infertilidad femenina
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INFERTILIDAD FEMENINAJUAN MELÉNDEZ ESTRADAOCTAVO SEMESTREROTACIÓN DE GINECOLOGÍA2016
DEFINICIÓN
La incapacidad de generar gestaciones capaces de evolucionar hasta la viabilidad fetal. En la actualidad, se mantiene el término de esterilidad; sin embargo, al referirnos a la infertilidad, englobamos situaciones como el aborto de repetición, la muerte fetal intrauterina, el parto prematuro, etc.
Gonzalez Merlo J, Gonzalez Bosquet E, Gonzalez Bosquet J. Ginecologia. Barcelona: Elsevier Espana; 2014.
InfertilidadPrimaria
Sin embarazos
previos
SecundariaDespués de
una concepción
previa
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia mundial en paises desarrollados 3,5-16,7% y no desarrollados 6,9-9,3%
Afecta 1 de cada 7 parejas
Índice de fertilidad humana: maximo 25 anos disminuye bruscamente a los 35 anos
A los 40 anos, la tasa de esterilidad estaria entre 65-70%
En el 10-20% de los casos no puede identificarse etiologia.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
CURSO
Ovulación
Captación del
óvulo por la trompa
de Falopio
Fecundación
Transporte del óvulo
fecundado hacia el
útero
Implantación en una
cavidad uterina
receptiva.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
MITOSExisten muchos mitos sobre la capacidad para concebir:
• como la importancia de la posición durante el coito• la necesidad de permanecer horizontal después de la
eyaculación.
Estos mitos agregan aún mas tensión a una situación estresante, por lo cual se deben eliminar.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
ANAMNESIS
Se interroga sobre la menstruación (frecuencia, duración, cambios recientes en el intervalo o la duración, bochornos y dismenorrea), uso previo de anticonceptivos, frecuencia del coito y duración de la esterilidad.
También se investigan antecedentes sobre complicaciones del embarazo,
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
Médicos• Sintomas de hiperprolactinemia, tiroidopatias.de andrógenos
excesivos. QuimioterapiaQuirúrgicos• Adherencias
Farmacos• Antiinflamatorios , remedios herbolarios
Sociales• Estilo de vida y ciertos factores ambientales. Tabaquismo,
cafeina y psicoactivosÉtnicos
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
ETNIA
Estadounidenses raza
negra
Anemia de células falciforme
s
Judios asquenazi
e
Enfermedad de Tay-
Sachs
Ascendencia norte Europa
Fibrosis quistica
Antecedente familiar
SOP/Endometriosis:
7 veces > riesgo de
endometriosis que población
general si pariente 1er
grado ha tenido la
enfermedad
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.
EXPLORACIÓN FÍSICASignos vitales,
talla, peso. Estatura baja:
anomalia genética
Hirsutismo, alopecia,
acné: necesidad cuantificar andrógenos
Acantosis nigricans
resistencia insulina SOP/Sindrome de
Cushing
Galactorrea: hiperprolactinem
ia
Resultado normal de última citologia
vaginal
Muestras para cultivo de Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis negativos
valoración/tto
EXAMEN PÉLVICO
Vagina húmeda, corrugada
Cuello suficiente moco
Útero hipertrófico/irregul
ar leiomiomas. Útero fijo
cicatrices pélvicas por
endometriosis/infección pélvica
previa.
