influÊncia da alteraÇÃo do plano oclusal, … · À engiplan, por doar os materiais de síntese...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA
VICTOR DINIZ BORBOREMA DOS SANTOS
INFLUÊNCIA DA ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL,
MAGNITUDE DO MOVIMENTO E TIPO DE OSTEOSSÍNTESE NA
RESISTÊNCIA MECÂNICA DA FIXAÇÃO NA OSTEOTOMIA
SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR: ESTUDO IN VITRO
Natal/RN
2017
Victor Diniz Borborema dos Santos
INFLUÊNCIA DA ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL,
MAGNITUDE DO MOVIMENTO E TIPO DE OSTEOSSÍNTESE NA
RESISTÊNCIA MECÂNICA DA FIXAÇÃO NA OSTEOTOMIA
SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR: ESTUDO IN VITRO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva com concentração em
Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte como requisito para obtenção do
grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Rocha Germano
Natal/RN
2017
Victor Diniz Borborema dos Santos
INFLUÊNCIA DA ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL,
MAGNITUDE DO MOVIMENTO E TIPO DE OSTEOSSÍNTESE NA
RESISTÊNCIA MECÂNICA DA FIXAÇÃO NA OSTEOTOMIA
SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR: ESTUDO IN VITRO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva com concentração em
Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte como requisito para obtenção do
grau de Mestre.
Data da defesa: ____/ _____/_____.
___________________________________
Prof. Dr. Adriano Rocha Germano
UFRN
Orientador
___________________________________
Prof. Dr. Walter Leal de Moura
UFPI
Membro
____________________________________
Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa
UFRN
Membro
Natal/RN
2017
DEDICATÓRIA
À Deus pai, por permitir que aqui chegasse e por sempre derramar Graças sobre minha
vida. Minha eterna gratidão.
À minha esposa Fernanda Pinheiro Barbosa Diniz que esteve ao meu lado em todos os
momentos, que ajudou, sempre que necessário, em especial neste trabalho de conclusão
de curso e que tornou minha vida muito melhor e mais bonita. Meu muito obrigado por
tudo. Te amo!
Aos meus pais Vinicius Diniz Souza dos Santos e Cristina Maria Borborema dos
Santos, a quem devo tudo nesta vida. Pessoas que sempre contei com apoio, incentivo e
amor incondicional. Vocês são meus maiores exemplos como ser humano e como
família. Amo vocês!
Aos meus irmãos Vinicius Diniz Souza dos Santos Filho e Vivian Borborema dos
Santos pela amizade, incentivo, parceria e apoio em todos os momentos, sejam eles de
tristeza ou felicidade. Amo vocês.
AGRADECIMENTO
À CAPES por fomentar e incentivar a pesquisa nos Serviços de pós-graduação.
À Engiplan, por doar os materiais de síntese utilizados nesta pesquisa.
Ao meu orientador, professor Adriano Rocha Germano, exemplo de profissional, que
sempre se dedicou a excelência na formação de seus alunos e esteve disponível a
qualquer necessidade dos mesmos.
Ao professor Petrus Pereira Gomes, pela contribuição científica sempre que foi
necessário.
Ao professor José Sandro Pereira da Silva, a quem devo grande parte do conhecimento
adquirido nos meus anos de formação.
Ao Professor Costa, pela disponibilidade em contribuir com este trabalho e pelos
ensinamentos dados ao longo de minha formação.
Ao professor Walter Leal pela disponibilidade em contribuir com este trabalho.
Ao professore Wagner Ranier Maciel Dantas pela contribuição e disponibilidade em
contribuir na qualificação deste trabalho.
A professora Éricka Janine Maciel Dantas por todos ensinamentos passados ao longo
destes anos e pela disponibilidade em contribuir na qualificação deste trabalho.
Ao professore André Luís Marinho Falcão Gondim pelos ensinamentos durante minha
formação.
Ao professor Giorge Pessoa de Jesus, Cirurgião Buco-Maxilo-Facial que me ensinou os
princípios da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e me fez gostar da especialidade.
Ao amigo e contemporâneo Márcio Menezes Novaes pelos anos de amizade e
companheirismo.
Aos Drs Giordano Bruno Paiva Campos, Assis Filipe Medeiros Albuquerque e
Gleysson Mathias de Assis, pelos ensinamentos passados e pela paciência como
residentes mais antigos do Serviço.
Aos colegas de residência Haroldo Abuana Osório Júnior, Danielle Clarisse Barbosa
Costa, Rodrigo Rodrigues Rodrigues e Antônio Brunno Mororó pelos momentos e
ensinamentos compartilhados na residência e fora dela.
Ao Dr Salomão Israel pela significativa contribuição com este trabalho.
Ao doutorando Souza Júnior pela convivência nestes anos.
À Funcionária Ana, que foi como uma mãe neste Serviço, ajudando a todos sempre que
necessário.
Às funcionárias do setor Inácia, Márcia e Zenaide pelo bom relacionamento e ajuda
neste Serviço.
Ao estagiário de engenharia Lindolfo pelo auxílio prestado durante a pesquisa.
Ao Departamento de Odontologia, lugar em que pude desempenhar minhas atividades
ambulatoriais, Cirurgias Orais, seminários nos 3 anos de residência e 2 de mestrado.
À UFRN, instituição que tenho orgulho de fazer parte pela organização e por fornecer a
estrutura necessária para meu aprendizado.
À UFAM, universidade que fiz graduação e que me forneceu uma excelente base para
desempenhar minhas atividades de pós-graduação.
Ao Programa de pós-graduação em saúde coletiva/UFRN pelo empenho com a pesquisa
de qualidade e por possibilitar ótima formação a seus alunos.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de um ensaio biomecânico a resistência da
fixação na osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) em dois tipos de avanços (6
e 12 mm), associados ou não a rotação do plano oclusal, utilizando placas e parafusos
do sistema 2.0 mm. Foram utilizadas hemimandíbulas de poliuretano, com OSRM
padronizadas, divididos em 7 grupos: Avanço linear de 6 mm / 1 placa e 4 parafusos
(G1); avanço linear de 12 mm/1 placa e 4 parafusos (G2); avanço linear de 12 mm /2
placas e 8 parafusos (G3); avanço de 12 mm, associado a rotação horária do plano
oclusal / 1 placa e 4 parafusos (G4); avanço de 12 mm, associado a rotação horário do
plano oclusal/2 placas e 8 parafusos (G5); avanço de 12 mm, associado ao giro anti-
horário do plano oclusal / 1 placa e 4 parafusos (G6); - avanço de 12 mm, associado ao
giro anti-horário do plano oclusal/2 placas e 8 parafusos (G7). As hemimandíbulas
foram submetidas a uma carga compressiva vertical na região de primeiro molar e a
força aplicada, em Newtons, foi registrada nos deslocamentos de 1mm, 5 mm e 10 mm,
bem como também a força máxima. Utilizando um intervalo de confiança de 95%, as
medianas de força foram obtidas e os grupos foram comparados entre si. Os testes
estatísticos utilizados foram o Kruskal-Wallis* para a análise de todos os grupos e o de
Mann-Whitney** para o comparativo de dois grupos separadamente. Os resultados
mostraram que, segundo o teste de Kruskall-Wallis houve diferenças entre os grupos.
Ficou demonstrado que o aumento da magnitude do avanço mandibular diminuiu a
resistência da osteossíntese na OSRM quando se utilizou um único dispositivo de
fixação. A inserção de uma placa adicional em grandes avanços (G3, G5 e G7),
aumentou significativamente a resistência do método de osteossíntese de uma maneira
geral, quando comparada aos demais grupos. Em grandes avanços com modificação do
plano oclusal fixados com uma única placa (G4 e G6), houve um aumento significativo
da resistência da fixação apenas no movimento de rotação horária. A rotação anti-
horária do plano oclusal foi significativamente mais resistente que a horária, quando se
utilizou 2 placas na estabilização da OSRM.
Palavras chave: osteotomia sagital do ramo mandibular; técnicas de fixação da arcada
osseodentária; cirurgia ortognática; avanço mandibular
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the resistance of fixation in the sagittal osteotomy
of the mandibular ramus (OSRM) when performing great advances (12 mm), as well as
the influence of the movement associated with the anticlockwise/clockwise rotation of
the occlusal plane , Using plates and screws of the 2.0 mm system. Two types of
advances were used (6 and 12 mm) using polyurethane hemimandibulars, with
standardized OSRM, divided into 7 groups: G1 - linear advance of 6 mm / 1 plate and 4
screws; G2 - linear advance of 12 mm / 1 plate and 4 screws; G3 - linear advance of 12
mm / 2 plates and 8 screws; G4 - 12 mm advance, associated with clockwise rotation of
the occlusal plane (15 °) / 1 plate and 4 screws; G5 - 12 mm advance, associated with
clockwise rotation of the occlusal plane (15 °) / 2 plates and 8 screws; G6 - 12 mm
advance, associated with anticlockwise rotation of the occlusal plane (15 °) / 1 plate and
4 screws; G7 - 12 mm advance, associated with the counterclockwise rotation of the
plane (15 °) / 2 plates and 8 screws. The hemimandibules were submitted to a vertical
compressive load in the first molar region and the applied force in Newtons was
recorded in the displacements of 1mm, 5mm and 10mm, as well as the maximum force
applied between 1 and 10mm. Using a 95% confidence interval, the means of strength
were obtained and the groups were compared to each other. The statistical tests used
were Kruskal-Wallis for the analysis of all groups and the Mann-Whitney test for
comparison of two groups separately. The results showed that, according to the
Kruskall-Wallis test, there were differences between groups. When only 1 plate was
used for the fixation of the hemimandibula, at the 12 mm advance, the clockwise
rotation was more resistant than in the linear movement, at the displacements of 1, 5 and
10 mm (p <0.05 **), Not resulting in statistical difference only in the maximum
displacement (p = 0.112 **). In a large advance (12mm) there was a significant loss of
resistance in the FIR, being necessary to compensate this situation with use of more
fixation and the clockwise/counterclockwise rotation in these cases also added
resistance in the OSRM, only in cases where a single plate is used. The counter-
clockwise turn proved to be less sturdy than the clockwise rotation when fixed with one
plate and more resistant when fixed with 2 plates. Both situations presented statistical
significance with p <0.05. In view of these findings, it was concluded that regardless of
movement, the fixation with 2 plates considerably increases the resistance to applied
force.
