Tehnici de infiltratie Tehnici de infiltratie pentru sold – indicatii, pentru sold – indicatii, metodametoda

Daniela Poenaru

Infiltratii intra articulare

Infiltratii periarticulare

Infiltratiile intra articulare Infiltratiile intra articulare soldsoldProvocareArticulatia este profundaProximitatea pachetului vasculo-

nervos femuralTehnici de ghidare a infiltratieiFluoroscopieEcografie

FluoroscopiaEchipament

scump, sofisticatExpunere la

radiatiiNu vede pachetul

vasculo-nervosNu vede tesuturile

moiNecesita

substanta de contrast intraarticular

Ecografia Fara

contraindicatiiFara expunere la

radiatiiFara substanta

de contrastBine tolerata de

pacientiVede tesuturi

moi, contururi osoase

Abordul solduluiAbordul solduluiAnterior (injectarea colului)

Lateral (injectarea capului)

Abord anteriorAbord anteriorTehnica anatomica

Tehnica ecografica

Tehnica anatomicaTehnica anatomicaPacient in decubit dorsal, capul pe o

pernaMI usoara flexie si rotat intern (perna

mica sub genunchi si sac cu nisip pe partea laterala a piciorului sau cu picioarele legate)

Medicul de partea soldului afectatIdentificarea lig inghinalPalparea a femurale3 cm distal si apoi 3 cm lateral

SIAS

Simfiza pubiana

ombilic

Plica inghinala

Ecografic Ecografic

Lig iliofemural

Abord lateral – varianta 1 Abord lateral – varianta 1 (decubit dorsal)(decubit dorsal)

Abord lateral – varianta 2 Abord lateral – varianta 2 (decubit heterolateral)(decubit heterolateral)

Decubit heterolateralMI contralateral cu sold si genu

flectateMI heterolateral cu usoara RI

(10) si adductie , cu extensie de genu si sold

Abord medialAbord medialFoarte rar folositAbord : posterior de insertia m

adductor mare si anterior de m gracilis

Verificare “back flow”Verificare “back flow”Fluxul retrograd : fenomen de

succtiune retrograda a unui lichid injectat intr-o cavitate (suprafata concava a lichidului)

La cadavre80% din interventiile “oarbe”

sunt intraarticulareDe ce ?Patologia soldului (coxartroza)

modifica anatomia soldului

La omul viu :51% dintre interventiile “oarbe”

sunt intraarticulare (abord lateral)Fluxul retrograd :

◦Fals negativ 79% ◦Fals pozitiv 17%

76% dintre interventiile ghidate fluoroscopic sunt intraarticulare

100% dintre interventiile ghidate fluoroscopic si cu substanta de contrast sunt intraarticulare

Artroplastia soldului – Artroplastia soldului – provocare provocare Durerea post-operatorie imediata

care◦Intarzie mobilizarea◦Creste consumul de opioide

Analgezie intravenoasaAnalgezie epidurala continua

◦F eficienta◦Reactii adverse importante

Blocuri nevoase periferice◦Reactii adverse importante

Infiltratia analgezica locala : tehnica multimodala de control a durerii◦Intraoperator ◦Amestec de ropivacaina (100 ml 2

mg/ml) + ketorolac (1 ml 30 mlg/ml) + adrenalina (1 ml 0.5 mg/ml)

◦In tesuturile din jurul regiunii chirurgicale

O infiltratie intraarticulara la 8 ore dupa interventie ◦prin cateter montat intraoperator ◦ropivacaina 20 ml 7.5 mg/ml, ketorolac

1 ml 30 mg/ml, epinefrina 0.5 ml 1 mg/ml)

Artroplastia soldului - Artroplastia soldului - infectiainfectiaAc gros 18GAbord lateral / anteriorObligatoriu : contactul cu metalul

(pseudocapsula poate fi calcificata)

