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Influenza H1N1
• Metade dos pacientes que requerem internação apresentam comorbidades ou são gestantes
• Evidências de pandemias anteriores (1918-1919 e 1957-1958) e da influenza sazonal sugerem maior risco de morbidade e mortalidade em gestantes também para o vírus H1N1
• Impacto no RN é desconhecido, mas a experiência prévia sugere maior risco de doença grave
Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009
Infecção por H1N1 em Gestantes
• Maior risco para desenvolvimento de complicações clínicas
• Maior risco de abortamento espontâneo e parto pré-termo, especialmente se SRAG
• Maior risco de complicações perinatais
Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009
H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA
• CDC, 15 de abril a 18 de maio de 2009:– 34 casos confirmados ou suspeitos – 11 (32%) foram hospitalizadas x 0,32/100.000
gestantes da população geral• CDC, 15 de abril a 16 de junho de 2009:
– 6 óbitos em gestantes, todas com pneumonia, posterior SRAG e ventilação mecânica
The Lancet, Early Online Publication, 29 July 2009
Causas Indiretas de Mortalidade Materna
Porto Alegre - 1996-2004
٢١,٧
١٣
٢٦,٠٨
١٣ ١٣
٤,٣٤
٠٥
١٠١٥٢٠٢٥٣٠
%
Edema Agudo de PulmãoD. HematológicasD.RespiratóriaD.Ap. DigestivoNeoplasiaIndeterminadaD. EndocrinológicasD.Ap.Urinário
Fonte: Soraia Schmidt, Sec Municipal da Saúde de Porto Alegre, 2005.
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE SRAG PELA NOVA INFLUENZA A E PELA INFLUENZA SAZONAL, SEGUNDO PRESENÇA DE
FATORES DE RISCO NO BRASIL, 2009
Por que é mais grave na gestante?
• Diminuição da imunidade celular • Diminuição da capacidade residual funcional• Maior consumo de O2
• Aumento do débito cardíaco• Aumento desproporcional da massa eritrocitária e
do volume plasmático diminuição da pressão oncótica, edema de tecidos moles
Aumento do risco de edema pulmonar
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)Menna Barreto S & Henn LA In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37,
ARTMED, 2006
Tratamento
• H1N1 é sensível ao Oseltamivir: 75 mg 12/12 hs, 5 dias
• Tratamento não é contra-indicado na gestação – (Categoria C)
Center for Disease Control and Prevention, June 30, 2009
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À GESTANTE COM QUADRO SUSPEITO DE
INFLUENZA/INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
GRAVE
Síndrome Gripal Sinais e sintomas < 5 dias Febre (>37,5ºC) ou Febre referida COM Tosse ou Dor de garganta COM ou SEM Astenia, Rinorreia, Coriza, Mialgia, Artralgia, Dispneia
Gestante qualquer idade gestacional COM suspeita de Influenza A
Atenção primáriaSintomáticosAlta com orientação de retorno se piora
sim
nãoCom síndrome gripal?
Sinais de Gravidade FR > 25mrm Dispnéia c/ uso de musc. acessória SO2 ≤ 93% em ar ambiente PASist < 90 mmHg PADiast < 60 mmHg Cianose ou Desidratação Alteração do nível de consciência Evolução rápida da doença
Observação 4 horasIniciar Oseltamivir 75mg Solicitação de examesSF 0,9% 1000mL em 1 hSintomáticos
Comprometimento Pulmonar ou SistêmicoAusculta pulmonar com estertores, sibilância, roncosFebre > 38°C + Tosse DispnéiaCalafrios (viremia, bacteremia)Febre sustentada
Exames alterados?
sim
sim
não
Considerar associar antibióticoQuadros leves, c/ sintomas > 2 dias: Azitromicina 500mg VO 5 dias Febre+Tosse+Dispneia com RX limpo: Azitromicina 500mg VO 5 diasRX c/ pneumonia, pctes não-graves: Azitromicina 500mg VO 8 dias + Amoxa 500mg 8/8h 10d OU Cefuroxima 1,5g 8/8h IV ou 500mg 12/12h VO 10dRX c/ pneuomonia, pcte. graves: Azitromicina 500mg VO 8 dias + Cefepime 1-2g 12/12h IV OU Ampi-Sulbactan 1,5g 6/6h IV
Com Sinais de Gravidade?
