i̇nfertilite tanı ve tedavisi
TRANSCRIPT
İnfertilitede Tanı ve Tedavi
Prof. Dr. Birol VURALKoaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
İnfertilite Tanımı
1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama yada, 35 yaşın üstünde olmak, Bilinen tubal obstrüksiyon Hemen
Ciddi Oligospermi yada azoospermi Değerlendir Amenore olursa Primer infertilite: Daha önce hiç gebelik oluşmamış Sekonder infertilite: Daha önce herhangi bir şekilde gebelik
(Normal gebelik, abortus vb) olmuş ve tekrar gebelik olması istemi
Sterilite: Hiçbir şekilde gebe kalma özelliği olmaması
İnsidans ve Fertilite ile ilgili kavramlar
İnfertil çiftlerin oranı % 10-15 arasındadır Fekundabilite: 1 siklusta gebelik. N:% 25 Fekundite: 1 siklusta sağlıklı çocuk Korunmadan 3 ay koitus: % 57 gebelik Korunmadan 24 ay koitus: % 93 gebelik (Guttmacher:1956) Mean conception delay (MCD) veya normal
üreyebilme yeteneği: Daha önce gebe kalanlarda 2.7 ay, nulliparda 5 ay
Yaşlanmayla birlikte endometriozis, çevresel faktörler, CYBH, oosit yaşlanmasına bağlı kromozomal anomaliler gibi etkenler yüzünden Fertilite azalır ve Abortus oranı artar.
30 yaşından sonra gebelik elde etme oranı her geçen yıl % 3.5 azalır.
Menopozdan 10-15 yıl önce (35 yaş civarı) follikül harcanması artar: Siklusun 3. günü FSH > 12-15 mIU/lt ve inhibin-b azalır.
Erkeklerde yaşlanmanın fekundabiliteye etkisi kadınlara göre daha azdır.
Fertilizasyon ve gebelik için: Siklusların fertil periyodunda gün aşırı yada haftada 3-4 kez koitus yapılması gerekir.
İnfertilite Nedenleri Erkek(Male) faktörü: % 35 Tubo-utero-peritoneal faktör: % 35 Ovulatuar faktör: % 15 Açıklanamayan(Unexplained) infertilite:%
10 Servikal faktör, İmmunolojik infertilite,
Enfeksiyonlar (Klamidya, Mikoplazma, Üreoplazma vb.), Seksüel disfonksiyon, Anatomik defektler gibi Nadir görülen nedenler: % 5
İnfertilitede Bazal Değerlendirme
Öykü ve Fizik Muayene Ovulasyon: Bazal vücut ısısı, Luteal faz ortası
Progesteron, Endometriyal biyopsi LH piki, US Follikülometri Histerosalpingografi Semen analizi 35 yaş üstü: Siklus 3. gün FSH
Öykü Erkek ve Kadın
Koitus sıklığı ve zamanlama, seksüel uyum Yaş, ekonomik,sosyal ve psikolojik durum İnfertilite tipi (Primer?, sekonder ?) ve süresi
Erkek Medikal ve cerrahi hikayesi Aile hikayesi: Kistik fibrozis, And. res. eks., KAH vb. Gonadotoksinler (Sıcak,Rady., simetidin, sigara vb.)
ve Enfeksiyonlar (CYBH, kabakulak, TBC vb) Koitus sıklığı, zamanlaması, potens vb Seksüel
hikaye İnfertilite hikayesi
Kadın
Ovulasyon ve endokrinolojik faktörler: Hirsutismus, galaktore, kullandığı ilaçlar, ağır stres, aşırı egzersiz, bekar-iştah azalması-zayıflama vb.
Uterus-tubal: Enfeksiyon, endometriozis ipuçları, cerrahi, D&C (sineşi= iu adezyon) vb.
Aile öyküsü, daha önceki obstetrik öykü (Gebelik kaybı-D&C, puerperal sepsis), Seksüel disfonksiyon (Disparoni, vajinismus vb), kontrasepsiyon öyküsü, infertilite takip öyküsü (Daha önceki testler, tedaviler).