Injectarea a 10 ml ser fiziologic, aspirarea lichidului

Indicatii pentru abordul Indicatii pentru abordul intraarticular al soldului intraarticular al soldului Scop diagnosticBlocuri anestezice – sursa dureriiAspirarea lichidului (artrita

septica, cu microcristale)Scop terapeuticInjectii cu corticoiziVascosuplimentare

Procedura diagnostica Procedura diagnostica pentru sediul durerii pentru sediul durerii Anestezic + corticosteroidRepaus 20 – 30 minImediat : reducerea dureriiPrimele 2 – 3 zile : durerea poate

creste (dispare anestezicul) - aplicatie locala de rece

Dupa 2 – 5 zile apare ameliorarea = soldul este sediul durerii

Riscuri potentialeRiscuri potentialeReactii alergice la substantele

utilizateInfectia (risc sub 1 / 15 000)“Post-injection flare “ = tumefactie

articulara + durere cateva ore dupa injectarea corticosteroidului

Depigmentare Atrofia locala a tesutului gras

(subtierea tegumentului)Ruptura unui tendon situat pe

traseul de injectareLeziuni nervoase, arteriale

Contraindicatii Contraindicatii

Coagulopatie severaTrombocitopenie severaCelulita supraiacenta

Infiltratiile periarticulare Infiltratiile periarticulare ale solduluiale soldului

Infiltratia bursei Infiltratia bursei trohanterienetrohanteriene

Bursa gluteala medie

(Bursita trohanteriana)(Bursita trohanteriana)Sindrom dureros al marelui Sindrom dureros al marelui trohantertrohanter

Localizarea bursei : superficial de marele trohanter, deasupra fesierului mijlociu si tractului iliotibial si sub fascia lata

Durere laterala ce poate iradia pe fata laterala a coapsei

EpidemiologieIndivizi activi fizic / sedentariFemei barbatiUnilateral, bilateral

Cauze Traumatism acut localTraumatisme repetitive (frictiunea

tractului iliotibial) : alergatoriDiferente de lungime ale

membrelor inferioareChirurgia laterala a coapsei

Durere laterala la nivelul soluluiIradiere pe fata laterala a coapseiAgravare la decubitul heterolateralnocturnla miscarile de RI, RE

Examen clinicExamen clinicDurere la palparea marelui trohanter(obezi : marele trohanter este la 20

cm sub creasta iliaca)Durere la RE pasiva sau RE + ABD

pasive (NU si la RI pasiva)Durere la flexia sold urmata de

abductie contra rezistentaAtentie! Durerea la RI pasiva = suferinta articulara !

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

Coxartroza Durere la RI

Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticRx : exclude leziunile osoase RMN, ecografie

◦Fac diagnosticul diferential cu tendinita fesierului mijlociu

Proba diagnostica si terapeutica :◦Injectarea bursei cu corticoid

Tratament Tratament Protectie localaFizioterapieKinetoterapia Infiltratii locale cu anestezic +

corticoid

Reguli de protectie Reguli de protectie

Repaus fizic (urcat scari, asezat / ridicat)

Evita presiunea localaCorectia tulburarilor de mers

Tratament recuperatorTratament recuperator

FizioterapieSonoforeza, masaj, TENSKinetoterapie Stretching lent : tract iliotibial,

tensor fascia lata, rotatorii externi ai soldului, cvadriceps, flexorii coapsei

Protectia locala

Infiltratia bursei (cortizon + Infiltratia bursei (cortizon + lidocaina)lidocaina)Ghidaj necesar (datorita sensibilitatii

locale diminuate) : obezi, traumatism local, inflamatie cronica, chirurgie preexistenta, injectii repetate

Lidocaina 5 ml 1 – 2% + metilprednisolon sau triamcinolon 40 – 80 mg

Se repeta la 4 – 6 saptamani daca ameliorarea este sub 50%

Rezultate Rezultate Este eficienta in 93% din cazuriIn 30% din cazuri necesita a

doua, respectiv a treia infiltratie

Decubit heterolateral cu perna de abductie intre genunchi.Sold flectat 30 – 50.Genu flectat 60 - 90In punctul de maxima durere, deasupra trohanterului mare, pana la contactul cu osul, apoi retrage acul 0.25 – 0.50 cm.Injecteaza ½ din cantitatea totala, restul se injecteaza in jurul trohanterului mare (“in cruce”).