Key-words: osteotomy, sagital split ramus, Jaw fixation techniques, orthognathic
surgery, mandibular advancement
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Hemimandíbula de poliuretano ...................................................................... 30
Figura 2- Desenho esquemático para a realização da rotação da mandíbula.. .............. 31
Figura 3- Grupo G1(teste 1) .......................................................................................... 31
Figura 4- Grupo G2(teste 2). ......................................................................................... 31
Figura 5- Grupo G3(teste 3). ......................................................................................... 31
Figura 6- Grupo G4(teste 4). ......................................................................................... 32
Figura 7- Grupo G5(teste 5). ......................................................................................... 32
Figura 8- Grupo G6(teste 6) ..........................................................................................32
Figura 9- Grupo G7(teste7) ...........................................................................................33
Figura 10- Hemimandibula do grupo G1(teste 1) com guia de resina para padronização
dos movimentos e posicionamento da placa .................................................................. 36
Figura 11- Representação dos movimentos de rotação do plano oclusal
(15º).................35
Figura 12- Manutenção da distância antero posterior após a rotação horário do segmento
distal. .............................................................................................................................. 37
Figura 13- Plataforma de adaptação das hemimandíbulas e haste utilizada na aplicação
da carga. .......................................................................................................................... 39
Figura 14- Hemimandíbula do grupo G3(teste 1), adaptada a plataforma com pino
apoiado na oclusal do primeiro molar esquerdo. ............................................................ 39
Figura 15- Máquina de ensaio. ...................................................................................... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Médias, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança. ........................... 40
Tabela 2- Comparativo entre os grupos ......................................................................... 42
Tabela 3- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2). ........................ 41
Tabela 4- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 3). ........................ 43
Tabela 5- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 4(G4-teste 4). ........................ 44
Tabela 6- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5). ........................ 50
Tabela 7- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 6(G6-teste 6). ........................ 50
Tabela 8- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7). ........................ 50
Tabela 9- Comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3). ........................ 51
Tabela 10- Comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4). ...................... 50
Tabela 11- Comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5). ...................... 51
Tabela 12- Comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6). ...................... 52
Tabela 13- Comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 7(G7-teste 7). ...................... 53
Tabela 14- Comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4). ...................... 55
Tabela 15- Comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5). ...................... 56
Tabela 16- Comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6). ...................... 57
Tabela 17- Comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 7(G7-teste 7). ...................... 58
Tabela 18- Comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 5(G5-teste 5). ...................... 59
Tabela 19- Comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 6(G6-teste 6). ...................... 60
Tabela 20- Comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 7(G7-teste 7). ...................... 61
Tabela 21- Comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 6(G6-teste 6). ...................... 63
Tabela 22- Comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 7(G7-teste 7). ...................... 64
Tabela 23- Comparativo entre os grupos 6(G6-teste 6) e 7(G7-teste 7). ...................... 65
LISTA DE QUADRO
Quadro 1- distribuição dos grupos e quantidade de fixação ..................................................... 30
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- boxplot comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2)....... 41
Gráfico 2- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 2)..... 43
Gráfico 3- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 4(G4-teste 4)..... 44
Gráfico 4- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5)..... 45
Gráfico 5- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 6(G6-teste 6)........46
Gráfico 6- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7)....... 48
Gráfico 7- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3)...... 49
Gráfico 8- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4)...... 50
Gráfico 9- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5)....... 52
Gráfico 10- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6)..... 53
Gráfico 11- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 7(G7-teste 7)..... 54
Gráfico 12- boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4).... 55
Gráfico 13- boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5).... 56
Gráfico 14- boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6).... 57
Gráfico 15- boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 7(G7-teste 7).... 58
Gráfico 16- boxplot - comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 5(G5-teste 5).... 59
Gráfico 17- boxplot - comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 6(G6-teste 6).... 61
Gráfico 18- boxplot - comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 7(G7-teste 7).... 62
Gráfico 19- boxplot - comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 6(G6-teste 6).... 63
Gráfico 20- boxplot - comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 7(G7-teste 7).... 64
Gráfico 21- boxplot - comparativo entre os grupos 6(G6-teste 6) e 7(G7-teste 7).... 65
SUMÁRIO
1. Introdução ................................................................................................................... 16
2. Revisão de literatura ................................................................................................... 19
2.1. Metodos de fixação em osteotomia sagital do ramo mandibular(OSRM) ........... 19
2.2. Grandes avanços mandibulares ............................................................................ 19
2.3. Rotação do plano oclusal ..................................................................................... 22
2.4. Estudos biomecânicos .......................................................................................... 25
3. Objetivos ..................................................................................................................... 29
3.1. Objetivo geral ...................................................................................................... 29
3.2. Objetivos específicos ........................................................................................... 29
4. Metodologia ................................................................................................................ 30
4.1.Tipo de estudo ....................................................................................................... 30
4.2. Amostras .............................................................................................................. 30
4.3. Ensaio biomecânico ............................................................................................. 38
4.4. Análise estatística ................................................................................................ 39
5. Resultados ................................................................................................................... 40
6.1. Teste de carregamento ......................................................................................... 40
6. Discussão .................................................................................................................... 66
7. Conclusões .................................................................................................................. 73
8. Referências ................................................................................................................. 74
18
1. Introdução
A osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) é amplamente utilizada para
tratar deformidades dentofaciais e a perda da estabilidade e potencial de recidiva desta
osteotomia aparecem como um dos seus maiores problemas1. Com o desenvolvimento
da fixação interna rígida (FIR), a cirurgia ortognática para correção de deformidades
dentofaciais beneficiou-se da possibilidade de ausência do bloqueio maxilomandibular,
ganhando previsibilidade pós-operatória e retorno da função de forma precoce 2,3
.
Diferentes métodos de fixação, incluindo miniplacas, parafusos bicorticais
posicionais e compressivos, têm sido relatados na literatura. Entretanto não existe um
consenso sobre o melhor método de fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular,
sendo a escolha da técnica geralmente baseada em experiência e preferências do
cirurgião4-6
.
Algumas deformidades, sobretudo as grandes deficiências de mandíbula, como
no tratamento de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
necessitam de grandes movimentos de avanço mandibular7,8
. Alguns trabalhos têm
demonstrado instabilidade dos movimentos dependendo do movimento a ser realizado,
recomendando uma maior quantidade de fixação com o propósito de minimizar as
recidivas em casos instáveis, embora não exista uma evidência científica concreta, sobre
o que seria ideal nesses casos do ponto de vista de fixação interna rígida.8,9
Nos últimos anos houve um aumento considerável do uso de rotações de plano
oclusal, tanto no sentido horário quanto no anti-horário, para melhorar os resultados
estéticos e funcionais dos pacientes, gerando também uma necessidade de maiores
pesquisas quanto a estabilidade deste tipo de movimento, principalmente quando
associados a movimentos ântero-posteriores extensos 10
.
19
Diante disso, a avaliação da estabilidade da fixação nas rotações de plano oclusal
frente às forças mastigatórias exercidas nas estruturas mineralizadas objetivando um
equilíbrio entre a estabilidade dos segmentos fixados, forças mastigatórias e fadiga do
material de fixação se faz necessária11,12
.
Para uma melhor compreensão da mecânica da osteotomia sagital e melhorar os
dispositivos e técnicas de fixação, investigações experimentais “in vitro” são muitas
vezes utilizadas como ponto de partida para futuras decisões clínicas de qual material,
técnica e quantidade de fixação devem ser utilizadas13-16
.
2.Revisão de literatura
2.1.Metodos de fixação em Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular (OSRM)
Dentre as peculiaridades da osteotomia sagital do ramo mandibular, uma área de
maior variação ocorre no uso, quantidade e tipo de fixação óssea utilizada afim de
estabilizar os segmentos ósseos, tendo sido desenvolvidas técnicas que variam da
fixação com fios de aço a fixação interna rígida17-23
. A técnica original preconizada por
Obgwegeser(1955)17
usava fio de aço através da superfície lateral, superior e medial da
mandíbula24
, sendo essa técnica, com pequenas variações, tornando-se o padrão para a
fixação da OSRM, até que a fixação com placas e parafusos se tornasse popular25
.
Atualmente, a estabilização da OSRM é realizada por diferentes métodos de
fixação, incluindo parafusos bicorticais, miniplacas com parafusos monocorticais26-31
,
técnicas híbridas32,
, materiais reabsorvíveis33,34
e placas e parafusos com sistema de
travamento parafuso-placa35,36
.
Os parafusos bicorticais em geral são utilizados na configuração de 3 parafusos
dispostos em uma configuração de “L” invertido, por apresentar maior estabilidade,
20
podendo ser compressivos ou posicionais, além de ser considerado uma maneira eficaz,
rígida, de baixo custo e previsível de fixação da OSRM37
.
As miniplacas com parafusos monocorticais como método de fixação da
osteotomia sagital do ramo mandibular são amplamente utilizada e apresentam como
vantagens: a utilização por via intra-oral; torção mínima do segmento condilar com um
melhor controle de rotações do segmento proximal; menos risco de danos ao nervo
alveolar inferior; facilidade de remoção, inclusive sob anestesia local, e facilidade de
execução, principalmente em grandes avanços em que o contato ósseo torna-se menor,
dificultando ou inviabilizando o uso de parafusos bicorticais30,31,38,39
.
A utilização da técnica híbrida foi descrita primeiramente por Schwartz e Relle40
no qual se associa as miniplacas e parafusos monocorticais com parafusos bicorticais,
obtendo as vantagens de cada técnica em separado. A técnica pode ser feita com uma
miniplaca e 4 parafusos monocorticais, além de 1 parafuso posicional imediatamente
posterior ao último elo e acima do nervo alveolar inferior ou com uma miniplaca, 3
parafusos monocorticais e 1 parafuso bicortical posterior32
.
