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Infection sur accès veineux
DU de chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie 2016-2017
Dr. Florent Valour [email protected]
MCU-PH
Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon
INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1
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Epidémiologie - Microbiologie
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Epidémiologie
Clin Infect Dis 2004
Bactériémie nosocomiale : 60 / 10 000 admissions 51% en USC/réanimation Cathéter +++ Mortalité : 15-30%
20% des infections nosocomiales
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Microbiologie
Clin Infect Dis 2004
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Microbiologie
SCN 30%
S. aureus 10%
Enc spp 5%
BGN non fermantant
30%
P. aeruginosa 10%
Candida spp 5%
Autres 10%
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Microbiologie
SCN 30%
S. aureus 10%
Enc spp 5%
BGN non fermantant
30%
P. aeruginosa 10%
Candida spp 5%
Autres 10%
Hématologie - HSCT +++ - neutropénie (translocations digestives)
Nørgaard et al. Br J Haematol 2006
Brûlés Mir et al. Int J Microbiol 2012 Brusselaers et al. Am J Crit Care 2010
Alimentation parentérale : jusqu’à 20% Luzzati et al. Mycoses 2013 Zhao et al. Nutrition 2013
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Physiopathologie
Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)
Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa
Bactériémie
Contamination extra-luminale 1ère semaine ++ Site d’insertion contaminé lors de la pose
Contamination endo-luminale Manipulation du cathéter / lignes Flore hospitalière +++
Contamination hématogène < 10%
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Physiopathologie
Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)
Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa
Bactériémie
J Infect Dev Ctries 2015
- Tolérance aux ATB - Echappement au
système immunitaire Persistance et récidives
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Biofilm
• Adhésion Adhésines
• Multiplication • Cohésion
PNAG (ica), FnBP, ADN … • Maturation
Costerton, Science 1999 Image: Aaron Mitchell
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Physiopathologie
Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)
Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa
Bactériémie
Clin Microbiol Infect 2015
95 patients Biofilm assays 34 souches Biofilm formation albicans >>> glabrata
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Physiopathologie
Trajet sous cutané Face interne du cathéter Paroi vasculaire
Colonisation
Inflammation
Colonisation
Biofilm
Irritation mécanique
Traumatisme endothélial
Inflammation
Thrombus
BACTERIEMIE THROMBOSE INFECTION LOCALE
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Types de cathéter
206 études prospectives dédiées 29 000 cathéters 1 300 000 jours
0,1
0,2
0,5
1,1
1,6
1,7
2,7
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
CIP
MID
VVP
PICCs
VVC tunelisée + cuff
VVC tunelisée
VVC non tunelisée
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Cathéters veineux périphériques
Risque faible (0.5 infection / 1000 jours) mais … 25 millions de cathéters par an en France 25% des patients hospitalisés
RAISIN. ENP 2006
Risque thrombotique de 15% ! Dos de la main +++ > 96h
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PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3) 2 études randomisées
- PICC vs VVP (n=58) : pas de différence
- PICC vs VVC : pas de différence
J Thromb Haemost 2008
Clin Nutrition 2000
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PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3)
Réanimation 200 VVC = 200 PICC Patients hospitalisés Patients à haut risque (hématologie, oncologie)
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PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3)
Lumières multiples OR x 5 (double) à 10 (triple)
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PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3) PICC 1,23 versus VVC 5,30 /1000 jours (p<0,01)
Hématologie ?
