infectii genera

102
INFECTIILE CHIRURGICALE GENERALIZATE

Upload: diana-opincariu

Post on 06-Aug-2015

163 views

Category:

Documents


13 download

TRANSCRIPT

Page 1: infectii genera

INFECTIILE CHIRURGICALE GENERALIZATE

Page 2: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

• infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului muscular, cu extensie rapida favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate,

• produsa de germeni anaerobi gram-pozitivi [clostridii] patrunsi în organism prin plagi contaminate cu pamânt sau fecale

• manifestari generale grave• local- gangrena tesuturilor si crepitatii

gazoase

Page 3: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Etiopatgenie:

a. Cauze determinante:

-anaerobi (clostridium, bacterioides) - pe sol sau in cavitati anatomice (colon, apendice, vagin, ureche)

-facultativ anaerobi (peptococi, petptostreptococi din flora saprofita

-asociatii aero-anaerobe

b. Cauze favorizante:- locale- palgi contuze, injectii, tesuturi devitalizate, fracturi deschise, arsuri, degeraturi -generale- tare organice(diabet, cancer), varsta inaintata, focare infectioase cronice, tratament imunosupresor

Page 4: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Anatomie patologica:

a. Macroscopic: - plaga tumefiata, prin edem masiv si difuz

- tegumente violacee, flictene cu continut hemoragic

- serozitate maronie, fetida

- necroza tesutului celulo-adipos, fasciei, muschilor

- muschi flasc, brun verzui, necontractil

b. Microscopic:- necroze tisulare si infiltrate celulare

c. La distanta:- leziuni in pulmon, ficat , rinichi, splina, suprarenale, prin soc toxico-septic

Page 5: infectii genera
Page 6: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Clinic:

a.Perioada de debut :

- brusc(24-72h), mai rar insidios(4-7 zile)

- initial- semne generale(tahicardie, agitatie, insomnii, hipotensiune arteriala

- local- plaga infiltrata, edem, cianoza, secretii sero-sangvinolente

- la palpare - crepitatii fine

Page 7: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Clinic:

b. Perioada de stare:- Febra(40-42ºC), frisoane, tahicardie, hipotesnsiune

arteriala pana la colaps, voma- Facies pamantiu, buze cianotice, ochi incercanati- Oligurie, hematurie, icter, obnubilare- Local- edem masiv, ce se extinde, piele sidefie, flictene

cu lichid fetid-maroniu si gaze, fara puroi

- muschi palid cenusii, necontractili, aspect de carne fiarta

- necroza fasciilor si aponevrozelor

Page 8: infectii genera
Page 9: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Paraclinic:- Frotiul din secretie evidentiaza germeni si

leucocite- Culturile evidentiaza tipul germenilor si

sensibilitatea la antibiotice- Leucocitoza cu neutrofilie, anemie- Radiografia segmentului respectiv evidentiaza

bule de gaz subcutanat, ce se extind la distanta de focarul infectios

Page 10: infectii genera
Page 11: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Diagnostic:

a.Pozitiv:- anamneza, debut clinic, aspectul plagii, examen bacteriologic

b.Diferential: - cu celulita crepitanta neclostridiana, fasciita necrozanta, infectii aerobe cu coliformi ce formeaza gaze

Page 12: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Evolutie: - grava- Local- extensie rapida pe calea interstitiilor, pana la

trunchi, mediastin ,retroperitoneu- General- hipotensiune, oligurie, soc toxico-septic - Netratata- mortalitate 100%- Tratata corect- mortalitate 40% Complicatii: - generale- MSOF(icter, oligurie, azotemie,

anemie, aritmii, insuficienta cardio-respiratorie tulburari de comportament

- locale- distructii tisulare intinse - metastaze septice

Page 13: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Tratament:

a. Profilactic:- tratarea corecta a plagilor telurice, evitarea contaminarii cu anaerobi plagilor operatorii

b. Chirurgical:- de urgenta • debridari intinse cu desfiintarea fundurilor de sac, contraincizii

largi, pentru eliminarea secretiilor si a sfacelurilor• excizia tesuturilor pana in zona sanatoasa, sangeranda• spalarea plagii cu apa oxigenata si cloramina• drenaje multiple• la nevoie- amputatii “deschise” in tesut sanatos

Page 14: infectii genera

GANGRENA GAZOASA

Tratament:

c. Medical:- inaintea oricarui gest chirurgical se administreaza penicilina 20 mil.u.i si gentamicina 2-3 g i.v.

