influÊncia!da!cirurgia!de!revascularizaÇÃo!do! … · fernando!raphael!pinto!guedes!rogerio!!!...
TRANSCRIPT
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PROGRAMA!DE!PÓS,GRADUAÇÃO!STRICTO!SENSU!
!MESTRADO!EM!CIÊNCIAS!DA!REABILITAÇÃO!
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FERNANDO!RAPHAEL!PINTO!GUEDES!ROGERIO!
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INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!SOBRE!O!CONTROLE!POSTURAL!E!FORÇA!
MUSCULAR!PERIFÉRICA!DE!PACIENTES!COM!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!
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Londrina7Pr!
2016! !
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FERNANDO!RAPHAEL!PINTO!GUEDES!ROGERIO!
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INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!SOBRE!O!CONTROLE!POSTURAL!E!FORÇA!
MUSCULAR!PERIFÉRICA!DE!PACIENTES!COM!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!
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Dissertação! apresentada! ao! Programa! de! Pós7
Graduação!em!Ciências! da!Reabilitação! (Programa!
Associado!entre!Universidade!Estadual!de!Londrina!
7!UEL!e!Universidade!Norte!do!Paraná!7!UNOPAR),!
como!requisito!parcial!à!obtenção!do!título!de!Mestre!
em!Ciências!da!Reabilitação.!
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Orientadora:! Profa.! Dra.! Eliane! Regina! Ferreira!
Sernache!de!Freitas!
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Londrina!!
2016! !
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FERNANDO!RAPHAEL!PINTO!GUEDES!ROGERIO!
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INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!SOBRE!O!CONTROLE!POSTURAL!E!FORÇA!
MUSCULAR!PERIFÉRICA!DE!PACIENTES!COM!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!
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Dissertação! apresentada! ao! Programa! de! Pós7
Graduação!em!Ciências! da!Reabilitação! (Programa!
Associado!entre!Universidade!Estadual!de!Londrina!
[UEL]! e!Universidade!Norte! do!Paraná! [UNOPAR]),!
como!requisito!parcial!à!obtenção!do!título!de!Mestre!
em!Ciências!da!Reabilitação.!
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BANCA!EXAMINADORA!!
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___________________________________________!
Profa.!Dra.!Eliane!Regina!Ferreira!Sernache!de!Freitas!
Universidade!Norte!do!Paraná!
Orientador(a)!
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____________________________________!
Prof.!Dr.!Rodrigo!Franco!de!Oliveira!!
Universidade!Norte!do!Paraná!
Membro!interno!
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____________________________________!
Prof.!Dr.!Carlos!Alberto!Veiga!Bruniera!
Universidade!Estadual!de!Londrina!
Membro!externo!
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Londrina,!14!de!fevereiro!de!2016.!
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Dedico! este! trabalho! a! todos! aqueles! que! sempre!
estiveram! ao! meu! lado.! Obrigado! por! tudo!! Vocês!
fazem!parte!do!meu!passado,!meu!presente!e,!com!
certeza,!continuaremos!juntos!no!futuro.!
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AGRADECIMENTOS!!!
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Agradeço!a!minha!orientadora!pela!dedicação!e!por!acreditar!na!realização!
deste!trabalho.!
Obrigado! a! minha! querida! Cárita! Mayume,! por! estar! ao! meu! lado! nos!
momentos!mais!felizes!da!minha!vida!e!não!permitir!que!os!momentos!ruins!estejam!
presentes,!obrigado!por!compreender!esta!fase!e!partilhar!sua!vida!comigo.!
Papai!e!mamãe,!vocês!sabem!o!que!vocês!representam!para!mim,!obrigado!
por!nunca!deixarem!faltar!nada!na!minha!vida.!Carinho,!atenção,!companheirismo!e!
aquele! colo! gostoso! que! somente! encontramos! no! berço! de! nossas! casas.! Dona!
Sylvia!Leminda,!você!não!é!deste!mundo!e!isso!me!deixa!muito!feliz.!Senhor!Odair!
Rogério,!você!sabe!o!quanto!lhe!amo.!
Samuel! Sardinha,! Bethovem!Machado! e! Pedrinho! Drão,! obrigado! por! me!
ajudarem!a!espairecer.!Vocês!novamente!fazem!parte!da!minha!trajetória.!
Gostaria!de!agradecer!também!a!algumas!pessoas!que!contribuíram!para!a!
execução!desse!trabalho:!obrigado!Wilson!Veronez!Neto,!Amanda!Beatriz!Antoniolli,!
aos! meus! pacientes! e! todos! aqueles! que,! de! forma! indireta,! contribuíram! para! o!
término!deste!trabalho!
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"““Quando!você!tem!uma!meta,!!
o!que!era!um!obstáculo!
!passa!a!ser!uma!etapa!!
de!um!dos!planos.”!
(Gerhard!Erich!Boehme)!
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ROGÉRIO,! Fernando! Raphael! Pinto! Guedes.! Influência! da! cirurgia! de!revascularização! do! miocárdio! sobre! o! controle! postural! e! força! muscular!periférica! de! pacientes! com! insuficiência! cardíaca.! 2016.! 119! fl.! Dissertação!(Mestrado! em! Ciências! da! Reabilitação)! –! Universidade! Estadual! de!
Londrina/Universidade!Norte!do!Paraná,!Londrina,!2016.!!
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RESUMO!!
Introdução:! A! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! tem! como! objetivo!restabelecer!a! integridade!do!sistema!cardiovascularm!no!entanto,!o! impacto!desse!
procedimento! pode! levar! a! um! prejuízo! no! controle! postural! e! força! muscular!
periférica.!Objetivo:!avaliar!o!impacto!da!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!sobre!o!equilíbrio! postural,! força!muscular! periférica!e! verificar! a!associação!entre!
esses! desfechos! nos!momentos! pré7operatório! e! quinto! dia! de! pós7operatório! em!
pacientes!com!insuficiência!cardíaca.!Materiais!e!Métodos:!estudo!observacional!e!transversal! realizado! com! 33! pacientes! (idade! média! de! 59,3! ±! 13,91)! com!diagnóstico!de!Insuficiência!Cardíaca!submetidos!a!cirurgia!de!revascularização!do!
miocárdio! no! período! entre! maio! de! 2014! a! julho! de! 2015.! Foram! realizados! os!
testes! de! equilíbrio! postural! em! apoio! bipodal,! em! plataforma! de! pressão,! e! força!
muscular!periférica!mediante!dinamômetria!manual.!As!avaliações!foram!realizadas!
durante!o!período!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório.!Análise!estatística:!os!dados!foram!apresentados!pela!estatística!descritiva!e!os!valores!pré7operatório!e!
quinto!dia!de!pós7operatório!foram!comparados!mediante!a!aplicação!do!teste!T!de!
student! para! amostras! pareadas! com! p! ≤! 0,05.! Para! verificar! a! associação! entre!força!muscular! de!membros! inferiores! e! o! equilíbrio! postural! utilizou7se! o! teste! de!
correlação! de! Pearson.!Resultados:! foi! observada! diferença! significativa! entre! os!valores! de! força! muscular! de! membros! superiores! de! forma! bilateral! entre! os!
momentos!avaliados! (p≤!0,05)m!entretanto,!apenas! foi!detectada!diferença!da! força!muscular! de!membros! inferiores! no!membro! esquerdo! (p≤! 0,05).! Houve! diferença!significativa!(p≤!0,05)!entre!os!parâmetros!estabilométricos!entre!os!momentos!pré7operatório! e! quinto! dia! de! pós7operatório.! Foi! encontrada! associação! entre! força!
muscular!de!membros!inferiores!e!os!valores!estabilométricos!somente!no!quinto!dia!
de! pós7operatório.!Conclusão:!a! cirurgia! de! revascularização! do!miocárdio! leva! a!uma! redução!da! força!muscular!periférica,!sendo!a! redução!mais!pronunciada!nos!
membros! superiores.! O! procedimento! acarreta! um! declínio! do! equilíbrio! postural,!
sendo! encontrada! associação! entre! força! muscular! de! membros! inferiores! e!
equilíbrio!postural!apenas!no!quinto!dia!de!pós7operatório.!
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Palavras,chave:!Revascularização!do!miocárdio.!Cirurgia!cardíaca.!Força!muscular!periférica.!Equilíbrio!postural.!
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ROGÉRIO,!Fernando!Raphael!Pinto!Guedes.!Influence!of!coronary!artery!bypass!graft! surgery! on! postural! control! and! peripheral!muscle! strength! in! patients!with! heart! failure.! 2016.! 119fl.! Dissertation! (Master! in! Rehabilitation! Sciences)! 7!Londrina!State!University!/!University!of!Northern!Paraná,!Londrina,!2016.!
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ABSTRACT!
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Introduction:!Coronary!artery!bypass!graft!surgery!aims!to!restore!the!integrity!of!the!cardiovascular! system,! though! the! impact! of! this! procedure! can! lead! to! a! loss! in!
postural!control!and!peripheral!muscle!strength.!Objective:! to!assess! the! impact!of!coronary!artery!bypass!graft!surgery!on!postural!balance,!peripheral!muscle!strength!
and!the!association!between!these!outcomes!in!preoperative!period!and!the!fifth!day!
after!surgery!in!patients!with!heart!failure.!Materials!and!Methods:!an!observational,!cross7sectional!study!of!33!patients! (mean!age!59.3!±!13.91)!diagnosed!with!heart!
failure!undergoing!coronary!artery!bypass!surgery!between!May!2014!and!July!2015.!
Tests! of! postural! balance! on! bipedal! support! on! pressure! platform! and! peripheral!
muscle! strength! by! handgrip! were! carried! out.! The! evaluations! were! conducted!
during!the!pre7operational!period!and!the!fifth!day!after!surgery.!Statistical!analysis:!data!were!presented!by!descriptive!statistics.!Applying!the!Student!T!test! for!paired!
samples!with!p!≤!0.05!compared!pre7operational!and! fifth!day!after!surgery!valuesm!
the!Pearson!Correlation!test!assessed!the!association!between!lower!limb!muscular!
strength!and!postural!balance.!Results:! there!was!a!significant!difference!between!the! muscle! strength! values! of! upper! limbs,! bilaterally,! between! the! evaluated!
moments! (p! ≤! 0.05)m! however,! muscle! strength! of! the! lower! limbs! only! showed!
difference!in!the!left! limb!(p!≤!0.05).!There!was!a!significant!difference!(p!≤!0.05)!in!
the! stabilometric! parameters! between! the! preoperative! period! and! fifth! day! after!
surgery.! Association! between!muscle! strength! of! the! lower! limbs! and! stabilometric!
values! was! only! found! on! the! fifth! day! after! surgery.!Conclusion:! CABG! surgery!leads! to! a! reduction! in! peripheral!muscle! strength,! the!most! pronounced! reduction!
occurring!in!the!upper!limbs.!The!procedure!entails!a!decline!in!postural!balance,!as!
association!between!muscle!strength!of!lower!limbs!and!postural!balance!was!found!
only!on!the!fifth!day!after!surgery.!
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Keywords:! Myocardial! revascularization.! Cardiac! surgery.! Peripheral! muscle!strength.!Postural!balance.!
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LISTA!DE!ILUSTRAÇÕES!!!
Figura!1! !Dinamômetro!Jamar! Pg.31!
Figura!2! Dinamômetro!pneumático! Pg.32!
Figura!3! Dinamômetro!mecânico! Pg.32!
Figura!4! Dinamômetros!eletrônicos! Pg.33!
Figura!5!! Estratégias!do!tornozelo,!quadril!e!passo! Pg.40!
Figura!6!! Representação! do! modelo! de! pêndulo! invertido! do! controle!
postural!
Pg.41!
Figura!7! Análise! estabilométrica! fornecida! pelo! equipamento! de!
baropodometria!eletrônica,!Footwork!Pro!AM3,!França.!
Pg.43!
Figura!8! Plataforma!de!força!da!marca!EMG!System!do!Brasil.! Pg.44!
Figura!9! Baropodometro! eletrônico! modelo! Footwork! pro,! AMCube,!
França.!
Pg.45!
Figura!10!Teste! de! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal! sobre! o!
sistema! de! baropodometria! eletrônica! nos! indivíduos!
saudáveis!
Pg.46!
Figura!11! Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!
obtenção! do! pico! de! força! do! músculo! quadríceps! femural!
utilizando!o!dinamômetro!manual!microfet!2.!
Pg.47!
Figura!12! Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!
obtenção! do! pico! de! força! do! músculo! bíceps! braquial!
utilizando!o!dinamômetro!manual!microfet!2.!
Pg.47!
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LISTA!DE!TABELAS!
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Tabela!1! Estatística! descritiva! e! comparação! das! médias! entre! os!
grupos! GE! e! GC! em! relação! às! características!
antropométricas!
63!
Tabela!2! Estatística!descritiva,!comparação!da!média!e!percentual!de!
diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!
ao!TEPB!