CAUSAS DE INFERTILIDAD
Ovulación
Caracteristicas anatómicas de aparato reproductor femenino
1. DISFUNCIÓN OVÁRICAAlterada por anomalias en hipotalamo, hipófisis
u ovarios
Trastornos hipotalamicos:
adquiridos/hereditarios
Adquiridos: estilo de vida (ejercicio excesivo, trastornos alimenticios,
estrés)
Hereditarios: desplazamiento
incorrecto de neuronas hipotalamicas
productoras de GnRH (Hipogonadismo
hipotalamico idiopatico/ Sindrome de Kallman)
Tiroidopatias e hiperprolactinemia
A. PATRÓN MENSUAL
Mujer con menstruaciones ciclicas a intervalos 25-35 dias de duración 3-7 dias ovulación
Dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompanan a la ovulación (hipersensibilidad mamaria, acné, antojos, cambios en estado de animo, dismenorrea)
B. TEMPERATURA CORPORAL BASALGrafica de la temperatura
corporal basal identificar ovulación
Tº corporal diaria durante la manana
T bucal de 36.1 – 36.6ºC en fase
folicular
La elevación posovulatoria de la progesterona eleva la Tº basal 0,175-0,178ºC
Medición ovulación
Equipos para pronosticar ovulación
Dispositivos urinarios
Progesterona sérica
Mitad de fase lútea (4-6ng/ml)
Biopsia endometrial
Respuesta endometrial:
sucesos histopatológicos
BIOPSIA FUERA DE BASE
Ecografia
Ovarica seriada: crecimiento
foliculo antral maduro y colapso durante ovulación
C. ENVEJECIMIENTO Y DISFUNCIÓN OVULATORIA
Inversamente proporcional Después de los 34,40 y 45 anos la frecuencia de esterilidad: 11,33, 87%Falta de ovocitos viablesMayor riesgo de anomalias genéticas y supresiones mitocondriales en ovocitos restantesReducción de tasa de embarazo y aumento de abortos (>40 anos: 50-75%)
Pruebas para posibilidad de embarazo
[FSH]
>10mUI/ml se ha perdido la función
ovarica
[Estradiol]
>80pg/ml al 3er dia es anormal
Recuento de foliculos antrales
Ecografia. Mujer en edad reproductiva
10-20
Recuento <10 predice escasa
respuesta a estimulación con gonadotropinas
Hormona antimulleriana
Expresión independiente de la
etapa del ciclo.
Proporciona marcador mas temprano de
disminución de la función ovarica
Exposición con citrato de clomifeno
100mg VO dias 5-9. 3er dia se mide
[estradiol y FSH] y 10mo dia [FSH]
La elevación de FSH indica reducción de
reserva ovarica
FACTORES TUBARIOSObstrucción tubaria con
adherencias: impiden motilidad,
captación y transporte óvulos.
Infección con C.trachomatis y N.gonrrhoeae. Tuberculosis
genital
Endometriosis, inflamación y
sangrado crónico: obstrucción/adhere
ncias pélvicas graves
Antecedentes de embarazos ectópicos
Salpingitis itsmica nudosa
Anomalias uterinas
Anomalias congénitas
Hereditarias: tabiques uterinos,
útero bicorne, unicorne y didelfo.
Dietilbestrol
Exposición intrauterina a
estrógeno sintético genera
malformaciones uterinas y aumenta
el riesgo de padecer adenosis
vaginal.
Anomalias adquiridas
Pólipos endometriales:
Protuberancias carnosas y blandas.
3-5% mujeres infértiles.
Extracción pólipos <1cm mejora tasa de embarazo después de
inseminación intrauterina
Leiomiomas
Tumores benignos músculo liso,
impiden implantación.
Obstruyen trompa/distorsionan/ llenan cavidad
uterina
Sindrome de Asherman
Adherencias intrauterinas “sinequias”
Lisis histeroscópica
Valo
ració
n de
est
ruct
uras
pé
lvica
sHisterosalpingografia Forma y tamano de cavidad uterina, define estado
de trompas de Falopio. Dias 5-10
Ecografia transvaginalAnatomia uterina en especial fase lútea, cuando el
endometrio engrosado actúa como medio de contraste para el miometrio
Ecografia transvaginal tridimensional Respuesta endometrial: sucesos histopatológicos
Histeroscopia Método principal para definir presencia de anomalias intrauterinas
Laparoscopia Inspección directa: valoración mas precisa de enfermedad pélvica
Resonancia magnética
FACTORES DEL CUELLO UTERINO
Anomalias en producción de moco
*Mujeres objeto de criocirugia, conización cervicouterina o procedimiento de
extirpación con asa electroquirúrgica tto citologia vaginal anormal
Infecciones cervicales: C.trachomatis, N. gonorrheae, Ureaplasma urealyticum y
Mycoplasma hominis.