- ulterior- penicilina 16-20 mil. U.i./zi + gentamicina 240 mg/zi - metronidazol in perfuzii i.v. 3-6 g/zi - reechilibrare volemica, hidroelectrolitica si proteica - oxigenoterapia hiperbara la 3 atmosfere - seroterapie antigangrenoasa polivalenta - analgetice, antipiretice, vitamine, tranchilizante

Page 15: infectii genera

FASCEITA NECROZANTA

- Necroza fasciei si a tesutului celular subcutanat, fara interesarea muschilor, insotita de fenomene generale grave

Etiopatogenie:

a. Cauze determinante:- germeni aerobi (stafilococ, streptococ, enterobacter) si anaerobi (peptostreptococi, bacterioizi ) in asocieri de 2-11 germeni

b. Cauze favorizante:- traumatisme, interventii chirurgicale pe organe cavitare abdominale sau toracice

Page 16: infectii genera

FASCEITA NECROZANTA

Anatomie patologica:

a.Macroscopic: infiltatie masiva a tesutului celular subcutanat, microabcese, focare de necroza - initial pielea e intacta, ulterior apar necroze

b.Microscopic: biopsia extemporanee a tesutului si fasciei pune diagnosticul

Page 17: infectii genera

FASCEITA NECROZANTA

Clinic: - debut cu semne generale: febra , frison, - local- aspect de celulita ce se extinde si nu raspunde la antibioterapie - in perioada de stare: febra(39-40ºC), frisoane, astenie, dispnee, oligurie, anemie, icter - local- eritem si crepitatii, piele cu cianoza si flictene cu continut sero-sangvinolent - serozitate fetida, fara puroi - decolare intinsa a tegumentelor, necroza fasciei

- musculatura normala, contractila, cu interstitii necrozate

Page 18: infectii genera
Page 19: infectii genera
Page 20: infectii genera
Page 21: infectii genera
Page 22: infectii genera

FASCEITA NECROZANTA

Paraclinic:- frotiu si culturi- germenii cauzali- radiografie- gaze la nivelul tesuturilor

Diagnostic:

a.Pozitiv:- aspectul local al plagii, alterarea starii generale

b.Diferential:- cu celulita, celulita crepitanta neclostridiana, erizipelul, ulcerul tunelizant, gangrena gazoasa

Page 23: infectii genera

FASCEITA NECROZANTA

Evolutie:- rapida, cu extensie la distanta si necroza secundara a pielii

- sub tratament aplicat rapid si corect- vindecare in 70-75 zile

Complicatii:

a. Locale:- necroza pielii, gangrene parietale ce necesita pariectomii, urmate adesea de eventratii si evisceratii

b. Generale:- MSOF, coagulare intravasculara diseminata, soc toxico-septic

- Mortalitate 9-64%

Page 24: infectii genera

FASCEITA NECROZANTA Tratament:

a. Medical:- trebuie instituit rapid

- initial penicilina(16-20 mil u.i./zi) si gentamicina(240 mg/zi), ulterior conform antibiogramei

- se asociaza metronidazol

- oxigenoterapie hiperbara

- vaccinoterapie nespecifica

- tratament simptomatic

b. Chirurgical: - incizii largi cu debridarea si excizia zonelor necrozate

- spalare cu apa oxigenata, drenaj, lavaj- rezolvarea focarului inital

Page 25: infectii genera

GANGRENA POSTOPERATORIE SINERGICA PROGRESIVA

-Infectie postoperatorie gangrenoasa caracterizata prin necroza pielii si tesutului celular subcutanat cu respectarea fasciei si muschiului

Etiopatogenie: - asociere microbiana autologa intre S. aureus si peptostreptococ

- izolat, niciunul din germeni nu produce boala Clinic:- debut la 7-14 zile dupa interventie

- febra, tahicardie, astenie,, dispnee, cianoza - durere in jurul plagii, care este rosie, edematiata, ulterior cu ulceratii negricioase ce prind si grasimea subcutanata

- fascia si muschiul sunt normale

Page 26: infectii genera

GANGRENA POSTOPERATORIE SINERGICA PROGRESIVA Diagnostic:- pozitiv- aspectul local, asocierea microbiana

aero-anaeroba- diferential- gangrena gazoasa, ulcerul

tunelizant, fasciita necrozanta Complicatii:- interesarea straturilor profunde, disfunctii de

organ Tratament:

a. Chirurgical:- debridari largi ale plagii, excizia marginilor si a zonelor necrozate, spalaturi antiseptice, pulberi antibiotice, grefe de piele

b. Medical:- antibioterapie, reechilibrare, oxigenoterapie hiperbara, tratament simptomatic

Page 27: infectii genera

ULCERUL TUNELIZANT DECOLANT

- Necroza tesutului celular subcutanat Etiopatogenie:-streptococul nehemolitic microaerofil

autolog sau extern Anatomie patologica:- macroscopic- necroza tesutului

celular subcutanat cu progresiune lenta si excentrica cu sfaceluri ce dupa eliminare lasa tunele fara tendinta la vindecare