Comprometimento Pulmonar ou Sistêmico?
Critérios de alta? não
sim
não
não
Alta com orientação de retorno em 24h ou antes S/NOseltamivir 75mg VO 12/12h 5dias (prescrever tratamento completo)
Considerar associar antibióticoOrientações sobre precaução dos contatos e afastamento funcional
Solicitação de ExamesRx de TóraxHemograma, CK, LDH a critério clínicoGasometria se SO2 ≤ 93%Lactato, PCR, eletrólitos se sepse
sim
Internar Oseltamivir 75mg VO 12/12h Solicitação de examesConsiderar uso de antibióticosVer protocolo assistencialpara Pneumonias
17/08/09
Medidas de Apoio Terapêutico nas Infecções Respiratórias
• O2 por cânula nasal 1 a 3 l/min. (PaO2 > 70mmHg)
• Hidratação
• Antitérmicos
• Tocolíticos
• Toracocentese ( Derrame pleural / Empiema)
• UTI (Insuf. Resp. Aguda ) – Ventilação Mecânica –
• Prevenir aspiração de conteúdo gástrico
• Manter adequada nutrição.
Menna Barreto S & Henn LA In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37, ARTMED, 2006
Fatores de Maior Risco para Morbidez e Mortalidade Materna e Fetal da Pneumonia na
Gestação
• Idade gestacional avançada
• Trabalho de parto
• Empiema
• Pneumotórax
• Bacteremia
Conduta Obstétrica na Paciente com SRAG
• Considerar:– Após a 20ª semana de gestação, o útero tem tamanho
suficiente para comprimir a veia cava inferior, podendo causar hipotensão e taquicardia pela diminuição do retorno venoso
– A oxigenação fetal adequada requer uma PaO2 de 70 mm Hg, que corresponde a Sat.O2 de 95%
• Bem-estar fetal:– Antes da viabilidade: ausculta de BCF– >26 sem.: avaliação de bem-estar 2x/sem, ou se
mudança na condição materna– 28-32 sem.: PBF (avaliar com cautela)– Cardiotocografia: uso limitado
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)
• Considerar idade gestacional, condição fetal e materna, capacidade da unidade neonatal:– <32 sem.: melhor dentro do útero– >34 sem: haverá melhora funcional após o
parto, em pacientes com SRAG
Sugere-se interrupção eletiva em mulheres com SRAG, mesmo que ainda estejam
estáveis
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)
Quando interromper a gestação?
Via de Parto
Parto vaginal: maior demanda de O2
Levar em conta a capacidade de manter a oxigenação materna adequada e
possibilidade de controle da dor durante o trabalho de parto
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)
Controle da doença• Gestantes não devem desenvolver suas atividades
profissionais em áreas de risco, evitando exposição ao H1N1
• Colocar máscara na gestante, mesmo durante o trabalho de parto, nos profissionais de saúde, e em todas as pacientes com secreção respiratória potencialmente infectante
• Considerar afastamento do RN até que: tratamento com antivirais por 48 horas, resolução da febre, tosse e secreções.
• Quando do contato com o RN:usar máscara, higienização das mãos, troca de roupas – cuidados no hospital e em casa, mantidos até 7 dias do início dos sintomas
• Leite materno não é potencial transmissor
Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009
Recém-nascido
• Considerado potencialmente infectado se o nascimento ocorreu no período de 48 horas antes até 7 dias após o início dos sintomas da mãe
• O RN deve receber os mesmos cuidados para controle da infecção durante a internação
• Avaliar coleta de exames se sintomas sugestivos de influenza, manter medidas de controle e tratar
Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009
Amamentação
• Deve ser encorajada – protege de infecções respiratórias
• Esgotar mamas se paciente com sintomas da influenza – o leite poderá ser oferecido ao RN
• Tratamento ou profilaxia com antivirais não é contra-indicação para amamentação
Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009