63!
Tabela!3! Estatística!descritiva,!comparação!da!média!e!percentual!de!
diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!
ao!TEPU!
64!
Tabela!4! Caracterização! da! amostra! em! relação! as! variáveis!
demográficas,! antropométricas! e! diagnósticom! valores!
expressos! em! média! e! desvio7padrão! ou! números! de!
indivíduos/!porcentagem!
82!
Tabela!5! Comparação!das!médias!dos!valores!de!força!muscular!de!
membros! superiores! nos! valores! normalizados! pelo! IMC!e!
percentual! do! predito! nos! momentos! pré! e! quinto! dia! de!
pós7operatório.!
82!
Tabela!6! Comparação!das!médias!dos!valores!de!força!muscular!de!
membros! inferiores! nos! valores! normalizados! pelo! IMC! e!
percentual! do! predito! nos! momentos! pré! e! quinto! dia! de!
pós7operatório.!
83!
Tabela!7!Comparação! das! médias! dos! parâmetros! estabilométricos!
no! teste! de! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal! nos!
momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório!
83!
Tabela!8!Correlação!de!Pearson!entre!as!medidas!de!força!muscular!
e!os!parâmetros!estabilométricos!nos!momentos!pré!e!pós7
operatório!
83!
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LISTA!DE!ABREVIATURAS!E!SIGLAS!!
IC! Insuficiência!cardíaca!
CRM! Cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!
AHA! American!Heart!Association!
OMS! Organização!Mundial!de!Saúde!
FEVE! Fração!de!ejeção!do!ventrículo!esquerdo!
VE! Ventrículo!esquerdo!
ICFEP! Insuficiência!cardíaca!com!função!sistólica!preservada!
NYHA! New$York$Heart$Association$ACC/AHA! American$ College$ of$ Cardiology$ Foundation$ and$ American$ Heart$
Association$SNS! Sistema!nervoso!simpático!
DPOC! Doença!pulmonar!obstrutiva!crônica!
TNF7!α! Fator!de!necrose!tumoral!alfa!
IL71β! Interleucina71beta!
ROS! Moléculas!reativas!de!oxigênio!
CG!
CoP!
APA!
APR!
FRS!
TEPB!
TEPU!
ACMS!
Centro!de!gravidade!
Centro!de!pressão!
Ajustes!posturais!antecipatórios!
Ajustes!posturais!reativos!
Força!de!Reação!ao!Solo!
Teste!de!equilíbrio!postural!na!condição!bipodal!
Teste!de!equilíbrio!postural!na!condição!unipodal!!
American!College!Sports!and!Medicine!
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SUMÁRIO!!
1! INTRODUÇÃO!.....................................................................................................!13!2! OBJETIVOS!........................................................................................................!15!2.1! Objetivo!Geral!.................................................................................................!15!2.2! Objetivos!Específicos!....................................................................................!15!3! REVISÃO!DE!LITERATURA!–!CONTEXTUALIZAÇãO!.....................................!16!3.1! Insuficiência!Cardíaca!(IC)!.............................................................................!16!3.1.1! Aspectos!epidemiológicos!da!insuficiência!cardíaca!..............................!17!3.1.2! Classificação!diagnóstica!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!........................!18!3.1.3! Fisiopatologia!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!............................................!22!4! !FORÇA!MUSCULAR………………………………………………………………….24!!4.1!!Comprometimento!muscular!periférico!associado!à!insuficiência!cardíaca
!............................................................................................................................!25!4.2! Fatores!Etiológicos!Contribuintes!para!as!Alterações!Musculoesqueléticas!..............................................................................................!27!4.2.1! Descondicionamento!físico!e!desnutrição!na!IC!......................................!27!4.2.2! Hipoperfusão!tecidual!e!hipóxia!na!IC!.......................................................!28!4.2.3! Desequilíbrio!entre!catabolismo/anabolismo,!processo!inflamatório!
crônico!e!estresse!oxidativo!na!IC!............................................................!28!4.3!!!!!!!Análise!da!força!muscular!pelo!método!da!dinamometria.......................30!
5!!!!!!CIRURGIA!CARDÍACA.......................................................................................34!!
6!!!!!CONTROLE!POSTURAL!...................................................................................35!
6.1! Controle!Postural!no!Paciente!com!Insuficiência!Cardíaca!.......................!37!6.1.1! Estratégias!de!controle!postural!................................................................!39!6.2!Análise!do!Controle!Postural!mediante!Avaliação!Estabilométrica!.............!42!7! Ilustrações!.......................................................................................................!46!8! ARTIGOS!.............................................................................................................!48!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!E!SUA!INFLUÊNCIA!NO!EQUILÍBRIO!!
POSTURAL!........................................................................................................!48!INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!VIA!
ESTERNOTOMIA!MEDIANA!SOBRE!O!EQUILÍBRIO!POSTURAL!E!FORÇA!MUSCULAR!PERIFÉRICA!.................................................................................!65!
9! CONCLUSÃO!GERAL!........................................................................................!84!REFERÊNCIAS!.........................................................................................................!85!APÊNDICES..............................................................................................................!98!APÊNDICE!A,!Termo!de!Consentimento!Livre!e!esclarecido!.............................!98!APÊNDICE!B!,!Ficha!de!avaliação!da!plataforma!de!Baropodometria!.............!100!APÊNDICE!C!,!Ficha!de!avaliação!da!Dinamometria!.........................................!101!ANEXOS!.................................................................................................................!102!
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ANEXO!A!,!Pareceres!do!Comitê!de!Ética!em!Pesquisa!...................................!102!ANEXO!B!,!Normas!de!formatação!do!periódico!,!ARQUIVOS!BRASILEIROS!!
DE!CARDIOLOGIA!...........................................................................................!104!ANEXO!C!,!Normas!de!formatação!do!periódico,!FISIOTERAPIA!E!PESQUISA
!..........................................................................................................................!112!!
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!13!
1! INTRODUÇÃO!!
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A! insuficiência! cardíaca! (IC)! é! uma! doença! progressiva! e! altamente!
debilitante! nos! aspectos! relacionados! à! funcionalidade! e! qualidade! de! vida! dos!
pacientes!(KIM!et!al.,!2015).!Sua!fisiopatologia!envolve!a!redução!do!débito!cardíaco!
em!repouso!ou!durante!o!exercício,!com!subsequente! fração!de!ejeção!reduzida!e!
mecanismos! cardiovasculares! compensatórios! como! reação! hemodinâmica! de!
defesa,! resposta! inflamatória!persistente!e!hipertrofia!miocárdica.!Essas!alterações!
desencadeiam! uma! cascata! de! reações! que! levam! ao! comprometimento! de!
múltiplos!sistemas!orgânicos!(PIEPOLI!et!al.,!2010m!SPEE!et!al.,!2015).!
Tem!sido!demonstrado!que!pacientes!com!IC!apresentam!fraqueza!muscular!
periférica! e! respiratória,! dispneia,! fadiga! precoce,! redução! da! capacidade! de!
exercício!e!caquexia!(POOLE!et!al.,!2012m!THEANDER!et!al.,!2014).!Provavelmente!
essas! características! estejam! atreladas! a! fatores! etiológicos! como! a! hipoxemia,!
stress! oxidativo,! atrofia! por! desuso,! depleção! nutricional! e! inflamação! sistêmica!
(GOSKER!et!al.,!2000).!A!combinação!desses!mecanismos!exerce!impacto!negativo!
sobre!suas!atividades!de!vida!diária,!acarretando!descondicionamento! físico,!pobre!
aderência! a! programas! de! reabilitação! e! inatividade! física! (SHOEMAKER! et! al.,!
2013).!Embora!esses!fatores!estejam!bem!estabelecidos!na!literatura,!parece!haver!
uma! lacuna! no! que! diz! respeito! ao! impacto! da! IC! sobre! o! sistema! de! controle!
postural.!
A! capacidade! de! manter! o! equilíbrio! postural! é! uma! característica!
fundamental!para!a!realização!das!atividades!de!vida!diária!de!forma!independente!e!
satisfatória,! colaborando! com! a! mobilidade! funcional! e! prevenindo! as! quedas!
(NASHER,! 1993m! HORAK,! 2006).! Por! outro! lado,! alterações! na! capacidade! de!
equilíbrio! estão! fortemente! atreladas! ao! risco! aumentado! de! quedas! com!
subsequente! aumento! das! taxas! de! mortalidade! e! maior! taxa! de! internação!
hospitalar!(THEANDER,!2014).!
Grande! parte! das! investigações! acerca! dos! comprometimentos! funcionais!
em!pacientes!com!IC!está!focada!nas!modificações!da!capacidade!funcional!e!força!
muscular! (ANDERSEN! et! al.,! 2015m! KEYHANI! et! al.,! 2013m! MUIR! et! al.,! 2013m!
SHOEMAKER! et! al.,! 2013)! sendo! a! relação! da! IC! com! alterações! no! equilíbrio!
postural! pouco! estabelecida! na! literatura.! Diversos! fatores! alteram! o! equilíbrio!
postural,!como!o!nível!de!atividade!física,!idade,!fadiga,!força!muscular!e!capacidade!
!14!
de! exercício! (FREITAS! et! al.,! 2013m! BRUNIERA! et! al.,! 2013m! LEE! et! al.,! 2014),!
fatores!que!comumente!são!encontrados!nos!pacientes!com!IC.!
Como! forma! de! amenizar! os! sintomas! característicos! desses! pacientes,! o!
treinamento!físico!tem!demonstrado!resultados!favoráveis!no!que!se!refere!às!taxas!
de!mortalidade!e!morbidade!(CLAPIER!et!al.,!2002m!DAVIES!et!al.,!2010m!NISHI!et!
al.,! 2011m! VENTURA7CLAPIER! et! al.,! 2002),! exercendo! impacto! positivo! sobre! as!
anormalidades! musculoesqueléticas! (CASS,! 1999m! OHTSUBO! et! al.,! 1997m!
STRATTON!et!al.,!1994),!metabolismo!muscular!(PARISI!et!al.,!1992m!PASSAMANI,!
1985)! e! capacidade! de! exercício.! No! entanto,! para! pacientes! que! apresentam!
sintomatologia!da!IC,!angina!pectoris!ou!doença!arterial!coronariana,!o!procedimento!
cirúrgico!se!faz!necessário.!
Nesse!sentido,!a!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!(CRM)!mediante!
esternotomia! mediana! consiste! em! um! método! invasivo! amplamente! utilizado! e!
eficaz!para!reduzir!os!sintomas!associados!à!doença!e!as!taxas!de!mortalidade!em!
pacientes! com! doença! coronariana! obstrutiva! multiarterial,! disfunção! ventricular!
esquerda!e!angina!instável!(AMERICAN!HEART!ASSOCIATION,!2015m!GIBBONS!et!
al.,1999).! No! entanto,! o! trauma! cirúrgico! leva! à! instabilidade! de! tórax,! levando! a!
prejuízos! em! curto! prazo! na! capacidade! funcional,! força! muscular! respiratória! e!
função! pulmonar,! sendo! o! efeito! desse! procedimento! intervencionista! sobre! o!
equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica!pouco!estabelecido!na!literatura.!
A! hipótese! de! que! pacientes! com! IC! podem! apresentar! alterações! no!
equilíbrio! postural! pode! ser! sustentada! pelas! características! clínicas! e! funcionais!
desses! pacientes,! sendo,! até! o! momento,! essa! relação! pouco! evidenciada! na!
literatura.!Adicionalmente!o! impacto!do!procedimento! cirúrgico! sobre!o! sistema!de!
controle!postural!e!força!muscular!periférica!pode!acentuar!essa!possível!debilidade!
pré7existentem! no! entanto,! não! foram! encontrados! estudos! na! literatura! que!
procurassem!avaliar!esses!efeitos!e!a!possível!associação!entre!essas!variáveis.!!
Dessa! forma,! estudos! que! objetivem! analisar! os! efeitos! da! CRM! sobre! o!
equilíbrio! postural,! força!muscular! periférica! e! a! associação! entre! essas! variáveis!
colaboram! para! a! compreensão! dos! déficits! funcionais! apresentados! por! esses!
pacientes,! bem! como! a! elaboração! de! programas! de! reabilitação! voltados! ao!
aprimoramento! dessas! capacidades! e! reduzindo,! por! conseguinte,! os! malefícios!
acarretados!pelos!prejuízos!do!equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica.!!
! !
!15!
2! OBJETIVOS!
!
2.1! Objetivo!Geral!
!
O! objetivo! geral! deste! estudo! foi! o! de! analisar! o! efeito! da! CRM! sobre! o!
controle!postural!e!força!muscular!periférica!de!pacientes!com!IC.!!
!
2.2! Objetivos!Específicos!