Servikal faktör: Enfeksiyon, koterizasyon, konizasyon, siklus ortası mukus sekresyonu.
Fizik Muayene
Erkek: Erkekden alınan öykü ve semen analizi sonrası gerekirse Üroloji tarafından genital Fizik muayene yapılır.
Kadın: Sekonder seks karakterleri, galaktore, hirsutismus,
guatr ve öykü baz alınarak yapılacak daha ayrıntılı fizik muayene
Pelvik muayene: iç ve dış genital organların muayenesi
Ovulasyon Bozuklukları
Anovulasyon Luteal faz yetmezliği LUF Follikülün rüptüre olması fakat oositin
atılamaması Oositsiz follikül olgunlaşması Follikülde matürasyon bozukluğu
sonrası atrezi
Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti
Bazal Vücut IsısıBazal ısı (0C) gebelik
37 __________________________________ __________________________________36.5__________________________________ menses
__________________________________36 __________________________________ __________________________________ Menses 5 10 15 20 25 Gün BİFAZİK EĞRİ
Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti
Progesteron Progesteron değeri siklusun 21 günü (yada
ovulasyondan 7 gün sonra=Luteal faz ortası) kanda bakılır En az iki kez bakılmalıdır. Kullanımı pratik olduğundan rutinde en sık
tercih edilen yöntemdir.(****) Ovulasyonun göstergesi olabilir: >4 ng/dl Luteal fazın yeterliliğini yansıtabilir: 5-10 ng/dl LFY olabilir. N luteal faz: >10 ng/dl
Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti
Endometriyal Biyopsi
Beklenen mensesten 2-3 gün önce yapılır Noyes kriterlerine göre endometriyal
değerlendirme yapılır Ovulasyon olup olmadığı Luteal faz yetmezliği olup olmadığını belirler:
Siklus gününden 2 gün sapma olursa LFY tanısı konabilir
En kesin tanı olmasına rağmen invazif bir yöntemdir
Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti
US--Follikülometri Dominant follikül büyüklüğünün takibi
Kumulus ooforusun tesbiti, dominant follikülün gerginliğinin kaybolması, dominant follikülün kaybolması, ve douglasta sıvı birikimi
Endometrium kalınlığının 7 mm üzerine çıkması
Doppler US: A. Ovarica PI ve RI ovulasyon döneminde dominant foll olan tarafta azalır. Luteal fazda azalmaya devam eder.
Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti
Siklus ortası LH Piki (idrar-kan) LH piki ovulasyonda 8-20 saat önce olur LH’nın yükselmeye başladığı dönem ve LH
piki tesbit edilir LH kitleri kullanılarak folliküler fazda
ovulasyona yakın dönemde sabah akşam idrarda LH bakılır.
Ovulasyon öncesi LH piki tesbit edilebileceği gibi, LH’nın erken salındığı hastalar tesbit edilebilir.
Anovulasyon
FİZYOLOJİK: PATOLOJİK:1. Puberte öncesi 1. İdiopatik2. Perimenarş 2. Akut stres, ağır neuroz-3. Gebelik psikoz4. Klimakterium 3. Obesite, ani kilo değişiklikleri (A. Nervoza), Egzersiz
4. Hipofizer anovulasyon (HiperPRL, Empty-cella send., tümör, enfeksiyon vb.) 5. Over kaynaklı anovulasyon (Over yetmezliği, tümör, PKOS “Hypt-Hypf-Over kaynaklı”) 6. Hipo-hipertiroidi,Adrenal hst, Hepatorenal hst.