O uso de materiais reabsorvíveis apresenta como vantagem a não necessidade de
remoção da placa, geralmente por motivos estéticos. Entretanto a ausência do período
exato de reabsorção desse material, custo elevado, bem como a ausência de
comprovação de sua superioridade frente as miniplacas, tornaram a sua utilização cada
vez menor 34,41
.
Placas e parafusos com travamento parafuso-placa foram introduzidas com o
objetivo de otimizar o sistema de fixação, através de uma menor chance de folga dos
parafusos, maior estabilidade, menor necessidade de adaptação e menor alteração da
relação oclusal35,36
.
21
Apesar das pesquisas e avanços nos diferentes métodos de osteossíntese em
OSRM, ainda não existe um consenso sobre qual técnica de fixação selecionar para os
melhores resultados com uma menor quantidade de problemas e principalmente, uma
menor taxa de recidiva, especialmente quando se lida com grandes avanços, assimetrias
e rotações de plano oclusal42
.
2.2. Grandes avanços mandibulares
Embora as vantagens da OSRM tenham sido relatadas na literatura,
complicações potenciais podem influenciar as taxas de sucesso nos avanços
mandibulares, como por exemplo mal posicionamento condilar, reabsorção condilar,
extrusão dentária inesperada, alterações nos tecidos moles, lesões nervosas e métodos
de fixação insuficientes, são descritas como complicações a curto e a longo prazo40,41
.
As recidivas esqueletais e dentárias foram observadas tanto para a osteossíntese com
parafusos bicorticais quanto com as miniplacas, especialmente quando se realiza
grandes movimentos esqueléticos, bem como na presença de padrões faciais complexos,
como acontece nos pacientes com apneia obstrutiva do sono ou em grandes
assimetrias2,7,42,43
. A incidência de recidiva pós-operatória após avanços mandibulares
varia entre 2,3% e 7,7% dos pacientes tratados com OSRM bilateral44
.
Avanços mandibulares acima de 10 mm parecem ser menos estáveis, como é
mostrado por alguns autores3,8,9
, no qual através de seus estudos com pacientes classe II
associados ou não a síndrome da apneia do sono, observaram que a estabilidade a longo
prazo dos pacientes que tiveram movimentos esqueléticos de avanço acima de 10 mm,
apresentaram taxas de recidiva maiores do que nos pacientes com avanços menores.
Outro estudo43
comparativo de métodos de fixação em OSRM, demonstrou também que
o fator que mais influenciava a recidiva pós-operatória era a magnitude do movimento
mandibular.
22
Diante disso, a necessidade de estudos comparativos para avaliar a estabilidade
dos métodos de fixação em grandes avanços mandibulares se faz necessário e estudos in
vitro representam o passo inicial para decisões clínicas futuras.
2.3. Rotação do plano oclusal
Muitos pacientes que apresentam deformidades dentofaciais, com necessidade
de cirurgia ortognática, podem ser tratados através de movimentos esqueléticos ântero
posteriores, por meio de avanços ou recuos de maxila e/ou mandíbula. Entretanto em
alguns casos, os avanços/ recuos de forma isolada, muitas vezes não geram resultados
estéticos satisfatórios, sendo, portanto, necessário alternativas para otimizar esses
resultados, como por exemplo os movimentos de rotação do plano oclusal10
. Esses
movimentos foram implementados inicialmente por McCollum et al.44
, como uma
alternativa cirúrgica para pacientes classe II de Angle e ângulo do plano oclusal
fechado. Desde a publicação de Reyneke e Evans45
, a manipulação do plano oclusal
vem sendo utilizada como método cirúrgico alternativo para tratar, também, outras
deformidades dentofaciais.
Dependendo dos requisitos estéticos e funcionais, o plano oclusal pode girar no
sentido horário ou anti-horário e a literatura apresenta escassez de trabalhos avaliando a
estabilidade desses movimentos, que muitas vezes também são associados com grande
movimento ântero-posterior46
.
Chemello et al (1994)47
, avaliaram a estabilidade da rotação do plano oclusal a
longo prazo através de comparações da telerradiografia em norma lateral pré-operatória,
pós operatória imediata e pós operatória tardia. O grupo I apresentava 14 pacientes que
se submeteram a rotação horária do plano oclusal e o grupo II 27 pacientes que
realizaram giro anti-horário do plano oclusal, ambos tratados com fixação interna rígida.
23
O grupo I teve como média de acompanhamento 23 meses e aumento do plano oclusal
em 5.6º. Mudanças cirúrgicas pós-operatórias que apresentaram diferenças
estatisticamente significantes foram a altura facial anterior(-0.8mm), altura do ramo((-
0,3mm) e mudança no ângulo do plano mandibular(-0,5º). O grupo II teve uma média
de 21 meses de acompanhamento com uma diminuição do plano oclusal média de 8,8º,
avanço do ponto B médio de 8mm e do pogônio de 10mm. As avaliações pós-
operatórias demonstraram diferenças estatisticamente significativas na avaliação da
altura facial anterior (-1,7mm) e na altura vertical do ramo (-0,7mm). Estas recidivas
foram creditadas a remoção do splint interoclusal. Este estudo confirmou a estabilidade
dos movimentos de rotação do plano oclusal nas cirurgias bimaxilares em pacientes
com articulações têmporomandibulares saudáveis e estáveis.
Segundo Profitt et al (2007)46
, através de alguns trabalhos publicados48,49
o
tratamento de pacientes padrão II e face longa através de giro anti-horário(diminuição
da altura facial) do complexo maxilo-mandibular com fios de aço e bloqueio maxilo-
mandibular apresentavam problemas severos com índices de recidiva maiores que 2mm
em cerca de 65% dos pacientes analisados. Com o advento da FIR esta taxa de recidiva
foi minimizada sensivelmente. Sob o ponto de vista clínico foi observado que 90% dos
pacientes que receberam este tipo de tratamento apresentaram resultados excelentes no
primeiro ano pós-operatório. Após o primeiro ano verificou-se que houve uma mudança
de 2 a 4 mm em 22 e 26% dos pacientes, respectivamente. Quando esta análise foi feita
em pacientes com face curta e que necessitavam de rotação horária associada a avanço
mandibular os resultados foram mais estáveis.
Van Sickels et al,(2000)50
em um estudo prospectivo multicêntrico analisaram
fatores técnicos que podem predispor a recidiva quando a fixação interna rígida e
fixação a fio de aço são utilizadas. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em
24
grupos de fixação rígida e fixação a fio de aço. Radiografias cefalométricas em norma
lateral foram obtidas no pré e pós-operatório e comparadas. Análise multivariada
indicou que alguns fatores estavam associados a recidiva como quantidade de avanço,
mudança na inclinação do ramo, mudança no plano mandibular e tipo de fixação. Os
autores concluíram que a quantidade de avanço foi o principal fator associado a recidiva
e que, em menor extensão com o controle do segmento proximal e com mudanças no
plano mandibular.
Reyneke et al, (2007)10
, avaliaram a estabilidade esquelética pós-operatória
após a rotação do plano oclusal quando comparadas ao tratamento convencional em um
estudo retrospectivo. 88 pacientes foram incluídos na pesquisa e divididos em 3 grupos:
tratamento convencional (22 pacientes), rotação horária do complexo maxilomandibular
(25 pacientes) e rotação anti-horária do complexo maxilomandibular(41 pacientes).
Radiografias cefalométricas foram obtidas 1 semana antes do procedimento
cirúrgico(T1), após o procedimento cirúrgico(T2) e no pós-operatório mais longo do
paciente(T3) que era de no mínimo 6 meses com uma média de 13 meses. As
telerradiografias eram digitalizadas e sobrepostas pelo mesmo operador para avaliar
possíveis recidivas das movimentações. Os autores concluíram que os movimentos de
rotação do plano oclusal apresentaram-se estáveis do ponto de vista esquelético quando
comparados ao tratamento convencional.
Al-Moraissi & Wolford (2016)51
compararam a estabilidade esquelética entre
as rotações horárias anti-horárias do complexo maxilomandibular através de um revisão
sistemática da literatura com meta-análise segundo as diretrizes do PRISMA. A busca
foi feita nas bases de dados Pubmed, Embase e Cochrane até março de 2016. A pesquisa
adotou como critérios de inclusão estudos clínicos controlados e randomizados, estudos
clínicos controlados, estudos retrospectivos e série de casos. A análise foi feita através
25
de telerradiografias laterais em avaliações pré e pós-operatórias. Um total de 133
pacientes foram incluídos através de 3 estudos coom moderado risco de viés. Não
houveram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos avaliados na
correlação entre as mudanças do plano oclusal pré e pós-operatórias e foi observado
diferença estatística significativa quando a comparação foi realizada somente entre as
mudanças pós-operatórias dos dois grupos, com a rotação anti-horária sendo mais
instável. Os autores concluíram que a rotação anti-horária comparada a rotação horária
do complexo maxilomandibular é estável, com relação a mudanças no plano oclusal e a
mudanças verticais e horizontais da mandíbula e da maxila na presença de articulações
temporomandibulares saudáveis.