-uneori - evolutie in profunzime spre fascie, muschi, pleura, peritoneu, os

Page 28: infectii genera

ULCERUL TUNELIZANT DECOLANT

Clinic:-debut la 5-14 zile de la interventia chirurgicala

-subfebrilitati, tahicardie, agitatie, inapetenta

- plaga cu margini decolate, fara tendinta la cicatrizare

- in tesutul subcutanat- tunele cu secretie purulenta si sfaceluri ce se intind la distanta de marginile plagii

-pielea e intacta, de culoare normala Paraclinic:- evidentierea germenilor

- fistulografia arata traiectul si lungimea tunelurilor

Page 29: infectii genera

ULCERUL TUNELIZANT DECOLANT

Diagnostic:- pozitiv- aspectul local - diferential- cu supuratii parietale, fasciita

necrozanta, fistule ganglionare, osoase,pleurale, peritoneale

Complicatii:- extensie la straturile profunde( fascie, muschi, oase) sau necroze ale pielii

Tratament:

a. Chirurgical:-incizii pe traiectul tunelurilor pana in zone sanatoase, pansamente cu solutii antiseptice, sutura secundara sau grefe de piele

b. Medical: ca la gangrena postoperatorie sinergica progresiva

Page 30: infectii genera

TETANOSUL

- Toxiinfectie telurica produsa de bacilul tetanic

- Favorizata de plagi(anfractuoase, muscate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avorturi septice

- Bacilul ramane la poarta de intrare si elibereaza toxine de-a lungul trunchiurilor nervoase, ce se fixeaza in fibrele sau centrii nervosi

Page 31: infectii genera
Page 32: infectii genera

Generalitati

• Produs de Clostridium Tetani –ANAEROB

• Saprofit in tub digestiv al animalelor

• Sol contaminat cu excremente animale

• Germenii - cantonati la nivelul plagii

• Poarta de intrare : solutie de continuitate a pielii sau mucoaselor (plagi mici,intepate,

contuzii,degeraturi )

Page 33: infectii genera

Bacilul Tetanic

• Forma vegetativa putin rezistenta

• Forma sporulata rezistenta la antiseptice si temperaturi ridicate 120 min la 90 ‘ C

15 min la 120 ‘ C

• Inoculata in cultura pura nu produce boala

• In asociatie cu piogeni (consuma O2) si in anaerobioza (plaga contuza,anfractuoasa, necroze ) devine patogen

Page 34: infectii genera

Toxina tetanica

• Bacilul tetanic cantonat la nivelul portii de intrare produce toxina tetanica 10 – 15 zile

(necesar readministrare antitoxina la 7 zile )• Elibereaza toxina tetanica – exotoxina cu mare

difuziune si agresivitate asupra biologiei celulare in general si asupra celulei nervoase in special.

• Difuziune : umoral, sanghin, limfatic (perineural) si din aproape in aproape in masa musculara

Page 35: infectii genera

Toxina tetanica

• Se fixează predilect pe sistemul nervos :- fixare ireversibilă- plăci neuro-musculare musculat. striată- celule motoare coarne ant.măduva rahid.- celule nuclei motori nervi cranieni- modificări funcţionale şi structurale s.n.- efect blocant sinapse - blocare inhib.spin.- modificări metabolice şi biochimice

Page 36: infectii genera

Tetanos - semne, simptome

• Perioada de incubaţie : 24 ore - 60 zile

- cu cît mai scurtă cu atît mai gravă

- fără simptome (uneori ani de zile)

• Perioada de invazie : 12 - 24 ore

• Perioada de stare :

- stabilieşte diagnosticul

- contractura musculaturii striate

Page 37: infectii genera

Tetanos - perioada de invazie

• Semne locale :

- subiective – senzaţie de arsură dureroasă la nivelul plăgii

- plagă uscată, atonă, congestivă

- fasciculări spontane in jurul plăgii

• Semne generale : febră, hiperexcitabilitate sensorială,cefalee,greţuri, somnolenţă, senzaţie de tensiune în musc.obrajilor

Page 38: infectii genera

Tetanos – perioada de stare

• Perioada în care se stabileşte DGS.• Contractura musculaturii striate, tonică• In reprize, cu pauze,scurtare pauze• Contractură permanentă• “Rîs sardonic”, trismus maseterin,

opistotonus, ortotonus• Crize declanşate de excitaţii senzoriale• Asfixie, deces

Page 39: infectii genera
Page 40: infectii genera
Page 41: infectii genera
Page 42: infectii genera

Tetanos - Forme clinice

• Latent

• Ombilical ( nou-născut)

• Cefalic

• Splanchnic

• In funcţie de evoluţia bolii - supracut

Page 43: infectii genera
Page 44: infectii genera

Tetanos - tratament

• Profilactic : plăgi – tratament corect• Profilactic – vaccinare• Profilaxie antitetanică• Declararea, tratamentul şi internarea

cazurilor de tetanos este obligatorie• Accidentele sero-profilaxiei antitetanice• Desensibilizarea• Tratament curativ

Page 45: infectii genera

Tetanos – tratament curativ

• In teren, medicaţie anticonvulsivantă - diazepam, evacuare , transport

• Internarea unitate de boli contagioase• Tratament specific de urgenţă :

- neutralizare toxine circulanteser antitetanic doze mari i.m. 50.000 u.a.i.