TEDAVİ: 1. Nedene yönelik (HPRL, Hipotiroidi vb)2. Ovulasyon indüksiyonu
a) Medikal:-CC (Klomifen Sitrat)-Gonadotropinler (± GnRHa -agonist,
antogonist)-Aromotaz inh.
b)Cerrahi: Ovarian drilling (PKOS)
Ovulatuar Bozukluk
TSH,PRL,FSH
Anormal TSH,PRL,FSH Normal Endikasyona göre 3 siklus CC+ Koitus Tedavi 3 siklus CC + IUI
L/S 3 siklus gonadotropin ve IUI
3 siklus IVF-ET(YÜT)
Clomiphene citrate (CC) Triphenylethylene grubundandır Non-steroidal bir yapıdadır Çok zayıf etkili bir östrojendir Esas olarak antiöstrojenik etki ile
fonksiyonunu yerine getirir.
Hipotalamus(1) | GnRH
Hipofiz (2) Klomifen FSH/LH
Sitrat Over (3) Östradiol-17-ß
CC endikasyonları1. Normogonadotropik, Normoprolaktinemik, Normoöstrojenik anovulatuar veya oligoovulatuar hastalar2. Luteal faz yetmezliği3. Açıklanamayan infertilite4. IUI’da zamanlama amaçlı5. IVF
Genellikle OI’a 50mg/gün dozunda başlanır 50mg/gün doza cevap yok ise her siklus
bir tb artırılır--->Maksimum 200-250mg/gün
En yüksek dozda 3 siklusda yanıt alınmazsa: Yeni tedavi veya Tanı doğru mu?
50 mg/gün ----> % 50 CC gebeliği 100 mg/gün ----> % 20 CC gebeliği
İyi seçilmiş hastaların: % 80’inde ovulasyon, % 40’ında gebelik beklenir. İndüklenen her ovulatuar siklusda: % 20-25 gebelik oluşur(Speroff L, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,
6.edition, 1999)
Başka infertilite nedeni yok: Kümülatif 6 aylık gebelik oranı --> % 60-75. (Fertil Steril 1982; 37), (Hum Reprod Update 1997; 3)
CC’ın komplikasyonları1. Çoğul gebelik: % 10 (~) (Kousta E et al, Hum Reprod Update 1997; 3)
2. Abortus (N:%10.1-15): Artmaz (Dickey Rp et al, Hum Reprod 1996; 11)
3. Konjenital anomali: Artmaz (Shoham Z et al, Fertil Steril 1991; 55 ve Greenland S et
al, Fertil Steril 1995; 64) 4. OHSS: % 5 ve hafif5. Over Ca: 12 siklustan fazla kullanılırsa
Gonadotropinler
1. Human menopozal gonadotropin (HMG) 75 IU FSH + 75 IU LH içerir : IM2. Purifiye urine FSH (uFSH) 75 IU FSH + 1 IU LH içerir: IM3. Highly purified FSH (hpFSH): 75 IU FSH + < 1 IU LH içerir IM; SC4. Recombinant FSH (rFSH): 75 IU FSH içerir: IM; SC5. rLH6. HCG: 5000 ve 1500 IU dozları var: IM
Endikasyonlar
Hipotalamik amenore Hipogonadotropik hipogonadizm CC’a yanıt vermeyen anovulasyon LFY Açıklanamayan infertilite IUI yapılan hastalar Hiçbir tedaviye (BEK, CC vb)yanıt
vermeyen Hiper PRL YÜT: Kontrollü ovarian hiperstimülasyon
Gonadotropin Tedavileri Step up: Genellikle siklusun 2-3. Günü 2 ampul
FSH ile başlanır(PKOS: 1 ampul rFSH). 7 gün sonra E2 ve TVUS follikülometri yapılır. Yanıt yok ise 1 ampul artırılır foll. 16-18 mm ve E2 foll. başına 300 pg/ml üzerinde olunca 10.000 IU HCG(PKOS: 5000 IU) yapılarak ovulasyon sağlanır.
Step down Low dose step up (PKOS)
Klinik Sonuçlar
Ovulasyon : % 73 - % 97
Gebelik: % 23 - % 82Hypt-Hyp yetmezlik: % 90 Küm. Gebe. (K.G) (6 ay) Normogonadotropik: % 25-40 Kümülatif gebelik
Komplikasyonlar OHSS (Ovarian hiperstimülasyon sendromu):
HMG- HCG tedavisini takiben overlerde büyüme, asit, hidrotoraks, elektrolit bozukluğu, hipovolemi, oligüri ve hipervizkosite-koagülasyona eğilim ile karakterize bir olaydır.
