profissionais da saúde◦ Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares,

pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas

◦ TOS, TMO, HIV/AIDS◦ Imunodeficiência congênita◦ Doadores de órgãos e medula cadastrados◦ Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos◦ Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear◦ Doenças neurológicas incapacitantes◦ Usuários crônicos de aspirina

Influenza

Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS

Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante

Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido

Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica

Caso clínico 1

Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais

EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;

Caso clínico 2

Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda

Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente.

Caso clínico 2

Sinusite aguda

Definições:◦Processo inflamatório que pode envolver

as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários.

◦Aguda: até 4 semanas de sintomas◦Crônica: > 12 semanas

Sinusite aguda

Pacientes com sintomas sinusais

Rinosinusite aguda

Rinosinusite infecciosa aguda

Rinosisnusite bacteriana aguda

Causas:◦Fatores do hospedeiro

Rinite alérgica Anormalidades anatômicas Neoplasias Fibrose cística Síndrome dos cílios imóveis

◦Fatores externos Infecções bacterianas, virais e fúngicas Tabagismo Exposição ocupacional

Sinusite aguda

Sinusite bacteriana aguda:◦Infecção viral aguda:

Obstrução dos óstios de drenagem dos seios Distúrbio dos mecanismos de clearence de

muco

◦Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)

Sinusite aguda

Sinusite bacteriana aguda:◦Aspiração do seio maxilar de 383

pacientes com sinusite comunitária: Crescimento de bactéria em 59%

Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaeróbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras

espécies de estreptococos

Sinusite aguda

Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461

Fungos:◦Suspeitar em imunossuprimidos:

TOS Neoplasias hematológicas Neutropenia AIDS avançado Diabetes

Sinusite aguda

Quadro clínico:◦Dor/pressão facial◦Obstrução nasal◦↓ olfato◦Secreção nasal◦Gotejamento nasal posterior◦Espirros◦Cefaleia◦Dor maxilar◦Febre

Sinusite aguda

Complicações:◦Celulite periorbitária (eritema, edema,

febre e toxemia)◦Tromboflebite séptica do seio cavernoso◦Meningite◦Empiema subdural◦Abscesso cerebral

Sinusite aguda

Diante de um paciente com sinusite aguda:

Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?

Sinusite aguda

Sinusite aguda

Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?

Esse paciente tem sinusite aguda?

Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda:◦Padrão ouro: punção dos seios

paranasais com cultura Tecnicamente difícil Desconfortável Cara

Sinusite aguda

Utilidade no PS???

Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!

Williams et al, prospectivamente:◦247 pacientes com sintomas de sinusite◦Registrou presença ou ausência de 16

itens da história médica + 5 itens de exame físico

◦Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições

◦5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado Nenhum fator isoladamente teve poder

discriminatório

Sinusite aguda

Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.

Característica Sensibilidade Especificidade

Dor maxilar 18% 93%

Ausência de melhora com descongestionante

80% 28%

Secreção nasal colorida 75% 52%

Transiluminação anormal 73% 54%

Secreção purulenta ao exame

51% 76%

Sinusite aguda

Número de preditores Probabilidade de sinusite radiográfica

0 9%

1 21%

2 40%

3 63%

4 81%

5 92%

Hansen et al:◦147 pacientes com suspeita◦TC seios da face

Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal

Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento

◦70% submetida a punção◦53% receberam o diagnóstico

Sinusite aguda

Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.

Exame de imagem:◦Engels et al em meta-análise:

Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80% “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de

membrana: S90% e E61% “Opacificação”: S41% e E85%

Sinusite aguda

Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862

Tratamento:◦Sintomáticos:

Descongestionante oral x nasal Anti-histamínico Anti-inflamatórios

AINE Corticoide intranasal

ATB: ◦Efeitos adversos◦Custo◦Emergência de resistência

Sinusite aguda

Antibioticoterapia:◦Duas meta-análises com resultados

semelhantes: Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem

complicações bacterianas

◦ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso

Sinusite aguda

Sinusite aguda

Qual ATB escolher?

• Preferir o menor espectro:o Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP,

eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato

o Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae

Sinusite agudaAntimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios

Ação sobre

Ampicilina +++ + + +/-

Amoxicilina +++ + + +/-

Cefaclor ++ ++ +++ +/-

Azitromicina +++ +++ +++ +/-

SMX-TMP + + +++ +/-

Levofloxacina +++ +++ +++ +

Amoxicilinaclavulanato

+++ +++ +++ +++

Sultamicilina +++ +++ +++ +++

Duração do tto:◦ Maxilar: 5 a 7 dias◦ Demais 7 a 10 dias

Sinusite aguda

Recomendações:◦Imagem não é recomendada nos casos

não complicados: Imagem não é superior ao exame clínico Na ausência de forte evidência clinica: a

duração da doença é útil:

Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!

Sinusite aguda

Recomendações:◦Sinusite bacteriana aguda leve ou

moderada não precisa de ATB: Sintomáticos!

◦Devem receber ATB: Sintomas graves Persistência de sintomas moderados (> 7 dias)

e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.

Sinusite aguda

Caso clínico 3

Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga.

EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD

Plantonista faz as seguintes hipóteses:◦IVAS◦Pneumonia◦Sinusite bacteriana aguda

Solicitou:◦RX tórax◦Hemograma, bioquímica◦Gasometria arterial

Caso clínico 3

Caso clínico 3

Pneumonia comunitária

Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas.

Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse)

+

Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso)

+

Pelo menos um dos dados abaixo:

Sinais focais de pneumonia à ausculta Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra

explicação Ausência de outra explicação para a doença

Ocorre:◦Aspiração de secreção orofaríngea◦Via hematogênica (endocardite D)◦Inalação de aerossóis (TB ou Legionella)◦Contiguidade (abscesso hepático)

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária

• Exames recomendados◦Radiografia de tórax PA e perfil

• Exames desejáveis◦Hemograma◦Oximetria de pulso

Gasometria arterial se oximetria alterada

• Exames adicionais ◦De acordo com características clínicas e

história do paciente

Pneumonia comunitária

RX tórax:◦Infiltrado intersticial difuso

Pneumonia comunitária

RX tórax:◦Consolidação focal ou lobar

Pneumonia comunitária

RX tórax:◦Opacidades multifocais

Pneumonia comunitária

21 anosSaudávelSinais vitais e

oximetria normalInfiltrado no RXAssistência médica

76 anosDMHipotensoHipoxemiaOpacidade

multilobar

Pneumonia comunitária

Guidelines IDSA/ATS:◦ Uso de scores de gravidade ou prognóstico

CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos

PIS: Pneumonia Severity Index Mortalidade em 30 dias Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais Classe I: 0,1-,04% Classe II: 70 - 0,6-0,7% Classe III: 71-90 - 0,9-2,8% Classe IV: 91-130 - 9,3% internação Classe V: > 130 - 27% UTI

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária

Duração do tto:◦ Mínimo 5 dias◦ Até completar 48-72h sem febre◦ Nenhum sinal de instabilidade.◦ Prolongar pode ser necessário:

Complicações: endocardite e meningite Quando o agente for identificado e a terapia inicial

inadequada S.aureus, Legionella, Burkholderia

Pneumonia comunitária

Reavaliações radiológicas:

◦ No paciente com melhora clínica não são necessárias

novas avaliações (B+)

◦ Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com

evolução clínica satisfatória (D)

◦ Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem

ou houver risco de tumores (C)

◦ É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento

dos pacientes internados (D).

Pneumonia comunitária

Caso clínico 3

Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto.

OBRIGADA!