- anticonvulsivante, izolare- traheostomie, ventilaţie mecanică

Page 46: infectii genera

TETANOSUL

Tratament:- profilactic( de baza):

a.Imunizare activa:-vaccinare cu anatoxina antitetanica nativa sau purificata si adsorbita(ATPA)

b. Imunizare pasiva:- ser antitetanic sau imunoglobuline antitetanice umane

Page 47: infectii genera

TETANOSUL

Atitudinea fata de o plaga cu risc tetanigen:

- Toaleta corespunzatoare cu lasarea plagii deschise- La persoanele imunizate activ- 0,5 ml ATPA- Penicilina 7-10 zile- La persoanele neimunizate activ- ser antitetanic(1500-

3000 u.i.) sau imunoglobulina antitetanica (250 u.i.) concomitent cu 0.5 ml ATPA, repetat la 14 zile

Page 48: infectii genera

CELULITA CRONICA(GRANULOMUL)

- Complicatie septica a plagilor operatorii

- Abcese sau fistule trenante timp de saptamani, luni, ani de la operatie

Etiopatogenie:- cel mai frecvent - S. aureus, favorizat de traumatisme, fire nerezorbabile, corpi straini, imunodeficiente

Anatomie patologica: - tumora ce fistulizeaza, rezultand o cavitate cu puroi sfaceluri, ce contine un fir neresorbabil sau alt corp strain

Page 49: infectii genera

CELULITA CRONICA(GRANULOMUL

Paraclinic: -fistlografie, frotiu si cultura din secretii Clinic:- onduratie rosie-maronie, ulterior aparitia unui

abces ce fistulizeaza eliminand puroi si sfaceluri Tratament:- extragerea firului(corpului strain)

- incizii sau excizii ale fistulelor, pansamente cu solutii antiseptice

- antibioterapie in cazurile cu complicatii

Page 50: infectii genera

ABCESUL RECE

- Colectie purulenta de natura tuberculoasa

- Poate fi superficial sau profund

- Fara semne de inflamatie acutaEtiopatogenie: - bacilul tuberculos localizat

la nivelul corpurilor vertebrale

-liza structurilor osoase cu aparitia unei colectii purulente, care fuzeaza la distanta de leziunea initiala

Page 51: infectii genera

ABCESUL RECE

Anatomie patologica:- tumora fluctuenta, fara semne de inflamatie acuta, care poate fistuliza si elimina puroi ce contine bacili Koch

Clinic:-semne generale de impregnare tuberculoasa - local- dureri spontane si la palpare, deformari ale zonei respective, tumora fluctuenta, nedureroasa, ce comprima organele din jur

Paraclinic:- radiografii osoase, evidentierea bacilului Koch din puroi

Page 52: infectii genera

ABCESUL RECE

Complicatii: - fistule, infectii supraadaugate, fracturi osoase

Tratament:- general al tuberculozei

- local- punctia sau incizia abcesului, evacuarea puroiului, sapalare cu antibiotice antituberculoase

Page 53: infectii genera

ACTINOMICOZA

- Infectie cronica produsa de fungi Etiopatogenie:- Actinomyces israeli Anatomie patologica:- abcese la nivelul organelor interne,

ce fistulizeaza intern sau extern,cu eliminare de puroi filant granulomatos, asemanator sulfului

- perilezional-reactie fibroblastica Clinic:-senzatie de greutate, dureri locale si tulburari

functionale ale organului respectiv - la palpare- tumora cu limite imprecise, elastica,

dureroasa - ulterior – inflamatii parietale in jurul

orificiilor(gura, anus, vulva)ce fistulizeaza si elimina puroi

Page 54: infectii genera

ACTINOMICOZA

Diagnostic diferential:- tumori, micoze, boala Crohn, tuberculoza

Complicatii:- fistule interne sau externeTratament:

a.Medical:- cure de penicilina G sau tetraciclina pre si postoperator

b.Chirurgical:- incizia abcesului, cu rezectie larga a tesuturilor vecine afectate

Page 55: infectii genera

SEPTICEMIA

Infectie generalizata datorata patrunderii in mod continuu sau intermitent a germenilor dintr-un focar septic si a toxinelor lor in torentul sanguin

Bacteriemia – prezenta trecatoare a germenilor in sange- poate evolua fara simptomatologie