!
a)! Analisar! e! comparar! o! comportamento! dos! parâmetros!
estabilométricos!durante!os!momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!
pós7operatório!da!CRM!nos!pacientes!com!IC.�!
b)! Analisar! e! comparar! o! comportamento!da! força!muscular! periférica!
durante!os!momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório!
da!CRM!nos!pacientes!com!IC.��!
c)! Verificar! a! associação! entre! força!muscular! de!membros! inferiores!
com! os! parâmetros! estabilométricos! durante! os! momentos! pré7
operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório!da!CRM!nos!pacientes!com!
IC.!
�
�
�
�
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�
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�!!
!16!
3! REVISÃO!DE!LITERATURA!–!CONTEXTUALIZAÇÃO!
!
3.1! Insuficiência!Cardíaca!(IC)!
!
A! IC! consiste!em!um!conjunto!de!modificações!estruturais! e! funcionais! do!
sistema! cardiovascular,! que! se! manifesta! com! desordens! da! função! cardíaca!
decorrente! de! falhas! no! enchimento! e/ou! da! fração! de! ejeção! ventricular! (ADES,!
2006).! Dessa! forma,! a! função! cardiovascular! de! nutrição! e! oxigenação! tecidual!
torna7se! insuficiente! para! atender! as! necessidades! metabólicas! do! organismo,!
podendo!desencadear!suas!exacerbações!de! forma!aguda!ou!crônica! (JUENGER,!
2002m!EWENS!et!al.,!2015).!!
A! IC!aguda! caracteriza7se! por! um!episódio! de! instabilidade!hemodinâmica!
súbita! ou! um! processo! de! descompensação! de! uma! IC! crônica.! Os! sintomas!
associados!à! IC!crônica!estão!associados!a!processos!que! levam!à!diminuição!da!
capacidade! funcional,! atividades! de! vida! diária! e! tolerância! ao! exercício!
(GUIMARÃES,! 2008m! KESSING! et! al.,! 2015),! como! a! presença! de! dispneia! em!
repouso! ou! aos! esforços,! fatigabilidade! precoce! e! alterações! circulatórias! nos!
membros! inferiores! (EWENS!et! al.,! 2015,!BOCCHI! et! al.,! 2009).!A! cronicidade!da!
doença!leva!à!disfunção!cardíaca!sistólica!ou!diastólica!em!repouso.!
Além!do!seu!período!de!acometimento,!aguda!ou!crônica,!a! IC!pode!ainda!
ser!classificada!de!acordo!com!seu!local!de!acometimento,!podendo!ser!dividida!em!
IC!direita!e!IC!esquerda.!Dentro!dessa!ótica,!deve7se!analisar!a!patologia!tendo!em!
vista! o! local! e! tipo! de! acometimento! associado.! Se! a! congestão! cardíaca! afetar!
predominantemente!a! circulação!pulmonar,! classifica7se! como! IC!direita,! ao!passo!
que,!se!a!congestão!ocorrer!durante!a!sístole!e/ou!diastólica,!ocorre!a!IC!esquerda!
(NATIONAL!HEART!FOUNDATION,!2011).!!
Independente!da!sua!forma!de!acometimento,!as!alterações!hemodinâmicas!
associadas!às! suas!manifestações!acabam!por! determinar! respostas! inadequadas!
no!débito!cardíaco!com!consequente!aumento!das!pressões!pulmonares!e!venosa!
sistêmica!(NATIONAL!HEART!FOUNDATION,!2011).!Dessa!forma,!o!aparecimento!
da! IC! pode! ser! proveniente! de! outras! patologias,! entre! as! quais! destacam7se! a!
doença! isquémica! cardíaca! (presente! em! mais! de! 50%! dos! novos! casos),!
hipertensão! arterial! sistêmica! (cerca! de! dois! terços! dos! casos),! cardiomiopatia!
!17!
dilatada! idiopática! (cerca! de! 5710%! dos! casos)! e! a! mais! prevalente! no! Brasi,l! a!
doença!de!Chagas!(BOCCHI!et!al.,!2009).!
Entre!os!múltiplos!componentes!que!envolvem!a!fisiopatologia!da!doença,!o!
sistema!nervoso!autônomo!tem!grande!relevância!na!progressão!natural!da!IC!como!
também! na! sua! taxa! de! mortalidade! (HAMBRECHT! et! al.,! 1998).! A! estimulação!
neuro7humoral! tem! sido! descrita! como! responsável! pela! ativação! do! sistema!
nervoso! simpático,! do! sistema! renina7angiostensina7aldosterona!e! da! subsequente!
redução! da! atividade! parassimpática,! culminando! em! importantes! fatores!
compensatórios!que! levam!a!disfunção!ventricular!e!consequentemente!diminuição!
da! oferta! de! oxigênio! aos! tecidos! (HAMBRECHT! et! al.,! 1998m! STROMBERG! e!
MARTENSSON,!2003).!!
As! características! clínicas! do! paciente! com! IC! estão! associadas! a! um!
conjunto! de! sinais! e! sintomas!que!acabam!por! inseri7lo! em!um!círculo! vicioso!em!
que!a!fatigabilidade!da!musculatura!respiratória!e!periférica!se!associa!à!dispneia!a!
qual! leva! à! restrição! das! atividades! de! vida! diária,! inatividade! física,!
descondicionamento! físico! e! suas! repercussões! no! aspecto! físico,! psicológico! e!
social!dele!(AHA,!1994m!DICKSTEIN!et!al.,!2008).!!
!
3.1.1! Aspectos!epidemiológicos!da!insuficiência!cardíaca!!
!
A! IC! vem! sendo! apontada! durante! muitos! anos! como! uma! das! doenças!
cardiovasculares!mais! relevantes!em!termos!de! impacto!econômico!e!demanda!no!
sistema! público! de! saúde.! Seus! pacientes! estão! expostos! a! altas! taxas! de!
mortalidade!e!morbidade,!sendo!considerada!uma!doença!em!constante!crescimento!
e,!por!isso,!considerada!como!uma!nova!epidemia!(HEIDENREICH!et!al.,!2013).!!
A!American$Heart$Association!(AHA)!aponta!que,!entre!200772012,!havia!em!
torno! de! 5,1! milhões! de! indivíduos! com! IC! nos! Estados! Unidos.! As! projeções!
mostram! que! a! prevalência! da! IC! aumentará! em! torno! de! 46%! de! 201272030,!
resultando!em!mais!de!8!milhões!de!pessoas!acima!dos!18!anos!de!idade!com!IC.!
A! constante! ascensão! dessa! patologia! está! atrelada! a! fatores! como! as!
mudanças! na! pirâmide! demográfica! mundial,! em! que! o! número! de! idosos! vem!
aumentando! substancialmente! em! relação! aos! jovens.! O! envelhecimento!
populacional! mundial! associado! ao! aumento! da! expectativa! de! vida! leva! a! uma!
!18!
maior! incidência! de! IC! em! virtude! da! sua!maior! prevalência! em! idosos! (BOCCHI,!
2013).!
A! Organização! Mundial! da! Saúde! (OMS)! aponta! que! as! doenças!
cardiovasculares!são!a!principal!causa!de!mortalidade!no!mundo,!contabilizando!um!
total! de! 17,3! milhões! de! óbitos! a! cada! ano.! A! OMS! estima! que,! nas! próximas!
décadas,!possivelmente!não!haja!grandes!mudanças!nesse!cenário,!sendo!que,!em!
2030,!elas!serão!responsáveis!pela!morte!de!23,6!milhões!de!pessoas.!
Na! realidade!brasileira,!a! IC! tem!sido!apontada!como!a!principal!causa!de!
internação! hospitalar.! Estimativas! apontam! que! cerca! de! 50%! da! população! sul7
americana!apresenta!a!doença! (BOCCHI,!2013).!A! falta!de!dados!epidemiológicos!
confiáveis! em! virtude! da! falta! de! sistematização! das! informações! oriundas! de!
diferentes! localidades! geográficas! acaba! por! tornar! difícil! o! conhecimento! da! real!
prevalência!da!IC.!No!entanto,!registros!do!DATA7SUS!demonstram!que!apenas!no!
ano! de! 2012! houve! 26.694! óbitos! por! IC! no! Brasil.! Para! o! mesmo! ano,! das!
1.137.572! internações! por! doenças! do! aparelho! circulatório,! em! torno! de! 21%!
ocorreram!devido!à!IC!(MINISTÉRIO!DA!SAÚDE,!2012).!
Paralelamente! ao! panorama! brasileiro,! países! europeus! já! vivem! essa!
realidade,! seja! decorrente! do! aumento! na! longevidade! ou! da! redução! da!
mortalidade.!Em!Portugal,!a!IC!atinge!mais!de!260!mil!pessoas,!sendo!considerada!a!
principal!causa!de! internação!hospitalar!em!indivíduos!acima!de!60!anos,!com!sua!
prevalência! tendendo! a! aumentar! entre! 50! a! 75%! até! o! ano! de! 2030! (European!
Heart!Network,!2008m!LEVI!et!al.,!2009).!
!
3.1.2! Classificação!diagnóstica!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!
!
A! classificação! diagnostica! da! IC! é! baseada! em! critérios! relacionados! à!
sintomatologia! clínica! e! em! relação! à! função! cardiovascular.! Nesse! sentido,! o!
principal!componente!da!função!cardíaca!a!ser!avaliada!na!IC!é!a!Fração!de!Ejeção!
do!Ventrículo!Esquerdo!(FEVE),!fração!do!volume!sanguíneo!final!da!diastole!que!é!
impulsionada! da! camera! cardíaca,! sendo! essa! classificada! em! IC! sistólica! ou!
diastólica!(KEMP!et!al.,!2011).!!
O! percentual! da! FEVE! estabelece! a! efetividade! cardíaca! em! suprir! as!
necessidades! metabólicas! do! organismom! sendo! assim,! comprometimentos! nesse!
parâmetro! estariam! relacionado! com! a! IC.! Se! a! FEVE! for! menor! que! 40%,! a!
!19!
disfunção! é! classificada! como! IC! sistólicam! se! for! maior! que! 40%,! é! considerada!
como!IC!diastólica!(NEW!YORK!HEART!ASSOCIATION,!2012).!!
A! FEVE! é! um! dos! parâmetros! hemodinâmicos! fundamentais! para! o!
diagnóstico,!prognóstico!e!classificação!funcional!da!IC.!Esta!classificação!colabora!
no! sentido! da! compreensão! das! limitações! cardiovasculares! do! paciente,! sendo!
também!associada!à!capacidade!física!e!funcional!dele!(BENNETT!et!al.,!2002).!!
Podemos!compreender!a!IC!sistólica!como!a!disfunção!cardíaca!acarretada!
pelo! prejuízo! da! contração! ventricular,! associada! à! redução! da! FEVE! com!
concomitante! aumento! do! volume! diastólico! final.! Dessa! forma,! mudanças! morfo7
estruturais!são!desencadeadas!na!câmera!cardíaca,! levando!ao!seu!aumento!com!
subsequente!redução!da!força!de!contração!(BOCCHI!et!al.,!2005).!!
Por! outro! lado,! a! IC! diastólica! está! associada! ao! comprometimento! da!
complacência! do! ventrículo! esquerdo! (VE)! gerada! pelo! aumento! do! volume!
sanguíneo!e! do! relaxamento! ventricular,! impossibilitando!o! enchimento! da! câmera!
cardíaca! sob! condições! normais! de! pressão.! Como! mecanismos! compensatórios!
ocorre!a!redução!do!volume!sistólico,!elevação!da!pressão!diastólica!final!e!redução!
do!débito!cardíaco! (BOCCHI!et!al.,!2005m!ROGERS!et!al.,!2015m!UPADHYA!et!al.,!
2015).!!
Atualmente! a! IC! diastólica! também! tem! sido! denominada! de! insuficiência!
cardíaca! com! função! sistólica! preservada! (ICFSP)! ou! insuficiência! cardíaca! com!
fração! de! ejeção! preservada! (ICFEP).! Na! maioria! dos! pacientes! com! IC,! as!
disfunções! sistólicas! e! diastólicas! coexistemm! contudo,! pacientes! que! apresentam!
fração!de!ejeção!normal!podem!apresentar!diferente!prognóstico!em!relação!àqueles!
com! valores! reduzidos! de! fração! de! ejeção! (NEW!YORK!HEART!ASSOCIATION,!
2012).!!
As! manifestações! clínicas! da! IC! se! diferem! de! acordo! com! o! grau! da!
insuficiência! ventricular,! seja! ela! esquerda! ou! direita.! A! disfunção! ventricular! de!
qualquer! um! dos! ventrículos! implica! secundariamente! a! disfunção! do! outro.!
Habitualmente,! a! disfunção! ventricular! primária! ocorre! à! esquerda,! sendo! as!
manifestações!clínicas!mais!comuns!a! intolerância!ao!exercício,!dispneia,!o!edema!
de!membros! inferiores!e!a!fadiga!(DIRETRIZES!DA!SOCIEDADE!BRASILEIRA!DE!
