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InfektionenimKiefer-Gesichtsbereich
Herdsanierung–wasistdran?
15.HerbstsymposiumderKlinikfürMund-,Kiefer-undGesichtschirurgiederGeorg-August-UniversitätGöttingen
Definition„Fokussanierung“
DieZahnsanierungvorHerzklappenersatz,Organtransplantation,BisphosphonattherapieoderStrahlentherapiebezeichnetMaßnahmenzurEliminationakuterund/oderchronischerEntzündungsgeschehenmitdemZieleinerBehandlungsfreiheitfüreinedefiniertePhaseeineserhöhtenRisikosfürdieAusbildungeinerschwerenoderletaleninfektiösenEndokarditis,fürdieEntwicklungeinerSepsisoderfürdieEntstehungeinerNekrosedesKieferknochens
Praxis
UrsachenfüreinelokaleoderhämatogeneKeimaussaat:
ZahnärztlicheBehandlungen
DentaleErkrankungen
ZahnärztlicheBehandlungen• Zahnextraktion• OperativeZahnentfernung• Wurzelspitzenresektion• ParodontaleBehandlungsmaßnahmen
• PA-UntersuchungmitTaschensondierung• Zahn-/Implantatreinigung• WurzelglättungundScaling• PA-Chirurgie• EinlagevonAntibiotikaträgern
• DentaleImplantation• WurzelkanalbehandlungmitAufbereitung• AnlagevonkieferorthopädischenBändern• IntraligamentäreLokalanästhesie
Praxis
DentaleUrsachen:• ParodontalerkrankteZähne• PeriapikaleLäsionen• FortgeschrittenekariöseLäsionen• AvitalesPulpagewebe• PartiellimpaktierteZähneundWurzelreste
Praxis
KlinischeSymptomeAkute/chronischerEntzündungsgeschehen
• FehlendeReaktionvonZähnenaufthermischeSensibilitätsprüfung• SchmerzenundDruckgefühllokal/ausstrahlendinandereRegionen• Fistelbildungintraoral/extraoral• HorizontaleundvertikalePerkussionsempfindlichkeit• AkuteExazerbationmitlokaleroderregionalerAbszedierung• Röntgen:ErweiterungdesParodontalspaltes/periradikuläreRadioluzenz
ChronischeEntzündungsgeschehenkönnenklinischvölligstummverlaufenObwohleinechronischeBakteriämievorhandenist
• Kariösbzw.parodontaldestruierteZähne,Wurzelreste• PartiellretinierteZähne• ApikaleOsteolysenendodontischbehandelterZähne• KariöseLäsionenvitalerZähne• Parodontalerkrankte,abernichtdestruierteZähne• DentaleImplantate• InfizierteKieferzysten
KlinischeSymptome
• Inspektion• SensibilitätstestderZähne• KontrollederSondierungstiefen(PSI)• RöntgenuntersuchungderZähne/periapikalenRegion• Ggf.VerlaufskontrolleunterEinbeziehungfrühererRöntgenaufnahmen
Diagnostik
WeiterführendeUntersuchungen:
• Perkussionstest• PalpationderPeriapikalregion• Mobilitätsuntersuchung• UntersuchungderMundschleimhaut• Sensibilitätsprüfung(N.ling.undN.alv.inf.)• BiopsiebeipathologischenVeränderungen• ExzentrischeRöntgenaufnahmen• CT/MRT/DVTbeiausgedehntenpathologischenVeränderungen• LaborchemischeUntersuchungenbeiBegleiterkrankungen
Diagnostik
PresseberichtderDGTHGvom10.02.2015
AnzahlvonPatientenmitHerzklappenerkrankungennimmtständigzu!