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MIDlines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 0.2 / 1000 jours (95% CI 0.0-0.5) CATHETER PERIPHERIQUE
Risque majoré de complication mécaniques / thrombotiques ? Eviter médicaments veinotoxiques (vancomycine : Cook et al. 2007)
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MIDlines
Extrémité
Etude rétrospective PICC MID p n 206 200 Complications 5,8% 19,5% < 0,001 Infections 2,5% 2,4% NS
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Chambres implantables
Taux moyen : 0.1-0.4 / 1000 jours Variable selon l’indication - Oncologie : 0.2 / jours - Nutrition parentérale : jusqu’à 3 / 1000 jours - Hématologie (OR vs oncologie = 5) … et la fréquence d’utilisation Période à risque : 200 jours après la dernière utilisation 9% d’infection plus à distance
Crisinel M et al. Med Mal Infect 2009 Astagneau P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999
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Diagnostic
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Clinique
• Signes locaux - Erythème - Douleur - Œdème - Ecoulement purulent +++ - Tunnelite - Abcès • Signes généraux - Fièvre - Défaillance hémodynamique
Crit Care Med 2002
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Microbiologique
1. Culture après ablation du cathéter
• Culture semi-quantitative - 5 cm de l’extrémité distale du cathéter - non exploration de la lumière interne du cathéter - sensibilité entre 20 et 50 % + si > 15 CFU/mL
• Culture quantitative - explore à la fois la lumière interne et externe du cathéter - 5 cm + 1 mL eau stérile + vortex / sonication +++ + si >102 CFU (USA) ou 103 CFU (France) • CIP : culture chambre > KT
Maki et al. NEJM 1977
Brun Buisson et al. Arch Med Int 1987
Douard et al. Clin infect Dis 1999 Longuet et al, Clin Infect Dis 2001
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Microbiologique
1. Culture après ablation du cathéter
• Hémocultures différentielles +++ - Bien remplir les 2 flacons de façon identique +++ - Remplir correctement les bons Positivité ∆ tps ≥ 2h (Se 96.4% - Spé 90.3% - VPP 61.4% - VPN 99.4%) ∆ CFU > 1:5 ou 1:3 ?
Bouza, Clin Infect Dis 2007 Blot, Lancet 1999
2. Hémocultures
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Microbiologique
1. Culture après ablation du cathéter
Sen Spé VPP VPN • Cathéters de courte durée 78.6% 92% 61.1% 96.4% • Cathéters de longue durée - CIP 23.5% 59.7% 4.6% 90.4% - KT tunnelisés 45.5% 63% 8.9% 93.5%
2. Hémocultures
3. Culture du point d’insertion
Bouaza, Clin Infect Dis 2007
Guembe, J Clin Microbiol 2013
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Définitions : quel que soit le cathéter
Colonisation
Infection locale
Bactériémie liée au cathéter
Bactériémie compliquée
Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL SANS signes clinique d’infection Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL AVEC signes cliniques d’infection (pus/orifice, tunnelite) régressant à l’ablation du cathéter SANS hémocs périphériques positives Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL AVEC hémocs périph positives et différentiel ≥ 2h (Se, Sp > 90% - VPN > 95%) Rapport UFC/mL cathéter/périphérique > 5
Sepsis sévère / choc septique Thrombophlébite suppurée Endocardite infectieuse Localisation secondaire (notamment IOA)
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Quand peut-on conserver le cathéter ?
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Recommandations IDSA 2009
IDSA 2009
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Recommandations IDSA 2009
IDSA 2009
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 1. Signes locaux importants
2. Sepsis sévère / choc septique
Photos : S. Alfandari
Lebeaux et al. LID 2014
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 3. Thrombophlébite suppurée
Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ? Réalisation systématique 4% de thrombose jusqu’à 20-50% sur les picclines !
Lebeaux et al. LID 2014
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si …
3. Thrombophlébite suppurée
Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ?
- Signes cliniques évidents
- S. aureus : jusqu’à 70%
- Oncologie
- Localisations secondaires notamment signes cutanés
- Bactériémie/fongémie > 72h
Lebeaux et al. LID 2014
J Clin Oncol 2005
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si …
3. Thrombophlébite suppurée
Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ?
- Signes cliniques évidents
- S. aureus : jusqu’à 70%
- Oncologie
- Localisations secondaires notamment signes cutanés
- Bactériémie/fongémie > 72h
Lebeaux et al. LID 2014
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 4. Endocardite infectieuse
Faut-il faire une ETT/ETO à tous les patients ?
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 4. Endocardite infectieuse
Faut-il faire une ETT/ETO à tous les patients ?
- Signes cliniques évidents (souffle, embole)
- Bactériémie/fongémie > 72h
- S. aureus : jusqu’à 30% de végétations --------> ETO ?