CARDIOLOGIA,!2009).!
Além! da! classificação! mediante! a! FEVE,! outra! forma! de! estratificar! a!
severidade! da! doença! está! baseada! no! grau! de! comprometimento! imposto! pela!
!20!
doença! durante! as! atividades! de! vida! diária!(CARVALHO!et! al.,! 2009).!De! acordo!
com! a! III! Diretriz! Brasileira! de! IC! crônica,! a! IC! pode! ser! categorizada! em! quatro!
classes!propostas!pela!New!York!Heart!Association!(NYHA).!
A! classificação! sugerida! pela!NYHA!está! baseada! nos! critérios! relativos! à!
limitação! funcional! e! sintomatologias! associadas,! possibilitando! uma! análise!
baseada! na! limitação! da! capacidade! funcional! diária! e! nas! repercussões! que! a!
doença!impacta!sobre!a!qualidade!de!vida.!
Nesse!sentido,!sob!o!ponto!de!vista!da!limitação!funcional!dos!pacientes,!os!
critérios!da$NYHA!estratificam!os!pacientes!em:!!
!
Classe$ Funcional$ I:! pacientes! com! doença! cardíaca,!mas! sem! limitação! à!
atividade! física.! Atividades! físicas! normais! não! causam! fadiga!
exagerada,!palpitação,!dispneia!ou!angina.!!
Classe$ Funcional$ II:! pacientes! com! doença! cardíaca! com! leve! limitação! à!
atividade! física.!Sentem7se! confortáveis! ao! repouso,!mas! atividade!
físicas!habituais!resultam!em!fadiga,!palpitação,!dispneia!ou!angina.!!
Classe$ Funcional$ III:! pacientes! com! doença! cardíaca! com! importante!
limitação!para!atividade! física.!Sentem7se! confortáveis! ao! repouso.!
Atividades! menos! intensas! que! as! normais! causam! fadiga,!
palpitação,!dispneia!ou!angina.!!
Classe$ Funcional$ IV:! pacientes! com! doença! cardíaca! e! que! sentem!
desconforto!em!qualquer!nível!de!atividade!física.!Sintomas!de!IC!ou!
angina! podem! estar! presentes! mesmo! no! repouso.! Se! qualquer!
atividade!física!é!realizada,!o!desconforto!é!crescente.!!
!
Embora! amplamente! utilizada,! nos! últimos! anos! a! classificação! da! NYHA!
tem! sido! substituída! ou! utilizada! como! forma! complementar! à! última! classificação!
proposta! pelo! American$ College$ of$ Cardiology$ Foundation$ and$ American$ Heart$
Association$ (ACC/AHA),! que! leva! em! consideração! as! características! estruturais!
cardíacas! associadas! aos! sinais! e! sintomas.! Como! diferencial! à! classificação! da!
NYHA,! a! classificação! pela! ACC/AHA! promove! a! possibilidade! de! nortear! as!
condutas! terapêuticas! baseadas! na! relação! entre! anormalidades! estruturais! e!
condição! clínica! do! paciente.! Sendo! assim,! foram! estabelecidos! os! seguintes!
estágios:!!
!21!
!
Estágio$ A$ –$pacientes! sem! anormalidades! cardíacas! estruturais,!mas! com!
alto!risco!de!desenvolver!IC!devido!à!presença!de!fatores!de!risco.$$
Estágio$ B$ –$ pacientes! com! alguma! alteração! estrutural! cardíaca!
correlacionada!com!IC,!mas!nunca!mostraram!sinais!ou!sintomas!da!
IC.!$
Estágio$C$ –$pacientes! com! alterações! cardíacas! estruturais! e! que! têm! ou!
tiveram!sintomas!ou!sinais!de!IC.$$
Estágio$ D$ –$ pacientes! com! alterações! cardíacas! estruturais! graves! e!
sintomáticos,!apesar!do!uso!otimizado!da!medicação.$$
$
Baseado! nessa! classificação! pode7se! observar! que! a! IC! constitui! um!
distúrbio! cardiovascular! com! mudanças! estruturais! de! caráter! progressivom! no!
entanto,! em! alguns! momentos! observa7se! que! as! mudanças! estruturais,! embora!
presentes,! possam! não! levar! à! presença! de! sintomatologia.! As! modificações!
estruturais! iniciais! ao! seu! aparecimento! podem,! então,! ser! controladas! mediante!
diagnóstico! precoce! e! intervenções! baseadas! em! condutas! medicamentosas,!
mudanças! no! estilo! de! vida! e! treinamento! físico!(DIRETRIZES! DA! SOCIEDADE!
BRASILEIRA!DE!CARDIOLOGIA,!2009).!
Outra! vantagem! dessa! classificação! está! associada! ao! fato! de! levar! em!
consideração!a! história! clínica! do!paciente,! investigando!hábitos! e! estilos! de! vida,!
possibilitando!determinar!os!fatores!de!risco!relacionados!a!progressão!da!doença!e!
seu! impacto! sobre! a! qualidade! de! vida,! prognóstico! e! condutas! terapêuticas!
associadas!ao!seu!quadro!funcional!(BOCCHI,2005).!
Nesse! sentido,! a! formulação! das! tomadas! de! decisão! clínica! nesses!
pacientes!torna7se!mais!acessível!e!de!fácil!compreensão!aos!profissionais!de!saúde!
e!paciente,!pois!podem7se!associar!as!linhas!de!tratamento!preventivo!aos!pacientes!
em! estágios! iniciais! da! doença,! estágios! A! e! B,! condutas! terapêuticas!
farmacológicas! associadas! à! terapêutica! física! no! estágio! C,! ou! detecção! de!
pacientes! elegíveis! a! procedimentos! especializados! e! cuidados! paliativos! em! um!
estágio!mais!avançado,!estágio!D!(BOCCHI,!2005).!
Embora!a!classificação!da!ACC/AHA!tenha!apresentado!algumas!vantagens!
em! relação! a! NYHA,! a! literatura! sugere! que! se! deve! utilizar! a! classificação! por!
estágios!associada!à!classificação!funcional!em!virtude!da!complementariedade!das!
!22!
informações,! principalmente! no! que! concerne! à! severidade! dos! sintomas! nos!
pacientes! dos! estágios! C! ou! D! (DIRETRIZES! DA! SOCIEDADE! BRASILEIRA! DE!
CARDIOLOGIA,!2009).!
!
3.1.3! Fisiopatologia!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!
!
Habitualmente,! o! processo! de! desenvolvimento! fisiopatológico! da! IC! está!
associado! a! outras! manifestações! patológicas! que,! conforme! a! cronicidade! ou!
progressão!da!doença,!acabam!por!levar!à!inabilidade!da!função!cardíaca!em!nutrir!
os! tecidos! corporais,! com! subsequente! instalação! da! IC.! Dessa! forma,! diversas!
condições!clínicas!associadas!a!anormalidades!estruturais!e!funcionais!podem!levar!
ao! desenvolvimento! da! IC! e,! entre! elas,! pode7se! destacar! a! hipertensão! arterial,!
infarto! do! miocárdio,! doença! arterial! coronariana! isquêmica,! patologias! valvares,!
miocardites!e!cardiomiopatia!hipertrófica!e!dilatada!(COAST,!2008).!
A!associação!de!outras!patologias!que!acabam!por!levar!à!IC!está!baseada!
no! comprometimento! da! função! sistólica! e/ou! diastólica! sobre! a! capacidade! de!
manutenção! do! débito! cardíaco! adequado! para! a!manutenção! da! necessidade! do!
metabolismo! tissular.! Nesse! sentido,! a! incapacidade! das! fibras! cardíacas!
ventriculares! em! realizar! a! sua! contração! e! retração! comprometem! a! fração! de!
ejeção!do!ventrículo!esquerdo!(LAGE!et!al.,!1996m!BERENJI!et!al.,!2005).!
Por!outro!lado,!o!relaxamento!do!miocárdio!associado!ao!seu!enrijecimento!
acaba!por!comprometer!a!complacência!da!câmera!cardíaca!e,!dessa!forma,!ocorre!
a!redução!do!volume!diastólico!levando!à!IC!diastólica!(BERENJI!et!al.,2005).!!
Mediante! a! incapacidade! cardíaca! de! realizar! seu! trabalho! de! forma!
adequada,! o! sistema! cardiovascular! acaba! por! desencadear! uma! série! de!
adaptações! estruturais! e! neuro7humorais! em! busca! da! estabilização! da! função!
cardíaca!(JOYNER,!2004m!NEGRÃO!e!MIDDLEKAUFF,!2008).!A!magnitude!do!dano!
miocárdico! determinará! o! nível! e! a! complexidade! das! adaptações! a! fim! de!
normalizar! a! função! cardiovascular! sem! o! desencadeamento! sintomático! da! IC!
(DIRETRIZES!DA!SOCIEDADE!BRASILEIRA!DE!CARDIOLOGIA,2009m!NEGRÃO!e!
MIDDLEKAUFF,!2008).!!
Diversos!são!os!mecanismos!compensatórios!a!fim!de!manter!a!integridade!
do! sistema! cardiovascular.! Os! principais! determinantes! para! a! funcionalidade!
!23!
adequada! são! o! princípio! de! FrankCStarling,! modificações! neuro7hormonais,!
alterações!metabólicas!e!hidroeletrolíticas!(LAGE!et!al.,!1996).!
O! mecanismo! de! FrankCStarling! é! um! dos! primeiros! mecanismos!
compensatórios!a!serem!ativados!em!busca!da!estabilização!da!função!cardíaca.!O!
princípio! de! Frank7Starling! age! aumentando! a! distensão! diastólica,!
consequentemente!a!força!da!contratilidade,!porém!em!longo!prazo!contribui!para!o!
remodelamento!cardíaco!e!o!aumento!do!consumo!energético!(LAGE!et!al.,!1996).!!
Dependendo! da! extensão! do! dano! miocárdico! esse! mecanismo! não! é!
suficiente! para! manter! a! integridade! do! funcionamento! cardíaco! e! como!
consequência! ocorre! o! aumento! da! estrutura! cardíaca! (remodelação! ventricular),!
que! embora! tenha! a! finalidade! de! manter! o! funcionamento! cardíaco! essa!
remodelação!é!deletéria!a! longo!prazo!gerando!a!um!pior!prognóstico!do!paciente!
com!IC!(LAGE!et!al.,!1996).!
Outro!importante!mecanismo!compensatório!presente!na!IC!é!o!aumento!da!
atividade!do!Sistema!Nervoso!Simpático! (SNS).!Esse!mecanismo!atua!mediante!o!
aumento!da!resistência!vascular!periférica!e!da!frequência!cardíaca.!Como!forma!de!
ativar! esse! mecanismo! ocorre! o! aumento! da! liberação! de! catecolaminas,!
vasopressina! e! endotelina,! levando! a! uma! redução! da! resposta! vasodilatora!
mediante! a!menor! ação! dos! peptídeos! natriuréticos! (NEGRÃO! e!MIDDLEKAUFF,!
2008).!!
No! entanto,! semelhantemente! ao! mecanismo! de! FrankCStarling,! esse!
mecanismo!compensatório! leva!a!modificações!deletérias!ao!sistema,!como!menor!
atividade! vagal,! redução! da! variabilidade! da! frequência! cardíaca! e! aumento! da!
disfunção!endotelial!(NEGRÃO!e!MIDDLEKAUFF,!2008m!SWEDBERG!et!al.,!1990).!!
Como! fator! coadjuvante,! mecanismos! neuro7hormonais! acabam! por!
desencadear! o! aumento! das! anormalidades! metabólicas! pré7existentes,!
aumentando!os!sintomas!da!IC!e!contribuindo!para!a!alta!mortalidade!dos!pacientes!
(FRANCIS! et! al.,! 1990m! SWEDBERG! et! al.,! 1990).! Na! fase! inicial! da! doença,! os!
mecanismos!neuro7humorais!agem!por!um!efeito!vasodilatador,!aumentando!o!fator!
atrial! natriurético,! que! induz! a! vasodilatação! arterial! e! consequente! melhora! da!
função!cardíaca!(FRANCIS!et!al.,!1990).!
Nos!casos!de!pequenos!danos!cardíacos,!esta!estimulação!é!suficiente!para!
normalização! da! função! cardíaca.!Nos! danos!mais! extensos,! a!maior! estimulação!
neuro7humoral! se! faz! com! predomínio! dos! neuro7hormônios! com! efeito!
!24!
vasoconstritor,! que! induzem! aumento! da! resistência! e! piora! da! função! cardíaca,!
levando! o! coração! para! um! círculo! vicioso! de! agravamento! progressivo!
(VERDECCHIA!et!al.,!1996m!SPEE!et!al.,!2015).!!