2.4. Estudos biomecânicos
A realização de testes de resistência das fixações em outros materiais que não a
própria mandíbula humana foi contestada até pouco tempo atrás, entretanto, a utilização
de materiais como costela bovina, costela suína, madeira de carvalho, resina epóxi
fotoelástica e poliuretano foram validados, como substitutos de mandíbulas humanas,
para a realização de testes de fixação interna rígida em diferentes situações52-55
. Além
desses materiais há descrição na literatura do uso de mandíbulas humanas e ovinas secas
porém a ausência de possibilidade de padronização com relação ao tamanho e forma
dificultam sua utilização.1
Peterson et al. (2005)56
, avaliaram e compararam o comportamento
biomecânico de várias placas desenvolvidas para facilitar o posicionamento condilar na
OSRM, parafusos bicorticais dispostos em L invertido e a um grupo controle. 50
réplicas de mandíbulas de poliuretano foram usadas neste trabalho. 5 grupos foram
avaliados sendo 1 controle e 4 com diferentes modalidades de fixação, sendo elas: 3
parafusos bicorticais em L invertido, placa reta com 4 furos, placa curva com 6 furos e
26
placas de 4 com espaçamento ajustável. Estas configurações foram submetidas a forças
compressivas verticais na borda incisal e a forças de torção na região molar. A
deformação mecânica entre a carga aplicada de 0 a 900N foi gravada e a carga de
resistência, carga de deslocamento e rigidez foram avaliadas e comparadas utilizando o
teste exato de fisher. Para carga incisal foram observados diferenças estatisticamente
significantes entre o grupo controle (sem osteotomia/fixação) e todos os demais grupos
para resistência a carga e rigidez, e entre o grupo controle e placas retas curvas e com
espaço regulável quando se avaliou a carga de deslocamento. Para a carga na região
molar, diferenças estatisticamente significantes foram encontradas entre o grupo
controle e todos os outros para resistência a carga e rigidez. Diferenças foram
observadas também entre a placa com espaço regulável e e reta, entre a placa curva e
grupo controle, como também entre a fixação em L invertido e placa reta na avaliação
da resistência ao deslocamento. Os autores afirmaram que, neste estudo in vitro, foram
encontradas diferenças entre o grupo controle e todos os grupos teste na capacidade de
resistir a forças mecânicas e segundo eles, somente a fixação com parafusos bicorticais
em uma configuração de L invertido preencheram os requisitos para suportar cargas
anteriores (borda incisal) e posteriores(região molar).
Ozden et al. (2006)13
, compararam a estabilidade biomecânica de 10 tipos
diferentes de fixação usados na OSRM em 25 mandíbulas frescas de ovelha. As 25
mandíbulas foram divididas ao centro em 50 hemi-mandíbulas e foi realizado OSRM de
forma padronizada com avanço de 5mm. As hemi-mandíbulas foram distribuídas de
forma aleatória em 10 grupos de 5 e fixadas com: 5 configurações com parafusos
bicorticais, 4 configurações com miniplacas com ou sem parafusos bicorticais e 1
configuração com parafusos reabsorvíveis. Todas as peças foram analisadas através de
testes biomecânicos com forças compressivas até um deslocamento de 3mm e
27
posteriormente comparadas através dp teste de Mann-Whitney com correção de
Bonferonni. 3 parafusos bicorticais em uma conformação de L invertido demonstrou ser
o mais estável das fixações com parafusos bicorticais. Na comparação dos sistemas
usando miniplacas as fixadas obliquamente com 2 parafusos bicorticais no segmento
proximal foram as mais eficazes.
Brasileiro et al. (2009)16
, fizeram um ensaio biomecânico com hemimandibulas
de poliuretano objetivando testar três métodos de fixação em OSRM utilizaram um
avanço padronizado de 5 mm. Os autores demostraram que a utilização de miniplacas
do sistema 2.0 mm associadas a parafusos posicionais na região retromolar pode
otimizar a estabilidade do método de fixação.
Oliveira et al (2011)57
avaliaram a resistência biomecânica de três sistemas de
fixação interna rígida em mandíbulas de ovelhas. O estudo foi conduzido em 30
mandíbulas distribuídas aleatoriamente em 3 grupos, cada um com 10 hemi-mandíbulas
onde foram realizadas OSRM padronizadas e com avanço de 5mm. No grupo I
parafusos bicorticais do sistema 2.0mm foram utilizados para fixação em um padrão L
invertido. No grupo II 2 parafusos bicorticais foram aplicados linearmente em adição a
uma placa com 4 parafusos do sistema 2.0mm. No grupo III a fixação foi realizada com
2 placas e 8 parafusos do sistema 2.0mm. As hemimandíbulas foram submetidas a testes
mecânicos de força vertical. Todos os grupos demonstraram resistência similar durante
os testes mecânicos sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. Os
autores concluíram que as 3 técnicas utilizadas foram eficazes na fixação da OSRM.
Sener et al. (2012)56
, compararam as propriedades biomecânicas de placas
modificadas na osteotomia sagital do ramo mandibular. 15 mandíbulas de poliuretano
foram divididas em 3 grupos e foram utilizados parafusos monocorticais do sistema
2.0mm, com 6mm de comprimento e placas desenvolvidas para o estudo. Osteotomias
28
padronizadas com 5mm de avanço mandibular foram fixadas e avaliadas quanto a
resistência frente a força de tensão bilateral aplicada na região de ângulo mandibular. As
forças necessárias para causar um deslocamento de 1.5 e 3mm foram gravadas no
programa para posterior avaliação. O grupo 1 foi fixado com 2 placas retas de 4 furos
com espaço, o grupo 2 com 2 placas unidas (Z) de 4 furos com espaço e o grupo 3 com
2 placas de 4 furos com espaço unidas vertical e obliquamente. Não houveram
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos 2 e 3, porém as comparações
entre os grupos 1-2 e 1-3 tiveram diferenças estatísticas significantes com os grupos 2 e
3 apresentando maior resistência. Os autores concluíram que as placas unidas são as
mais apropriadas para fixação da OSRM.
Ribeiro Júnior et al (2012)40
, também avaliaram a resistência da fixação em
osteotomia sagital do ramo mandibular utilizando hemimandibulas de poliuretano.
Esses autores testaram a resistência ao deslocamento de seis métodos de fixação com
um avanço linear de 4 mm. Miniplacas de quatro e seis furos, com 4 e 6 parafusos
monocorticais, respectivamente (G1 e G2); miniplacas de quatro e seis furos com
travamento (“locking”) e 4 e 6 parafusos monocorticais (G3 e G4); miniplacas sagitais
no formato “duplo Y” com e sem travamento (G5 e G6). Os resultados mostraram uma
maior resistência das placas sagitais “duplo Y”, comparado aos outros sistemas.
Pereira Filho et al. (2013)14
, avaliaram através de hemimandibulas de
poliuretano a estabilidade de três tipos de fixação: parafusos bicorticais, miniplacas do
sistema 2.0 e miniplaca de osteotomia sagital ajustável em um estudo biomecânico in
vitro. Os autores padronizaram o avanço mandibular em 5 mm e as mandíbulas foram
submetidas a uma força vertical na região de sulco central do primeiro molar para
verificar a resistência dos métodos de fixação. No estudo foi verificado que os
29
parafusos bicorticais foram os mais resistentes, seguido pelas miniplacas, com as placas
ajustáveis apresentando a menor resistência.
Apesar de vários estudos utilizando hemimandibulas de poliuretano13,14,59-63
já
terem sido realizados, a realização de testes biomecânicos em grandes avanços,
superiores a 10 mm, e ainda, associados a giros de plano oclusal, inexistem na literatura.
Estudos com esses pré-requisitos se fazem necessário para constatar a necessidade de se
aumentar ou não a quantidade de fixação diante de situações em que movimentos dessa
magnitude e complexidade sejam necessários.
3.Objetivos
3.1. Objetivo geral
Avaliar e comparar, através de um ensaio biomecânico, a resistência da fixação
na osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) nos avanços de 6 e 12mm
associados ou não a rotação horária e anti-horária do plano oclusal utilizando placas e
parafusos do sistema 2.0 mm.
3.2. Objetivos específicos
Comparar a resistência da FIR de um avanço linear padrão (6mm) com um
grande avanço (12 mm) na OSRM;
Comparar a resistência das FIR em um grande avanço (12 mm) com diferentes
modalidades de fixação;
Avaliar a influência da mudança do plano oclusal na resistência da FIR nas
OSRM em avanços de 12mm.
30
4.Metodologia
4.1.Tipo de estudo
O estudo foi caracterizado como um ensaio biomecânico laboratorial (in vitro)
de intervenção.
4.2. Amostras
Foram utilizados para a realização do ensaio biomecânico, modelos idênticos
de hemimandíbulas confeccionadas em poliuretano. (Nacional Ossos®, Jaú, São Paulo,
Brasil) com osteotomias sagitais do ramo mandibular padronizadas. As hemimandíbulas
são formadas por duas partes, sendo uma proximal contendo o segmento condilar, ramo
e ângulo da mandíbula, e outra distal com os dentes, corpo e parassínfise do lado
esquerdo(figura 1). O pedido de todas as hemimandíbulas foram feitas de um mesmo
lote para uma melhor padronização das amostras.
Figura 1: hemimandíbula
Considerando a visualização do complexo maxilomandibular para
planejamento em cirurgia ortognática e um relógio analógico, movimentos anti-horários
31
giram o complexo maxilo-mandibular para cima e movimentos horários giram o
complexo maxilomandibular para baixo. (Figura 2)
Figura 2: desenho esquemático da rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular.
Dois tipos de avanços mandibulares foram instituídos (6 e 12 mm) divididos
em 7 grupos de acordo com o quadro 1 e figuras de 3 a 9. Para cada grupo foram
utilizadas 10 hemimandíbulas, baseados nos trabalhos de autores que também
realizaram testes biomecânicos in vitro em mandíbulas de poliuretano14,15
.
32
Quadro 1: distribuição dos grupos e quantidade de fixação
GRUPOS AVANÇO TIPO DE
FIXAÇÃO
QUANTIDADE
G1(teste1) 6 mm linear 1 placa de 4 furos e 4
parafusos de 6 mm
10
G2 (teste 2) 12 mm linear 1 placa de 6 furos e 4
parafusos de 6 mm
10
G3 (teste 3) 12 mm linear 2 placas de 6 furos e 8
parafusos de 6 mm
10
G4(teste 4 12mm com giro
horário
1 placa de 6 furos e 4
parafusos de 6mm
10
G5(teste5) 12mm com giro
horário
2 placas de 6 furos e 8
parafusos de 6 mm
10
G6 (teste 6) 12 mm com giro anti-
horário
1 placa de 6 furos e 4
parafusos de 6 mm
10
G7 (teste 7) 12 mm com giro anti-
horário
2 placas de 6 furos e 8
parafusos de 6 mm
10
33
figura 3: grupo G1(teste 1)
Figura 4: grupo G2 (teste 2).
Figura 5: grupo G3 (teste 3).
34
Figura 6: grupo G4 (teste 4).
Figura 7: grupo G5 (teste 5).
Figura 8: grupo G6 (teste 6).
35
Figura 9: grupo G7 (teste 7).