- Candida si cardiopathie à risque A faire / renouveler à J5-7
Clin Cardiol 2009
JACC 2015
JAMA 2014
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Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 5. Localisations secondaires
A rechercher si - EI - TVP suppurée - signes cliniques évidents …
Lebeaux et al. LID 2014
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Selon le germe
Ablation systématique si … 1. Staphylococcus aureus ? Taux de bactériémies « compliquées » : 25-30%
Facteurs prédictifs - Positivité des hémocultures > 72h - Signes emboliques cutanés - Délai de retrait du cathéter - Diabète - Immunodépression (VIH, immunosup)
Echec traitement conservateur > 60%
Clin Infect Dis 2005
Ann Intern Med 1997
Nephrol Dial Transplant 2004
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Selon le germe
Ablation systématique si … 2. Candida ? 6 études prospectives Conservation du cathéter
= FR de mortalité
Conservation ablation p < 0.001
Clin Infect Dis 1995
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Selon le germe
Ablation systématique si … 2. Candida ? 6 études prospectives Conservation du cathéter
= FR de mortalité
Clin Infect Dis 1995
Clin Microbiol Infect 2015
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Selon le germe
Ablation systématique si … 3. Entérobactéries ? IDSA 2009 : conservation possible
Funarellas CID 2011
Ciprofloxacine 2000 mg/L ou amikacine 2000 mg/L 24h/24h, 14 jours
n=37 dont 11 P. aeruginosa
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Selon le germe
Ablation systématique si … 3. Entérobactéries ? IDSA 2009 : conservation possible BLSE ? (risque de mauvais traitement empirique et de surmortalité)
Funarellas CID 2011
Ciprofloxacine 2000 mg/L ou amikacine 2000 mg/L 24h/24h, 14 jours
n=37 dont 11 P. aeruginosa
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Selon le germe
Ablation systématique si … 4. Pseudomonas ? 5. Entérocoques ?
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Selon le germe
Echec du traitement conservateur à 72h Hémocultures de contrôle
Wisplinghoff H. Clin Infect Dis 2004
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Selon l’évolution
Echec du traitement conservateur à 72h Hémocultures de contrôle
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Verrous curatifs
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Concept
Tentative de stérilisation de l’intérieur du cathéter Concentration très élevée d’antibiotiques Ex : vancomycine 1000 fois la CMI Eradication du biofilm ? NE SE CONCOIT QUE SI INFECTION INTRA-LUMINALE ! (et donc cathéter > 7-14 jours ?)
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Concept
Verrous amikacine, vancomycine ou minocycline BGN +++ et SCN ++ 2 ml, 12h/24h pendant 12 à 16 jours Sauvetage du cathéter 91% (20/22) 2 échecs : Candida
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Niveau de preuve
1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine > 8h/24h pendant 7 à 14 jours
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Niveau de preuve
1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine > 8h/24h pendant 7 à 14 jours
![Page 51: Infection sur accès veineux - SPILF - Infectiologie · Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ? Réalisation systématique 4% de thrombose jusqu’à 20-50% sur les](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022020/5b9d716b09d3f2de128c4ada/html5/thumbnails/51.jpg)
Niveau de preuve
1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine
ALT Placebo p-value
Echec 33% 57% 0.10
Rechute 14% 39% 0.06
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Niveau de preuve
1 méta-analyse 8 études 396 patients
Am J Nephrol 2011
Changement de cathéter
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Niveau de preuve
1 méta-analyse 8 études 396 patients
Am J Nephrol 2011
Récidive
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Les plus étudiés
Antibiotiques Concentrations Références
Amikacine 1.5-3 mg/mL Messing, Clin Nutr 1990
Cefazoline 5 mg/mL Bookstaver, Ann Pharmacother 2009
Ceftazidime 10 mg/mL Vercaigne , Pharmacotherapy 2000
Gentamicine 5 mg/mL Krishnasami, Kidney Int 2002 Chauan, AAC 2012 – Lee, JAC 2006
Vancomycine 5 mg/mL LaPlante, Nephrol Dial Transplant 2007 Beigi, Saudi J Kidney, Dis Transplant 2010
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Les « nouveaux »
Daptomycine
Nephrol Dial Transpl 2007
Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur
S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?
