STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang

wanita yang berusia 35 tahun yang tercatat sebagai pasien rawat inap di

Puskesmas Jatilawang dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Status : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Tinggarjaya RT 1/II

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Tanggal periksa : 1 Agustus 2010

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : sejak pukul 18.00 tanggal 1Agustus 2010

Lokasi : Perut bagian kanan bawah

Frekwensi : Sering

Kualitas : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

Yang memperingan : Tidur

Gejala penyerta : Nyeri saat BAK, tidak bisa BAB sudah 2

hari, tidak bisa kentut, demam menggigil.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit : hipertensi disangkal, DM disangkal,

asam urat disangkal

- Riwayat mondok : -

- Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal

- Riwayat pengobatan : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Orang tua : Diabetes disangkal, penyakit

jantung disangkal, hipertensi

disangkal, penyakit paru disangkal

- Keluarga : Disangkal

- Saudara kandung : Disangkal

5. Riwayat Sosial dan Exposure

- Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal

dalam lingkungan padat penduduk

- Home : Pasien dalam kesehariannya tinggal

di rumah yang dinding terbuat dari

batu bata, lantai keramik

- Hobby : jalan- jalan sore

- Occupational : ibu rumah tangga

- Personal habit : pasien memiliki kebiasaan menahan

kencing terutama ketika masih

bekerja sebagai buruh pabrik.

- Diet : -

- Drug : Disangkal

1. Riwayat Gizi :

Pasien kesehariannya mengkonsumsi sayur, tempe, tahu, ikan, atau

ayam. Pasien menyukai makanan jengkol dan minum teh dan kopi. Pasien

jarang minum air putih.

2. Riwayat Psikologis

Pasien termasuk seseorang yang tenang dan sabar.

3. Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.

Pekerjaan suaminya sebagai petani terhitung mampu menghidupi keluarga

pasien secara sederhana.

4. Riwayat Demografis

Hubungan antara pasien dengan keluarganya baik-baik saja. Pasien

sangat menyayangi suami, dan kedua anaknya. Antar anggota keluarga

tercipta hubungan komunikasi yang baik. Apabila ada masalah, antar

anggota keluarga biasa untuk saling bercerita.

5. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien dirasakan sangat menghambat

aktivitas karena penyakitnya membuat dia di rawat dipuskesmas, sehingga

pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Hubungan pasien

dengan masyarakat sekitar termasuk baik-baik saja. Pasien biasa mengikuti

kegiatan yang diadakan di lingkungan sekitarnya.

6. Anamnesis Sistemik

a. Keluhan Utama : Sakit perut bagian kanan bawah

b. Kulit : Sianosis (-), Warna sawo matang

c. Kepala : Simetris, ukuran normal, sakit kepala (-)

d. Mata : Penglihatan jelas

e. Hidung : Keluar cairan (-)

f. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)

g. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-)

h. Tenggorokan : Sakit menelan (-)

i. Pernafasan : Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (+)

j. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)

k. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-),

l. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (-)

m. Sistem Genitourinaria : nyeri saat BAK,

n. Ekstremitas : Atas : Bengkak (-), luka (-),

Bawah : bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak baik, kesadaran compos mentis.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah:

100/70 mmHg

b. Nadi : 72

x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu : 37O C

3. Status gizi

BB : 50 kg

TB : 160 cm

Kesan status gizi : Baik.

4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik),

ikterus (-)

5. Kepala : Bentuk kepala normal

6. Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (-/-)

7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

9. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (-)

10. Tenggorokan : Radang (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

12. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-),retraksi (-)

Jantung :

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-),tanda radang (-),

jejas (-), lesi (-)

Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung reguler

Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)

Perkusi : Normal redup

13. Pulmo :

Inspeks : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan

paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas(-),

lesi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikular normal, wheezing (-)

14. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

15. Abdomen :

Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-),

tanda radang (-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan supra pubik (+), hepar dan lien tidak

teraba

Perkusi : Timpani normal

Pemeriksaan lain : Psoas sign (+)

14 Genitalia : Tidak dilakukan

15 Anorektal : Tidak dilakukan

16 Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Infeksi saluran kemih

2. Appendisitis

F. PEMERIKSAAN

Dilakukan pemeriksaan penunjang darah rutin dan pemeriksaan urin

mikroskopis dan mikroskopis. Untuk menyingkirkan diagnosis banding dapat

dilakukan pemeriksaan urinalisis dan foto polos abdomen.

F. DIAGNOSIS

Penderita Ny. S berusia 30 tahun, pekerjaan swasta dengan diagnosis

klinik ISK. Kondisi psikologis pasien baik, pasien termasuk orang yang

penyabar. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik-baik saja, pasien

aktif dalam kegiatan yang diadakan lingkungannya. Keluarga pasien termasuk

kelurga dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah.

a. Diagnosis Biologis : ISK dd. Appendisitis

b. Diagnosis Psikologis : Pasien memiliki sifat tenang dan sabar

c. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah ke bawah

d. Diagnosis Sosial : Hubungan dengan masyarakat baik

e. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjalin antar anggota

keluarga baik.

G. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

- Infus RL 16 tetes/menit

- Mecoquin 2x1 tab

- Neurodec 3 x 1 tab

- Scopma 3x1 tab

- Laxadin 2 x 1 tab

2. Non Medika mentosa

- Edukasi kepada pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan dan

kesehatan saluran kencing

- Edukasi untuk banyak minum air mineral

- Hindari makanan yang mengandung asam urat, seperti melinjo, jeroan,

bayam, petai, jengkol

- Hindari terlalu banyak konsumsi teh, kopi, minuman bersoda

- Konsumsi makanan tinggi serat untuk melancarkan BAB

3. Pencegahan

- Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran

kencing.

- Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini

akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari

rektum

- Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk mengosongkan

kandung kemih dan jangan menunda membuang air seni.

- Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Jika terpaksa menggunakan

toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu

pinggiran atau dudukan toilet.

- Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, agar bakteri tidak

berkembang biak. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang

menyerap keringat agar tidak lembab.

H. FOLLOW UP

Senin, 2 Agustus 2010

S : perut sakit (+), nyeri saat BAK, anyang-anyangan

O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal, psoas sign (-)

VS : Tensi : 100/70 mmHg RR : 18 x/mnt, reguler

Nadi : 80 x/mnt Suhu : 37,5° C

A : ISK

P : Pemeriksaan laboratorium urin. Terapi medikamentosa dan non

medikamentosa dengan banyak minum air putih, istirhat cukup, makan

makanan yang bergizi.

Selasa, 3 Agustus 2010

S : nyeri perut berkurang

O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal

VS : Tensi : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler

Nadi : 80 x/mnt Suhu : 37° C

A : ISK

P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi

terhadap pasien.

Rabu, 4 Agustus 2010

S : nyeri perut (-)

O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal

VS : Tensi : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler

Nadi : 90 x/mnt Suhu : 36,6° C

A : ISK

P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi

terhadap pasien.

Kesimpulan :

Dari follow up yang telah dilakukan dari tanggal 2 Agustus 2010 hingga 4

Agustus 2010 pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik.

I. FLOW SHEET

Nama : Ny. S

Diagnosis : ISK

Tabel 2. Flow Sheet

No. Tgl ProblemTD

mmHg

N

x/1’

RR

x/1’

toC

RB

WPlanning Target

1. 02-

08-

10

Nyeri perut

(+), nyeri

saat BAK,

anyang-

anyangan,

100/90 80 18 37,5 - Infus RL 16 tetes/menit- Mecoquin 2x1 tab

- Neurodec 3 x 1tab

- Scopma 3x1 tab

- Laxadin 2 x 1 tab

-Infus RL 16 tetes/menit- Mecoquin 2x1 tab

- Neurodec 3 x 1tab

- Scopma 3x1 tab

- Infus RL 16 tetes/menit- Mecoquin 2x1 tab

- Neurodec 3 x 1tab

- Scopma 3x1 tab

- keluhan nyeri perut,

nyeri saat BAK

berkurang

-keluhan nyeri perut

hilang

-keluhan hilang

2

.

03-

08-

10

Nyeri perut

(+)

Sudah bisa

BAB

120/70 80 20 37

3. 04-

08-

10

Nyeri perut

(-)

120/80 90 20 36,6

Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

ISK

Oleh

Ndaru Kartyka S

K1A004023

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

FEBRUARI 2010