A fixação dos segmentos foi realizada com placas e parafusos de fixação do
sistema 2.0mm (Engimplan®, Engenharia de implantes, Bucoplan 2.0 mm), composto
quimicamente pela liga titânio-alumínio-vanádio (Ti-6Al-V). Foram utilizados 400
parafusos de 6 mm de comprimento e 100 miniplacas retas, sendo 10 de 4 furos e 90 de
6 furos. As miniplacas apresentavam as seguintes medidas: miniplaca de 4 furos-
comprimento = 31 mm; espessura ou perfil = 0,95 mm. Miniplaca de 6 furos-
comprimento = 44 mm; espessura ou perfil = 0,95 mm. Em ambas a distância entre os
furos centrais era de 7 mm.
No avanço mandibular linear de 6 mm (G1-grupo teste 1/controle) utilizou-se
apenas 1 placa e 4 parafusos mocorticais de fixação. Já para o avanço de 12 mm foram
utilizados 1 placa e 4 parafusos e 2 placas e 8 parafusos. Para padronizar os
movimentos, foram confeccionados guias (“templates”) em resina acrílica
autopolimerizável que serviram também para a adaptação das miniplacas de fixação
(Figura 10). Após adaptação das placas no guia, foram feitas marcações com lápis cópia
(Faber Castell®) no centro de cada elo para que as perfurações fossem realizadas com
brocas de 1,6 mm de diâmetro. Cada parafuso foi inserido perpendicularmente à
miniplaca, no centro de cada elo, sendo apertado até repousar a cabeça do parafuso no
36
limite da placa. A confecção dos guias, adaptação das placas, perfurações, e inserção
dos parafusos, foram feitas pelo mesmo operador.
Figura 10: hemimandibula do grupo G1 com guia de resina para padronização dos movimentos e
posicionamento da placa
A simulação do avanço de 12 mm associado ao giro anti-horário (15º) da
mandíbula foi auxiliado por um goniômetro (instrumento de medidas angulares). Após
estabelecido o avanço linear de 12 mm, um ponto de giro (fulcro) na região da
osteotomia do segmento proximal foi preconizado. O giro anti-horário foi feito
mantendo-se a distância ântero-posterior entre duas retas demarcadas antes da
realização do giro (figuras 11 e 12). A padronização do movimento e posicionamento
das placas foi feita, assim como nos avanços lineares, por meio de um guia em resina
acrílica.
A escolha da rotação em 15° foi baseada nos planejamentos dos casos
cirúrgicos de deformidade dentofacial operados pela equipe de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Odontologia (UFRN). Esses
casos foram planejados pelo software Dolphin®
e naqueles casos onde se fazia
37
necessário correção do plano oclusal com rotação anti-horária, obteve-se uma média dos
movimentos executados e chegou-se a 15° como valor de rotação mandíbular.
Figura 11: representação dos movimentos de rotação do plano oclusal (15º)
Figura12: manutenção da distância ântero posterior após a rotação do segmento distal.
38
4.3. Ensaio biomecânico
Antes de definir a metodologia a ser utilizada, foram realizados testes
experimentais em modelos-piloto, com a finalidade de permitir a correta investigação
acerca da metodologia utilizada, selecionar materiais a serem utilizados, definir o
número de repetições necessárias, aprimoramento da técnica de confecção dos modelos,
além de leitura e a calibração do pesquisador para obtenção de resultados precisos. A
partir do ensaio piloto foi estabelecido a velocidade de deslocamento linear e em quais
deslocamentos a força seria registrada. O ensaio mecânico baseado no modelo
biomecânico de cantilever, que simula forças mastigatórias em réplicas de
hemimandíbulas, foi adotado e já foi descrito por outros autores1,14,15
.
As hemimandibulas foram adaptadas a uma plataforma, construída sob medida
com auxílio do Departamento de engenharia/UFRN (figura 13) que a manteve
rigidamente estabilizada na região de côndilo, ramo e corpo mandibular do lado
esquerdo, permitindo o movimento livre do segmento distal (segmento contendo os
dentes), onde a carga foi aplicada. Os grupos foram submetidos a uma carga linear no
sentido vertical (medida em Newtons- N) no centro da superfície oclusal do dente
correspondente ao primeiro molar esquerdo por meio do pino adaptado à máquina de
ensaio (Shimadzu Corporation, Chiyoda, Tóquio, Japão; modelo Autograph AG-X 300
kN). (Figuras 14 e 15)
39
Figura 13: plataforma de adaptação das hemimandíbulas e haste utilizada na aplicação da carga.
Figura 14: hemimandíbula do grupo G3, adaptada a plataforma com pino apoiado na oclusal do primeiro
molar esquerdo.
Figura 15: máquina de ensaio.
A unidade de teste produziu um deslocamento linear de 5 mm/minuto e a carga
foi mantida até um deslocamento máximo de 10 mm. A força em Newtons produzidas
nos deslocamentos de 1 mm, 5 mm e 10 mm, bem como a força máxima entre os
deslocamentos mínimo e máximo foram registradas.
4.4. Análise estatística
40
O ensaio mecânico utilizando os modelos de poliuretano tiveram seus valores
de resistência obtidos em Newtons (N) e avaliados por métodos quantitativos. As
medidas de força aplicada nos deslocamentos de 1 mm, 5 mm, 10 mm, além da força
máxima aplicada foram obtidas e analisados através de banco de dados inseridos no
programa SPSSS (Statistical Package for Social Science, version 19 for Windows XP,
Chicago Illinois, USA).
Assumindo uma distribuição não normal da amostra os dados foram
comparados utilizando o teste de Kruskal Wallis para comparar todos os grupos e o
teste de Mann-Whitney para comparar dois grupos entre si, assumindo valor de p<0,05
como estatisticamente significante.
5.Resultados
5.1. Teste de carregamento
Os valores da carga em Newtons (N) foram obtidos nos deslocamentos de 1
mm, 5 mm e 10 mm, além da força máxima aplicada entre os deslocamentos de 1 mm e
10 mm. Esses valores foram registrados pela máquina de ensaio em todas a amostras e
os valores médios com suas respectivas medianas foram obtidos para a avaliação
estatística. (Tabela 1)
Tabela 1: médias, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança.
Força
(Newtons)
Grupo N Média Desvio
padrão
Mediana Intervalo de
confiança (95%)
G1 (teste 1) 10 9,9 3,2 10,2 7,5-12,1
G2 (teste 2) 10 8,6 4,0 9,6 5,8-11,5
N1 (1mm) G3 (teste 3) 10 29,8 6,4 30,3 25,1-34,4
G4 (teste4) 10 17,6 3,4 19,5 15,1-20,0
41
G5 (teste 5) 10 21 3,2 19,5 18,8-23,4
G6 (teste 6) 10 12,7 3,2 11,7 10,4-15,0
G7 (teste 7) 10 31,2 5,2 31,9 27,5-34,9
N5 (5 mm)
N10 (10mm)
N máx.
(1mm-10mm)
G1 (teste 1) 10 60,7 10,4 62,8 53,1-68,1
G2 (teste 2) 10 31,9 6,6 31,7 27,1-36,6
G3 (teste 3) 10 106,2 13,8 109,9 96,3-116,1
G4 (teste 4 10 38,6 4,8 39,8 35,1-42,0
G5 (teste 5) 10 63,8 8,3 63,1 57,8-69,7
G6 (teste 6) 10 36,2 3,8 35,9 33,5-38,9
G7 (teste 7)) 10 93,8 7,9 96,3 88,1-99,4
G1 (teste 1) 10 97,7 23,7 103,6 80,8-114,6
G2 (teste 2) 10 42,5 4,8 40,7 39,1-45,9
G3 (teste 3) 10 112,5 21,9 108,2 96,8-128,1
G4 (teste 4 10 46,0 3,8 45,8 43,2-48,7
G5(teste 5) 10 74,5 3,4 74,9 72,0-76,9
G6 (teste 6) 10 44,78 3,4 45,2 42,3-47,2
G7 (teste 7) 10 100,1 8,8 99,9 93.8-106,4
G1 (teste 1) 10 110,2 32,9 111,8 86,6-133,8
G2 (teste 2) 10 44,7 5,4 43,2 40,8-48,6
G3 (teste 3) 10 133,7 19,7 132,5 119,6-147,8
G4 (teste 4) 10 47,5 4,1 46,3 44,6-50,1
G5 (teste 5) 10 81,3 3,6 80,8 78,7-83,9
G6 (teste 6) 10 46,1 3,6 46,0 43,4-48,65
G7 (teste 7) 10 105,6 9,1 106,74 99,1-112,1
42
Quando se comparou todos os grupos entre si foi evidenciado diferença
estatisticamente significativa em todas as análises através do teste de Kruskal-Wallis,
porém, por este teste não é possível dizer em quais grupos residem estas diferenças.
(Tabela 2).
Tabela 2: comparativo entre os grupos.
Força
(Newtons)
Grupo N Mediana Q25-75 p
G1 (teste 1) 10 10,2 6,8-12,0
<0,001
<0,001
<0,001
G2 (teste 2) 10 9,6 5,3-11,8
N1 (1mm) G3 (teste 3) 10 30,3 22,5-35,7
G4 (teste 4) 10 19,4 13,7-19,9
G5 (teste 5) 10 19,5 18,4-23,5
G6 (teste 6) 10 10,7 10,6-16,6
G7 (teste 7) 10 31,9 26,7-35,7
N5 (5 mm)
N10 (10mm)
G1 (teste 1) 10 62,8 51,5-65,5
G2 (teste 2) 10 31,7 28,4-37,6
G3 (teste 3) 10 109,0 92,5-113,0
G4 (teste 4) 10 39,8 34,3-42,2
G5 (teste 5 10 63,1 56,1-69,0
G6 (teste 6) 10 35,9 32,7-38,8
G7 (teste 7) 10 96,3 85,8-98,8
G1 (teste 1) 10 103,6 74,1-114,5
G2 (teste 2) 10 40,7 39,2-44,5
G3 (teste 3) 10 108,2 100,4-116,3
G4 (teste 4) 10 45,8 42,8-49,4
43
N máx.