Patogenez: IV volümün herhangibir sebeple 3. Boşluğa geçmesidir
HAFİF: % 8.4-23, ORTA: % 6-7, AĞIR: % 0.8-2 ÇOĞUL GEBELİK: % 11-14 Ektopik gebelik artar Over Ca (?)
Diğer gonadotropinli protokoller
CC+Gon.+HCG: Nadir
Pulsatil HMG: Nadir
GH + Gon + HCG: Pahalı, nadir
GnRHa + Gonadotr. + HCG: Sıklıkla değişik şekilleri endikasyon alır.
GnRH analog içeren protokoller1) GnRH agonist analoglar: GnRH 10 aa’li dekapeptit Doğal formu t1/2: 5 dk 6. ve 10. aa’lerde değişiklikle sentetik ve t1/2 uzamış
sentetik agonist analog preperatlar üretilmiş. İlk etkisi flare-up 2-3 gün sonra reseptörlerde desensitasyon olur. Yan etki: hipoöstrojenemi, osteoporoz
ENDİKASYON:, *Kr anovulasyon, HiperPRL; Açıklanamayan infertilite ve **YÜT
TEDAVİLER: 1. Pulsatil GnRH(artık uygulanmıyor) 2. GnRH+Gonadotr.+HCG (*****) a)Long b)Short c) Ultrashort
GnRH agonist analog
Flare-up Down-regulation=desensitisation
Long Protokol: Önceki siklusun 21. Günü başlanır. HCG gününe kadar kullanılır: Flare-up Down-regulation (Desensitizasyon)
Short protokol: Menses başlangıcında başlanır ve HCG gününe kadar kullanılır: Flare up Down regulation
Ultrashort protokol: Menses başlangıcında başlanır. 3 gün kullanılarak Flare up etkiden faydalanılır
GnRH antagonist analogları
2)GnRH antagonist analogları:Hipofizde reseptöre kompetetif olarak yapışıp bloke ederler. Etkileri çabuk başlar ve kesince çabuk biter:
-Cetrorelix 0.25 mg -Ganirelix 0.25 mg
GnRH antagonist analog
GnRH antagonist “Fixed” Protokol
Antagonistlerin Agonistlere Göre Avantajlı Yönleri
Flare-up etki yok Hemen etki (FSH ve LH) Süpresyon etkisi doz bağımlı Östrojen eksikliği semptomları yok Daha kısa tedavi süresi Daha az gonadotropin kullanımı Deri altı uygulama Antagonist siklüslerinde ovulasyon
tetiklemesi için agonistler kullanılabilir Daha az OHSS Daha az maliyet
Hiperprolaktinemide Semptomlar:-GnRH pulsatil salınımı -Hip.’de GnRH res azalır
-Gonadotropinlerin pulsatil salınımı (+: E’nin + feedback etkisi yok)-Gonadotropinlerin overlere etkisi
-Over: -Gr. Hc sayısı ve bu hücrelere FSH bağlanması azalır -C. Lut. hormon salgısı azalır 1. Menstruel siklus düzensizlikleri: a)Sekonder Amenore (Nadiren Primer) b)Anovulatuar siklus(+infertilite) c)Oligomenore
PRL
d) Menometroraji e) Luteal faz yetmezliği (+infertilite) f) Ovulatuar siklus + infertilite 2. Galaktore 3. Osteoporoz 4. Libido kaybı 5. Gecikmiş puberte 6. Asemptomatik 7. Hirsutismus (Hafif) 8. Baş ağrısı, Görme alanı bozuklukları, Konvülzyon, Körlük, Hipopituitarizm bulguları---- (Hyp. Adenomu !) 9. Temelde yatan diğer hast’a ait bulgular
(Bb yetm., hipotiroidi, vb.)