ZahlderHerzklappenoperationenistindenletztenJahrendeutlichangestiegen(AktuellsteigendieOperationszahlenumbiszu6%jährlich)
Epidemiologie
ZahnsanierungvorHerzklappenersatz,S2k-Leitlinie,Stand:April2017
• DieInzidenzdermikrobiellverursachten(infektiösen)Endokarditisliegtbei30/1.000.000
• DieInzidenzdentogeninduzierterinfektiöserEndokarditiswirdinderLiteraturmitbiszu64%angegeben
• DiehäufigstenErregerderbakteriellenEndokarditisanNativklappensindbeimnichtdrogenabhängigenPatientenViridansstreptokokkenundStaphylokokken
Epidemiologie
Zahnerhaltung
• KleinekariöseLäsionenvitalerZähne• Akutebzw.chronischePulpitisannichtdestruiertenZähnen• Parodontalerkrankte,abernichtdestruierteZähne,beideneneinparodontal
sanierterZustandmiteinemmedizinischvertretbarenAufwanderreichtwerdenkann
• EndodontischbehandelteZähneohneweitereKompromittierung• ImpaktierteZähnekönnenbelassenwerden
Indikationsstellung
ZahnsanierungvorHerzklappenersatz,S2k-Leitlinie,Stand:April2017
Zahnextraktion/Implantatentfernung
• Kariösbzw.parodontaldestruierteZähne,beideneneinparodontalsanierterZustandmiteinemmedizinischvertretbarenAufwandnichterreichtwerdenkann(ST>5mm,Pusaustritt,Plaque>30%)
• PartiellretinierteZähne• InfizierteKieferzysten• ApikaleOsteolysenendodontischbehandelterZähnemitzusätzlicher
Kompromittierung(z.B.marginaleParodontitis)• DentaleImplantatemitPeriimplantitis,beidenendieBefundunges
prognostischnichtfürgegebenerscheinenlässt,dassmindestens6MonateBehandlungsfreiheitzuerreichensind
Indikationsstellung
ZahnsanierungvorHerzklappenersatz,S2k-Leitlinie,Stand:April2017
AktivebakterielleEntzündungsherdesolltenvoreinerHerzklappenersatz-OPsaniertwerden
BeieinemPatientennachHerzklappenersatzistnachdenaktuellenLeitlinienvoreinerZahnsanierungeineprophylaktischeAntibiotikagabeerforderlich
BeieinemPatientennachHKEistinEinzelfällenvoreinerZahnsanierungeineUmstellungderAntikoagulationerforderlich
Regelmäßige(vierteljährliche)zahnärztlicheKontrolleundNachsorgetherapiemitprofessionellenZahnreinigungen
Therapie
HabibGetal.,Guidelinesontheprevention,diagnosis,andtreatmentofinfectiveendocarditis(newversion2009).EuropeanHeartJournal2009:30:2369–2413doi:10.1093/eurheartj/ehp285
C.K.Naberetal.,ProphylaxederinfektiösenEndokarditis,Kardiologe2007·1:243–250
• BakteriämienkönnenbeiPatientenmitentsprechendenRisikofaktorenzuinfektiösenEndokarditidenführen
• ZurEffektivitäteinerProphylaxemitverschiedenenAntibiotikazurVermeidungtransitorischerBakteriämiennachzahnärztlichenEingriffenbeimMenschenliegenwidersprüchlicheDatenvor
Endokarditisprophylaxe
C.K.Naberetal.,ProphylaxederinfektiösenEndokarditis,Kardiologe2007·1:243–250
• Bakteriämie-WahrscheinlichkeitfürEndokarditis-gefährdetePatientenbeitäglichenAktivitäten,wieZähneputzenlautStudienhöher,alsdurchzahnärztlicheEingriffe
• EndokarditisprophylaxekannnureinesehrkleineZahlvoninfektiösenEndokarditidenvermeiden
• HoheAnwendungszahlvonAntibiotika-ProphylaxenhatdasRisikovonAntibiotikaassoziiertenunerwünschtenBegleiteffekten
• OptimaleMundhygieneundeingutersonstigerGesundheitszustandistbedeutsamerzurReduktionderInzidenzvonBakteriämienbeidentäglichenAktivitätenderPatienten,alsdieProphylaxeimZusammenhangmitzahnärztlichenEingriffen
• 4IndikationenfüreineEndokarditis-ProphylaxefürdiePatientengruppemitderhöchstenRisikostufe:
Endokarditisprophylaxe
Epidemiologie
• AnzahlvonOrgantransplantationenistinDeutschlandindenletztenJahrenrückläufig
• 2015wurdeninDeutschlandetwa3500Organtranplantationendurchgeführt
DeutscheStiftungOrgantransplantation,www.dso.de,FrankfurtamMain
ZahnsanierungvorundnachOrgantransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98