Page 56: infectii genera

SEPTICEMIA

Etiologie:

a.Cauze determinante: germeni Gram pozitivi sau negativi aerobi si anaerobi, levuri

b.Factori favorizanti: -nerespectarea asepsiei-antisepsiei- imunodepresie post radioterapie,

citostatice - microbism latent cu flora rezistent la antibiotice

- tare organice: diabet, subnutritie

Page 57: infectii genera

SEPTICEMIA

Mecanism: - necesita o poarta de intrare si prezenta germenilor in sange

-poarta de intrare:-exogena(plagi, arsuri infectate) sau endogena(abcese profunde, angiocolita, hemodializa)- focar septic- locul de unde germenii se revarsa in circulatie- revarsare continua sau intermitenta

Page 58: infectii genera

SEPTICEMIA

Clinica:- incubatia- ore sau zile - debut- frison solemn, febra(40-41º), alterarea starii generale

- perioada de stare: - frison- la fiecare descarcare de germeni si toxine - febra: in platou(pneumococ), intermitenta(piocianic), remitenta (germeni cu virulenta mica), ascendenta (germeni cu virulenta mare) -alterarea starii generale(cefalee, greturi, ameteli, delir, diaree, icter,

oligurie hemoragii, splenomegalie, hepatomegalie

Page 59: infectii genera

SEPTICEMIA

Paraclinic:- semne de infectie- leucocitoza cu neutrofilie, anemie, VSH crescut

- hemoculturi pozitive in timpul frisonului(explorarea de baza)

Diagnostic:- pozitiv- existenta focarului septic, semne clinice, hemoculturi pozitive

- diferential- cu granulia tbc, febra tifoida, boli eruptive, malarie, angiocolita,etc.

Page 60: infectii genera

SEPTICEMIA

Forme clinice:

a.Evolutive:-supraacuta- evolutie in 3-4 zile, urmata de deces

- acuta:- cea descrisa, in majoritatea cazurilor

- subacuta- evolutie trenanta- cronice- cu germeni mai putini

virulenti si rezistenta buna a organismului

Page 61: infectii genera

SEPTICEMIA

Forme clinice:

b. Etiologice:- stafilococice- evolutie grava, cu metastaze septice in pulmon

- streptococice- evolutie trenanta (S. viridans) sau cronica (S. β hemolitici)

- Gram negativi- evolutie grava, cu soc endotoxinic si anurie

- anaerobi- dupa avorturi septice –cu soc toxico-septic, icter, anurie - mixte – 80% decese

Page 62: infectii genera

SEPTICEMIA

Forme clinice:

c. Anatomo-clinice:- septicopiohemia- septicemie cu focare metastatice multiple la distanta si evolutie grava spre exitus

- la semnele de septicemie se adauga semne de suferinta de organ (pulmon, ficat, rinichi, suprarenale), realizand MSOF

Page 63: infectii genera

SEPTICEMIA

Tratament:

a. Profilactic:- al plagilor si afectiunilor valvulare, respectarea asepsiei si antisepsiei, asanarea focarelor septice

b. Curativ:- medico-chirurgical- antibioterapie cu spectru larg in doza bactericida

(asociere de β lactamine, aminoglicozide, cefalosporine)-chirurgia

focarului septic- incizii, drenaje - vaccinoterapie si gamaglobuline - medicatie patogenica- heparinoterapie, corticoterapie, seruri imune

- medicatie simptomatica- analgetice, antipiretice

Page 64: infectii genera

SOCUL SEPTIC

- Este suferinta tisulara hipoxica asociata cu prezenta in sange a germenilor patogeni

- Poate complica infectiile chirurgicale produse de microbi virulenti

- Al patrulea ca frecventa dupa socul hipovolemic, hemoragic, cardiogen

- Mortalitate ridicata( 50-80%)

Page 65: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Etiologie:- bacterii, virusi, riketsii, paraziti, ciuperci

- cel mai frecvent- gram negativi (E.coli, proteus), mai rar gram pozitivi ( pneumococ, stafilococ, clostridium)

- factori favorizanti- infectie urinara, gastro-intestinala, biliara, genitala, cutanata

Page 66: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Patogenie:- hipoxie tisulara prin reducerea

aportului de oxigen prin maldistributia fluxului sanguin datorata endotoxinei microbiene si a mediatorilor eliberati de aceasta

- initial- reactie inflamatorie de aparare contra infectiei

- ulterior- soc septic cu alterarea circulatiei si hipoxie tisulara

Page 67: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Endotoxina germenilor gram- negativi: - cel mai important factor declansator - efect toxic direct pe celulele endoteliale cu cresterea permeabilitatii si extravazare lichidiana in interstitiu

- activeaza factorul XII Hageman - activeaza complementul, cu eliberare de histamina si activarea neutrofilelor - initierea procesului de fagocitozacu eliberare de citokine si metaboliti ai acidului arahidonic

Page 68: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Modificari hemodinamice:-initial- circulatie hiperdinamica cu debit cardiac crescut si rezistenta vasculara sistemica scazuta, rezultand hipotensiune arteriala( faza hiperdinamica)