Hiperprolaktinemi Nedenleri1. Fizyolojik Hiperprolaktinemi: -Meme ucu stimülasyonu -Uyku -Gebelik -Stres -Göğüs duvarı travması -Yeni doğan -Koitus -Postpartum -Periovulatuar dönem -Anestezi
2. Patolojik Hiperprolaktinemi: -İdiopatik -Hipofizer nedenler (Prolaktinoma...) -Farmakolojik (Antipsikotikler ...)
-Hipotalamusta yer kaplayan kitle veya enfeksiyon -Metabolik bozukluklar (Hipotirodizm, Siroz, Kr. Bb.
yetm,Ektopik üretim..)
Medikal tedavi a) Bromocriptine b) Cabergoline c) Quinagolide d) Pergolide e) Lisuride f) ERT veya OKS
Cerrahi Tedavi Makroadenom varlığında Transsfenoidal
adenektomi yapılır
Polikistik over sendromu ve Hiperinsülinemi-Hiperandrojenemi:
Oligomenore, anovulasyon Hirsutizm PKOS Obesite Büyümüş-Polikistik Overler H-H-O aksının herhangi birinde aksama olursa
anovulasyon ve % 75 hastada da PCO oluşur.
PKOS oluşumu hakkında bilgiler çok azdır.Bu hastaların bir grubunda X-Linked dominant geçiş gözlenmektedir
PKOS’da Klinik Bulguların OluşumuSperoff L, Clinical Gynecologic Endocrinology
and Infertility, 6. Ed., 1999 ATREZİ
LH artar A artar + T artar
E 1 artar SHBG azalır sT artar
Endometrial sE2 artar Kanser HİRSUTİZM
PKOS’da Hiperinsülinemi -Hiperandrojenemi ve Klinik Bulguların Oluşumu
Kilo artışı SHBG azalır İ ak’de kalıt. İ artar IGFBP-I azalır Atrezi bozukluk
İnsülin res. hastalıkları
LH artar Teka(IGFII ve I) sT artar sE2 artar FSH azalır A artar + T artar Hirsutizm E1 artar Endomet. Kan.
Speroff L, Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility, 1999.
PKOS’da anovulasyona yönelik tedavi yaklaşımları
CC tedavisi Hiperinsülinemi varsa % 5 kilo kaybı, Metformin
ted: Glukoneogenezi azaltır ve hepatik glukoz üretimini azaltır, İnsülin sensitivitesini artırır Deksametazon + CC Gonadotropin tedavisi L/S ovarian multiple cystotomy Aromataz inhibitörleri
Cerrahi Ovulasyon İndüksiyonu
L/S multiple cystotomy (Laparoskopik ovarian drilling):
EK: 3-4 mm 8-10 adet Laser: 2-4 mm 25-30 ad.
% 80 regüler menses ve % 63 gebelik
Adezyon ve reversibl olması istenmeyen etkisidir
Luteal faz yetmezliği (LFY)
Ovulasyondan sonra granuloza hc luteinizasyona uğrar. Bu dönemde en aktif olan hormonlar LH ve Progesteron(Prg)dur.
Neden LFY oluşur? Folliküler fazda yetersiz FSH, Siklus ortası LH pikinin yetersiz veya düzensiz
olması, Luteal dönemde LH, Prg salınımı veya Prg’un
endometriumdaki etkinliği (Endometriyal reseptivite) azalması,
Hiperprolaktinemi ve diğer endokrin bozukluklar Nadiren luteal E2 eksikliği de LFY yapabilir.
Luetal faz yetmezliği Klinikte LF 11 günden kısa olabilir;
Luteal fazda Prg düzeyi < 10 ng/dl olabilir, yada End Bx fazla uyumsuz(Yetersiz Prg salınımı); LF 11 günden fazla
Normal olan C.L (Prg salınımı ) fonksiyonuna rağmen Endometrium normal gelişimini yapamaz. Endometriyal reseptivite bozuk. (Prg N, siklus günü > 11 gün)
TEDAVİ nasıl yapılır? Esas tedavi eksik olan aktif hormonun (PRG) yerine
konması yada HCG ile LH aktivasyonu yada HiperPRL gibi başka bir neden varsa nedene yönelik tedavi.