• DurchdielebenslangeImmunsuppressionderTransplantatempfängerkönnenpathogeneKeimeausderMundhöhlezusekundärenbakteriellenInfektionenführen
• OrganempfängerhabentheoretischeinerhöhtesRisiko,aneinerlokalenoderhämatogenfortgeleitetenbakteriellenInfektionausderMundhöhlezuerkranken
• Risikosteigerungjedochwissenschaftlichnichtzweifelsfreibelegt• KeineallgemeingültigeEmpfehlungzurRisikominimierung• HandlungsempfehlunginengerAnlehnunganerprobteProphylaxekonzepte
Praxis
ZahnsanierungvorundnachOragntransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98
VorOrgantransplantationen• AlleauchohneTransplantationbehandlungsbedürftigenBefundesollten
ohnezeitlichenVerzugtherapiertwerden• DieChirurgischeSanierungbeschränktsichaufkariösoderparodontal
zerstörteundteilretinierteverlagerteZähnemitAnschlusszurMundhöhle(Schlupfwinkelinfektion)
• RadikaleSanierungsmaßnahmensindnachheutigemStanddesWissensnichtzubegründen
Indikationsstellung
ZahnsanierungvorundnachOragntransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98
VorOrgantransplantationen• KlinischeundröntgenologischeUntersuchungundDokumentation• Hygieneinstruktion• KonservierendeSanierung• ChirurgischeSanierung• ProthetischeImmediatversorgung• Recallorganisation
Therapie
ZahnsanierungvorundnachOragntransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98
NachOrgantransplantationen• AllezahnärztlichenBehandlungsmaßnahmenmitmöglichem
Bakteriämierisikosindindenersten3MonatennachTransplantationkontraindiziert
• Ausnahme:AkuteabszedierendeEntzündungmitdrohenderFortleitung• InderPhasederImmuntoleranz(3MonatenachTransplantation)und
laufenderImmunsuppressionsindzahnärztlicheBehandlungenmöglich• AntibiotikaprophylaxeobligatvorMaßnahmenmitBakteriämierisiko
AnalogzurEndokarditisprophylaxe
Therapie
ZahnsanierungvorundnachOragntransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98
NachOrgantransplantationen SonderfallStammzelltransplantation
• VorübergehenderTotalverlustderAbwehrreaktionendurchChemotherapieundGanzkörperbestrahlung
Richtwerte:• Leukozytenzahl<1000/μl
➢SteigendesRisikoeinersystemischenInfektion• Leukozytenzahl<100/μl
➢SchwersteseptischeZuständeinnerhalbwenigerTagemöglich• MöglichstkeinezahnärztlicheInterventioninderPhasemitwenigerals1000Leukozyten/μl!
Therapie
ZahnsanierungvorundnachOragntransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98
NachOrgantransplantationen• KlinischeundröntgenologischeUntersuchungundDokumentation• Hygieneinstruktion• KonservierendeSanierung(EndoinbegründetenAusnahmefällenmöglich)• ChirurgischeSanierungbeschränktaufaktuellentzündlicheBefundemit
klinischerSymptomatikodernachgewiesenerentzündlicherOsteolyse• ProthetischeImmediatversorgungunddefinitiveprothetischePlanung• Recallorganisation• AlleMaßnahmeninAbsprachemitdembetreuendenArzt
Therapie
ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002
• 40%allerPatientenmitOropharynx-CAerhalteneineRadiotherapie• DieBestrahlungstelltinvielenFälleneinenunverzichtbarenTeilderonkologischen
Behandlungdar• JenachAusbreitungsstadium,GrößeundSitzdesPrimärtumorskanndie
StrahlentherapiealsalleinigeTherapiemaßnahmeoderimRahmenmultimodalerBehandlungskonzepteprä-oderpostoperativeingesetztwerden
• 60-90%dentogeneUrsachefürEntwicklungeinerinfiziertenOsteoradionekrose
Epidemiologie
• Nebenwirkungen:• RadiogeneMukositis• Radioxerostomie• Strahlenkaries• InfizierteOsteoradionekrose
• EvaluationdesindividuellenRisikoprofils:• Gesamtstrahlendosis• Bestrahlungsfeld• KombinierteRadio-Chemotherapie
• PrioritätderPrävention:VermeidungeinerOsteoradionekrose!