(1mm-10mm)
G5 (teste 5) 10 74,9 71,8-76,9
<0,001
G6 (teste 6) 10 45,2 42,7-47,4
G7 (teste 7) 10 99,9 93,3-107,3
G1 (teste 1) 10 111,8 83,9-128,2
G2 (teste 2) 10 43,2 40,3-47,3
G3 (teste 3) 10 132,5 120,0-147,2
G4 (teste 4) 10 46,3 45,0-51,2
G5 (teste 5) 10 80,8 78,6-82,6
G6 (teste 6) 10 46,0 43,3-49,5
G7 ( teste 7) 10 106,7 97,4-114,7
n: número de amostras em cada grupo; N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm;
N10: força no deslocamento de 10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm. Teste
estatístico: Kruskal-Wallis.
Para análise de quais grupos realmente apresentavam diferenças
estatisticamente significativas, o teste de Mann-Whitney foi utilizado de forma
individualizada a cada dois grupos. Todos os grupos foram comparados inicialmente
com o grupo controle (G1-teste 1). Ao se comparar o grupo 1 (G1-teste 1) com o 2 (G2-
teste 2), apenas no deslocamento de 1 mm não houve diferença significativa, nos
demais deslocamentos foram obtidos diferenças estatisticamente significativas, com o
grupo 1 apresentando resistência superior, com medianas de força maiores. (Tabela 3 e
gráfico 1)
44
Tabela 3: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5(5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 0,597
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G2(teste 2)
G1(teste 1)
G2(teste 2)
G1(teste 1)
G2(teste 2)
G1(teste 1)
G2(teste 2)
10
10
10
10
10
10
10
9,6
62,8
31,7
103,6
40,7
111,9
43,2
5,3-11,8
51,5-65,7
28,4-37,7
74,1-114,6
39,2-44,6
84,0-128,2
40,3-47,3
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 1: bloxplot- comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2).
45
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm.
Ao se comparar o grupo 1(G1-teste 1) com o 3(G3-teste 3), apenas no
deslocamento de 10 mm não houve diferença estatística, nos demais deslocamentos, foi
observado diferença estatística significativa. O grupo G3(fixação com 2 placas),
apresentou valores de força maiores, nos demais deslocamentos, apresentando maior
resistência. (Tabela 4 e gráfico 2)
Tabela 4: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 3).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
Controle (G1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*
<0,001*
0,326
0,041*
G3
Controle (G1)
G3
Controle (G1)
G3
Controle (G1)
G3
10
10
10
10
10
10
10
30,3
62,8
109,0
103,6
108,3
111,9
132,6
22,6-35,8
51,5-65,7
92,6-113,0
74,1-114,6
100,3-116,3
84,0-128,2
120,0-147,8
46
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 2: bloxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 3).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm.
O grupo 1(G1-teste 1) foi mais resistente do que o grupo 4(G4-teste 4), quando
comparados, com médias de força maiores, bem como valores estatísticos significativos
em todos os deslocamentos. (Tabela 5 e gráfico 3)
Tabela 5: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 4(G4-teste 4).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G4(teste 4)
G1(teste 1)
G4(teste 4
G1(teste 1)
G4(teste 4)
G1(teste 1)
10
10
10
10
10
10
19,4
62,8
39,8
103,6
45,8
111,9
13,7-19,9
51,5-65,7
34,3-42,2
74,1-114,6
42,9-49,4
84,0-128,2
47
(1mm-10mm) G4(teste 4) 10 46,8 45,051,2
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 3: boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 4(G4-teste 4).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5), apenas no deslocamento de 5
mm não foi obtido diferença estatística. No deslocamento de 1 mm o G5 foi mais
resistente. No deslocamento de 10 mm e a força máxima aplicada, o grupo G1(teste 1)
apresentou médias de força maiores e por isso apresentou maior resistência. (Tabela 6 e
gráfico 4).
Tabela 6: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm) G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*
48
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G5(teste 5)
G1(teste 1)
G5(teste 5)
G1(teste 1)
G5(teste 5)
G1(teste 1)
G5(teste 5)
10
10
10
10
10
10
10
19,5
62,8
63,1
103,6
74,9
111,9
80,9
18,4-23,6
51,5-65,7
56,1-69,0
74,1-114,6
71,7-77,0
84,0-128,2
78,7-82,7
0,545*
0,049*
0,016*
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 4: boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm.
49
O grupo 1(G1-teste 1) foi mais resistente do que o grupo 6(G6-teste 6) nos
deslocamentos de 5 e 10mm e na força máxima, com diferença estatisticamente
significativas. Quando se avaliou o deslocamento de 1mm o resultado foi inverso, com
o G6 apresentando maior resistência que o G1 (Tabela 7 e gráfico 5)
Tabela 7: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 6(G6-teste 6).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,034*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G6(teste 6)
G1(teste 1)
G6(teste 6)
G1(teste 1)
G6(teste 6)
G1(teste 1)
G6(teste 6)
10
10
10
10
10
10
10
11,7
62,8
35,9
103,6
45,2
111,9
46,1
10,6-16,6
51,5-65,7
32,6-35,9
74,1-114,6
42,7-47,4
84,0-128,2
43,3-49,5
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 5: Boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 6(G6-teste 6)
50
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7), nos deslocamentos de 10mm e
na avaliação da força máxima não foram observadas diferenças estatísticas
significativas. Nos deslocamentos de 1 e 5mm o G7 foi mais resistente, com diferença
estatística significativa, quando comparado ao G1. (Tabela 8 e gráfico 6).
Tabela 8: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*
<0,001*
0,940
0,762
G7(teste 7)
G1(teste 1)
G7(teste 7)
G1(teste 1)
G7(teste 7)
G1(teste 1)
G7(teste 7)
10
10
10
10
10
10
10
31,9
62,8
96,3
103,6
99,9
111,9
106,7
26,7-35,7
51,5-65,7
85,8-98,9
74,1-114,6
93,2-107,28
84,0-128,2
97,4-114,7
51
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 6- - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 7(G7-teste 7)
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm.
Os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3) ao serem comparados entre si,
mostraram diferença estatística em todos os deslocamentos, sendo o grupo 3 o mais
resistente. (Tabela 9 e gráfico 7)
Tabela 9: comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
52
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G3(teste 3)
G2(teste 2)
G3(teste 3)
G2(teste 2)
G3(teste 3)
G2(teste 2)
G3(teste 3)
10
10
10
10
10
10
10
30,3
31,7
109,0
40,7
108,2
43,2
132,6
22,5-35,8
28,4-37,7
92,6-113,0
39,2-44,6
100,3-116,3
40,3-47,4
120,,0-147,2
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 7: boxplot- comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Ao se analisar os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4), apenas no deslocamento
máximo não foram obtidos valores estatísticos significativos e o grupo 4 mostrou-se
mais resistente. (Tabela 10 e gráfico 8)
53
Tabela 10: comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 0,001*
0,016*
0,041*
0,112
G4(teste 4)
G2(teste 2)
G4(teste 4)
G2(teste 2)
G4(teste 4)
G2(teste 2)
G4(teste 4)
10
10
10
10
10
10
10
19,4
31,7
39,8
40,7
45,8
43,2
46,3
13,7-19,9
28,4-37,7
34,3-42,2
39,2-44,6
42,9-49,4
40,3-47,4
45,0-51,2
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 8: boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
54
A avaliação estatística entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5), obteve
diferença estatística em todos os deslocamentos, com o grupo 5 apresentando-se como o
mais resistente. (Tabela 11 e gráfico 9)
Tabela 11: comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G5(teste 5)
G2(teste 2)
G5(teste 5)
G2(teste 2)
G5(teste 5)
G2(teste 2)
G5(teste 5)
10
10
10
10
10
10
10
19,5
31,7
63,1
40,7
74,8
43,2
80,9
18,4-23,5
28,4-37,7
56,1-69,0
39,2-44,6
71,8-77,0
40,3-47,4
78,7-82,7
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 9: boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
55
Ao se analisar os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6), não houveram
diferenças estatísticas significativas em nenhum dos grupos. (Tabela 12 e gráfico 10)
Tabela 12: comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 0,059
0,096
0,112
0,326
G6(teste 6)
G2(teste 2)
G6(teste 6)
G2(teste 2)
G6(teste 6)
G2(teste 2)
G6(teste 6)
10
10
10
10
10
10
10
11,7
31,7
35,9
40,7
45,1
43,2
46,1
10,6-16,6
28,4-37,7
32,7-38,8
39,2-44,6
42,7-47,4
40,3-47,4
43,3-49,5
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 10: boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 6(G6-teste 6)
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
56
A avaliação estatística entre os grupos 2(G2-teste 2) e 7(G7-teste 7), obteve
diferença estatística em todos os deslocamentos, com o grupo 7 apresentando-se como o
mais resistente. (Tabela 13 e gráfico 11)
Tabela13: comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G7(teste 7)
G2(teste 2)
G7(teste 7)
G2(teste 2)
G7(teste 7)
G2(teste 2)
G7(teste 7)
10
10
10
10
10
10
10
32,0
31,7
96,3
40,7
99,9
43,2
106,7
26,7-35,7
28,4-37,7
85,8-98,9
39,2-44,6
93,2-107,3
40,3-47,4
97,4-114,7
57
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 11: boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 7(G7-teste 7).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4) apresentaram diferença em todos os
deslocamentos, com o grupo 3 mais resistente devido médias de força maiores. (Tabela
14 e gráfico 12)
Tabela 14: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4).