(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine
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Les « nouveaux »
Daptomycine
Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur
S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?
(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine Données cliniques (séries rétrospectives) ALT 5 mg/mL + DAPTO IV Ringer Lactate +++ (calcium)
- Del Pozo : n=13, SCN et ENC (n=2)
Succès : 11/13 (t°C, H-, maintien KT)
- Tatareilli : n=8, SCN et ENC (n=1) Echec ALT vanco/céfazo Sauvetage : 6/8
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Les « nouveaux »
Daptomycine
Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur
S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?
(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine Données cliniques (séries rétrospectives) ALT 5 mg/mL + DAPTO IV Ringer Lactate +++ (calcium)
- Del Pozo : n=13, SCN et ENC (n=2)
Succès : 11/13 (t°C, H-, maintien KT)
- Tatareilli : n=8, SCN et ENC (n=1) Echec ALT vanco/céfazo Sauvetage : 6/8
COÛT ?!
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Les « nouveaux »
Linézolide
1 étude expérimentale Équivalence à la vancomycine (MSSA et MRSA)
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Les « nouveaux »
Données expérimentales - Supériorité à la vancomycine - Infériorité vs daptomycine - Synergie avec la rifampicine
Vancomycin Tigecycline
Tigécycline
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Les « nouveaux »
Téicoplanine
1 étude clinique prospective non randomisée N=44 Taux de succès TEI VAN (maintien du KT) 100% 77% p=0.06
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Les « nouveaux »
Téicoplanine
1 étude clinique prospective non randomisée N=44 Taux de succès TEI VAN (maintien du KT) 100% 77% p=0.06
Nouvelles céphalosporines, tédizolide, télavancine …
Aucune donnée
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Les autres
Anti-coagulants
Rationnel : destruction fibrine / biofilm Héparine +++ Pas d’étude clinique ATB vs ATB-HNF Activité anti-biofilm S. epidermidis (mais pas S. aureus)
Nephrol Dial Transpl 2007
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Les autres
N-acétyl-cystéine
Synergie avec tigécycline + activité anti-biofilm MRSA et MRSE, KP, A. baumanii Synergie avec linézolide + activité anti-biofilm S. epidermidis
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Les autres
Taurolidine
« Anti-biofilm » Pas de données cliniques en curatif
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Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH
Eur J Microbiol Infect Dis 2013
contrôle
H0 arrêt verrou
H72 arrêt verrou
Verrou 24h à 37°C
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Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia Etude clinique (n=45) 2 mL éthanol 70% 4-12h/j 5 jours 11% bactériémie persistante 36% ablation cathéter dans la semaine
Eur J Microbiol Infect Dis 2013
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Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia - Tous germes
59 patients / 80 infections 1 seul verrou d’éthanol 70% de 24h Guérison clinique 3 mois : 69/80 (86%)
Blackwood et al. J Ped Inect Dis Soc 2015 Ethanol 70%
![Page 68: Infection sur accès veineux - SPILF - Infectiologie · Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ? Réalisation systématique 4% de thrombose jusqu’à 20-50% sur les](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022020/5b9d716b09d3f2de128c4ada/html5/thumbnails/68.jpg)
Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia - Tous germes
Blackwood et al. J Ped Inect Dis Soc 2015 Ethanol 70%
ATTENTION ! - Effets systémiques ? - Intégrité du cathéter ?
(polyuréthane) - Précipitations des protéines plasmatiques ?