- cauza:- eliberarea de histamina, bradikinina, prostaglandine, opioizi endogeni-maldistributia sangelui la nivel tisular- scade diferenta arterio-venoasa in oxigen prin incapacitatea tesuturilor de a extrage oxigenul

- suprasolicitare cardiaca, cu reducerea contractilitatii miocardului

Page 69: infectii genera

SOCUL SEPTIC Modificari hemodinamice: - ulterior-

scaderea debitului cardiac cu hipotensiune arteriala si vasoconstrictie periferica(faza hipodinamica) - cauza- actiunea directa a mediatorilor eliberati, perfuzia inadecvata prin maldistributie si incapacitatea tesuturilor de a metaboliza oxigenul- se instaleaza MODS - afectare cardiaca(insuficienta cardiaca), pulmonara(ARDS), renala(necroza tubulara acuta), hepatica(necroza centrolobulara), gastrica(HDS), intestinala(colita ischiemica), pancreatica(pancreatita ischiemica)- imunodepresie, CID - prognosticul depinde de numarul organelor afectate( mortalitate 100% cand sunt atinse 4 organe)

Page 70: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Clinic:- faza hiperdinamica- puls amplu, tegumente calde, tahicardie, polipnee,

- apar primele semne de MODS: confuzie, oligurie, subicter scleral - faza hipodinamica- hipotensiune marcata, tahicardie, extremitati reci, cianotice, oligo-anurie, intoleranta la alimentatia enterala, semnele disfunctiei multiple de organ

Paraclinic:- valori crescute ale saturatiei in oxigen a sangelui venos prin deficit de utilizare

- acidoza lactica, trombocitopenie, granulocitoza sau granulocitopenie

- scaderea PH-ului gastric

Page 71: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Tratament:

a.Asigurarea suportului hemodinamic -cresterea debitului cardiac(100-150% din normal) prin administrare de lichide si suport inotropic

- cresterea continutului in oxigen al sangelui arterial prin optimizarea concentratiei de hemoglobina si mentinerea unei saturatii a oxigenului de peste 95%

Page 72: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Tratament:-terapie volemica:-administrare de

cantitati mari de lichide pentru refacerea volemiei si cresterea intoarcerii venoase - se prefera solutiile coloidale - in caz de anemie- sange sau masa eritrocitara

Page 73: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Tratament:-

medicatia inotropica si vasoconstrictoare - inotropicele cresc debitul cardiac prin cresterea contractilitatii miocardului - initial- dopamina 5-20 μg/kgC/min, ulterior adrenalina sau noradrenalina 1-15 mg/min - oxigenoterapie pe masca si ventilatie mecanica pentru ameliorarea oxigenarii sangelui arterial

Page 74: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Tratament:- corectarea tulburarilor metabolice:

- solutii alcaline in acidoza lactica- insulina in caz de hiperglicemie- in caz de CID- plasma proaspata

congelata, concentrat trombocitar, heparinizare

- suport nutritiv- regim hipercaloric ( 30-35 kcal/kg/zi- alimentatie pe sonda nazo-gastrica

Page 75: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Tratamentul insuficientelor de organ:

- ventilatie mecanica cu PEEP in ARDS - protectoare de mucoasa, antiacide, hemostaza endoscopica in hemoragii de stress

- hemofiltrare in insuficienta renala- tratamentul CID

Page 76: infectii genera

SOCUL SEPTIC

Tratament etiologic: - antibioterapie si eradicarea focarelor septice

- initial tratament antibiotic combinat in doze mari, ulterior conform antibiogramei

- terapie imunologica( anticorpi anti lipopolizahridele endotoxinei bacteriene) - drenaj chirurgical al focarelor de infectie( esential)

Page 77: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

Page 78: infectii genera

INFECTII NOZOCOMIALE

Infectie dobandita de pacient in cursul spitalizare Frecventa intre 5 - 20% functie de profilul

clinicii Frecventa 28-30% in serviciile de reanimare 15-17% in chirurgia de urgenta 6-7,5% in chirurgia “la rece” Determina 75% din decesele din clinicile de

chirurgie generala

Page 79: infectii genera

INFECTII NOZOCOMIALE Patogenie: - rezultatul interactiunii intre un agent

infectios si gazda susceptibila prin intermediul transmisiei a- rezervorul endogen:- cel mai frecvent - sursa e pacientul , la care se produce autoinfectia

- cel mai frecvent- flora digestiva b- rezervoare exogene- contaminarea sistemului de aer conditionat, de apa al spitalului -echipament medical- aparate de ventilatie mecanica, de dializa tuburi de dren, catetere intravenoase c- personalul medical, vizitatori, alti bolnavi