Utero-tubo-peritoneal faktör
Histerosalpingografi
İnfertilitede utero-tubo-peritoneal faktörün değerlendirmesinde ilk aşamadır.
Uterus kavitesi ve tubal açıklık hakkında bilgi verir
HSG: Unilateral Blocked Tube
HSG: Tubal Infertility
HSG: Hydrosalpinx
HSG of DES daughter
Histerosalpingografinin İnfertilitedeki Yeri
HSG’nin tubal açıklığı değerlendirmedeki sensitivitesi
(L/S ile karşılaştırma):
20 çalışmanın değerlendirmesi
sonucunda,
% 65
“Swart P ve ark. Fertil Steril 64: 486-491, 1995, meta-analiz”
Normal HSG olanlarda tesbit edilen patolojiler(Opsahl ve ark, Fertil Steril 60: 444-448, 1993)
Pelvik adezyon: Endometriozis: . Peritubal
. Periovarian % 25 . Douglas . Fimbriyal aglütinasyon % 42
Uterin faktörler:
Aşerman sendromu (İU Adezyon) Submukozal anormal yerleşimli ve/veya geniş
alan kaplayan myom İU enfeksiyon (Tbc..) Polipler Anomaliler *Tanıda İlk seçenek HSG, Sonohisterografi ve “Altın standart Histeroskopi (H/S) “
Tubal infertilite
TUBA’da patoloji yapan nedenler: PIH -Proksimal tubal
lezyonlar Pelvik operasyonlar Ekstragenital enf. -Distal tubal lezyonlar Genital tbk Endometriozis -Tubal sterilizasyon Tubal polipler geri dönüşüm istemi Tubal sterilizasyon
Proksimal tubal lezyonlar:
SIN Kronik tubal inflamasyon Obliteratif fibrozis Tubal endometriozis Tubal polipler
Proksimal tubal lezyonlar:
Distal tubal lezyonlar
NORMAL
STENOZ
FİMOZİS
AGLÜTİNASYON
HİDROSALPENKS ve PERİTUBOOVARİAL
ADEZYONLAR
Salpingoovariolizis
Fimbriyoplasti
Neosalpingostomi
Uterotubal faktör algoritm
Anormal HSG Tubal tıkanıklık Uterus dolma Proksimal Distal Defekti L/S +L/T Mikroc. Hafif Ağır Ofis H/S Tubal Anormal Normal kanülasyon L/S+ IVF-ETx3 Tuboplasti
Gerekli Unexp. İnf. tedavi Algoritm
Pelvik adezyonlarTanı: L/S
Önceki cerrahi girişimler(%80)
: Agresif cerrahi, eldiven pudraları, reaktif sütürler
PIH Malignansi Endometriozis Kanama
*** İnfertilite * KPA * İntestinal obstrüksiyon
1.İnfertilite-adezyon ilişkisi:
Periadneksiyal ve periovarian adezyon
Ovum yakalama (pick up) ve gamet transportu engellenir
2. Tanı: Öykü, FM, HSG, L/S (*)3.Tedavi: L/S Adezyolizis
Erkek faktör infertilitesi
Erkek Faktör İnfertilitesi
Semen Analizi 2-7 gün cinsel perhizden sonra Tercihen laboratuarda alınmalı yada 1
saat içinde, vücut ısısında laboratuara ulaştırılmalıdır
İnfertilite araştırmasında 6-8 hf arayla 2 adet semen analizi yapılmalıdır.
