infeksi paru non tb - website staff uistaff.ui.ac.id/system/files/users/priyanti.zs/material/... ·...
TRANSCRIPT
INFEKSI PARU NON TB
Priyanti ZS
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI
RS Persahabatan, Jakarta
PNEUMONIAPendahuluan
• Definisi pneumonia• SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga
2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2
• SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 : pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6
• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti
• Penyebab kematian tinggi di dunia• Di Amerika penyebab kematian ke-6
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia :
1. Mekanisme pertahanan paru2. Kolonisasi bakteri di saluran napas3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Etiologi :
a. Bakteri - tipik : gram (+), gram (-) aerob
maupun anaerob
- atipik : mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,SARS
b. Jamurc. Protozoa
Patogenesis• Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah1. Inhalasi langsung dari udara2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring
dan orofaring3. Perluasan langsung dari tempat-
tempat lain4. Penyebaran hematogen
Pembagian Pneumonia secara klinis
1. Community acquired pneumonia = (pneumonia komuniti)2. Hospital acquired pneumonia =
pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS
3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah
Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia :• Dahak, darah• Cairan pleura• Melalui bronkoskopi
– sikatan bronkus - BAL– bilasan bronkus
• Transtorakal aspirasi• Transtrakeal aspirasi
dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%
Pneumonia komuniti :
• Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS • Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif
Gambaran klinis :
• Tanda-tanda infeksi saluran napas akut• Demam, suhu tubuh meninggi• Nyeri otot, sendi• Batuk, sputum purulen/mukoid kadang-
kadang ada darah
Pemeriksaan Fisis :
• Dada sakit tertinggal waktu bernapas
• Suara napas bronkial atau menurun• Ronki basah halus - ronki basah
kasar
Gambaran Radiologis :• Pemeriksaan penunjang• S.pneumoniae : “Air bronkogram”
(P.lobaris)• Klebsiella : Penebalan (“bulging”),
fissura interlobar• Pseudomonas : gambaran bronko-
pneumonia• Virus : mikoplasma,pneumonia
interstitial
Laboratorium
• Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul)• LED meninggi • Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri• Kultur darah (+) : 20-25%
penderita• Ureum meninggi, kreatinin normal
Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala P.atipik P.tipik
• Onset gradual akut• Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil• Batuk non produktif produktif• Dahak mukoid purulen• Gejala lain nyeri kepala,mialgia, jarang
sakit tenggorokan • Gejala di luar paru sering lebih jarang• Pewarnaan gram flora normal atau spesifik kokus gram (+) atau
(-)• Radiologis “patchy” konsolidasi lobar• Laboratorium lekosit,/normal kadang lebih tinggi
rendah• Gangguan fungsi hati Sering jarang
Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat menurut PORT
Karakteristik penderita Jumlah poin
Faktor demografi• Usia : laki-laki umur (tahun) perempuan umur (tahun) - 10• Perawatan di rumah + 10• Penyakit penyerta
– keganasan + 30– penyakit hati + 20– gagal jantung kongestif + 10– penyakit cerebrovaskular + 10– penyakit ginjal + 10
Karakteristik penderita Jumlah poin
Pemeriksaan fisis• Perubahan status mental + 20• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg + 20• Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15• Nadi > 125 kali/menit + 10
Hasil laboratorium/Radiologis• Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30• BUN > 30 mg/dl + 20• Natrium < 130 meg/liter + 20• Glukosa > 250 mg/dl + 10• Hematokrit < 30% + 10• PO2 < 60 mmHg + 10
• Efusi pleura + 10
Tabel 3. Derajat skor risiko
Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan
Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalanII < 70 Rawat jalanIII 71 - 90 Rawat inap/
Rawat jalanSedang IV 91 - 130 Rawat inap Berat V > 130 Rawat inap
Any of :• Confusion*• Respiratory rate ≥ 30/min• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg)• Age ≥ 65 years
Score 1 point for each feature present