O! aumento! da! densidade! do! músculo! cardíaco,! denominada! hipertrofia!
miocárdica,! é! outro! mecanismo! adaptativo! importante! no! que! diz! respeito! à!
compensação! para! obtenção! da! fração! de! ejeção! do! ventrículo! esquerdo! (FEVE)!
adequada.!Habitualmente,!em!indivíduos!saudáveis,!a!hipertrofia!miocárdica!ocorre!
mediante! o! aumento! do! número! de! miócitos! que! leva! à! melhor! eficiência! na!
contratilidade!cardíaca,!com!melhora!no!volume!de!ejeção!(SPEE!et!al.,!2015).!!
No!entanto,!na!IC,!a!hipertrofia!miocárdica!não!está!associada!somente!ao!
aumento!do!número!de!miócitos!como!também!à!maior!atividade!neuro7humoral!que,!
além!de!aumentar!as!células!cardíacas,!também!induz!a!uma!crescente!proliferação!
do! interstício,! levando!a!uma! fibrose!na!câmera!cardíaca!com!subsequente!menor!
eficiência!no!seu!volume!de!ejeção!(VERDECCHIA!et!al.,!1996).!!
Associado! a! esses! mecanismos,! a! diminuição! do! fluxo! sanguíneo! renal!
contribui! significativamente! para! a! tentativa! de! manter! a! FEVE! adequada! nos!
pacientes!com!ICm!a!redução!da!volemia!renal!estimula!a!ativação!do!sistema!renina7
angiotensina,!contribuindo!para!aumentar!ainda!mais!o!tônus!vascular!e!a!retenção!
hidro7salina! induzida! pela! atividade! simpática.!Embora! esse!mecanismo!auxilie! na!
função!cardíaca,!ele!leva!a!repercussões!no!sistema!vascular,!como!o!surgimento!de!
edemas!periférico!e!pulmonar!(COAST,!2008).!!
Habitualmente,! os! sintomas! clássicos! da! IC,! como! a! dispneia! e! fadiga!
precoce,!tendem!a!ocorrer!quando!os!mecanismos!compensatórios!são!insuficientes!
para!manter! a! integridade! do! sistema! cardiovascular,! levando,! por! conseguinte,! a!
importante! impacto! sobre! a! capacidade! funcional,! qualidade! de! vida! e! fatores!
psicoemocionais!nos!indivíduos!com!IC!(BOCCHI,!2009).!!
!4! FORÇA!MUSCULAR!
A! força! muscular! pode! ser! compreendida! como! a! magnitude! da! força! ou!
tensão!que!um!músculo!ou!grupo!muscular!é!capaz!de!gerar!contra!uma!resistência!
externa! a! uma! velocidade! de! movimento! específica! durante! uma! contração!
voluntária! máxima! em! situações! dinâmicas! e/ou! estáticas (BELL, G.J;
WENGER,1992).!!
!25!
Por!outro! lado!o!conceito!de!força!muscular!máxima!reflete!à!maior! tensão!
que! um! músculo! ou! grupamento! muscular! é! capaz! de! gerar! em! situações!
experimentais!padronizadas,!fisiologicamente!o!grau!de!força!máxima!gerada!por!um!
indivíduo! é! dependente! do! maior! número! de! pontes! cruzadas! dos! filamentos!
constituintes!da!fibra!muscular!que!voluntariamente!pode!ser!recrutado!dessa!forma,!
os! principais! determinantes! que! influenciam! nesse! grau! de! tensão! são! a! área! de!
secção! transversa! e! o! número! de! fibras! musculares! recrutadas! sendo! essa!
dependente! da! coordenação! intramuscular! e! da! eficácia! do! recrumento!
neuromuscular!(MC!ARDLE!et!al,2002).!
A! relevância! da! manutenção! de! um! adequado! nível! de! força! muscular!
refere7se! ao! fato! desse! atributo! contribuir! significativamente! ! as! mais! variadas!
atividades! de! vida! diária! como! subir! e! descer! escadas,! caminhar! de! forma!
independente,! manipular! objetos,! alem! de! contribuir! para! o! ortostatismo,!!
reestabelecimento! do! equilíbrio! postural! e! responder! adequadamente! a!
perturbações! externas! inesperadas! (RIBEIRO! e! NERI,2012m! REBELATTO! et!
al,2007m!FIGLIOLINO!et!al,!2009).!!
Dessa!forma,!prejuízos!na!capacidade!de!produção!de!força!muscular!levam!
a!fraqueza!muscular,!fatigabilidade!(!GONÇALVES!e!BARBOSA,2005),!lentidão!nos!
movimentos! (SILVA! et! al,2006)! e! nas! respostas! a! perturbações! da! estabilidade!
corporal! (SCARIOT,2012)! impactando! sobre! a! mobilidade! funcional! (RIBEIRO! et!
al,2009),! autonômia! nas! atividades! de! vida! diária! e! predispondo! a! quedas!
(REBELATTO!e!CASTRO,!2007).!!
Sendo!assim,!o!conhecimento!do!nível!de! força!muscular!apresentado!por!
um! indivíduo! torna7se! ! fundamental! para! os! profissionais! envolvidos! com! a!
preescrição! e! elaboração! de! programas! de! exercícios! físicos! com! a! finalidade! de!
não! somente! diagnosticar! distúrbios! dessa! capacidade! como! tambem! promover! a!
terapêutica!adequada!afim!de!garantir!um!bom!desempenho!em!diversas!atividades!
bem!como!a!melhora!na!qualidade!de!vida!e!autonomia.!
4.1! COMPROMETIMENTO!MUSCULAR!PERIFÉRICO!ASSOCIADO!À!
INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!!
!
O! comprometimento! muscular! periférico! de! pacientes! com! IC! tem! sido!
amplamente!investigado!nas!últimas!décadas!no!sentido!de!verificar!os!mecanismos!
!26!
fisiológicos! responsáveis! por! essa! deteriorização,! bem! como! o! efeito! de!
intervenções! baseadas! em! exercícios! físicos.! Tratando7se! de! pacientes! com! IC!
crônica,!parece!que!o!comprometimento!muscular!periférico!apresenta7se!associado!
ao! estágio! da! doença,! bem! como! às! limitações! na! capacidade! funcional!
apresentadas! por! esses! pacientes! (DREXLER! et! al.,! 1992m! HARRINGTON! e!
COASTS,!1997)!!
O! principal! comprometimento! na! IC! está! no! débito! cardíaco,! sendo! esse!
alterado!por!modificações!estruturais!e/ou!funcionais.!Esse!comprometimento!leva!a!
uma!redistribuição!do!fluxo!sanguíneo!pelo!sistema!vascularm!no!entanto,!o!aumento!
da! ativação! simpática! nesses! pacientes! acaba! por! reduzir! o! fluxo! sanguíneo! na!
musculatura! esquelética,! por! meio! da! vasoconstrição! periférica,! reduzindo! a!
perfusão!no!tecido!musculoesquelético!(HARRINGTON!e!COASTS,!1997).!!
Concomitantemente,! a! redução!da!disponibilidade!de!oxigênio! e! nutrientes!
aos! tecidos! contribui! para! o! desenvolvimento! de! modificações! metabólicas! e!
funcionais,! como! a!miopatia,! inflamação! persistente! e! disfunção! endotelial.! Todos!
esses!aspectos!associados! reduzem!a!capacidade!oxidativa!e!metabólica,! levando!
aos!comprometimentos!musculoesquelética!(BOCCHI,!2008m!DREXLER!et!al.,!1992m!
HARRINGTON!e!COASTS,!1997).!
Dessa!forma,!as!modificações!do!desempenho!muscular!estão!associadas!a!
uma!combinação!de!características!histológicas!e!do!metabolismo!celular.!Entre!as!
inúmeras!alterações!apresentadas!por!esses!pacientes!pode7se!apontar!a! redução!
no! tamanho! das! fibras! musculares! tanto! do! tipo! I! quanto! a! do! tipo! II,! sendo! o!
prejuízo! mais! pronunciado! nas! fibras! do! tipo! II,! ou! seja,! fibras! glicolíticas! e!
responsáveis!pela!produção!de!força!muscular.!No!entanto,!embora!as!fibras!do!tipo!
I! não!sofram!comprometimento!na!mesma!magnitude,!nessas! fibras!há!alterações!
morfológicas!e!bioquímicas,!comprometendo!o!metabolismo!aeróbio!e!a!resistência!
a!fadiga!(FRANSSEN,!2002).!!
Tem! sido! observado! que,! em! pacientes! com! IC,! ocorrem!modificações! na!
estrutura!mitocondrial,! contribuindo,! por! conseguinte,! para! a!maior! participação!do!
metabolismo!anaeróbio!para!a!obtenção!de!energia!durante!o!esforço!físico.!Dessa!
forma,! o! aumento! do! metabolismo! anaeróbio! está! atrelado! ao! aparecimento! de!
sintomas!comuns!nesses!pacientes,!como!fadiga!precoce!e!dispneia!(WANG,!2015).!!
!
!27!
4.2! Fatores!Etiológicos!Contribuintes!para!as!Alterações!
Musculoesqueléticas!
!
4.2.1! Descondicionamento!físico!e!desnutrição!na!IC!!
!
Pacientes! com! IC! apresentam! importante! grau! de! descondicionamento!
físico.! Esse! fato! está! associado! à! inatividade! física! muitas! vezes! presente! no!
comportamento!desses!pacientes.!O!processo!de! redução!da!aptidão! física! leva!a!
modificações!morfoestruturais!e!metabólicas!que,!associadas!à!degradação!natural!
dos!demais! sistemas!orgânicos,! favorecem!a! implementação!de!hábitos! inativos!e!
repercussões!na!aptidão!física!(OHTSUBO,!1997m!MARZOLINI!e!BROOKS,!2012).!!
Com! o! descondicionamento! físico! ocorrem! alterações! tanto! no! número!
quanto!nos!tipos!de!fibras!musculares,!ocorrendo!a!transição!das!fibras!do!tipo!I!em!
fibras! do! tipo! II,! levando! a! modificações! do! metabolismo! energético! (OHTSUBO,!
1997).! Alguns! estudos! têm! demonstrado! a! grande! contribuição! do!
descondicionamento!físico!para!a!disfunção!musculoesqueléticam!no!entanto,!parece!
que! o! treinamento! físico! adequado! promovereria! adaptações! positivas! nessas!
modificações,!sem,!no!entanto,!reverter!a!disfunção!(MARZOLINI!e!BROOKS,!2012).!!
Adicionalmente,! a! associação! do! descondicionamento! físico! com! os!
aspectos! nutricionais! acabam! por! enfatizar! as! debilidades! musculoesqueléticas!
associadas! com! a! IC.! Alguns! fatores! podem! levar! ao! processo! da! desnutrição!
nesses! pacientes,! como! a! anorexia! e! caquexia! (LONCAR,! 2015).! Tal! fato! pode!
parcialmente!ser!explicado!pelos!componentes!psicológicos!associados!à!doença!e!
ao! congestionamento! gastrointestinal! decorrente! da! insuficiência! cardíaca! direita!
(FRANSEN,!2002).!Estudo!prévio!demonstrou!que!pacientes!com!anorexia!nervosa!
podem!apresentar!redução!do!número!de!fibras!musculares!e!redução!dos!níveis!de!
enzimas!metabólicas!(ANKER!e!MORLEY,!2015).!!
!
4.2.2! Hipoperfusão!tecidual!e!hipóxia!na!IC!
!
O!processo!de!hipoxia!e!hipoperfusão!tecidual!parece!estar!associado,!entre!
outras! causas,! à! disfunção! musculoesquelética! desencadeada! pelo! uso! de!
determinados! fármacos.! O! fluxo! sanguíneo! periférico! é! determinado! por! fatores!
como!a!função!cardíaca,!densidade!capilar!e!capacidade!de!vasodilatação.!!Embora!
!28!
as! alterações! da! densidade! capilar! na! musculatura! esquelética! ainda! sejam!
inconclusivas!em!pacientes!com!IC!(MASSIE!et!al.,1996m!RUBIN!et!al!1982m!DALLA!
LIBERA!et!al.,!2008),!o!aumento!do!tônus!vascular!e!a!capacidade!vasodilatadora!já!
estão! bem! documentados! nessa! condição! (Rubin! et! al.,! 1982m! Dalla! Libera! et! al.,!
2008).!
Semelhantemente! aos! pacientes! com! IC,! pacientes! com! doença! pulmonar!
obstrutiva! crónica! (DPOC)! apresentam! características! semelhantes! relacionadas! à!
morfologia! e! ao!metabolismo!musculoesquelético! (PLEGUEZUELOS! et! al.,! 2016).!
Curiosamente,! a! suplementação!de! oxigênio! em!pacientes! com!DPOC!promove!a!
melhora! da! disfunção! da! musculatura! esquelética! (ZATTARA7HARTMANN! et! al.,!
1995)m! no! entanto,! a! hipoperfusão! em! pacientes! com! IC! não! determina!
especificamente! a! hipoxia! tecidual,! sendo! raramente! encontrado! hipóxia! periférica!
mesmo!durante!exercício!(RUBIN!et!al.,!1982).!