Força Grupo n Mediana Q25-75 P
58
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G4(teste 4)
G3(teste 3)
G4(teste 4)
G3(teste 3)
G4(teste 4)
G3(teste 3)
G4(teste 4)
10
10
10
10
10
10
10
19,4
109,0
39,8
108,2
45,8
132,3
46,3
13,7-19,9
92,6-113,0
34,3-42,2
100,3-116,3
42,8-49,4
120,0-147,2
45,0-51,2
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 12: boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5), quando comparados, resultou em uma
resistência maior no grupo 3. (Tabela 15 e gráfico 13)
59
Tabela 7: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 0,003*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G5(teste 5)
G3(teste 30
G5(teste 5)
G3(teste 3)
G5(teste 5)
G3(teste 3)
G5(teste 5)
10
10
10
10
10
10
10
19,5
109,0
63,1
108,2
74,9
132,3
80,8
18,4-23,5
92,6-113,0
56,1-69,0
100,3-116,3
71,8-76,9
120,0-147,2
78,6-82,6
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 13: boxplot - comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6) apresentaram diferença em todos os
deslocamentos, com o grupo 3 apresentando maior resistência. (Tabela 16 e gráfico 14)
60
Tabela 8: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G6(teste 6)
G3(teste 3)
G6(teste 6)
G3(teste 3)
G6(tese 6)
G3(teste 3)
G6(teste 6)
10
10
10
10
10
10
10
11,7
109,0
35,9
108,2
45,2
132,3
46,0
10,6-16,6
92,6-113,0
32,7-38,8
100,3-116,3
42,7-47,4
120,0-147,2
43,3-49,5
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 14: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 6(G6-teste 6).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Na comparação entre os grupos 3(G3-teste 3) e 7(G7-teste 7), só foram
observadas diferenças com significância estatística no deslocamento de 5mm e na
61
avaliação da força máxima onde o G3 se mostrou mais resistente. (Tabela 17 e gráfico
15)
Tabela 97: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 7(G7-teste 7).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 0,650
0,034*
0,131
0,001*
G7(teste 7)
G3(teste 30
G7(teste 7)
G3(teste 3)
G7(teste 7)
G3(teste 3)
G7(teste 7)
10
10
10
10
10
10
10
32,0
109,0
96,3
108,2
99,9
132,3
106,7
26,7-35,7
92,6-113,0
85,8-98,9
100,3-116,3
93,24-107,3
120,0-147,2
97,4-114,7
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 15: comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 7(G7-teste 7).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
62
O grupo 4G(teste-4) quando comparado com o 5(G5-teste 5), apresentou
valores médios de força menores, com diferença estatística em todos os deslocamentos,
exceto no deslocamento mínimo. (Tabela 18 e gráfico 16)
Tabela 10: comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 5(G5-teste 5).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G4 10 19,4 13,7-19,9 0,185*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G5
G4
G5
G4
G5
G4
G5
10
10
10
10
10
10
10
19,5
39,8
63,1
45,8
74,9
46,3
80,8
18,4-23,5
34,3-42,2
56,1-69,0
42,8-49,4
71,8-76,9
45,0-51,2
78,6-82,6
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 16: comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 5(G5-teste 5).
63
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Na comparação entre os grupos G4(teste 4) e G6 (teste 6) foi observado diferença
estatisticamente significativa apenas no deslocamento de 1mm, com o G4 apresentando
mais resistente. Nas demais avaliações o G4 apresentou medianas maiores, porém sem
significância estatística(tabela 19 e gráfico 17).
Tabela 19: comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 6(G6-teste 6).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G4 10 19,4 13,7-19,9 =0,005*
=0,257
=0,545
=0,545
G6
G4
G6
G4
G6
G4
G6
10
10
10
10
10
10
10
11,7
39,8
35,9
45,8
45,2
46,3
46,0
10,6-16,7
34,3-42,2
32,7-38,8
42,8-49,4
42,7-47,4
45,0-51,2
43,3-49,5
Teste estatístico: Mann- Whitney
64
Gráfico 17: comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 6(G6-teste 6).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Na avaliação entre os grupos G4(teste 4) e G7(teste 7) observou uma resistência
mecânica muito mais alta no G7, com diferenças altamente significantes do ponto de
vista estatístico.(tabela 20 e gráfico 18)
Tabela 20: comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 7(G7-teste 7).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G4 10 19,4 13,7-19,9 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G7
G4
G7
G4
G7
G4
G7
10
10
10
10
10
10
10
32,0
39,8
96,3
45,8
99,9
46,3
106,7
26,7-35,7
34,3-42,2
85,8-98,9
42,8-49,4
93,2-107,3
45,0-51,2
97,4-114,7
65
Teste de Mann-Whitney
Gráfico 18: boxplot - comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 7(G7-teste 7).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
Quando a análise foi feita entre o G5(teste 5) e o G6 (teste 6), aanálise
estatística demonstrou maior resistência mecânica do G5 em todas as variáveis
analisadas e com diferenças altamente significantes (tabela 21 e gráfico 19).
66
Tabela 11: comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5 e 6(G6-teste 6).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G5 10 19,5 18,4-23,5 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G6
G5
G6
G5
G6
G5
G6
10
10
10
10
10
10
10
11,7
63,1
35,9
74,9
45,2
80,8
46,0
10,6-16,7
56,1-69,0
32,7-38,8
71,8-76,9
42,7-47,4
78,6-82,6
43,3-49,5
Teste de Mann-Whitney
Gráfico 19: boxplot - comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 6(G6-teste 6).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
67
O G7(teste7) quando comparado ao G5(teste 5) apresentou-se mais resistente e
com maiores valores de força máxima sendo estas diferenças altamente significativas
estatisticamente (tabela 22 e gráfico 20).
Tabela 22: comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 7(G7-teste 7).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G5 10 19,5 18,4-23,5 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G7
G5
G7
G5
G7
G5
G7
10
10
10
10
10
10
10
32,0
63,1
96,3
74,9
99,9
80,8
106,7
26,7-35,7
56,1-69,0
85,8-98,9
71,8-76,9
93,2-107,3
78,6-82,6
97,4-114,7
Teste de Mann-Whitney
Gráfico 20: boxplot - comparativo entre os grupos 5(G5-teste 5) e 7(G7-teste 7).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
68
O grupo 6(G6-teste-6) quando comparado com o 7(G7-teste 7), apresentou
valores medianos de força menores, com diferença estatística em todos os
deslocamentos. (Tabela 23 e gráfico 21)
Tabela 23: comparativo entre os grupos 6(G6-teste 6) e 7(G7-teste 7).
Força Grupo n Mediana Q25-75 p
N1(1 mm)
N5 (5 mm)
N10 (10 mm)
Nmáx.
(1mm-10mm)
G6 10 11,7 10,6-16,6 <0,001*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
G7
G6
G7
G6
G7
G6
G7
10
10
10
10
10
10
10
32,0
35,9
96,3
45,2
99,9
46,0
106,7
26,7-35,7
32,7-38,8
85,8-98,9
42,7-47,4
93,2-107,3
43,3-49,5
97,4-114,7
Teste estatístico: Mann- Whitney
Gráfico 21: boxplot - comparativo entre os grupos 6(G6-teste 6) e 7(G7-teste 7).
N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de
10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm
69
6.Discussão
Os testes mecânicos in vitro são meios eficazes de avaliação de métodos de
fixação em cirurgia ortognática, especialmente na osteossíntese da osteotomia sagital do
ramo mandibular (OSRM), para avaliar resistência frente a forças verticais e laterais,
revelando, muitas vezes, resultados que podem sugerir aplicações clínicas em casos
cirúrgicos de pacientes com deformidades dentofaciais13,14,53
.
A utilização de diversos materiais tem sido proposta na literatura para a
realização de ensaios mecânicos em OSRM, sendo a mandíbula humana o material ideal
para testes biomecânicos de carregamento, entretanto, por motivos éticos e legais,
variações na densidade e qualidade óssea entre as amostras, dificuldade de reproduzir a
osteotomia, que podem prejudicar a padronização e os resultados dos testes, fizeram
com que sua utilização em ensaios mecânicos fosse desencorajada55,58
. Outros materiais
biológicos como mandíbula de macaco, ovelha, cachorro, costela de porco, costela
bovina, também são descritos. Dentre estes a mandíbula de ovelha apresenta vantagens
com relação a forma, tamanho e estrutura com canais harversianos semelhantes ao
humano. Porém, a dificuldade de aquisição, bem como a manutenção das condições
higiênicas de uso de materiais biológicos, que devem ser mantidos sob refrigeração para
não entrarem em decomposição, fez com que cada vez menos fossem utilizadas em
ensaios mecânicos13,57,58
.
Outros materiais sintéticos como: madeira de carvalho, resina epóxi
fotoelástica e poliuretano apresentam-se como alternativas viáveis para ensaios
mecânicos51
. O poliuretano já é utilizado em vários testes biomecânicos em diversos
trabalhos científicos para testar resistência de materiais de fixação13-15
. Apresenta
resistência comparada a mandíbula humana, forma idêntica a mandíbula humana, não
requer aprovações bioéticas para sua utilização, podem ser obtidas facilmente em
70
empresas especializadas da área, não requerem condições de armazenamento especiais,
são de fácil manipulação e podem ser padronizadas a pedido do pesquisador, como por
exemplo a realização de osteotomias, para não interferir nos resultados dos testes devido
diferenças entre as amostras diminuindo o risco de viés, são características que fazem
deste material o mais utilizado em pesquisas biomecânicas laboratoriais13-15,31,35,39,55
. A
opção do material para a realização do teste biomecânico levou em consideração esses
fatores e por isso optamos pela hemimandíbula esquerda de poliuretano com osteotomia
sagital do ramo mandibular previamente realizada.
Alguns estudos evidenciaram que o fator primário de recidivas pós-operatórias
em avanços mandibulares é a magnitude do movimento7,8
. Avanços acima de 6 ou 7
mm apresentam um potencial de recidiva maior do que avanços mandibulares menores
do que 6 mm,57
. Outros autores afirmam que avanços acima de 10 mm, são os que
apresentam as maiores taxas de recidiva pós operatória7,8
. Nos pacientes com a
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), que necessitam de tratamento
cirúrgico através de avanço maxilomandibular, há necessidade de avanços mandibulares
maiores que os convencionais geralmente associados a rotação anti-horária do complexo
maxilo-mandibular7. O avanço médio foi de 12,2 mm ± 2 mm no estudo de Riley et al.
64, e ainda os autores recomendam avanços de pelo menos 10 mm para um melhor
resultado cirúrgico. Holty et al.
65, em uma meta-análise, verificaram que a quantidade
de movimento maxilomandibular desempenhou um papel significativo nos resultados.
