infektionsprävention - nephro- · pdf fileveränderung capd katheterpflege,...
TRANSCRIPT
Infektionspräventiondurch
Wundphasengerechter VerbandKAST-Klassifikation
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV
2fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Infektionsprävention
Alles um den VerbandStudienlageEinheilung Cuff und KatheterfixierungZeitpunkt ErstverbandWundphasen und BeurteilungVerbandmaterialUmgang mit KatheterschenkelDuschen wann du wie
3fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Der optimale Verband
Studienlage Verbandmaterial
4fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Infektionsweg intra- oder extraluminal
Venenkatheter assozierte Infektion
23%77%
Katheter ohne Nachweis Katheter kolonisiert
Studiendesign (ZVK ungetunnelt)3 Jahre
• Extraluminale Infektion: Erregerspektrum Hauteintritt = Blutkultur
• Intraluminale Infektion:ErregerspektrumKatheterkonus = Blutkultur
Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67
N = 1098
5fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Venenkatheter assoziierte Infektion
29%
26%
45%
extraluminal intraluminal ungeklärt
45 % extraluminale Infektion- davon 35 Katheter Septikämie
Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67
Infektionsweg intra- oder extraluminal
6fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
0
5
10
15
20
25
30
Keimzahl
VerbandA B C
Vlies,tägl. VW,
tägl. Reinigung,
Vlies,tägl. VW,
5- täg. Reinigung,
Folie,5-täg. VW,
5- täg. Reinigung,
Tägliche Reinigung reduziert Keimzahl und Keimspektrum nicht
Einfluss Verbandmaterialien auf den KAST
N = 88
Studiendesign
Keimzahl und Keimart- vor Anlage- am 5. Tag
Kühne-Ponesch S., Einfluss verschiedener Verbandsmaterialien auf die Einstichstelle eines ZVK; Pflege 1999; 12:315-321
7fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
02468
101214
Verkrus-tung
VerbandA B C
Vlies,tägl. VW,
tägl. Reinigung,
Vlies,tägl. VW,
5- täg. Reinigung,
Folie,5-täg. VW,
5- täg. Reinigung,
Optisch sauberer KAST sagt nichts über den mikrobiologischen Zustand aus
StudiendesignStandardisiertes Protokoll:
Optische Bewertung- Kruste- Sekret- Rötung- reizlose Haut
Einfluss Verbandmaterialien auf den KAST
N = 88
8fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
BioPatch ®
Wirkstoff ChlorhexidingluconatWechselempfehlung 7-tägigGute Ergebnisse
Hypothese:Geringe Manipulation?Oder Chlorhexidin?
BioPatch ®, Johnson&Johnson
9fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Einfluss Verbandmaterialien
Empfehlung:Sterile Wundbettpflaster oder hochpermeable Folien verwenden schon ab ersten Verband verwendenKAST-Pflege 1 x pro Woche (nicht bei jedem Wechsel)Wechselhäufigkeit Verband auf Minimum reduzieren– Folie hochpermeabel 1 x pro Woche– Ster. Wundbettpflaster jede oder jede zweite HD
10fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Katheter-Implantation
Ein „massiver“, chirurgischer Eingriff
11fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Post-operative Wundversorgung
Anforderung:Einheilungsphase ca. 3 - 4 WochenGewährleistung der Cuffeinheilung– Sichere Fixierung / keine Zugbelastung
Keine „unnötige“ Irritation des Wundbereichs– Fixierungsfäden KAST-fern– Erster Wundverband am 3. po-Tag
Verwendung moderner WundverbändeVermeiden von Durchnässen
Ziel: „optimale“ Cuffeinheilung / Vermeiden Frühinfektion
12fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Cuff-Evasion nachfrisch implantiertenKatheter
13fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Cuff-Evasionnach10 MonatenLiegezeit Katheter
14fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Fixierung des Katheters
Einheilungsphase Cuff ca. 4 Wochen, generelle Fixierung zwingendSpannungsfreie Fixierung am Patient bei HDTunnelbewegung vermeiden durch weitere Zugfixierung bei VerbandTunnelbewegung vermeiden durch schonendes Patientenverhalten
15fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Haltefäden KAST-fern anbringen
Erster Verband am 3. po-Tag
16fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
• Erster Verband mithochpermeabler Folie
• Pflaster an Haltefäden ausgeschnitten
• gute optische Kontrolle
• nächster VW b. Bed.
17fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Was können wir aus der PD lernen?
Peritonealdialyse: erster po.-Tag Bettruhe wegen Muffeneinheilung (Bauchdeckenspannung)
18fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Was können wir aus der PD lernen?
Erster Verbandwechsel:Am 5. – 7. po-Tag
Khana R. Twardowski J. 1988 PD-Katheter Exit Site Peritonela, Dialysis International,8:119-123 Williams J., 1998, Eine Wende zum Besseren. Veränderung CAPD Katheterpflege, EDTNA/ERCA XXIV, 2 : 29-32
19fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
1. post-OP-Tag 7. post-OP-Tag
Erster Verbandwechsel PD-Katheter
20fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Post-operative Phase permanente Katheter
EmpfehlungErster po.-Tag Bettruhekein Bettgalgen (Einseitige Anspannung Pectoralis)Vermeiden von Durchnässen / die ersten 3 Wochen keine DuschempfehlungFixierungsfäden KAST-fern anbringenSicherstellung Katheterfixierung HD und zuhauseSchonung Pectoralismuskel(ATL sich Kleiden, sich Bewegen, sich Pflegen)
21fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Post-operative Phase permanente Katheter
EmpfehlungErster Verband frühestens am 3. po.-TagSofortiger Verband bei Zeichen der Infektion Sofortiger Verband bei lösen, durchnässen
RKI-Empfehlung 2007; Prävention postoperativer Wundinfektionen
22fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Stadien der primären Wundheilung
1. Exsudationsphase (1. – 4. Tag)• Blut, Gerinnungsvorgänge. Gefäßerweiterung mit
Permeabilitätssteigerung für Abwehrzellen. Lysierung von Nekrosen und Bakterien
2. Proliferationsphase (5. – 10. Tag)• Einsprießen von Kapillaren und Bindegewebszellen.
Bildung von gefäßreichem Granulationsgewebe
3. Reperationsphase (11. – 21. Tag)• Bindegewebe wird zellärmer und festigt sich – Narbe.
Berücksichtigen der Phasen in der Versorgung von Kathetern mit Cuff
KAST ist als Wunde zu betrachten
23fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Ein Einblick in die Anwendung moderner Verbände
24fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Moderne Wundverbände
Hochpermeable TransparentfoliePU-FolieGemessen in ml/m2/24h/37°C– Haut 10 – 80 ml/m2/24h/37°– Wunde 140 – 214 ml/m2/24h/37°C
Kriterium > 500 ml/m2/24h
Steriles WundbettpflasterAusreichend dimensioniertmind. 7,5 x 7,5 cm
25fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Technik Folie anbringen
Steg modellieren
Kniff: Katheter distal anheben, Steg unter Katheter modellieren
Steg auch bei sterilem Wundbettpflaster
26fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Risiken durch Verbände
Nicht empfohlene Materialien KASTSchlitzkompressenMullkompressenRollenpflaster Tapetenpflaster
27fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Herkunft von Pflastern und Kontaminationsrate in %
1. Probe %
Notaufnahme 100 Intensivstation 100 Herzstation 75 Aufwachraum 50 Chirurgische Station 50Innere Station 75Nephrol. Station 100
J Gen Intern Med. 1999 June; 14(6): 373–375. doi: 10.1046/j.1525-1497.1999.00355.x.Copyright 1999 by the Society of General Internal Medicine
28fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Herkunft von Pflastern und Kontaminationsrate in %
(…) das größte Problem mit diesem konventionellen Verfahren besteht darin, dass die verwendeten Pflaster zur Katheterfixierung kontaminiert sind und so den Patienten dem Risiko einer nosokomialen Infektion aussetzen.
