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INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DES VASCULARITES
DES PETITS ET MOYENS VAISSEAUX
Raphaële MESTIRI, Benjamin TERRIER
pour le Groupe Français d’Etude des Vascularites (GFEV)
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Risque infectieux au cours des vascularites
Prise en charge reposant sur les glucocorticoïdes à forte dose et les immunosuppresseurs
Amélioration de la survie globale des patients atteints de vascularite au cours des dernières décennies
Mais augmentation du risque infectieux +++
Peu de données concernant les infections opportunistes
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Objectif
Définition des profils à risque d’infections opportunistes :
Quelle vascularite ?
Quel immunosuppresseur ?
Rôle des comorbidités ?
Exclusion des patients VIH +
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Population d’étude (n=85)
Protocole
26%
Base du GFEV33%
Cochin21%
Appel à observati
on20%
Démographie n = 85
Sexe ratio 1,2
- Homme 46 (54,1%)
- Femme 39 (45,9%)
Age moyen :
- Au diagnostic de vascularite 53,3 ± 22,2
- Au diagnostic d’infection opportuniste
58,0 ± 15,2
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Vascularites
Vascularite associéeaux ANCA [POURCEN
TAGE]
PAN 10%
Vascularite cryo 2%
Vascularite à IgA 3%
Vascularite à anti MBG 1%
GPA 60%
GEPA 23%
PAM 17%
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Caractéristiques des vascularites
n = 85 % des données disponibles
Signes généraux 59 79,7%
Atteinte pulmonaire 63 75,0%
Atteinte rénale 54 64,3%
Clairance < 60 ml/min 31 37,3%
Atteinte articulaire 48 58,5%
Atteinte ORL 45 54,2%
Atteinte neurologique 37 44,0%
Atteinte cutané 32 39,0%
Atteinte digestive 19 22,9%
Atteinte cardiaque 13 15,9%
Atteinte ophtalmologique 10 12,0%
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Traitements reçus avant la survenue de l’infection opportuniste
n=85 % des données disponibles
Corticoïdes (CTC) 82 98,8%
Cyclophosphamide (CYC) 59 74,7%
Azathioprine (AZA) 27 35,5%
Rituximab (RTX) 21 28,4%
Methotrexate (MTX) 17 23,6%
Mycophenolate mofetil (MMF) 7 9,5%
Echanges plasmatiques 10 14,9%
Autre 14 16,5%
n=85 %
CTC seul 8 9,4%
CTC + CYC 59 69,4%
CTC + RTX 21 24,7%
RTX + CYC 10 11,8%
Autres 5 5,9%
Dose moyenne cumulée de CYC = 16,7 g
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Infections opportunistes (n=103)Survenue :
103 infections opportunistes chez 85 patients
Infections opportunistes multiples n=18 patients (17,5%) dont n=10 concomitantes (2 IO : n=15 ; 3 IO : n=3)
Traitement en cours :
N=103 % des données disponibles
CTC 86 94,5%
CYC 40 46%
RTX 13 14,4%
AZA 9 10,1%
MTX 9 10,0%
MMF 3 3,3%
Dose moyenne de CTC en cours :
24,5 ± 19,7 mg/jour(médiane 20 mg/j)
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Infections opportunistes
BACTERIENNE19%
VIRALE22%
PARASITAIRE2%
FONGIQUE57%
Pneumocytose49%
Aspergillose invasive
30%
Candidose sévère
12%
Cryptococcose7%
Mucormycose2% Tuberculos
e48%
Mycobactérie atypique
26%
Nocardiose26%
CMV77%
JC9%
VZV9%
Autre5%
1 leishmaniose ; 1 anguillulose
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Infections opportunistes
Atteinte :
Limitée : 82,5%
Pulmonaire dans 78,8%
Disséminée : 17,5%
Immunité :
Lymphopénie <1000/mm3 dans 64,9%
Taux moyen de CD4 : 380/mm3
Hypogammaglobulinémie < 6 g/L dans 40,7%
n = 103 %
Pulmonaire 75 88,2%
Digestive 15 17,6%
Neurologique 13 15,3%
Hépatique 5 4,9%
ORL 1 1%
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Infections opportunistes
Sévérité :
Réanimation : 30,5%
Décès au cours du suivi : 35,4%
en rapport avec l’infection dans 48,3%
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Evolution de la vascularite
Poussée : n=11 (15,9% des données disponibles)
Concomitante de l’infection : n=6 (54,5%)
Impact de l’infection sur la stratégie thérapeutique :
Modification des IS : 40%
Baisse de la dose des IS : 26,5%
Arrêt d’un IS : 30%
Remplacement par un nouveau IS : 18%
Prophylaxie secondaire : 66,7%
Anti-pneumocystose : 77,8%
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Pneumocystose (n=29)
Absence de prophylaxie : 78,6%
Lymphopénie <1000/mm3 : 72,7%
GPA52%
GEPA14%
PAM14%
PAN7%
Vascularitecryo
[POURCENTAGE]
Vasculariteà IgA
[POURCENTAGE]
Vasculariteà anti MBG[POURCENT
AGE]
Traitement antérieur
N=29 %
CTC 28 96,6%
CYC 19 65,5%
AZA 9 31%
RTX 8 27,6%
MTX 5 17,2%
MMF 0 0%
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ConclusionInfections opportunistes majoritairement au cours des vascularites associées aux ANCA (biais de recrutement)
Majoritairement sous corticoïdes à forte dose (> 20 mg/j) et cyclophosphamide
Infections opportunistes :
Pneumocystose, aspergillose invasive
Tuberculose
Réactivation CMV
Localisation pulmonaire des infections
Absence de prophylaxie le plus souvent retrouvée pour la pneumocystose
Lymphopénie fréquente mais taux de CD4 « correct »
Pronostic très sévère (50% des décès dus à l’IO)
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Appel à observation !
MESTIRI Raphaële
TERRIER Benjamin
Fax : 01 58 41 14 50