Os autores observaram comparativamente que grandes avanços mandibulares estavam
associados a resultados cirúrgicos mal sucedidos com aumento da instabilidade pós
operatória. Outros autores, no entanto, encontraram bons resultados com relação a
estabilidade em grandes avanços e em pacientes portadores da SAOS2,7
. Portanto
analisar o comportamento dos sistemas de fixação na OSRM com esse padrão de
71
movimento é bastante pertinente, já que há pouca informação científica que nos guia
para uma decisão clínica.
Na presente pesquisa, após realização de testes biomecânicos ficou evidente
que com o aumento do avanço da mandíbula de 6 para 12 mm diminui-se
consideravelmente a resistência da fixação na OSRM. Além disto, este estudo
evidenciou que com a instalação de mais uma placa, a resistência a carga aplicada passa
a ser maior nos avanços de 12mm fixados com 2 placas quando comparados ao avanço
de 6 e 12 fixados com uma placa, sendo este estatisticamente significativo. No presente
estudo não utilizamos fixação com 2 placas em um avanço de 6 mm como comparativo
porque a literatura deixa bem claro que em pequenos movimentos o uso de uma única
placa satisfaz os requisitos relacionados a estabilidade. Acreditamos, com base nos
resultados dessa e de outras pesquisas46,56,58
, que grandes avanços, por minimizarem a
área de contato ósseo, sejam um facilitador para a perda da resistência. Caso
extrapolássemos para uma situação clínica, essa afirmação ainda incluiria a ação da
musculatura e o estiramento do periósteo, que por estarem alongadas teriam uma
tendência a tracionar os segmentos posteriormente, somado a falta ou diminuição do
contato ósseo, justificariam o aumento da instabilidade pós-operatória nesses grandes
movimentos.
Nos últimos anos, a rotação do plano oclusal tem sido incorporada nos
planejamentos, seja no sentido horário ou anti-horário10
, entretanto ainda existe na
literatura, uma necessidade de avaliar a estabilidade desses procedimentos em cirurgia
ortognática. As rotações anti-horárias da mandíbula associadas a grandes avanços
mandibulares são situações comuns, sobretudo nos pacientes face longa e portadores da
síndrome da apneia obstrutiva do sono. Nos testes biomecânicos, a rotação anti-horária
teve valores absolutos de resistência a força aplicada maiores que o avanço linear de
72
12mm, porém, não houve significância estatística, sugerindo que a rotação anti-horária
em grandes avanços se comporte de maneira semelhante a grandes avanços lineares,
quando fixadas com uma placa e 4 parafusos. Entretanto, a rotação anti-horária foi
significativamente mais resistente quando se acrescentou uma placa de fixação em todas
as variáveis analisadas, quando comparada ao avanço linear de 12mm fixado com uma
placa, confirmando o aumento de resistência quando se utiliza mais um dispositivo de
fixação. Na comparação entre o avanço linear fixado com 2 placas e a rotação anti-
horário fixado com 2 placas foi observado diferença apenas no deslocamento de 5mm
com o grupo com avanço linear sendo mais resistente. Quando a comparação foi feita
entre o avanço de 12mm com rotação anti-horária e o avanço linear de 6mm
observamos que nos deslocamentos de 5 e 10mm o segundo grupo foi muito mais
resistente com diferenças estatisticamente significativas. Estes valores foram invertidos
quando se adicionou uma placa de fixação do giro anti-horário tornando este grupo mais
resistente em todas as análises realizadas.
Profitt et al46
, em estudos clínicos deixam claro que o avanço mandibular em
pacientes com face normal/curta apresenta-se com alta estabilidade pós-operatória. Já
em pacientes face longa que necessitem de avanço mandibular em conjunto a impacção
maxilar para diminuir verticalmente a face a estabilidade diminuía com 22 e 26% dos
pacientes apresentando mudanças pós-operatórias de 2 a 4mm, respectivamente, após o
primeiro ano da cirurgia ortognática quando se utilizou fixação interna rígida. Este
comprometimento da estabilidade nos avanços mandibulares foi confirmado por Van
Sickels et al50
, que encontraram na magnitude do avanço um fator importante
relacionado a recidiva pós-operatória em um estudo multicêntrico, além disso estes
autores encontraram que o controle do segmento proximal estava também relacionado a
recidiva e que o cuidado com esta etapa cirúrgica era ainda mais importante nas
73
rotações anti-horárias da mandíbula. Outros autores, como Reyneke et al10
, Chemello et
al47
e Al- Moraissi & Wolford51
não encontraram diferenças na estabilidade dos
movimentos em cirurgia ortognática convencional quando comparados a rotação do
complexo maxilo-mandibular.
As rotações horárias da mandíbula associada a grandes avanços mandibulares
são situações bem mais incomuns que a anteriormente citada, mas uma opção para
pacientes que necessitem aumentar verticalmente a face associadas a deficiências
anteroposteriores da mandíbula. Nos testes biomecânicos, a rotação horária em avanços
de 12mm aumentou a resistência da fixação quando comparado a um grande avanço
linear. Entretanto foi significativamente mais resistente quando se acrescentou uma
placa de fixação. Por se tratar de um grande avanço, mesmo diante de um bom resultado
com uma única placa, a rotação horária ainda apresentou uma perda de resistência
significativa, quando comparado ao grupo com o avanço de 6 mm linear.
Quando comparamos os movimentos de rotação em grandes avanços fixados
com apenas uma placa foi observado diferença estatisticamente significante apenas no
deslocamento de 1mm com o grupo com rotação horária apresentando maior resistência
ao deslocamento. A maior resistência da rotação horária no deslocamento de 1mm vai
de encontro a alguns estudos clínicos que demonstram que a rotação horária tende a ser
mais estável ao longo do tempo46,50
.
Outra comparação realizada foi entre os grupos com rotação do plano oclusal e
fixação com duas placas. Nesta análise os resultados apontaram um padrão diferente do
anterior com a rotação anti-horária apresentando-se muito mais resistente que a rotação
horária em todas as variáveis analisadas. Tal resultado pode ser explicado pelo
posicionamento da placa da base em um sentido oblíquo a favor do movimento de
rotação e contra o vetor de força aplicada58
. Já quando a avaliação foi feita entre grupos
74
com rotação fixados com uma placa com grupos com rotação fixados com 2 placas,
independente da rotação os mais estáveis foram os fixados com 2 placas demonstrando
a maior resistência quando se utiliza mais um dispositivo de fixação.
Neste aspecto, este trabalho apresenta resultados inéditos, dificultando a
comparação com outros estudos laboratoriais Alguns autores em estudos clínicos têm
creditado menores índices de recidiva em rotações horárias do complexo maxilo-
mandibular46,50
quando comparadas as anti-horárias e isto pode ser creditado em parte a
maior resistência do primeiro movimento quando fixado com 1 placas e 4 parafusos
como demonstrado pelo presente trabalho no deslocamento de 1mm.
Por se tratar de um grande avanço, observando que a resistência ao
deslocamento tende a diminuir a medida que os segmentos se afastam e que a rotação
horária, anti-horária e o avanço linear de 12mm apresentaram uma perda de resistência
significativa, quando comparado ao grupo com o avanço de 6 mm linear não achamos
prudente a utilização de uma única placa de fixação nestes movimentos. Além disso,
existem outros fatores que não podem ser incorporados ao ensaio in vitro e irão
interferir com a resistência.
Sabe-se que a força de mordida se modifica após OSRM. Harada et al.66
,
verificaram que essa força diminui consideravelmente durante os primeiros 15 dias e
que as forças pré-operatórias são reestabelecidas apenas após 8 a 12 semanas. Isso
justificaria a utilização de menos fixação na OSRM, entretanto trabalhos clínicos têm
demonstrado que a recidiva é diretamente proporcional a magnitude do
movimento.8,50,51,63,64
Outro fator a se considerar é que atualmente muitas das cirurgias
ortognática são realizadas iniciando-se pela mandíbula. Isso requer um método estável,
pois ela servirá de guia para maxila. Esta situação é especialmente indicada nos casos de
rotação anti-horária do plano oclusal e em casos de maxila segmentada. Também deve-
75
se considerar que em grandes avanços, métodos tradicionais como os parafusos
bicorticais são bastante limitados pela diminuição ou ausência de contato ósseo.
Throckmorton et al.67
, observaram que pacientes submetidos a cirurgia
ortognática apresentam as maiores forças mastigatórias na região posterior, região de
molares, do que na região anterior, nos incisivos. Apesar disto existem estudos
avaliando a resistência de métodos de fixação através de cargas compressivas na região
de incisivos13, 58
. Independentemente do ponto de aplicação da força, o nosso estudo tem
o objetivo primordial de verificar as modificações na resistência da fixação na OSRM
frente a mudança dos movimentos de avanço, incorporando as rotações do plano oclusal
e diferentes padrões de fixação. Não temos a pretensão de analisar isoladamente a
resistência de cada método de estabilização e sim analisar as mudanças que foram
observadas nos movimentos, portanto o ponto de aplicação da carga passa a ser uma
variável com menor importância.
No geral, baseado na limitação que um estudo in vitro nos fornece, observou-se
que a utilização de 2 placas em grandes avanços proporciona resistência adicional a
OSRM, sendo, portanto, um método que pode minimizar as recidivas relatadas nas
cirurgias ortognáticas em movimentos mais amplos e instáveis.
76
7.Conclusões
1. O aumento da magnitude do avanço mandibular diminuiu a resistência da
osteossíntese na OSRM quando se utilizou um único dispositivo de fixação.
2. A inserção de uma placa adicional em grandes avanços (G3, G5 e G7),
aumentou significativamente a resistência do método de osteossíntese de uma
maneira geral, quando comparada ao avanço padrão de 6 mm (G1), como
também aos grandes avanços (G2, G4 e G6), independente da mudança do
plano oclusal.
3. Em grandes avanços com modificação do plano oclusal fixados com uma única
placa (G4 e G6), houve um aumento significativo da resistência da fixação
apenas no movimento de rotação horária.
4. A rotação anti-horária do plano oclusal foi significativamente mais resistente
que a horária, quando se utilizou 2 placas na estabilização da OSRM.
77
8. Referências
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