CRB-65 score
0 1 or 2 3 or 4
Likely suitable forHome treatment
Consider hospitalreferral
Urgent hospitaladmission
* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time
Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the community(CRB-65 score) UPDATED 2004
Any of :• Confusion*• Urea > 7 mmol/l• Respiratory rate ≥ 30/min• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg)• Age ≥ 65 years
Score 1 point for each feature present
CURB-65 score
0 or 1 2 3 or more
Likely suitable forHome treatment
Consider hospitalSupervised treatment
Options may includea. Short stay in-patientb. Hospital supervised
out-patient
Manage in hospital asSevere pneumonia
Assess for ICUAdmission especially ifCURB-65 score = 4 or 5
* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time
Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004
Pneumonia di masyarakat yang beratKriteria minor :
• Frekuensi napas > 30/menit• PaO2/FiO2 < 250 mmHg• Rontgen paru : bilateral• Rontgen paru > 2 lobus• Tekanan sistolik < 90 mmHg• Tekanan diastolis < 60 mmHg
Kriteria mayor :
• Membutuhkan ventilasi mekanik• Infiltrat bertambah > 50%• Membutuhkan vasopressor > 4
jam (septik shok)• Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU :
• 1 atau 2 gejalah mayor- Membutuhkan ventilasi mekanik- vasopressor > 4 jam
• 2 dari 3 gejala minor- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral- Tekanan sistolik < 90 mm Hg
INDIKASI RAWAT1. Skor PORT > 702. Skor ≤ 70 bila salah satu dari :
- Frekuensi napas > 30/ menit- PaO2/FiO2 < 250 mmHg- Foto toraks kelainan bilateral
- Foto toraks melibatkan > 2 lobus- Tekanan sistolik < 90 mmHG
- Tekanan diastolik > 60 mmHg3. Pneumonia NAPZA
PENATALAKSANAAN • Terdiri atas antibiotik dan suportif• Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman
penyebab dan uji resistensi• Alasan emperis antara lain :
– Penyakit berat mengancam jiwa– Bakteri patogen yg diisolasi bukan
penyebab – Hasil pembiakan bakteri perlu waktu
ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI
Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks
Tidak ada infiltrat Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia
Di tatalaksana sebagaiDiagnosis lain Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap
Rawat jalanRawat inap
Terapi empiris
Pemeriksaan bakteriologisMembaik Memburuk
R. rawat biasa R. Rawat intensif
Terapi empiris
Terapi empirisdilanjutkan Membaik Memburuk Terapi kausatif
Faktor modifikasi ATS 2001
• Pneumokokkus resisten terhadap penisilin– Umur lebih dari 65 tahun– Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan
terakhir– Pecandu alkohol– Penyakit gangguan kekebalan– Penyakit penyerta multipel
• Kuman enterik gram negatif Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung
paru Mempunyai kelainan penyakit mutipel Riwayat pengobatan antibiotik
• Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Kurang gizi
Penderita pneumonia komuniti dibagi menjadi :1. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif/simptomatik
– Istirahat di tempat tidur– Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi– Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas– Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran
Pemberian antibiotika, (sesuai bagan)
2. Penderita rawat inap non ICU Pengobatan suportif/simptomatik
– Pemberian terapi oksigen– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit– Pemberian obat simptomatik
Pengobatan antibiotika (sesuai bagan)
3. Penderita rawat inap di ICU Pengobatan suportif/simptomatik
– Pemberian terapi oksigen– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit– Pemberian obat simptomatik
Pengobatan antibiotika (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Petunjuk terapi empiris menurut PDPI
1. Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi :
– Gol. β laktam atau β laktam + anti β laktamase Dengan faktor modifikasi :
– Gol. β laktam + anti β laktamase– Fluorokuinolon respirasi
Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru
2. Rawat inap Tanpa faktor modifikasi :
– Gol. β laktam + anti β laktamase iv atau– Sefalosporin G2, G3 iv atau– Fluorokuinolon respirasi iv
Dengan faktor modifikasi : - Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru
3. Ruang rawat intensif Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas :
- Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi
iv ada faktor risiko infekai pseudomonas :
- Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti
pseudomonas (siprofloksasin) iv atau
Aminoglikosida iv
ada faktor risiko infekai pseudomonas: Bila curiga atipik : Sefalosporin
antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + aminoglikosida iv +
makrolid baru atau fluorokuinolon
respirasi iv
Terapi sulih (switch therapy)
• Menurunkan biaya perawatan• Mencegah infeksi nosokomial• Waktu perawatan berkurang
Kriteria suntik ke oral :
1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi2. Tidak ada kelainan saluran cerna3. Tidak panas + 8 jam4. G/K membaik5. Lekosit normal/menuju normal6. C.kreatif protein menuju normal
• Sequential (obat sama, potensi sama)• Switch over (obat berbeda, potensi
sama)• Step down (obat sama atau berbeda,
potensi lebih rendah)
Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan
Salah diagnosis Diagnosis sudah benar
Gagal jantungEmboliKeganasanSarkodiosisReaksi obatPerdarahan
Faktor penderita Faktor obat Faktor bakteri
•Kelainan lokal(sumbatan oleh benda asing)•Respons penderita yang tidak adekuat•Komplikasi
•Super infeksi paru•empiema
•Salah memilih obat•Salah dosis/cara pemberian obat•Komplikasi•Reaksi obat
•Kuman resisten terhadap obat•Kuman patogen yang lain•Bakteri (mikobak- teria atau nokardia)•Nonbakterial (jamur atau virus
Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan
Dikutip dari (IDSA 2001)
INDIKASI PULANG
Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan salah satu dibawah ini :- Suhu > 37, 80 C- Nadi > 100 menit- Frekuensi napas > 24/ minute- Diastoloik < 90 mmHg- saturasi oksigen < 90%- tidak dapat makan per oral
Pengobatan pneumonia atipik
• Golongan tetrasiklin :– tetrasiklin : 4 x 500 mg– doksisiklin : 2 x 100 mg
• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg– makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg
– Kuinolon
Prognosis
• Pada umumnya baik tergantung :– Faktor penderita– Kuman penyebab– Pemberian antibiotika tepat dan adekuat– Perawatan yang baik/intensif
Komplikasi :
• Abses paru• Empiema• Perikarditis• Meningitis
Pneumonia Nosokomial :
• Kekerapan :– di Amerika angka kesakitan no 2– terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang
dirawat di RS– angka kematian : 20-25% makin di ICU
• Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi
• Etiologi : banyak disebabkan gram (-)
Diagnosis pneumonia nosokomial
• Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2 diantaranya– suhu tubuh > 380C– sekret purulen– Lekositosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Perwarnaan GRAM• Kultur resistensi sputum dan kultur
darah 2 set dari tempat berbeda aerob/anaerob
• Analisa gas darah• Jika tak respon pakai cara invasif
FAKTOR RISIKO PENYEBAB HAP/VAP
• Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir• Dirawat di RS ≥ 5 hari• Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat
atau di RS• Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi • Risiko faktor HAP - Infus dirumah - Dirawat 2 hari atau > 90 hari - kronik dialisis - Riwayat Kel MDR
TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien tanpa risioko MDR onset dini
• S pneumonia β laktam +anti β laktam• H influenzae atau• MRSA Sefalosporin G3• Gram negatif nonpseudomonal - E coli Kuinolon respirasi ( Levo, - K pneumoniae moksi, gati ) - Enterococcus Sp - Proteus - Serratia marcescens
TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT, ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR
Patogen Potensial
• Patogen MDR tanpa atau dengan patogen pada Tabel 1
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL)Acinetobacter sp
Methicillin resistenStaphylococcus aureus (MRSA)
Terapi Antibiotik Kombinasi
Sefalosporin antipseudomonal (Sefepim, seftasidim, sefpirom)atauKarbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem)atauβ-laktam / penghambat β laktamase(Piperasilin – tasobaktam)
ditambahFluorokuinolon antipseudomonal (Siprofoksasin atau levofloksasin)atauAminoglikosida(Amakin, gentamisin atau tobramisin)
ditambahLinesolid atau vankomisin atau teikoplanin
Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP
Suspek HAP, VAP(semua derajat)
Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat faktor risiko untuk MDR
Tidak Ya
Antibiotik spektrum terbatas (Tabel 1)
Antibiotik spektrum luas untuk patogen
MDR (Tabel 2)
Lama pengobatan • Sangat induvidual tergantung
– Beratnya penyakit– Respon pengobatan cepat/lambat– Ada tidaknya kuman patogenP. aeruginosa atau Acinobacter spp
mungkinKambuh, gagal, kematian tinggiMetisilin sensitif S. aureus keberhasilan
95%, Lama pengobatan 7-10 hari
Respons pengobatan• Dapat dilihat dari : - gejala klinis - laboratorium - foto toraks - perbaikan dari organ yg mengalami kegagalan • Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72
jam
Perburukan/tidak respon1. Diagnosis bukan pneumonia2. Faktor penderita
misal : umur > 60 th, pakai alat bantu napas
1. Faktor bakteri misal ; resisten, P. aeruginosa 1. Komplikasi selama pengobatan misal;Infeksi ditempat lain, abses
Pneumonia pada daya tahan tubuh rendah :• Definisi : pneumonia yang terjadi akibat
terganggunya sistem kekebalan tubuh• Misalnya pada penderita AIDS
penderita transplantasi penderita keganasan
• Penatalaksanaannya tergantung penyakit yang mendasarinya
BRONKIEKTASISPendahuluan
• Definisi : Secara anatomi,dilatasi bronkus, disertai destruksi bronkus bersifat menetap dan kronik
• Kekerapan :• Distribusi umur dan jenis kelamin
Gambaran PA
• Bentuk silindrik (tubular)• Bentuk varikosa (fusiform)• Bentuk kistik (sakular)
Patogenesis
1. Infeksi2. Obstruksi bronkus3. Gangguan mekanisme pembersihan4. Kelainan kongenital5. Gangguan Immunologis6. Idiopatik BE
Gambaran Klinis• Tak semua mempunyai keluhan atau
gejala• Gejala disebabkan karena BE atau
penyakit yang mendasarinya• Batuk kronik produktif• Batuk darah• Demam• Sakit dada• Sesak napas
Elli S :
• < 10 ml/hari : BE ringan• 10 - 150 ml/hari : BE sedang• > 150 ml/hari : BE berat
EKSASERBASI
• Sering mendapat antibiotika• Infeksi bakteri akut• Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi• Gejala meningkat : nyeri ketika napas
GEJALA EKSASERBASI
- Peningkatan jumlah sputum
- Peningkatan sesak
- Peningkatan batuk
- Suhu > 38.00C
- Peningkatan mengi
-Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance
- Penurunan fungsi paru
- Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru
- Perubahan suara napas
*In a study by O’Donnell et al, 69 a patient with four of these symptoms was defined as having an acute exacerbation
Pemeriksaan fisis:• Tergantung luas penyakit, derajat, ada/
tidaknya obstruksi• Sering dijumpai :
– ronki basah, biasanya di basal paru– jari tabuh
Gambaran radiologis :• Tipe silindrik : gambaran linier• Tipe varikosa : tergantung derajat
pelebaran bronkusnya• Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan
atau tanpa air fluid level• Bila gambaran rontgen tak jelas :
tomogram atau CT scan toraks• Diagnosis pasti : bronkografi
Laboratorium :
• Umumnya dalam batas-batas normal• Lekositosis proses supuratif aktif
Faal Paru :
• Umumnya normal• Kasus berat, kelainan obstruksi dan
restriksi• Hipoksemia
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi3. Fisioterapi4. Pembedahan5. PencegahanAntibiotika dan fsisioterapi sangat penting pada eksaserbasi
PADA KEADAAN KHUSUS– Bronkodilator– Kortikosteroid– Dietary supplementation– Oksigen– pembedahan
Lama pemberian antibiotika
• Minimal 7-10 hari• Sputum kultur resistensi tergantung
keadaan mis penderita rawat inap tidak respon terhadap pengobatan
ANTIBIOTIC
• Penderita ringan / sedang:– Amoxicillin– Tetracycline– Trimethoprin -sulfamethoxazole– New macrolide– Second generation cephalosporin– quinolones
• The duration : 7-10 days
• Sedang / berat: IV– Aminoglikosid– Antipseudomonal :
• cephalosporin G3• Fluoroquinolone: siprofloksasin, levofloksasin
MAKROLID• Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu
– Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum menurun
• Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12 minggu– Mengurangi jumlah sputum ,leukosit dan
hiperreaktif bronkus
• Azitromisin :– Pencegahan eksaserbasi pada BE
Komplikasi :
• Kelainan pada paru :– pneumonia– empiema
• Kelainan di luar paru :– abses otak– sinusitis
Prognosis :
Tergantung dari faktor pencetus• Luas penyakit• Ada/tidak komplikasi• Penyakit yang mendasarinya• Kebiasaan merokok, alkoholisme