Adhesive tape for an intravascular catheter, Freepatents online, United States Patent20060124484;
„Adhesive Tape and Intravascular-Catheter-Associated Infections” Donald A Redelmeier, MD and Nigel J Livesley, MD
29fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Anforderungen an moderne Wundverbände
NICHT mehr empfohlen:Keine MullkompressenKeine SchlitzkompressenKeine „Tapetenpflaster“ in direkter Wundnähe (wenn, dann nur als externe Fixierung)
Der KAST ist als Wunde zu betrachten
Wittich E., EDTNA/ERCA Journal XXVIIMiller M., Collier M.: Understanding Wounds. Emap Healthcare, London, 1996
30fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Wundbewertung
Klassifikationssystem KAST
31fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Wie beurteilen Sie den KAST?
32fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
KAST-Klassifikation
Twardowsky Z.J. et al.: Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant, 1997 (12): 1284
Klassifizierung Bewertung Maßnahme
0 blander Exit KeineVW Transparent oder Wundbett
1 mässige Rötung KeineVW Transparent oder Wundbett
2 Deutliche Rötung > 0,5 mm, deutliches Sekret klar oder leicht gelblich, kein Eiter
KAST-Pflege mit Polyhexanid ®, Octenidin®VW jede HD, WundbettFotodokumentation standardisiertGgf. Abstrich
3 Rötung wie in 2, deutliches Sekret mit Kruste, Sekret auf Tupfer
Wie in 2AbstrichAntibiose, ggf. Sonographie Tunnel
4 Floride eitrige Entzündung Wie in 3( ggf.) Entfernung des Katheters
33fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
KAST-Klassifikation
Klassifikation:01234
34fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
KAST-Klassifikation
Klassifikation:01234
35fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Umgang mit Krusten
Klassifikation:01234
Schorf NIE mechanisch entfernen
36fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
KAST-Klassifikation
Klassifikation:012 kein Sekret Verband
3 Sekret im Verband
4
37fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
KAST-Klassifikation
Klassifikation:01234
38fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Desinfektionsspray
• Keine Spray, Aerosole können mit Druck in Tunnel gepresst werden• Falls Desinfektionsspray, dann ausreichend Abstand (15 cm)
39fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
KAST-Pflege
Interaktion Desinfektionsmittel - Katheter?
Desinfektionsmittel Haut-Verträglichkeit– Polyhexanide, z.B. Lavasept® EW 2 Min. WH +– Octenidine, z.B. Octenisept® EW 2 Min. WH +– Alkoholhaltige Desinfektionsmittel EW 0,5 Min. WH -– Polyvidon-Jod EW 5 Min. WH -
Reinigungsmittel Haut-Verträglichkeit – Physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung steril WH +– Benzin, Azeton, Wasserstoffperoxyd, WH –– Natriumhypochlorid ? WH -
Kramer A. et al.:, Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundaseptik; ZfW 2004 (§): 110 – 120Leitlinie für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten
EW = EinwirkzeitWH = Wundheilung
41fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Topische Applikation von Salben
Die prophylaktische Anwendung von antiseptischen oder antibiotikahaltigen Salben wird nicht empfohlen
Wenn doch, dann nur an der Dialyse!
Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, Pabst Sience Publishers, 2005Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006, DAGKN
www.rki.de; Prävention Gefäßkatheterassoziierter Infektionen 2002NKF/DOQI Vascular Access Update 2002
42fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Anwenden KAST-KlassifikationssystemVerband (Wundbett, Folie) KAST-Pflege auf ein Minimum reduzieren (wenn, steril)Schorf NIE entfernen, wenn dann anlösen / auflösenDesinfektion KAST bei Reizung, Entzündung, kein SprayKeine Empfehlung zur topischen Therapie
Zusammenfassung
43fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
1. Schutz Katheterschenkel 2. Duschverband
1. Schutz Katheterschenkel
2. Duschverband
44fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Mögliche Lösungsansätze
„Katheterstoma“
45fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de
Zusammenfassung:Katheterschenkel in Schutzverband und auf Körper fixierenDuschen erst nach abgeschlossener Wundheilung Duschverband unmittelbar vor Duschen anbringenDuschverband nach Duschen entfernenSchutzverband Folie keinen direkten Kontakt zu KAST-Verband
Einfluss Verbandsmaterialien auf den KAST
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV