influence du statut hormonal sur les indications de chimiothérapie docteur alain toledano oncologie...
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Influence du statut hormonal sur les indications de chimiothérapie
Docteur Alain TOLEDANO
Oncologie Radiothérapie
Bénéfice à 15 ans de la Chimio
Variable en fonction de l’âgeDans cette méta-analyse•Femmes jeunes (35% N+)•Femmes âgées (70% N+)
< 50 ans
50 – 69 ans
Sr. R. Peto
La chimiothérapie bénéficie moinsaux tumeurs qui prolifèrent peu
Différents régimes de Chimiothérapie adjuvante depuis 30 ans :
- CMF (12 mois, N+) Bonadonna G; NEJM 1976
- CMF = AC (6 vs 2 mois, N+) Fisher ; NSABP 15 JCO 1990
- Anthracyclines > CMF EBCTCG 1998 (alopécie – nausées)- FEC > CMF Levine ; JCO 1998
- AC + paclitaxel > AC (N+) Henderson JCO 2003
- AC + paclitaxel (/ 2 sem) > AC + paclitaxel = dose densité Citron ; JCO 2003
- 6 FEC 100 < 3 FEC 100 + 3 Taxotere (N+) ; Roche PACS 01; Breast Can Res T 2004- 6 FE 90 < 4 FE90 + 9 Taxol hebdo Martin ; Breast Can Res T 2005
- TC > AC (âge > 65 ans) Jones; JCO 2006- TAC > FAC (N-) Martin; NEJM 2005
Facteurs pronostics : Ménopause ; N+ / N- ; RH+ / RH- ; HER2+ / HER2 -
. Nombre de drogues ?
. Quelle durée d’administration ?
. Avec ou sans anthracyclines ?
. Place des taxanes ?
. Bénéfice chimiothérapie chez N-, RH + ?
Chimio : les questions persistent, mais évoluent…
Bénéfice Chimiothérapieqq soit statut ganglionnaire Existe chez les N+ et N-
N - N +
< 50 ans
50 – 69 ans
Bénéfice de la Chimiothérapie chez faiblement hormonosensible, qq soit l’âge
< 50 ans
50 – 69 ans
RE - RE + , + Tamoxifene
Bénéfice absolu de la chimio :
. Existe qq soit statut hormonal
. Plus faible si RE+
Bénéfice proportionnel persiste
Influence par les courbes statistiques ?
INFLUENCE des chiffres ?
Tout dépend de … … la façon dont on regarde
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, < 50 ans, N-
. 72 % , sans CHIMIO : soit 28 patientes / 100 sont décédées
. 78 % , avec CHIMIO : soit 22 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 6% (28 – 22 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 21 % (6 / 28 = 0,21)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 21 « décèderont pas »
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, < 50 ans, N+
. 41 % , sans CHIMIO : soit 59 patientes / 100 sont décédées
. 54 % , avec CHIMIO : soit 46 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 13% (59 – 46 = 13 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 22 % (13 / 59 = 0,22)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 22 « décèderont pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
Les chiffres : une affaire d’interprétation…
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-
. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées
. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+
. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées
. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 5,5 « décèderont pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
Les chiffres : une affaire d’interprétation…
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-
. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées
. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+
. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées
. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu (BA) survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)
Bénéfice relatif (BR) survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)
Sur 100 patientes « devant rechuter sans CHIMIO », 8 ne « rechuteront pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
SSR à 10 ans
38% (62 rechutes)
43% (57 rechutes)
BA SSR = 5%
BR SSR = 8%
Si vous voyez 100 cancers sein par an (si chimio à toutes), 8 rechutes évitées
Il faudra faire près de 12 chimios « inutiles », pour que ça bénéficie à 1 patiente
Une affaire d’interprétation…
Voyez – vous la femme : jeune ou âgée ?
Cher Docteur, quel est mon devenir ?
Se doter des meilleurs outils de prédiction
www.Adjuvant!online Guidelines
Stade T
Grade SBR
Statut N
Récepteurs Hormonaux
Peut-on faire mieux ?
. Étudier l’activité de chaque gène dans la tumeur
. Dans chaque cellule cancéreuse existe plus de 30 000 gènes
. Quels sont les gènes qui déterminent l’agressivité tumorale ?
Gene Profiling
. 70 gènes témoins d’une agressivité tumorale particulière
. Comparaison de Tumeurs +/- agressives pour identifier ces gènes
. Ces gènes ne sont pas tous actifs en même temps
Haut risque : 50 gènes actifs, 20 inactifs
Bas risque : 20 gènes actifs, 40 inactifs
. 295 patientes, stade I-II, Age < 53 ans, T < 5cm
. 151 N-, 144 N+ / Test = signature génétique 70 gènes
. 180 mauvais pronostic , 115 bon pronostic
54%
94%
50%
85%
SSM Survie à 10 ans
. Validation externe de la signature génétique (SG) 70 gènes
. 307 patientes, 137 évènements, 13,6 ans de suivi
SG bas risque = Survie Sans Métastases à 5 ans > 90%
Clinico-pathol. bas risque = Survie à 10 ans Adjuvant! > 88% RE+ou > 92% RE-
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Risque élevé
Risque faible
63%
74%
37%
26%
Mammaprint Adjuvant!
Intérêt pour le diagnostic moléculaire :
Importance d’une médecine personnalisée
Différents sous-types de cancer du sein
Substrat génétique aux différents profils biologiques
Luminal A : RO+ ou RP+ Her2-
Luminal B : RO+ou RP+ Her2+
Her2+ : RO- RP-Her2+
Basal : RO-RP-Her2-
. 797 patientes (Dana-Farber, Massachusetts), suivi 70 mois
. Classés en sous-types : Luminal A, Luminal B, Her2+, Basal
Rechute locale : Her2+ & Basal > Luminal A et B (p=s)
Métastases : Her2+ & Basal > Luminal A et B (p=s)
N’Guyen et al. JCO 2008
Signature génétique Oncotype DX*
. Oncotype DX* : test établi sur 21 gènes seulement (aussi précis que Mammaprint ?)
. Testé uniquement sur des tumeurs hormonosensibles RO+
. Sélectionner les patientes RH+ de « bon » et « mauvais » pronostic
. Aider à indiquer ou non la chimiothérapie chez RH+
HER2-
HER2+
RH- RH+
Bénéfice Taxanes chez RH+
Diffère selon statut HER2
CONCLUSIONS
Merci de votre attention
Femme ou trompettiste ?