!
4.2.3! Desequilíbrio!entre!catabolismo/anabolismo,!processo!inflamatório!
crônico!e!estresse!oxidativo!na!IC!
!
Os! processos! moleculares! relacionados! à! deteriorização! do! componente!
musculoesquelético! de! pacientes! com! IC! apresentam7se! correlatos! com! a!
associação!de!processos!catabólicos!sistêmicos,!processo!inflamatório!crônico!e!ao!
constante! estresse! oxidativo! ao! qual! esses! pacientes! estão! expostos! (MULLER7
WEDAN!e!WERDAN,!2000m!Anker!et!al.,!1997m!MIDDLEKAUFF,!2010).!A!associação!
desses! fatores! inviabiliza! as! adaptações! metabólicas! ao! treinamento! físico,!
proporcionando! retardo! na! evolução! clínica! desses! pacientes! devido! à! constante!
presença!de!mediadores!inflamatórios!(NAGAI!et!al.,!2010m!COMBES!et!al.,!2002).!
Tem! sido! relatado! que,! em! pacientes! com! IC,! ocorre! um! desequilíbrio!
metabólico! entre! a! função! anabólica! e! catabólica,! sendo! esse! desequilíbrio! uma!
importante! causa! das! desordens! musculoesqueléticas! e! de! outras! manifestações!
clínicas! próprias! da! IC.! O! principal! desequilíbrio! inerente! à! secreção! hormonal!
desses! pacientes! refere7se! ao! aumento! da! concentração! circulante! de! hormônios!
como!as! catecolaminas,! angiostensina! II! e! o! cortisol,! todos! hormônios! catabólicos!
(MULLER7WEDAN!e!WERDAN,!2000m!Anker!et!al.,!1997).!!
Associado!a!essas!altas!concentrações!também!tem!sido!demonstrado!que!
pacientes! com! IC! apresentam! baixas! concentrações! circulantes! de! importantes!
!29!
hormônios! responsáveis!pelo!anabolismo!metabólico,!como!a! testosterona!e! IGF71!
(ANKER!e!HAEHLING,!2004).!!
Nesse! sentido,! o! desequilíbrio! catabolismo/anabolismo! poderia! explicar!
algumas! importantes! manifestações! clínicas! da! IC,! como! a! fraqueza! muscular!
generalizada!e!a!presença!de!anemia.!Em!se!tratando!de!repercussões!funcionais,!
esse! desequilíbrio! estaria! relacionado! ao! prognóstico! e! à! severidade! da! doença,!
impactando!sobretudo!na!intolerância!ao!exercício!(NILSSON!et!al.,!2008).!!
Adicionalmente,! pacientes! com! IC! apresentam,! durante! a! evolução! natural!
da! patologia,! a! instalação! de! um! processo! inflamatório! crônico! associado! a!maior!
ativação!do!sistema!imunológico,!sendo!os!principais!marcadores!bioquímicos!para!
essa!disfunção!os!níveis!do!fator!de!necrose!tumoral!(TNF7!α)!e!a!interleucina71β!(IL7
1β),! que! se! apresentam! aumentadas! nesses! pacientes! (NAGAI! et! al.,! 2010m!
COMBES!et!al.,!2002m!NILSSON!et!al.,!2008m!Haykowsky!et!al.,!2011).!
O! impacto! desse! constante! processo! inflamatório! sobre! o! sistema!
musculoesquelético!recai!sobre!a!apoptose!celular!e!a!proteólise!do!tecido!muscular,!
que! colaboram! para! induzir! a! perda! de! proteínas! contráteis! e! prejuízos! na!
capacidade! contrátil,! acarretando! a! disfunção! musculoesquelética! e! a! fraqueza!
muscular! (STRASSBURG! et! al.,! 2005m! HIGASHI! et! al.,2009m! KOJDA! e!
HAMBRECHT,!2005).!
Entre!as! inúmeras!etiologias!que! levam!ao! impacto!da! IC!sobre!o!sistema!
musculoesquelético,!o!estresse!oxidativo!tem!sido!um!dos!fatores!mais!relevantes!no!
que!diz!respeito!aos!estudos!clínicos!e!experimentais!nessa!população!(HIGASHI!et!
al.,!2009m!KOJDA!e!HAMBRECHT,!2005).!
Até! o! momento,! o! conhecimento! que! se! tem! sobre! o! tema! refere7se! ao!
aumento! da! peroxidação! de! lipídios! plasmáticos! e! da! presença! de! moléculas!
reativas!de!oxigênio!(ROS).!A!associação!da!presença!de!radicais!livres!com!a!ROS!
leva!a!uma!alteração!da!cadeia!mitocondrial,!a!qual!desvia!o!metabolismo!para!uma!
maior!participação!do!metabolismo!anaeróbio,!levando!à!acidose!e!à!degradação!da!
hipoxantina!que,!associadas!à!maior!ativação!do!sistema!nervoso!simpático,!leva!ao!
aumento! das! citocinas! pró7inflamatórias! nesses! pacientes! (HIGASHI! et! al.,2009m!
KOJDA!e!HAMBRECHT,!2005).!
Concomitantemente,! a! produção! excessiva! de! ROS! leva! a! importantes!
repercussões! estruturais! na! mitocôndria,! alterando! sua! capacidade! de! produção!
energética.!O!estresse!oxidativo!aumentado! leva!ao!aumento!da!apoptose!celular,!
!30!
atrofia!das!fibras!musculares!esqueléticas!e!à!disfunção!endotelial,!contribuindo!para!
a! intolerância! ao! exercício! nesses! pacientes! (HIGASHI! et! al.,! 2009m! KOJDA! e!
HAMBRECHT,!2005).!
!
4.3! Análise!da!força!muscular!pelo!método!da!dinamometria!
!
Segundo! a! ACSM! (2006),! a! força!muscular! é! a! capacidade! de! um! grupo!
muscular!executar!contrações!repetidas!por!um!período!de!tempo!indeterminado!até!
que! promova! a! fadiga! muscular! ou! seja! mantido! um! percentual! específico! de!
contração!voluntária!máxima!por!um!período!de!tempo!prolongado.!A!habilidade!de!
gerar! um! adequado! grau! de! força! muscular! torna7se! dependente! de! fatores!
mecânicos! e! fisiológicos! que! determinam! a! eficiência! de! movimentos! corporais!
específicos!(BARBANTI,!1979).!
A!relevância!de!possuir!um!adequado!grau!de!força!muscular!está!atrelada!à!
associação! dessa! capacidade! com! a! preservação! da! autonomia! funcional! na!
prevenção!do!risco!de!quedas!(WHIPPLE!et!al.,!1987),!nas!exigências!metabólicas!
(BLOESCH! et! al.,! 1988),! no! seu! efeito! protetor! sobre! a! redução! da! densidade!
mineral! óssea!(LIMA! et! al.,! 2009)! e! na! preservação! da! capacidade! aeróbia
!
(OLIVEIRA,!2009).!
Dessa! forma,!a!avaliação!da! força!muscular! torna7se!de!suma! importância!
aos!profissionais!envolvidos!com!o!processo!de!reabilitação,!no!estabelecimento!do!
diagnóstico! cinético7funcional,! na! detecção! de! distúrbios! neuromusculares!
específicos,! bem! como! no! processo! de! avaliação! dos! efeitos! de! diversas!
intervenções!e!no!prognóstico!do!retorno!às!atividades!ocupacionais,!recreacionais!e!
esportivas!(TUNSTALL!et!al.,!2005).!
Com!o!avanço!tecnológico!e!científico,!a!procura!por!avaliações!quantitativas!
com!maior! grau! de! acurácia! e! precisão! tem! tornado! possível! a! aferição! da! força!
muscular! por! diferentes!metodologias.!Nesse! sentido,! inúmeros! instrumentos,! com!
uma!diversidade!de!custos!e!sistemas!operacionais,!estão!disponíveis!no!mercado.!
Os! aparelhos! comumente! utilizados! incluem! os! dinamômetros! de! sistemas!
hidráulicos,!pneumáticos,!mecânicos!ou!células!de!carga,!possibilitando!a!avaliação!
da!força!muscular!isotônico,!isométrica!ou!isocinética!(KEATING!e!MATYAS,!1996).!
Embora!haja!uma!grande!variedade!de!instrumentos,!a!validade!e!acurácia!
dos!diferentes!equipamentos!fazem!com!que!o!clínico!e/ou!pesquisador!utilizem!os!
!31!
dados!obtidos!com!cautela,!principalmente!no!que!diz! respeito!a! reavaliações!com!
diferentes! equipamentos! ou! realizadas! por! diferentes! avaliadores! (PIERCE! et! al.,!
2006).!
Entre!os!dinamômetros!disponíveis!no!mercado,!os!hidráulicos!permitem!a!
avaliação!da! força!muscular!mediante!um!sistema!selado,!acoplado!a!manômetros!
que! medem! a! força! máxima! de! preensão! em! quilogramas! força! ou! em! libras.! O!
dinamômetro!hidráulico!mais!comum!refere7se!à!quantificação!da!força!de!preensão!
palmar,! dinamômetro! Jamar! (figura! 1).! Sendo! um! instrumento! de! grande!
aplicabilidade!clínica,! esse!equipamento! tem!sido!considerado!padrão!ouro!para!a!
aferição! da! preensão! plamar,! sendo! recomendado! pela! Sociedade! Americana! de!
Terapeutas!da!Mão!(ASHT)!(FESS,!1992).!!
!!
Figura!1:!Dinamômetro!Jamar.!Fonte:!http://medicalimportsusa.com!
Por!sua!vez,!os! instrumentos!baseados!em!sistemas!de!obtenção!de! força!
por!mecanismo!pneumáticos!utilizam!como!forma!de!mensuração!a!compressão!em!
uma!bolsa!de!ar! com!o! intuito!de!quantificar! a! força!exercida!pela!deformação!da!
bolsa! (figura! 2).! Esse! tipo! de! avaliação! tem! sido! utilizado! principalmente! em!
populações! que! apresentam! quadro! álgico! importante! que! acaba! por! limitar! a!
obtenção!do!grau!de!força!por!outros!sistemas.!A!unidade!de!medida!fornecida!pelos!
equipamentos! pneumáticos! estão! em!milímetros! de! mercúrio! ou! libras/polegadas,!
sendo! muitas! vezes! necessária! a! converção! para! a! medida! universal,! newtons!
(BOHANNON,!1998).!!
!32!
!
Figura!2:!Dinamômetro!pneumático!para!mensuração!da!força!de!preensão!
manual.!Fonte:!https://www.3bscientific.it!
Os! dinamômetros! mecânicos! (figura! 3)! mensuram! a! força! muscular! em!
função!da!quantidade!de! tensão!exercida!em!uma!mola!de!aço!(INNES,!1999)m!ou!
seja,! conforme! a! deformação! sofrida! pela! mola! é! estimada! o! grau! de! força!
necessária!para!produzir!determinada!variação!no!comprimento!do!material.!
!Figura! 3:! Dinamometro! mecânico! modelo! EMG! System.! Fonte:!
http://www.emgsystem.com.br/produtos/dinamometro!
Já! os! dinamômetros! eletrônicos! (figura! 4)! são! equipamentos! que! captam!
eletronicamente! a! força! gerada! sobre! o! dinamômetro,! amplificando! o! sinal! e!
transmitindo!a!força!absoluta!em!um!monitor!digital!(INNES,!1999).!Tal!procedimento!
possui! a! vantagem! de! monitorar! continuamente,! momento/momento,! o!
comportamento! da! força! muscular! em! contrações! predominantemente! estáticas!
(NICOLAY!e!WALKER,!2005).!!
!33!
!Figura!4:!Dinamômetro!manual!Microfet!2.!!
Fonte:!http://www.prohealthcareproducts.com!
!
Independentemente!do!tipo!de!dinamômetro,!para!a!adequada!mensuração!
da!força!muscular,!vários!fatores!devem!ser!considerados!com!a!finalidade!de!obter!
medidas! confiáveis! no! que! diz! respeito! ao! diagnóstico! preciso! e! à! adequada!
comparação! intra/inter! indivíduos.!Dessa! forma,! vários! fatores! intervenientes!estão!
envolvidos! na! quantificação! adequada! da! força! muscular,! entre! os! quais! o!
aquecimento!prévio!da!musculatura!a!ser!avaliada,! familiarização!com!o!protocolo,!
posição!e!estabilização!do!sujeito,!tempo!de!repouso!entre!as!medidas!e!o!incentivo!
verbal!fornecido!pelo!avaliador!(KEATING!e!MATYAS,!1996).!