SEMEN ANALİZİ (WHO)
PH 7.2 Hacim 1.5 ml Likefaksiyon süresi 20 dk Sayı >15x106/ml >39x106/total Motilite % 40 +3 ve +4 toplam > %32 Morfoloji >% 4 N Kruger Strict Kr Fruktoz (+) Lökosit < 1 milyon Canlılık (Vitalite) > %58
Diğer testler:
Sperm fonksiyonu: Postkoital test, Hemizona assay, Zona free hamster penatration assay, HOST testi, ATP ölçümü, Acrozin testi,
Diğer: ASA, Elektron mikroskopi, Endokrin testler, Transrektal US-Doppler US, Vasografi, Sintigrafi, Testis biyopsisi histopatolojik incelemesi
Erkek faktörüne bağlı infertilitede etiyoloji:
Frequency of Some Etiologies in Male Factor Infertility
Standart bir sınıflama olmamasına rağmen Erkek faktörü infertilitesini tedavi düzenlemesi açısından kabaca 3 grupta inceleyebiliriz (Chantilis SJ and Carr BR. Infertility. In Current OB&GYN therapy):
Hafif: 15-20 milyon sperm/ml + % 35-50 motilite
Orta: 5-15 milyon sperm/ml + % 20-35 motilite
Ağır: < 5 milyon sperm/ml + < % 20 motilite
Erkek faktör infertilitesi
Anormal Semen Analizi Urolojik Takip: - Medikal
Semen analizi tekrarı - Cerrahi SPA
Normal Anormal
Sınır Erkek Hafif-Orta Ağır Faktörü olabilir IUIx6 siklus ICSIx3 siklus Açıklanamayan İnf. gibi Ted. -IVF x3siklus -ICSI
Azoospermi Semende hiç sperm olmaması Semen analizlerinde % 5 ve Anormal
spermiyogramda % 10-20
3 grupta incelenir: Pretestiküler Nonobstrüktif Testiküler Posttestiküler (Obstrüktif)olarak 3 grupta
incelenir
A. Pretestiküler Azoospermi:
Konjenital, edinsel, idiopatik => hipogonadotropik hipogonadizm
FSH, LH ve T düşük. Tedavi: Pulsatil GnRH, HCG ve FSH
B. Testiküler Azoospermi: 1.Klinefelter's syndrome (47, XXY),2. Genetic defects on the Y chromosome:
a).RNA-binding motif (RBM) ,“deleted in azoospermia” (DAZ) gen familyalarında,
b)Y kromozom üzerinde Microdeles. (microdeletions in Yq11.23 gibi), 3.Edinsel. Tedavi: TESA veya TESE sonrası ICSI yada sperm donor işlemi.
C. Posttestiküler Azoospermi: Spermin geçtiği kanallarda obst.(enf., konjenital)
veya yokluk (Kistik fibrozis), retrograd ejekülasyon (RE), Vazektomik sterilizasyon
Tedavi: 1. Cerrahi rekanalizasyon, 2. İdrar santrifüj ve inseminasyon (RE), 3. PESA (Perkutan epididimal sperm aspirasyonu)-MESA
(Mikroepididimal sperm aspirasyonu)-TESA (Testiküler sperm aspirasyonu= FNA)) –TESE (Testiküler sperm ekstraksiyonu) ICSI (intrastoplazmik sperm enjeksiyonu) yada Donor sperm inseminasyonu
>35 yaş : FSH >12 yada 15 mIU/ml FSH > 12 FSH tekrar (Siklus 3. Gün)
Sürekli yüksek Normal
-Kişiye özel tedavi -Kişiye özel tedavi -Oosit donasyonu -Açıklanamayan inf gibi ted
Normal değerlendirme: Açıklanamayan İnfertilite (=Unexplained Infertility)
Açıklanamayan İnfertilite
Evet Öykü ve FM Endometriozis (E) ? Hayır L/S CC x 3 + IUI (E) adezyon L/S± GIFT
Cerrahi ile Ted (+) Gonadotropin x 3+IUI Hayır Evet
IVF-ETx 3 Bekle-Gör Ted IVF-ET x 3
Yardımla Üreme Teknikleri
IUI IVF GIFT ZIFT, TET SUZI, ICSI: Mikroenjeksiyon Assisted Hatching Preimplantasyon Genetik Tanı Azoospermi: PESA, MESA, TESA, TESE =>
ICSI
Semen washing + İnseminasyon (İntra servikal-uterin-tubal-
peritoneal)=>IUI en sık uygulanır
Gradient(percoll), swim up, swim down, glass wool gibi yöntemlerle semene yıkama işlemi (Washing) uygulanarak semenden yabancı prt’ler ve anormal spermler ayıklanır ve sperm fonk. Kapasitesi artırılır
IUI (intrauterin inseminasyon)
Oİ ve HCG dozundan yaklaşık 36 saat sonra uygun kateter ile 0.3 cc yıkanmış semen IU olarak enjekte edilir => IUI ve 20 dk yatırıldıktan sonra gönderilir.
