infektoituneen haavan antibioottihoito
DESCRIPTION
Infektoituneen haavan antibioottihoito. Pekka Ylipalosaari infektiolääkäri /OYS infektioiden torjuntayksikkö operatiivinen tulosalue 070411. Mikrobiologiaa Diagnostiikka Hoidon periaatteista Diabeettisen jalan infektio Antibiooteista Puremahaavat Palovammat. Määritelmiä. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Infektoituneen haavan antibioottihoito
Pekka Ylipalosaariinfektiolääkäri /OYS infektioiden
torjuntayksikköoperatiivinen tulosalue
070411
Mikrobiologiaa Diagnostiikka Hoidon periaatteista Diabeettisen jalan infektio Antibiooteista Puremahaavat Palovammat
Määritelmiä
Kontaminaatio: haavassa bakteereita ilman että ne lisääntyvät, tai aiheuttavat kudostuhoa tai hidastavat haavan paranemista
Määritelmiä
Haavan kolonisaatio: mikrobien esiintyminen haavassa ilman infektiota
Bakteerit lisääntyvät haavassa, mutta eivät aiheuta kudostuhoa eivätkä hidasta paranemista
Yleensä krooniset haavat ovat kolonisoituneita
Mikrobit potilaan omaa normaaliflooraa tai peräisin (hoito)ympäristöstä
Mikrobit kroonisessa haavassa
Haavan paraneminen tapahtuu bakteerien läsnöollessa, osa bakteereista voi edesauttaa haavan paranemista
Mikrobit kroonisessa haavassa
Haavan infektoituminen: mikrobien lisääntyminen haavassa siten, että aiheutuu kudostuhoa ja haavan paraneminen hidastuu/estyy
tuoreessa haavassa etenkin gram-plus kokit kroonisemmassa haavassa ja haavan edetessä
syvempiin kerroksiin gram-negatiivisten sauvojen osuus lisääntyy samoin anaerobien
samoin useampien mikrobien esiintyminen näytteissä
Infektoitumiseen vaikuttaa Mikrobin virulenssi
Mikrobin tuottamat toksiinit ja entsyymit esim. hyaluronidaasi (Streptococcus pyogenes), proteaasit (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), toksiinit (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), endotoksiinit (gram negatiiviset sauvat)
Mikrobin määrä Ei suoraan korreloi infektioon Antibioottihoidolla pyritään vähentämään
bakteerikuormaa Vähemmän virulenteilla mikrobeilla voi olla
merkitystä runsaasti esiintyessään Synergia: staf aureus ja streptokokki
Isännän immuunivaste
Haavan paranemisen hidastuessa tulee epäillä infektiota
Muut syyt pyritään myös korjaamaan: esim. verenkierto, diabetestasapaino
Haavan bakteereita Yleisimpiä ovat
Staphylococcus aureus (ad 88 %), Enterokokit (ad 74 %) Pseudomonas-lajit (ad 60 %) muut gramnegatiiviset enterobakteerit (ad
40 %). Beetahemolyyttiset streptokokit 20 % Anaerobien esiintyminen vaihtelee suuresti
(4,4–60 %) Yli kahdessa kolmasosassa haavoista on
useampi kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji
Viljelynäytteet
Tiettyjen mikrobien tunnistus haavasta saattaa helpottaa hoitoa jos paikallisen haavainfektion lisäksi on
systeeminen infektio, mikrobietiologian ja antibioottiherkkyyden tunnistamisesta saattaa olla hyötyä
beetahemolyyttiset streptokokit ja Pseudomonas-lajit haittavat ihosiirteen tarttumista ja niiden hoitoa harkitaan ennen kirurgista toimenpidettä.
kolonisoiva antibioottiresistentti bakteerikanta (esimerkiksi MRSA) edellyttää potilaan kosketuseristystä ja vaikuttaa antibioottivalintoihin
Näytteenotto: Pu-bakteeriviljely Mielellään ennen antibioottihoidon
aloitusta Mahdollisimman aseptisesti iho- ja
limakalvokontaktia välttäen Punktionäytteessä: ihon puhdistus esim.
A12T
Näytteenotto Epäiltäessä kliinistä
haavainfektiota näyte otetaan haavan puhdistuksen jälkeen
Märkäerite ja mahdollinen kuollut kudos poistetaan mekaanisesti, ja haava huuhdellaan keittosuolalla
Haavan pohjalta otettu kudospala (esim kyretillä) lähetetään sellaisenaan steriilissä astiassa. Vanutikkuun haavan pohjalta otettu sivelynäyte lähetetään bakteerinäytteen kuljetusputkessa.