Praxis
ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002
SanierungskonzeptvorRadiatio:• EntfernungharterundweicherBeläge• Zahnextraktionavitaler,PA-geschädigter,kariöszerstörteroder
teilretinierterZähne(Schlupfwinkelinfektion)• KonservierendeTherapieamRestzahnbestand• GlättungscharferKnochenkannten• ChirurgischeSanierungvonMukosaläsionen• VermeidungeinerTotalsanierung
• WennmöglichErhaltderEckzähneundPrämolarenimUKundderIncisiviimOK
• WesentlichgroßzügigereExtraktionsindikationvonMolarenimUnterkiefer
Therapie
ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002
• UnterBestrahlungbisca.6WopostradiationemkeinezahnärztlichenundchirurgischenBehandlungen,diemiteinerWundsetzungeinhergehen
Therapie
ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002
BehandlungunterRadiatio:
• Schleimhautretraktoren/StrahlenschutzschienezurDosisreduktion
ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002Abb.zwoonline
Therapie
BehandlungunterRadiatio:
• Mukositisprophylaxe
Therapie
BehandlungunterRadiatio:
EmpfehlungfürdieZahnsanierungvorintensitäts-modulierterRadio-therapie(IMRT)UniversitätsSpitalZürich06/2007
• Soorprophylaxe
Therapie
BehandlungunterRadiatio:
EmpfehlungfürdieZahnsanierungvorintensitäts-modulierterRadio-therapie(IMRT)UniversitätsSpitalZürich06/2007
• FluoridierungsschienezurlokalenFluoridapplikation
• GeringsauresFluoridgels(nichtunterpH5,5;Fluoridca.5.000 ppm)
• Abendsfür5-10Minuten
Therapie
BehandlungunterRadiatio:
EmpfehlungfürdieZahnsanierungvorintensitäts-modulierterRadio-therapie(IMRT)UniversitätsSpitalZürich06/2007
• ProthesenkarenzunterBestrahlungundca.3-6MonateimAnschluss
Therapie
ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002
BehandlungunterRadiatio:
BehandlungnachRadiatio:• WeiterführungderFluoridapplikation
• Zahnextraktionen• NurunterSystemischerAntibiose1-2dpräoperativbis10dpostoperativ• AtraumatischeOperationstechnik• AbtragenscharferKnochenkannten(Alveolotomie)• PlastischeDeckungohneDenudierung• NurdurcherfahreneOperateure
• BehandlungderRadioxerostomie(Speichelersatzmittel/Flüssigkeit)• MundöffnungsübungenzurTherapiedesTrismus
Therapie
EmpfehlungfürdieZahnsanierungvorintensitäts-modulierterRadio-therapie(IMRT)UniversitätsSpitalZürich06/2007
• BehandlungsfreiheitfüreinedefiniertePhaseeineserhöhtenRisikosderAusbildungeinerschwerenoderletaleninfektiöseEndokarditis,fürdieEntwicklungeinerSepsisoderfürdieNekrosedesKieferknochens
• Behandlungskonzept:• KontrollevorTherapiebeginn• BegleitungundRecallwährendderTherapie• NachsorgeimAnschlussandieTherapie
• StatuserhebungundErmittlungdesindividuellenRisikosobligatvorTherapiebeginnbei:• Herzoperationen• Organtransplantationen• Bisphosphonattherapie• Strahlentherapie
Zusammenfassung
• BeiallengenanntenSanierungskonzeptensollteeinZeitraumvonmindestens14TagenzwischenSanierungundgeplanterOP/Transplantationbzw.BeginnderMedikation/Bestrahlungeingehaltenwerden
• DieSanierunggilterstdannalsabgeschlossen,wennreizfreieunddichteWundverhältnissevorliegen
• DieserZustandmussdokumentiertunddenweiterbehandelndenÄrztenmitgeteiltwerden
• TrotzallerRichtlinienundEmpfehlungenstelltderZahnstatuseinesjedenRisikopatienteneinenindividuellzubewertendenEinzelfalldar,dernichtnach„SchemaF“abgearbeitetwerdenkann
Zusammenfassung