IVF-ET (IVF ve ICSI)Protokolü
KOH: Genellikle Long protokol. Fakat hastaya uygun olan KOH protokolü seçilir
OPU (TVUS ile oosit aspirasyonu) IVF: 1 oosit + 50-100bin sperm şeklinde ayrı
ayrı petri kutusunda spontan fertilizasyon ICSI: Mikromanüplatör ile fertilizasyon işlemi
yapılır (1 Oosite 1 sperm enjekte edilir) Embriyogenez 3. Gün yada 5. Gün Embriyo transferi 15 gün sonra gebelik testi (Beta HCG)
IVF- Clinical Processes
TVUS ile oosit aspirasyonu
Oosit aspirasyonu Embriyoloji laboratuarında sıvıda oosit
tesbitiInvitro Fertilizasyon (IVF)
IVF
oosit tesbiti
Oosit+Kumulus
ICSI(Mikroenjeksiyon) İşlemi
SpermMetafaz II oosit
Mikroskop +Mikromanüplatör Mikroenjeksiyon
Mikroenjeksiyon ve Embriyogenez
Mikroenjeksiyon iki pronükleus-16-18 st
Blastomer Blastosist
EMBRİYO TRANSFERİ 48-72 saat (Blastomer) ve 120 saat
(Blastosist) sonraBlastosistBlastomer
TRANSFEREMBRİYO katetere çekilir
Preimplantasyon Genetik Tanı
Blastomer biyopsisi veya Blastosist biyopsisi veya Polar body biyopsisi.
PCR veya FISH gibi yöntemlerle tanı konur
Chromosome Level
Aneuploidy (extra or missing copies of single chromosomes)
Translocations Sex selection to avoid
X-linked disorders
Gene Level achondroplasia adenosine deaminase deficiency alpha-1-antitrypsin deficiency Alzheimer disease (AAP gene) beta thalassemia cystic fibrosis epidermolysis bullosa Fanconi anemia Gaucher disease hemophilia A and B Huntington's disease muscular dystrophy (Duchenne
and Becker) myotonic dystrophy neurofibromatosis type I OTC deficiency p 53 cancers phenylketonuria retinoblastoma retinitis pigmentosa sickle cell disease spinal muscular atrophy Tay Sachs disease
Donor Gameti ile Gebelik ve Kiralık Anne
Donor sperm yada oositi ile tüp bebek Over rezervi çok azalmışsa, KOH’a yanıt
yoksa, overler yoksa yada prematür menopoz varsa, oositde genetik bozukluk varsa. Vb
Sperm yoksa yada ileri derecede genetik bozukluk varsa vb
Kiralık annede embriyonun gelişmesi ve gebelik (Endometriumla ilgili sorun varsa): (=Surrugacy)
Kök Hücreler (=Stem Cell):Etik Yönleri Tartışmalıdır
Embriyonik kök hücreler: Totipotent 6 Hf embriyo: Embriyonel Germ hc=Primordial germ hc:
Pluripotent Fetal doku kök hücreleri: Totipotent veya
Multipotent İnfant: Kordon kanından elde edilen kök hücreler
veya plasental kök hücreler. Pluripotent veya Multipotent
Yetişkin:Pluripotent veya Multipotent
Teratokarsinoma hücreleri (Pluripotent)
Embriyonik Kök Hücre işlemleri