Page 80: infectii genera

INFECTII NOZOCOMIALE

Transmisia:

a.Contact direct- prin maini infectate

b.Contact indirect- prin intermediul unui echipament infectat

c.Pe cale aeriana

d.Contaminarea intraoperatorie a peritoneului si plagii operatorii

e.Translocatia bacteriana

Page 81: infectii genera

INFECTII NOZOCOMIALE

Gazda:- alterarea mecanismelor de protectie ale gazdei prin:

a.Afectiuni concomitente- neoplazii, arsuri, etilism, boli cronice

b.Malnutritia

c. Varsta inaintata

d.Tratamente medicamentoase- citostatice, imunosupresive, antiacide, antibiotice

e. Iradierea preoperatorie

f. Acte medicale invazive

Page 82: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

Infectie dobandita de pacient in cursul spitalizare Frecventa intre 5 - 20% functie de profilul

clinicii Frecventa 28-30% in serviciile de reanimare 15-17% in chirurgia de urgenta 6-7,5% in chirurgia “la rece” Determina 75% din decesele din clinicile de

chirurgie generala

Page 83: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE• Patogenie: - rezultatul interactiunii intre un agent

infectios si gazda susceptibila prin intermediul transmisiei a- rezervorul endogen:- cel mai frecvent - sursa e pacientul , la care se produce autoinfectia - cel mai frecvent- flora digestiva b- rezervoare exogene- contaminarea sistemului de aer conditionat, de apa al spitalului - echipament medical- aparate de ventilatie mecanica, de dializa, tuburi de dren, catetere intravenoase, instrumentar chirurgical

c- personalul medical, vizitatori, alti bolnavi

Page 84: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

Transmisia:

a.Contact direct- prin maini infectate

b.Contact indirect- prin intermediul unui echipament infectat

c.Pe cale aeriana

d.Contaminarea intraoperatorie a peritoneului si plagii operatorii

e.Translocatia bacteriana

Page 85: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

Gazda:- alterarea mecanismelor de protectie ale gazdei prin:

a.Afectiuni concomitente- neoplazii, arsuri, etilism, boli cronice

b.Malnutritia

c. Varsta inaintata

d.Tratamente medicamentoase- citostatice, imunosupresive, antiacide, antibiotice

e. Iradierea preoperatorie

f. Acte medicale invazive

Page 86: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE Interventia chirurgicala- factor de risc major

pentru infectiile nosocomiale- Tipul interventiei chirurgicale: urgenta/programata- Reinterventiile- Durata interventiei chirurgicale- Contaminarea intraoperatorie- Prezenta corpilor straini in peritoneu- risc majorde

infectie postoperatorie- Ileusul dinamic postoperator- Aspiratia gastrica prelungita

Page 87: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

• Etiologie: -germeni oportunisti, multirezistenti, cu patogenitate crescuta

-bacili gram negativi- peste 50% din cazuri- produc infectii urinare, ale plagilor chirurgicale, pneumonii, bacteriemii(E. coli , Enterobacter, Piocianic, Proteus) - Stafilococul(15-21%)- infectii de plaga, alte infectii cutanate de spital

- Streptococul(5-10%)- infectii urinare, infectii de plaga - anaerobi- peritonite postoperatorii, pneumonii

Page 88: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

• Etiologie: -ciuperci (2-3%) – dupa antibioterapie prelungita, in caz de imunodeficienta severa

- cel mai frecvent cu Candida- virusuri(5%)- virusuri respiratorii,

rubeolic, virusul hepatitei B, HIV

Page 89: infectii genera

INFECTII NOSOCOMIALE

Profilaxie:

- Respectrea asepsiei si antibioterapie profilactica preoperatori

- Folosirea de catre personal a metodelor specifice de prevenire a infectiilor prduse de dispozitive mecanice invazive

- Perfectionarea continua a personalului

- Studiu bacteriologic periodic al clinicii

Page 90: infectii genera

TERAPIA ANTIBIOTICA IN CHIRURGIE

Page 91: infectii genera

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

Dupa structura:β lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi)Aminoglicozide (Streptomicina, Gentamicina)Tetracicline (Tetraciclina, Doxaciclina)Macrolide (Eritromicina, Azitromicina)Chinolone (Norfloxacina, Ciprofloxacina)Derivati imidazolici (Metronidazolul, Tinidazolul)Lincosamide (Lincomicina, Clindamicina)Glicopeptide (Vancomicina)Polipeptide ciclice ( Colistin, Polimixina)Cloramfenicolul

Page 92: infectii genera

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

Dupa mecanismul de actiune Inhibitia sintezei peretelui celular (β lactaminele,

bacitracina, vancomicina Inhibitia sintezei proteice (aminoglicozidele,

macrolidele, lincosamidele,cloramfenicolul) Inhibarea metabolismului microbian ( sulfonamidele) Inhibarea sintezei sau activitatii acidului nucleic

(chinolonele)Alterarea permeabilitatii membranei celulare

( polimixinele)