Pinnallinen Punktionäyte
Riskitekijöitä
Ikä huonossa tasapainossa oleva
diabetes, aliravitsemus tupakka, alkoholin liikakakäyttö immunosupressiivinen lääkitys
Diagnostiikkaa
Haavainfektion diagnoosi on kliininen arvio
Bakteeriviljely haavasta etenkin Varmistamaan diagnoosia Edeltävä antibioottihoito tehoton Etsitään tiettyä mikrobia esim. MRSA Paraneminen ei edisty, vaikka muut tekijät on
optimoitu Veriviljelyt: septinen potilas, selluliitti
Infektion diagnoosi
kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä
märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen
haavan katteisuus sinänsä ei ole infektion merkki
Infektion diagnoosi Potilaalla voi olla yleisoireita
kuume, hemodynamiikan instabiliteetti Krooninen alaraajahaava voi toimia infektioporttina ja
on tärkeä yksittäinen selluliitin riskitekijä Krooniseen alaraajahaavaan liittyy haavainfektio 4–5
%:lla potilaista Selluliitti, johon liittyy kivulias ihonalaisen kudoksen
turvotus ja punoitus, joskus myös ihon rakkulointi Haavaperäinen septinen infektio Nekrotisoiva faskiitti
Nekrotisoivan faskiittiin viittaa jatkuvasti paheneva, kova alaraajakipu
Turvotus ja ihonvärimuutos: väri muuttuu punaisen violetista siniharmaaksi ja lopulta kuolioiseksi
Infektion diagnoosi
Tulehdusparametrien nousu (leuk, crp)
Veriviljelypositiivisuus Etenkin yleisoireinen infektio Paikallisessa infektiossa ei
tulehdusarvoissa välttämättä nousua
Haavainfektion kulku
Diabeettisen haavan infektio Infektoitumisen riskitekijöitä ovat
haavat, jotka ulottuvat luuhun saakka ovat olleet avoinna yli kuukauden ovat uusiutuneet ovat traumaperäisiä tukkiva ääreisvaltimotauti
Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon rikkoumasta (trauma, hiertymä, hautuma, neuropaattinen painehaava)
Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeasti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon.
Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti) noin 25–70 %:ssa tapauksista
Diabeettisen haavan infektio Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan
syvyyden mukaan seuraavasti Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai faskian
yläpuolella sijaitsevaan pehmytosakudokseen rajoittuva
Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen, luuhun tai niveliin
Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä vaikeusasteeltaan
lievä keskivaikea (jalkaa uhkaava) vaikea (henkeä uhkaava
Osteomyeliitti
diabeetikolla pehmytkudosinflammaatio tai jalassa haava yli viikon ajan erityisesti luisen prominenssin päällä
mahdollisesti paikallisoireita probe-to-bone test +
positiivinen ennustearvo 89% Natiivirtg, MRI, luubiopsia
Paikallishoitoaineista
Tavoite optimaalisten olosuhteiden luominen nopealle paranemiselle.
Aineen spesifisyys ja tehokkuus, Haitallisuus muulle elimistölle Resistenttien kantojen kehittyminen Allergeenisyys
Käytettäviä antimikrobisia paikallisvalmisteita ovat
Klooriheksidiini, Jodia sisältävät valmisteet (kadeksomeerijodi ja
povidonijodi) Hopeaa sisältävät valmisteet (hopeasulfadiatsiini ja
hopealla kyllästetyt sidokset).
Paikallisantibioottien käytössä harkintaa- harvoin tarpeen Resistenssi Allergiset oireet
Antibioottihoidosta Empiirisen antibioottihoidon on
katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttinen streptokokki ja Staphylococcus aureus
Diabetes, immunosupressiivinen perusssairaus: huomioitava myöspseudomonas ja muut gram negatiiviset sauvat
Antibioottihoidosta
Antibioottivalintaan etenkin vakavissa infektioissa vaikuttaa myös Tuleeko potilas kotoa vai esim.
pitkaikaishoitolaitoksesta Onko edeltäviä antibioottihoitoja Mahdolliset ulkomaanmatkat
Antibioottihoito lievät infektiot (po)
ensimmäisen polven kefalosporiinit (kefaleksiini 500 mg–750 mg x 3 tai kefadroksiili 500 mg x 2 suun kautta
(di)kloksasilliini 500 mg x 3–4 po Etenkin aureusinfektioissa
toissijaisesti klindamysiini (300 mg x 3 suun kautta)
Fluorokinolonit: ei ensisijaisesti Resistenssiongelmat Esim. siprofloksasiini hyvä teho gram
neg sauvat, mutta huono gram-positiiviset kokit
Hoitoaika on yleensä 5–7 vuorokautta, enintään kymmenen vuorokautta
Antibioottihoidon osuvuus on tarkistettava bakteeriviljelyvastauksen perusteella
Jos suunnatusta antibioottihoidosta huolimatta vastetta ei viikon kuluessa saavuteta, on hoitolinjaa tarkistettava
Ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita: ei pääsääntöisesti yritetä hoitaa antibiooteilla
koagulaasinegatiivinen stafylokokki, difteroidit, viridans-ryhmän streptokokit peptostreptokokit propionibakteerit
Jos bakteeriviljelynäytteestä kasvaa MRSA, VRE tai ESBL-kanta, hoidosta syytä konsultoida infektiolääkäriä.
Mikäli kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on suonensisäinen antibioottihoito aiheellinen
Empiirinen antibioottihoito iv kefuroksiimi (750 mg–1,5 g x 3) klindamysiini (600 mg x 3–4) (di)kloksasilliini (1–2 g x 4) Oraaliseen antibioottihoitoon
siirrytään, kun suotuisa kliininen vaste on saavutettu.
Kandida ja enterokokki varsin yleisiä löydöksiä haavaviljelyissä
Ei yleensä tarvi huomioida antibioottihoidossa Jos ei muita patogeenejä Esiintyy hyvin runsaasti
Kirurginen hoito on ensiarvoisen tärkeää: poistetaan kuollut kudos, dreneerataan mahdolliset märkäkertymät
Leikkaushaavan infektio: haavan klaffaus
Nekrotisoiva faskiitti on henkeä uhkaava, nopeasti etenevä infektio, jonka hoito edellyttää välitöntä kirurgista toimenpidettä ja hoitoa erikoissairaanhoidossa.
Diabeetikot ja muut immunosuppressiopotilaat sekä kriittistä alaraajaiskemiaa potevat tulee lähettää aina erikoissairaanhoitoon
usein tarvitaan plastiikkakirurgin, infektiolääkärin ja tehohoitolääkärin yhteistyötä
vaikeaoireinen potilas, immunosupressio antibioottina esim. piperasilliini-
tatsobaktaami tai karbapeneemi
Hoito Keskivaikea ja vaikea (septinen) jalkainfektio on
arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajaneriasteiset amputaatiot)
Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta
Iskeeminen etenevä infektio kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä
tai tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio jättäen haava auki ja pyrkiä verisuonirekonstruktioon 48 tunnin kuluessa
Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ennustavat haavan paranemista ilman amputaatiota
Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnistumisesta.
Jos infektioon liittyy bakteremia, on se otettava huomioon hoidon kestossa (erityisesti S. aureus)
Käypä hoito -suosituksen Ihon bakteeri-infektiot mukainen selluliitin hoitoaika on kolme viikkoa
Puremahaavoista
Infektio 15-20 %
Infektio 40-80 %
Keskeistä on puhdistaa haava paikallisesti ja arvioida riskiä: Rabies Tetanus Veren välityksellä leviävät taudit
Jos viitteitä infektiosta Aerobi ja anaerobiviljelyt
Hoito epäonnistuu
Paikallishoidon riittämättömyys Väärä antibioottivalinta Kohoasennon puutos Hoidon viivästyminen
Antibioottihoitoa puoltavia tekijöitä
Antibioottivalinta
Ensijaiset Po. amoksisilliini-klavulaanihappo
0,5 gx3 Iv: kefuroksiimi 1,5 gx3 iv
Toissijaiset: Klindamysiini 300mgx3 po+
fluorokinoloni esim levofloksasiini 500 mgx1 po
Doksisykliini 100 mgx2 po Moksifloksasiini 400 mgx1 po Jos hankala penisilliiniallergia: makrolidi
(mutta potilasta seurattava tiiviisti)
Palovammat
Palovamman vuoksi iho korvautuu proteiinipitoisella, kostealla ja avaskulaarisella kudoksella joka suosii bakteerikasvua
Tyypillisesti alussa palovamman pinta on steriili, mutta 48 tunnin kuluttua haava alkaa kolonisoitua ihon mikrobeilla
Yleismmmin Stafylococcus aureus ja gram negat sauvat kuten Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Acinetobacter baumannii
Palovamman antibioottihoito
Pinnallisissa ei profylaksiaa yleensä Syvemmissä, sairaalassa hoidettavilla
paikallisen resistenssitilanteen tunteminen tärkeä
Antibioottihoito pyritään suuntaamaan viljelyvastausten perusteella