Cam
bio
estil
os d
e vi
da
Tabaquismo >tasa de abortos (tóxicos vasoconstrictores/antimetabólicas) insuficiencia placentaria. Cada ano >9% ciclo fallido con ART.
Alcoholismo 5 bebidas alcohólicas x semana reduce fecundidad
Cafeina >7 tasas de café/té x dia 1.5 mas posibilidad de problemas de fecundidad
Obesidad >grasaresistencia insulinadisfunción ovarica. Pérdida 5-10% favorable
Bajo peso 5% mujeres en edad fértil: bulimia/anorexia nerviosa amenorrea/esterilidad. >riesgo de aborto
EjercicioDeportistas alto rendimiento: amenorrea/ciclos irregulares/disfunción
lútea/infecundidad contenido reducido de grasa corporal/estrés fisico
Nutrición Dietas abundantes proteinas e intolerancia gluten resultados contradictorios
Estrés Estrés intensoanovulación. >Estrés <embarazo: fertilización in vitro
Corrección disfunción ovarica
Hiperprolactinemia
Estudios de imagen: microadenoma/macroade
noma en hipófisis
Agonistas dopaminérgicos/ Cx
adenoma resistente tto médico
Hipotiroidismo
Cambios en ciclo menstrual
oligomenorrea y amenorrea
Tiroxina restablece el patrón mensual normal y
mejora fertilidad
Inducción de ovulación
Mujeres que no ovulan para incrementar la
probabilidad de embarazo
Uso: promover desarrollo folicular e inducir
ovulación superovulación/optimizac
ión de ovulación
Antagonista/agonista
estrogénico Secreción GnRH Gonadotropina
hipofisiaria
>FSH estimulación de
actividad folicular ovarica
1 tableta diaria 50mg x 5 dias VO 3-5 dia después de menstruación
Dosis necesaria para lograr ovulación:
directamente proporcional a peso corporal
Se incrementa 50 mg en ciclos subsiguientes hasta inducir
ovulación
CITRATO DE CLOMIFENO
SENSIBILIZADORES DE INSULINA Biguanidas y
tiazolidinedionas
Metformina 500mg VO cda
8hs/ 850mg cda 12h
Aumenta frecuencia de
ovulación espontanea,
ciclos regulares y respuesta ovulatoria
Estudios reciente no apoya esta hipótesis que
aumente la tasa de nacidos vivos en mujeres con
SOP
GONADOTROPINAS
Mujeres que no responden al
CC
Normalización de función
ovarica Contienen FSH
y LH
Dosis reducida 50-75UI/dia y aumenta de
forma gradual en ausencia de
respuesta ovarica
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Letrozol
Hemoproteina del citocromo p450:
Cataliza el paso que limita la velocidad de
producción de estrógenos
Si se combina con gonadotropinas:
reduce la cantidad de gonadotropinas
necesarias y tasa similar a solo con gonadotropinas
aisladas
VO dosis 2,5-5mg x 5 dias
Contraindicado en premenopausicas improbable que se
siga utilizando
COMPLICACIONES DE FÁRMACOS
Sindrome de hiperestimulación ovarica
Gestación múltiple
PERFORACIÓN OVÁRICA
Perforación ovarica laparoscópica
Alternativa para mujeres resistentes
al tto médico
Coagulación electroquirúrgica
múltiples perforaciones en
superficie y estroma ovarico
Destruyen tejido ovarico productor de
andrógenos y reducen conversión
periférica de andrógenos en
estrógenos
Desciende [andrógenos] y LH y aumenta la de FSH
CORRECCIÓN DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS
• Evitan penetración del óvulo en las trompas de Falopio• Dificultan el transporte de óvulos, espermatozoides o
embriones• Interfieren con la implantación
Obstrucción tubaria
Proximal