Page 93: infectii genera

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Riscul relativ de aparitie a infectiei postoperatorii:2-5%- interventie “curata” , fara infectie preoperatorie

si fara deschiderea unui tract (digestiv, genital)<10 %- interventie “curata”, cu deschiderea unui tract>20 %- interventie in care exista o contaminare

inevitabila (rezectie colonica)>30%interventie efectuata in prezenta unei infectii, sau

impusa de aceasta(peritonite bacteriene, abcese)>50%- chirurgie colonica de urgenta pentru perforatii

sau obstructii luminale

Page 94: infectii genera

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Poate reduce cu peste 75% infectiile postoperatorii in cazul interventiilor cu risc de contaminare crescut

Trebuie sa asigure concentratii serice ridicate ale drogului pe toata durata contaminarii microbiene

Prima doza trebuie administrata imediat inaintea inductiei anestezice

Poate fi administrata doza unica daca actiunea drogului e rapida, durata scurta a operatiei si contaminare minma

Antibioticul ales trebuie sa acopere flora microbiana presupusa a fi implicata

Page 95: infectii genera

INTERVENTII CHIRURGICALE IN CARE PROFILAXIA ANTIBIOTICA ADUCE REALE

BENEFCII Interventii cu risc septic din sfera gastro-duodenala (HDS,

ulcer sau cancer gastric) Interventii cu risc septic din sfera hepato-biliara (angiocolita,

colecistita acuta, pancreatita acuta) Rezectii de intestin subtire Apendicectomie Amputatii de membre pt ischemie acuta sau cronica Arsuri intinse Fracturi deschise Plagi penetrante sau perforante toraco-pulmonare si

abdominale

Page 96: infectii genera

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIVA

PrincipiiTrebuie sa fie oportuna (stabilirea indicatiei)Testarea potentialului de reactii

alergiceinaintea administrariiTrebuie sa fie “tintita” pe agentul etiologicTratamentul antibiotic sa fie condus in functie

de evolutia clinica, datele de laborator si rezultatul antibiogramei

Page 97: infectii genera

ANTIBIOTICUL”IDEAL”

Contine in spectrul sau de actiune etiologia microbiana presupusa sau stabilita de examenul bacteriologic

Dezvolta o concentratie suficient de ridicata in focarul infectios

Toxicitate redusa Reactii adverse minime Sa nu prezinte contraindicatii(sarcina) sau interferente

majore cu alte medicamente Se prefera monoterapia (cand este posibil) La calitati similare, e preferat cel mai ieftin

Page 98: infectii genera

SCHEMA DE TRATAMENT

Dozele se administreaza functie de greutatea corporala, prag de toxicitate, reactii adverse, tarele pacientului

Administrare parenterala, intramusculara sau intravenos, functie de starea pacientului, forma de prezentare, severitatea procesului infectios

Intervalul de administrare- in functie de timpul de injumatatire al fiecarui antibiotic

Durata- variabila- cel putin 5 zile Intreruperea tratamentului antibiotic la cel putin 48 ore

de afebrilitate

Page 99: infectii genera

ANTIBIOTERAPIA INEFICIENTA(ABSENTA AFEBRILITATII )

Cauze:Etiologie microbiana gresit interpretataAlegere gresita a antibioticuluiSechema de tratament inadecvata(doze, interval si

cale de administrareAparare antiinfectioasa deficitara a organismuluiAntibioticul nu ajunge in focarul septic sau e inactivatFebra de alta etiologie (medicamentoasa,

paraneoplazica)

Page 100: infectii genera

ANTIBIOGRAMA

Metoda de apreciere a rezistentei/sensibilitatii germenilor la antibiotice

Calitativa – germeni sensibili, rezistenti sau intermediari Cantitativa – stabileste concentratia minima inhibitorie si

concentratia minima bactericida a antibioticului Conditii necesare calitatii rezultatului:

Recoltare, transport si stocare adecvata a produsului Standardizarea metodei Reproducerea cat mai fidela “in vitro” a conditiilor “in vivo” Testare la o gama suficient de larga de antibiotice

Page 101: infectii genera

Indicatii:Tratamentul imediat al infectiilor severe, la pacienti in

stare grava, cu insuficienta multipla de organ

Infectii masive cu flora microbiana mixta virulenta la politraumatizati, peritonite hiperseptice

Obtinerea unui efect bactericid sinergic (eficienta sporita a combinatiei fata de fiecare antibiotic separat

ASOCIERILE ANTIBIOTICE

Page 102: infectii genera

INFECTIILE CHIRURGICALE LA PACIENTI IMUNODEPRIMATI

Susceptibilitate crescuta a la infectii a pacientilor imunodeprimati

Necesita diagnostic etiologic si antibiograma precoce

Antibioticoterapia trebuie sa acopere intreg spectrul de germeni gram pozitivi si negativi

Controlul eficientei antibioticoterapiei prin recoltare repetata de hemoculturi