Hepatol Nut 2014
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Verrous antifongiques
MINIREVIEW 2012 Données expérimentales
Données cliniques Environ 20 case reports Résultats variables +++ Ethanol ? +++
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Les « anti-biofilms » Approche thérapeutique
Mécanisme d’action Application potentielle Validé /études humaines
Agents Chélateurs (EDTA ++)
Antimicrobien; déstabilise EPS
Verrou pour enlever le biofilm Oui
Ethanol Antimicrobien; pénètre EPS
Verrou pour enlever le biofilm Oui
Taurolidine-citrate Antimicrobien Verrou pour prévenir colonisation ou enlever biofilm
Oui
Dispersant du biofilm
Disperse cellules biofilm
Verrou pour enlever le biofilm
Non
Bactériophage Antimicrobien; dégrade EPS
Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation
Non
Oxyde Nitric Relargue NO Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation
Non
GImU inhibiteur enzymatique
Antimicrobien; anti-adhésines
Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation
Non
Inhibiteur du RIP Quorum-Sensing
Inhibe QS nécessaire à S. aureus pour biofilm
Injection parentérale enlève le biofilm formé
Non
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Quels antibiotiques systémiques ?
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Colonisations (patients NON bactériémiques)
Tous microorganismes
- 8 bactériémies ou fongémie / 312 cultures (2.6%) 7 sans ATB (12.3 vs 1.5%)
- 2 bactériémies / 138 cultures (1.4%) 2 sans ATB (1.7 vs 0%) – S. epidermidis, E. coli
CMI 2009
Crit Care Med 2011
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Colonisations (patients NON bactériémiques)
S. aureus
Risque de complication controversé
- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13
- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67
CID 2008
CMI 2011
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Colonisations (patients NON bactériémiques)
S. aureus
P. aeruginosa
Risque de complication controversé
- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13
- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67
CID 2008
CMI 2011
Apisarnthanarak, CID 2012 Antibiothérapie : réduction du risque de bactériémie de 94%
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Colonisations (patients NON bactériémiques)
S. aureus
P. aeruginosa
Risque de complication controversé
- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13
- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67
CID 2008
CMI 2011
Apisarnthanarak, CID 2012 Antibiothérapie : réduction du risque de bactériémie de 94%
Candida
n=58 40 vs 44% si ATF (ns)
Crit Care Med 2009
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Infection liée au cathéter : traitement probabiliste
1. Anti-staphylococcique : systématique
2. Anti-BGN ?
3. Antifongique ?
VANCOMYCINE PAS DE LINEZOLIDE
SELON ECOLOGIE LOCALE
SI FACTEUR DE RISQUE (COLONISATION)
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Patients NON bactériémiques
Pseudomonas ? Candida ?
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Recommandations IDSA 2009
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Recommandations IDSA 2009
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Autres cas : Retrait du cathéter + ATB 5 (SCN), 7 (SCN, ENC, BGN) à 14 jours
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Prévention
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Pose en conditions chirurgicale !
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Pose en conditions chirurgicale !
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Type d’antisepsie
Essai clinique randomisé monocentrique Baisse de la colonisation (18.3 vs 9.7 / 1000 KTJ) Tendance non significative sur les infections
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Type d’antisepsie
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Hygiène « de base »
Etude interventionnelle sur 6 ans - Formation soignants, visiteurs, université, écoles … - Autosurveillance épidémiologique - Accès SHA - …
Bactériémies sur cathéter
4.1 / 1000 JKT ↓
0.4 / 1000 KTJ
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Eponges imprégnées d’antiseptiques
Essai clinique randomisé multicentrique
Bactériémies sur cathéter
1.3 / 1000 JKT ↓
0.4 / 1000 KTJ
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Pansement imprégnés d’antiseptiques
Essai clinique randomisé multicentrique
Bactériémies sur cathéter
1.3 / 1000 JKT ↓
0.5 / 1000 KTJ
Coût-efficace, 1 bactériémie évitée / 85 patients
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Cathéters imprégnés
Pas de différence clinique Effet sur le biofilm
Coût ++
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Valves
Dernière génération de valves mécaniques à pression positive
Bactériémies sur cathéter
1.5 / 1000 JKT ↓
0.5 / 1000 KTJ
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Toilette antiseptique ?
?
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Verrous préventifs
CID 2014
HD +++
OR = 0,31
12 verrous évitent 1 infection
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Conclusion
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91 bactériémies / cathéter Traitement conservateur : 56% Succès thérapeutique : 72.5% Associé au respect des recommandations (IDSA 2009) et notamment au respect des indications de traitement conservateur