Obstrucción proximal a la fimbria del orificio uterino, itsmo o ampolla de trompa
de Falopio obstrucción luminal/tapones mucosos
Distal
Obstrucción de la fimbria infección pélvica previa
Reconstrucción
Cuando no se corrige por salpingografia selectiva
corrección quirúrgica: canalización
histeroscópica/reanastomosis quirúrgica/
neosalpingostomia
Factores uterinos
Leiomiomas
Intervención quirúrgica
MIOMECTOMÍA (Histeroscopia, laparoscopia, laparotomia)
aumenta eficacia de concepción
natural/asistida
Pólipos endometriales
Polipectomia histeroscopica en toda
mujer estéril
Adherencias intrauterinas
Cuando generan amenorrea/hipomenorr
ea S. Asherman Resección
histeroscópica
Enfermedades peritoneales
Endometriosis
Técnicas de reproducción asistida /Cx
Adherencias pélvicas
Lisis quirúrgica tasas de
embarazos de 32-45% a 12-24
meses de vigilancia.
ANOMALÍAS CERVICOUTERINASMoco anormal:
infección, intervención Cx
previa, antiestrogénicos
Algunos analisis muestran: cervicitis
crónica
Doxiciclina 100mg VO 2 veces/dia x 10
dias
Moco reducido: complemento de
estrógenos exógenos
etinilestradiol y expectorante mucolitico:
guaifenesina
Técnicas de reproducción asistida
Fertilización in vitro
Ovocitos maduros de ovarios estimulados se
extraen via transvaginal guia ecografica
espermatozoides + óvulos se combinan in vitro embriones viables se
transfieren via transcervical hasta
endometrio via ecografica
Madre sustituta
Óvulo fertilizado se introduce en útero de
madre sustituta
Donación de óvulos
Infecundidad por insuficiencia ovarica/
reserva reducida
Maduració in vitro
Experimental Activación de foliculos del antro ovarico no
estimulados y al cultivarlos permitir
reanudación y conclusión de meiosis in
vitro
Técnicas de reproducción asistida
Transferencia intratubaria de
gametos
Los óvulos y espermatozoides se introducen con un
catéter a través de la fimbria y se
deposita directamente en el
oviducto por laparoscopia
Transferencia intratubaria de
cigotos
El embrión se transfiere a través
de trompa de Falopio
Criopreservación del embrión
Preservación de embriones
supernumerarios para embarazos ulteriores: evita
nueva estimulación ovarica y extracción
de óvulo
Criopreservación de ovocitos
Experimental
FECUNDACION IN VITRO
El proceso de la FIV consiste en la estimulación exógena de los ovarios mediante gonadotrofinas humanas o recombinantes (sintéticas); extracción de los óvulos mediante un procedimiento quirúrgico minimamente invasiva; fertilización in vitro en el laboratorio de embriologia previa selección y clasificación de la calidad ovocitaria y capacitación espermatica; cultivo embrionario sistematico; y transferencia de embriones en la cavidad uterina, a la espera de una implantación satisfactoria
RIESGOS DE LA FIV
Sindrome de hiperestimulación
ovaricaEmbarazos múltiples
Defectos congénitos
OTROS. restricción de crecimiento
intrauterino, muerte perinatal, parto
prematuro, bajo peso al nacimiento y otros como
diabetes gestacional, placenta previa,
preeclampsia y muerte fetal
BIBLIOGRAFÍA
1. Gonzalez Merlo J, Gonzalez Bosquet E, Gonzalez Bosquet J. Ginecologia. Barcelona: Elsevier Espana; 2014.
2. Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.