Dessa!forma,!a!padronização!do!protocolo!a!ser!utilizado!é!fundamental!para!
a!obtenção!das!medidas!de!força!muscular,!proporcionando,!por!conseguinte,!uma!
adequada! interpretação! dos! resultados.! Após! a! obtenção! da! medida,! os! dados!
podem!ser!interpretados!de!diferentes!formasm!entre!outras,!podem7se!comparar!os!
valores! obtidos! mediante! equações! de! normalidade! ou! corrigir! o! valor! de! força!
muscular! pela! gravidade! ou! por! medidas! antropométricas,! entre! elas,! o! peso!
corporal!ou!o!IMC!(BALTZOPOULOS!e!BRODIE,!1989m!OMAN,!1999).!!
Estudos! demonstram! que! as! medidas! de! força! muscular! obtidas! pela!
dinamometria! manual! possuem! alta! confiabilidade! (BOHANNON,! 1997m!
BOHANNON,!1986).!No!entanto,! também! tem!sido!exposto!que!os! resultados!das!
medidas! obtidas! pelo! dinamômetro! manual! podem! ser! influenciados! pelo!
posicionamento! da! extremidade! inferior! do! avaliado,! da! forma! de! fixação! do!
aparelho,! e! da! habilidade! do! examinador! (KELLN! et! al.,! 2008m! WIKHOLM! e!
BOHANNON,!1991).!
Com!o!intuito!de!minimizar!o!erro!intra7avaliador,!tem!sido!sugerida!a!fixação!
de!uma!cinta!no!dispositivo!para!melhorar!a!aderência!do!contato!do!avaliador!com!o!
!34!
aparelho,!como!também!a!fixação!do!aparelho!em!um!segmento!estático!como!uma!
cadeira! ou! estação! de!musculação,! de! forma! que! não! haja! a! necessidade! de! um!
avaliador!para!a!estabilização!do!equipamento!(LU!et!al.,!2007m!BRINKMANN,!1994).!
!
5! CIRURGIA!CARDÍACA!
!
Entre! os!métodos! de! tratamento! para! os! pacientes! com! IC,! a! intervenção!
cirúrgica! se! faz! necessária! quando! o! risco! inerente! ao! procedimento! cirúrgico! for!
menor!ao!risco!de!manter7se!o!comprometimento!cardiovascular,!sobretudo!no!que!
concerne! à! sobrevida! do! paciente! após! a! cirurgia! superar! as! expectativas! do!
tratamento!clínico!habitual!da!patologia.!!
Dentro! desse! contexto,! as! indicações! mais! habituais! que! levam! à!
necessidade! de! intervenção! cirúrgica! são! cardiopatias! isquêmicas,! valvulopatias,!
deformidades! congênitas,! doença! aterosclerótica! degenerativa! da! aorta!
intratorácica,! dilatação! aneurismática,! dissecção! ou! ruptura,! tumores! cardíacos! e!
arritmias!cardíacas!(REGENGA,!!2000).!!
O!método!intervencionista!mais!utilizado!para!pacientes!com!IC!é!a!cirurgia!
de! revascularização! do! miocárdio! (CRM)! via! esternotomia! mediana,! que! tem! por!
objetivo! aliviar! os! sintomas! cardiovasculares,! fornecer! proteção! ao! miocárdio! e!
restabelecer! a! capacidade! física,! funcional,! psíquica! e! social,! além! de! promover!
maior!sobrevida!e!qualidade!de!vida!aos!pacientes!(LIMA!e!KUBRUSLY,!2004).!
A! CRM! consiste! em! reestabelecer! o! fluxo! sanguíneo! da! artéria! obstruída,!
restaurando!o!suprimento!sanguíneo!ao!miocárdio!por!uma!via!acessória.!O!método!
tradicional! ocorre!mediante! a! aplicação! de! um! enxerto! arterial! coronário,! seja! ele!
com!a!veia!safena!invertida!7!e/ou!arteriais!7!artéria!mamária!interna!ou!artéria!radial,!
via!incisão!esternal!longitudinal!(BOTELHO!e!LIMA,!2006).!
Obviamente,! inicialmente! ao! procedimento! cirúrgico,! o! procedimento!
anestésico! se! faz! necessário! em! virtude! da! magnitude! do! trauma! cirúrgico.! A!
anestesia!geral!age!no!sistema!nervoso!central,! levando!à!perda!da!consciência!e!
ausência!ou!redução!dos!diferentes!estímulos!dolorosos.!!
Concomitantemente! à! privação! da! atividade! do! sistema! nervoso,! os!
sistemas! respiratórios! e! cardiovasculares! sofrem! modificações! fisiológicas! que!
levam! à! hipoxemia,! devido! às!mudanças! na! distribuição! dos! gases,! nos! volumes!
pulmonares,! nas! propriedades! mecânicas! e! no! controle! da! ventilação.!
!35!
Consequentemente,!a!indução!anestésica!leva!à!redução!da!frequência!respiratória!
e! mobilidade! da! caixa! torácica,! havendo! consequente! diminuição! dos! volumes!
pulmonares,!considerada!um!dos!principais!fatores!etiológicos!das!complicações!no!
pós7operatório!de!cirurgia!cardíaca!(REGENGA,!2000).!
Subsequentemente!ao!procedimento!anestésico,!o!trauma!cirúrgico!constitui!
um! importante! fator! contribuinte! para! o! desequilíbrio! funcional! e! biomecânico! da!
caixa! torácica.! A! esternotomia! mediana,! procedimento! amplamente! utilizado,!
caracteriza7se! pela! secção! longitudinal! do! osso! esterno,! sem! seccionar! nenhum!
componente! muscular,! comprometendo! a! aponeurose! pré7esternal! devido! a! sua!
secção,!comprometendo,!por!conseguinte,!o!músculo!peitoral!maior! (AMBROZIN!e!
CAETANEO,!2005).!
Os!comprometimentos!associados!à!esternotomia!mediana!estão!atrelados,!
além!do! trauma! cirúrgico,! a! fatores! como! idade!do! paciente,! número! de! enxertos,!
duração!da!circulação!extracorpórea,!entre!outros.!No!entanto,!o!prejuízo!na!função!
respiratória! se! faz! presente! em! grande! parte! dos! casos,! independentemente! dos!
fatores!citados,!o!que!pode!ser!explicado!em!parte!pela!redução!da!expansibilidade!
do!tórax!e!incordenação!da!caixa!torácica!(CASÉCA,!2006).!!
Diversos!estudos! têm!apontado! importantes!prejuízos!na! função!pulmonar,!
força!muscular!respiratória,!capacidade!de!exercício!e!prevalência!de!complicações!
cardiopulmonares!no!pós7operatório!de!cirurgia!cardíaca!via!esternotomia!mediana!
(MARKOU,!2008m!MAGNUSSON!et!al.,!1997m!SILVA!et!al.,!2008m!MUELLER,!2000).!
Todavia,! o! impacto! desse! procedimento! sobre! o! sistema! de! controle! postural! não!
tem! sido! investigado! até! o! momento,! embora! pareça! razoável! hipotetizar! que! o!
trauma! cirúrgico! associado! à! instabilidade! de! tórax,! o! prejuízo! na! função!
cardiopulmonar! e! o! processo! álgico! podem! vir! a! impactar! de! forma! negativa! nos!
parâmetros!que!envolvem!o!controle!postural!e!o!desempenho!muscular!periférico.!!
!
6! CONTROLE!POSTURAL!
!
O!controle!postural!é!definido!como!o!processo!pelo!qual!o!sistema!nervoso!
central! (SNC)! produz! padrões! de! atividade! muscular! necessários! para! a! relação!
entre!o! centro!de!massa!e!a!base!de! sustentação.!Essa!atividade!é!um!processo!
complexo,! que! envolve! os! esforços! coordenados! de! mecanismos! aferentes,! ou!
!36!
sistemas!sensoriais,!e!mecanismos!eferentes,!ou!sistemas!motores!(CESARI,!2001m!
PAIXÃO!e!HECHAMNN,!2002).!
As! respostas! aferentes! e! eferentes! são! organizadas! através! de! uma!
variedade! de! mecanismos! centrais,! ou! funções! do! sistema! nervoso! central,! que!
recebem! e! organizam! as! informações! sensoriais! e! programam! respostas!motoras!
apropriadas,! ou! seja,! garantem! a! posição! corporal! desejada! sempre! que! o!
movimento!é!realizado!por!um!indivíduo!(CARVALHO!e!ALMEIDA,!2009m!WINTER,!
1995).!
O!controle!postural!eficiente!é!fundamental!para!o!sucesso!de!grande!parte!
das! tarefas! diárias! (SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,! 2003).!O! termo! controle!
postural! refere7se!ao!controle!da!posição!do!corpo!no!espaço!com!a! finalidade!de!
buscar!orientação!e!estabilidade!(HORAK,1994m!FRANK!e!EARL,1990).!
Por! sua! vez,! compreende7se! como! orientação! postural! a! posição! relativa!
entre! os! seguimentos! corporais! e! desses! em! relação! ao! meio,! sendo! este!
dependente!do!controle!do!alinhamento!corporal!e!do!tônus!em!relação!à!gravidade,!
à! superfície! de! suporte,! às! referências! internas! e! às! informações! sensoriais.! Por!
outro! lado,! o! equilíbrio! postural! é! definido! como!o!estado!em!que! todas!as! forças!
que! agem! sobre! o! corpo! estão! balanceadas! de! tal! forma! que! o! corpo! tende! a!
permanecer! na! posição! desejada! (equilíbrio! estático)! ou! a! mover! de! forma!
controlada!(equilíbrio!dinâmico)!(HORAK!e!MACPHERSON,!1996).!
A!habilidade!de!manutenção!do!controle!postural!quando!submetido!a!uma!
perturbação! externa! necessita! de! diversas! estratégias! posturais! que! conferem!
estabilidade! ao! sistema.! Essas! estratégias! possibilitam! a! estabilidade! necessária!
para! a! manutenção! do! centro! de! gravidade! dentro! de! sua! base! de! sustentação,!
conferindo!a!manutenção!da!postura! corporal! adequada!em!atividades!estáticas!e!
dinâmicas!(NASHNER,!1981).!
Para! que! a!melhor! estratégia! seja! identificada! e! o! corpo! seja!mantido! em!
uma!orientação!estável,!o!sistema!de!controle!postural!deve!organizar!e!coordenar!
as! contrações! musculares! de! forma! apropriada,! com! base! nas! informações! que!
indicam!o!relacionamento!entre!as!diversas!partes!do!corpo!e!do!corpo!com!o!meio!
ambiente.!Essas!informações!são!fornecidas!por!células!especializadas!(receptores!
sensoriais),!reunidas!principalmente!em!três!complexos!sistemas!sensoriais:!visual,!
vestibular!e!somatossensorial!(SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,!2003).!
!37!
As! informações! dos! múltiplos! sistemas! sensoriais,! incluindo! o!
somatossensorial,!visual!e!vestibular,!são!integradas!pelo!sistema!de!controle!motor!
para!orientar!e!alinhar!a!posição!entre!os!segmentos!corpóreos!e!a!sua!localização!
em! relação!ao!meio!externo! (SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,!2003).!A!partir!
dessas! informações,! o! sistema! nervoso! elabora! estratégias! posturais! que!
representam! soluções! sensório7motoras! para! o! controle! da! postura,! incluindo! não!
apenas! sinergias! musculares,! mas! também! padrões! de! movimentos! articulares,!
torques!e!forças!de!contato!(HORAK!e!SHUPERT,!1994m!FRANK!e!EARL,!1990).!
!
6.1! Controle!Postural!no!Paciente!com!Insuficiência!Cardíaca!
!
Manter! a! postura! em! pé! é! uma! tarefa! que! exige! um! complexo! sistema!
sensoriomotor! de! controle! postural! que! opera! através! de! um! conjunto! de!
informações! provenientes! de! sistemas! sensoriais! especializados,! produzindo!
respostas!manifestadas!pela!atividade!muscular!para!corrigir!os!desvios!do!centro!de!
massa! do! corpo! com! o! intuito! de! manter! o! equilíbrio! do! sistema! (HORAK! e!
MACPHERSON,!1996m!NASHNER,!1981m!KRISHNAMOORTHY,!2003).!
Oscilações!constantes!ocorrem!mesmo!quando!uma!pessoa!procura!manter7
se!em!pé!o!mais!estável!possível.!Essas!oscilações!são!decorrentes!da!dificuldade!
em!manter! os!muitos! segmentos! corporais! alinhados! entre! si! sobre! uma! base! de!
suporte! restrita,! utilizando,! como! forma! de! sustentação,! o! sistema! muscular! para!
produzir! forças!que!variam!ao! longo!do! tempo!(LOCKHART,!2007).!Os!segmentos!
corporais! controlados! pela! ação! muscular! são! incapazes! de! permanecer! em!
orientações! constantes,! permitindo! uma! pequena! oscilação! fisiológica! dentro! do!
equilíbrio!do!sistema.!