Numai ecografic

Complicatii Complicatii Ale bursitei

◦Durere cronica, mers schiopatat, reducerea mobilitatii

Ale tratamentului local cortizonic◦Hemoragie locala, infectie, reactii alergice◦Fasciita necrotizanta◦Cresterea tranzitorie a glicemiei la

diabetic◦Atrofia subcutanata◦Disfunctii ale nervilor periferici

PrognosticBun cu tratamentAsocierea coxartrozei

inrautateste prognosticul

Evolutia ondulanta dupa infiltratie : terminarea efectului lidocainei inainte de inceperea efectului cortizonului

Evaluarea pacientului :O luna

Chirurgical ?Chirurgical ?Eliberarea longitudinala a

tractului iliotibial cu bursectomie subgluteala

Bursectomie + rezectia marelui trohanter

Tendinoaptiile structurilor Tendinoaptiile structurilor care se insera pe marele care se insera pe marele trohanter trohanter (fesier mijlociu, scurtii (fesier mijlociu, scurtii rotatori externi ai coapsei – piriform si rotatori externi ai coapsei – piriform si obturator extern, tractul iliotibial)obturator extern, tractul iliotibial)

Se presupune ca se trateaza prin injectarea bursei trohanteriene

Tendonite, bursite ale Tendonite, bursite ale solduluisoldului

Bursita / tendinoza Bursita / tendinoza iliopsoasuluiiliopsoasului

Bursita / tendinoza Bursita / tendinoza iliopsoasuluiiliopsoasului

EtiologiePoliartrita reumatoida, traumatism

acut, suprasolicitare, artroplastie sold

Manevra diagnosticaInfiltratia bursei cu anestezic +

cortizon

ClinicClinic

Durere inghinalaAgravata de flexia coapsei si

flexia intregului MI (“straight leg raise”)

Extensia coapsei dureroasa +/- durere lombara joasa, durere

fesiera+ iradiere pe fata anterioara a

coapsei

AFH

FH

IP

IP

Executie Executie Decubit dorsal, abord anteriorNivelul articulatiei – eminenta iliopectineePalparea a femurale, la jumatatea lig

inghinal5 cm distal, 5 cm lateral (marginea

mediala a m croitor) – sau 3 degeteAcul merge 45 medial si 45 proximalAcul atinge osul, apoi se retrage cativa

mmMai multe puncte (“in cruce”)Lidocaina 5 ml 1% + bupivacaina 2 ml +

triamcinolon 40 – 80 mg

PrecautiiPrecautii

Parestezii la introducerea acului = atinge n femural ◦Se retrage acum imediat◦Pacientul este invatat sa spuna

imediat daca are parestezii pe MI

Bursita fesierului mijlociuBursita fesierului mijlociu

Bursa subgluteala medieBursa subgluteala medie

Localizare : sub insertia tendonului fesierului mijlociu

Situata superior si profund fata de bursa trohanteriana

Provocata de pozitia sezand prelungita / traume locale

Localizata pe fata laterala a coapsei

Agravata de miscari pasive (totale) ale coapsei : flexia, abductia, adductia

Produsa de abductia si extensia contra rezistenta

DurereDurere

Decubit ventralLocul de maxima durere, deasupra trohanterului mare

Bursita ischiadicaBursita ischiadica

Cauze Sedere prelungita pe suprafata

duraSportivi (alergare, atletism)Clinic ( tendinoza de

ischiogambieri) : durere :pe tuberozitatea ischiadicala intinderea ischiogambierilorla flexia genu contra rezistentaprogresiva la alergareagravata de sedere

Tratament Tratament FizioterapieKinetoterapie : stretching de

ischiogambieriInfiltratii locale

Infiltratia bursei ischiadiceInfiltratia bursei ischiadiceDecubit ventralPalparea osului ischiadic la plica

fesieraInjectare lidocaina 4 ml 1% + 20

– 40 mg metilprednisolonSe introduce acul pana la

contactul cu osul, apoi se retrage 3 – 5 mm

Se injecteaza “in cruce”