infertilidad femenina ace 2017
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Subfertilidad femenina: Punto de encuentro del ginecólogo y el endocrinólogoDr. Gustavo Gómez Tabares. Ginecólogo – Endocrinólogo
Dra. Lina Patricia Pradilla S. Internista – Endocrinóloga
Conflictos de interés• Ninguno para la presentación
Mujer 37 años, G3A3 sin lograr embarazo tras 2 años. Su diagnóstico es:
1. Infertilidad primaria
2. Infertilidad secundaria
3. Esterilidad
4. Infecundidad
La metformina reporta mejoría en mujeres con S. Ovario Androgénico en:
1. Alopecia
2. Acné
3. Regularidad de ciclos menstruales
4. Mejoría en libido
Se considera como primera elección para inducción de ovulación en la mayoría de los casos:
1. Maduración in vitro
2. Citrato de clomifeno
3. Fertilización in vitro
4. Drilling ovárico
Definiciones
Definiciones:• Esterilidad: Incapacidad definitiva de lograr un
embarazo
• Infertilidad: incapacidad de lograr un embarazo en 1 año con RS habituales
• Subfertilidad: disminución de la fertilidad, sin lograr embarazo tras 6 meses de intentarlo
• Fertilidad: capacidad para reproducirse
• Infecundidad: Aunque logra embarazo, no puede llevarlo a término
Implicaciones de subfertilidad• Mayores tasas de desórdenes psiquiátricos y Ca
endometrial que la población general.
• No hay datos concluyentes si aumentar el riesgo de Ca de mama y ovario.
• No está claramente asociado con enfermedad CV o disfunción metabólica, con excepción de las mujeres con SOA.
J Assist Reprod Genet 2017;34:167–177
El estudio debe iniciarse• Tras un año de RS espontáneas, si la mujer es menor de 35
años y no hay otras condiciones asociadas.
• Tras 6 meses de RS espontáneas en mujeres mayores de 35 años
• Tras 6 meses de RS espontáneas o cuando la pareja lo demande en pacientes con antecedentes de mal pronóstico para la salud reproductiva Antecedente infertilidad con parejas previas o alteraciones
cromosómicas
Hombres >55años o con antecedentes Ca testicular, criptorquidia, varicocele
Mujeres con antecedentes EPI, peritonitis, familiares con menopausia precoz
Pruebas no hormonales en la pareja subfértil
Mujer
•Hb/Hcto
•Estudios de coagulación
•Hemoclasificación
•Rubéola
•Virus Hepatitis B y C
•VIH
•Sífilis
•Glucemia
•Proteinuria
Hombre
•Virus hepatitis B y C
•VIH
•Sífilis
Pruebas analíticas hormonales en la pareja subfértil
Mujer
• FSH, LH y estradiol entre días 2 – 5 del ciclo
• AMH cualquier día del ciclo
• Pg día 21
• PRL
• TSH
• 17-OHPg
• Androstenediona
• Testosterona total o libre??
Hombre
• Espermograma
• FSH
• Testosterona total
• Otras hormonas si hay sospecha clínica: PRL, TSH
Factor Ovárico
Síndrome de ovarios
poliquísticos
Síndrome de ovario
androgénico
Síndrome metabólico
reproductivo
SOA
Micropoliquistosis
ovárica
Alteraciones
menstruales
Hiperandrogenemia
Clínica o Bioquímica
Patología endocrina extragenital• Hiperprolactinemia
En rangos entre 20-50ng/mLpuede causar subfertilidad.
Requiere tratamiento con bromocriptina o cabergolina
Recomendación es suspender 1 mes antes de iniciar la búsqueda de embarazo
Con excepciones
• Alteraciones tiroideas No recomiendan tamizaje
universal excepto en personas a riesgo
Mujeres con Acs+ y TSH>2.5mUI/mL pueden mejorar tasas de embarazo y abortos.
No beneficio universal de tratamiento si TSH entre 2.5 y 4mUI/ml
Beneficio del tto si TSH>4mUI/mL
Síndrome Cushing
• Iniciar tamizaje con
cortisol en orina 24 horas
• Descarte otras causas de
hipercortisolismo
• Remita para concepto del
especialista
Human Reproduction Update 2016;22:687
Inductores de
Ovulación
TRATAMIENTO• CAMBIOS EN ESTILO DE
VIDA
Reducción consumo calórico y aumento de ejercicio para bajar peso o evitar ganancia
NO dar Inductores de Ovulación si IMC >40Kg/m2
Cirugía bariátrica se relaciona con niños PEG
• CIRUGÍA BARIÁTRICA:
En SOP anovulatorio, con falla a CTEV por 6 meses
Explicar Riesgos/Beneficios
No embarazarse en etapa de acelerada pérdida de peso
Postergar embarazo 6-12 meses postbariátrica
Vigilar crecimiento fetal
CLOMIFENO-METFORMINA-AMBOS
Richard S. Legro, M.D., Huiman X. Barnhart, Ph.D., William D. Schlaff, M.D., N Engl J Med 2007;356:551-66.
LETROZOL vs CLOMIFENO EN INDUCCION DE OVULACION
Fertilización
Asistida
Reproducción asistida• Inseminación intrauterina
• FIV
• ICSI
• TESA
• Criopreservación de óvulos
• Ovodonación
• Útero subrogado
• Estudio genético preconcepcional
CGT Carrier Genetic Test
Estudio de más de 6000 mutaciones asociadas a 600 enfermedades genéticas,
también denominadas enfermedades monogénicas mediante secuenciación masiva (NGS).
Es un test que informará si los progenitores son portadores de una o más
mutaciones genéticas recesivas.
En las enfermedades recesivas, las mutaciones pasan desapercibidas durante generaciones
hasta que dos portadores tienen un hijo afectado.
Adrenoleucodistrofia, ligada a X
Beta talasemia
Charcot-Marie-Tooth tipo 1A
Distrofia miotónica (Steinert)
Distrofia muscular de Becker
Distrofia muscular de Duchenne
Fibrosis quística
Hemofilia A (F8)
Atrofia muscular espinal
Hemofilia B (F9)
Hiperplasia adrenal congénita, clásica
Huntington
Incompatibilidad RhD
Neoplasiaendocrina múltiple tipo 2A
Polineuropatía amiloide familiar
Poliquistosis renal, autosómica dominante
Poliquistosis renal, autosómica recesiva
Síndrome de X frágil
Panel de enfermedades monogénicas frecuentes
PGD o DGPDiagnóstico Genético Preimplantacional
Qué es?Es un diagnóstico genético temprano realizado en el embrión antesde su transferencia al útero.
El DGP para enfermedades monogénicas consiste en el análisis previo del ADN de cada embrión obtenido tras FIV permitiendo transferir al útero materno aquellos que no han heredado la enfermedad.
PGSPreimplantation Genetic ScreeningConsiste en el análisis previo de los cromosomas de los embriones obtenidos tras FIV para transferir en el útero aquellos que estén libres de anomalías cromosómicas.
El estudio se realiza mediante técnicas avanzadas de biología molecular (Secuenciación masiva).
Indicaciones del PGS para anomalías cromosómicas.
Mujeres con edad superior a 38 años Parejas que han sufrido varios abortos espontáneos por
causa desconocida. Parejas con varios ciclos de fecundación in vitro en los que
no se ha conseguido gestación (fallo de implantación). Varones con etiología masculina severa. Parejas con alguna gestación anterior con anomalía
cromosómica Transferencia embrionaria única