Além!disso,!diversos! fatores! fisiológicos,!como!a! respiração,!os!batimentos!
cardíacos!e!o!retorno!venoso,! influem!constantemente!na!posição!ortostática,!além!
de!ações!motores!intencionais!e!distúrbios!ambientais!(OLIVEIRA!et!al.,!2000).!!
A!principal!fonte!de!perturbação!para!o!equilíbrio!é!a!ação!da!gravidade,!que!
pode! ser! entendida! como! uma! força,! a! que! os! segmentos! do! corpo! estão!
permanentemente!sujeitos,!na!direção!do!solo.!Para!simplificação,!os!estudos!sobre!
equilíbrio! postural! consideram! a! ação! da! gravidade! em! um! ponto! específico! no!
corpo,!o!centro!de!gravidade!(CG)(ROBERTS,!1995).!
!38!
Para! contrapor! a! ação! da! gravidade,! é! necessária! a! ativação! de! grupos!
musculares!específicos,!chamados!músculos!antigravitacionais,!como!os!posteriores!
da!perna!e!do!tronco,!que!estão!constantemente!promovendo!ajustes!na!posição!do!
CG,! conferindo! sua! natureza! oscilatória.! Na! manutenção! do! equilíbrio! corporal,! o!
sistema! vestibular,! o! sistema! óptico! e! o! sistema! proprioceptivo! precisam! estar!
funcionalmente!integrados!(SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,!2003).!!
A!manutenção!do!equilíbrio!geral!é! realizado!pelo!sistema!vestibular.!Esse!
sistema! detecta! as! sensações! de! equilíbrio,! sendo! composto! de! um! sistema! de!
tubos!ósseos!e!câmaras!na!porção!petrosa!do!osso!temporal!chamado!de!labirinto!
ósseo!e!dentro! dele! um!sistema!de! tubos!membranosos!e! câmaras! chamadas!de!
labirinto! membranoso! (ou! membranáceo),! que! é! a! parte! funcional! do! sistema!
vestibular!(GUYTON,!1986).!!
A! interação! dos! sistemas! supracitados! visa! garantir! o! equilíbrio! postural!
mediante!a!manutenção!do!centro!de!gravidade!dentro!da!base!de!sustentação!em!
situações! estáticas! e! dinâmicas,! bem! como! na! realização! de! tarefas!motoras! que!
necessitem!de!tal!controle!para!maior!eficiência!mecânica,!com!subsequente!menor!
gasto!energético!(HORAK!e!MACPHERSON,!1996m!NASHNER,!1981).!
O! desenvolvimeno! da! IC! leva! a! importantes! modificações! nos! processos!
controladores! do! centro! de! massa! corporal,! reduzindo! ! sua! efetividade! com!
consequente!declínio! funcional!e!alterações!no!controle!motor.!Esse!declínio!pode!
ser! explicado! pelas! modificações! do! sistema! neuromuscular,! citado! nos! tópicos!
anteriores,! e! sensorial,! bem! como! dos! ajustes! antecipatórios! necessários! para! a!
integridade!do!sistema!(REDFERN!et!al.,!2001).!
Adicionalmente,!as!sintomatologias!apresentadas!por!esses!pacientes!como!
a! redução! da! capacidade! de! exercício,! dispnéia! em!diferentes! graus! e! atividades,!
redução!da! função!cognitiva!e!a!hipotensão!postural!são! fatores!que!naturalmente!
predisponentes!a!quedas!(MOZAFFARIAN!et!al,!2015m!MURAD!e!KITZMAN,!2012).!
Alguns! estudos! evidenciaram! que! pacientes! com! IC! apresentavam!alterações! dos!
axônios!e! redução!da!substância!cinzenta!no!cérebro,! incluindo!o!córtex!cerebelar!
cujo! a! função! esta! atrelada! a! regulação! do! controle! motor! e! consequentemente!
levando!a!prejuízos!na!marcha!e!equilíbrio!(KUMAR!et!al,!2011m!WOO!et!al,2015).!
Não!obstante,!seu!tratamento!medicamentoso!expõe!o!paciente!a!inúmeros!
medicamentos! (! dentre! eles! diuréticos! e! digoxina)! que! são! consideravelmente!
fatores!de!risco!a!quedas!(WONG!et!al,2011m!HARTIKAINEN!et!al,!2007m!LEIPZIG!et!
!39!
al,1999),!dessa! forma!a!associação!da! IC!com!desosrdens!do!equilíbrio!advem!de!
uma! associação! de! fatores! intrínsecos! a! doença! bem! como! com! o! próprio!
tratamento!ao!qual!o!paciente!é!submetido.!!
!
6.1.1! Estratégias!de!controle!postural!
!
O! sistema! de! controle! postural! possui! a! habilidade! de! realizar! os! ajustes!
corporais! necessários! para! minimizar! as! instabilidades! oriundas! de! movimentos!
voluntários!ou!de!perturbações!externas.!Esse!processo!é!denominado!de!ajustes!
posturais!antecipatórios! (APA)!ou!de! feedforward$ (ARUIN!e!LATASH,!1996).!Esse!
ajuste!tende!a!ocorrer!no!momento!prévio!da!perturbação!e!em!direção!contrária!do!
deslocamento! do! centro! de! pressão! provocada! pela! perturbação! (HAY!e!REDON,!
1999).!
Um! aspecto! importante! no! que! concerne! aos! APA! diz! respeito! a! sua!
adaptabilidade! em! relação! à! tarefa! de! forma! a! ocorrer! uma! pré7ativação! e!
seletividade!dos!músculos!posturais!a!serem!recrutados!com!o! intuito!de!contribuir!
para! a!manutenção! da! estabilidade! corporal.! Dessa! forma,! pode7se! inferir! que! os!
ajustes!posturais!que!ocorrem!após!a!perturbação!do!sistema!de!controle!postural!
tornam7se! dependentes! da! tarefa! motora! a! ser! realizada! (SHUMWAY7COOK! e!
WOOLLACOTT,!2011).!
Por!outro!lado,!perturbações!no!sistema!de!controle!postural!desencadeadas!
por! eventos! externos! são! caracterizadas! por! ajustes! posturais! reativos! (APR)! ou!
feedback.!Da!mesma!forma!que!os!ajustes!posturais!antecipatórios,!os!APR,!os!APR!
possuem! a! finalidade! de! proporcionar! respostas! compensatórias! aos! efeitos! da!
perturbação!corporal!(ARUIN!e!LATASH,!1996).!Dessa!forma,!os!APA!e!APR!atuam!
de! forma! a! manter! a! estabilidade! corporal,! contribuindo! para! a! manutenção! do!
equilíbrio.!Quanto!mais! rápidos! e! automáticos! forem!esses! ajustes,!melhor! será! a!
condição!de!retomada!do!equilíbrio!(FREITAS!et!al.,!2010).!!
As!respostas!às!perturbações!externas!são!dependentes!de!fatores,!como!a!
posição! prévia! à! perturbação,! as! características! da! perturbação! 7! como! direção,!
magnitude!da!força!e!velocidade!7,!bem!como!a!integridade!dos!sistemas!de!controle!
postural!e!as!experiências!prévias!do!indivíduo!(HORAK!et!al.,!1990m!HORAK!et!al.,!
1989m!HORAK!et!al.,!1986).!!
!40!
As!estratégias!de!controle!podem!então!ser!classificadas!conforme!o!padrão!
de!ativação!muscular!utilizado!e!do!movimento!postural!realizado!para!retomada!do!
equilíbrio.!Dessa!forma,!há!a!estratégia!de!tornozelo,!em!que!o!corpo!se!move!como!
uma!massa!relativamente!rígida!sobre!as!articulações!do!tornozelo,!a!estratégia!de!
quadril,!usada!quando!o!centro!de!gravidade!se!move! rapidamente!mas!com!uma!
amplitude! relativamente! pequena! ou! quando! a! base! de! sustentação! é! estreita! ou!
instável,!e!a!estratégia!do!passo,!usada!quanto!o!CG!é!deslocado!além!dos!limites!
de!estabilidade!(HORAK!e!MACPHERSON,!1996)!(Figura!5).!
!
Figura!5:!Estratégias!do! tornozelo,!quadril!e!passo! (esquerda!para!direita).!
Fonte:!Shumway7Cookm!Woollacott!(2011).!!
A! estratégia! de! tornozelo! ocorre! como! uma! resposta! aos! estímulos! de!
pequena! magnitude,! sendo! mantidos! os! pés! sobre! a! base! de! apoio! e!
proporcionando! um! padrão! de! ativação! muscular! contínuo! nos! músculos! que!
envolvem! a! articulação! tibiotársica,! na! sequência! de! distal! para! proximal,!
promovendo!a!manutenção!do!CM!dentro!de!sua!base!de!suporte.!Essa!oscilação!
corporal!assemelha7se!a!um!pêndulo!invertido!que!utiliza!a!articulação!do!tornozelo!
como!eixo!de!rotação!(Fgura!8)!!(RUNGE!et!al.,!1999).!!
!
!41!
!
Figura!6:!Representação!de!um!pêndulo!invertido.!Fonte:!Duarte!(2000).!!
Por! outro! lado,! em! perturbações! de! velocidades! e! amplitudes!maiores,! às!
quais!o!torque!produzido!pela!articulação!do!tornozelo!se!torna!limitado,!a!estratégia!
de! quadril! se! faz! necessária.! Essa! estratégia! assemelha7se! a! um! duplo! pêndulo!
invertido,! em! que! a! articulação! do! quadril! realiza! um! movimento! de! flexão! ou!
extensão!em!sentido!contrário!à!resposta!gerada!pelo! tornozelo.!Durante!esse!tipo!
de! estratégia,! o! recrutamento! muscular! ocorre! no! sentido! proximal! para! distal! ou!
seja,!no!sentido!contrário!à!estratégia!de!tornozelo!(RUNGE!et!al.,!1999).!!!
Em!situações!em!que!o!indivíduo!está!exposto!a!perturbações!muito!rápidas!
ou!de!grande!magnitude,!a!estratégia!do!passo!tende!a!ser!utilizada.!Tal!fato!ocorre!
em!virtude!da! limitação!ou! ineficácia!das!estratégias!de! tornozelo!e!quadril!no!que!
diz!respeito!às!características!da!perturbação!externa.!Dessa!forma,!a!estratégia!do!
passo!possibilita!um!aumento!da!base!de!suporte!corporal!mediante!a!realização!de!
um! passo! posterior! ou! frontal,! a! depender! da! direção! da! perturbação! (BARELA,!
2000).!
Para!que!haja!um!controle!postural! efetivo,! é!necessária!uma!boa! relação!
entre! os! componentes! neurofisiológicos! e! biomecânicos! dos! sistemas! vestibular,!
visual!e!sensório7motor,!possibilitando!a!resposta!postural!adequada!à!manutenção!
da!estabilidade!corporal.!Sendo!assim,!o!controle!postural!pode!ser! compreendido!
como!o!resultado!de!processos!complexos!interligados!que!respondem!às!alterações!
ambientais!e!biomecânicas!com!o!intuito!de!manter!o!CM!dentro!da!base!de!apoio,!
utilizando7se! de! APA! e! APR! para! atingir! tal! objetivo! (SHUMWAY7COOK! e!
WOOLLACOTT,!2011).!!!
!42!
!6.2! Análise!do!Controle!Postural!mediante!Avaliação!Estabilométrica!
!
A!forma!mais!comumente!empregada!para!avaliação!do!sistema!de!controle!
postural! é! a! posturografia.! Sua! análise! ocorre! pelas! características! espaço7
temporais! do! centro! de! pressão! (CoP)! em! situações! estáticas,! dinâmicas! e! após!
perturbações!externas!(DUARTE!e!FREITAS,!2010).!
A! posturografia! pode! ser! realizada! por! meio! de! diferentes! situações!
experimentais,!sejam!elas!estáticas!ou!dinâmicas.!Durante!a!posturagrafia!estática!
avalia7se!o!comportamento!das!oscilações!da!postura!corporal!quieta!do! indivíduo,!
ao! passo! que! a! posturografia! dinâmica! fornece! informações! das! respostas! do!
sistema!de!controle!postural!durante!atividades!de! locomoção!ou!após!a!aplicação!
de!uma!perturbação!externa!(ALFIERI!et!al.,!2006).!!
Dessa! forma,! a! avaliação! posturográfica! avalia! as! oscilações! corporais! de!
maneira! quantitativa! e! objetiva,! utilizando7se! de! instrumentos! laboratorias! como!
plataformas!de! força!e!baropodômetros!para!avaliar!os!componentes!de! força!que!
atuam!sobre!a!base!de!suporte,!estimando!o!CoP!e!suas!derivações.!Os!principais!
componentes! a! serem! avaliados! por! esses! instrumentos! são! o! deslocamento! do!
CoP!no!sentido!anteroposterior,!médio7lateral,!expresso!em!(cm),!área!de!oscilação,!
em!cm2,!desvio7padrão!do!deslocamento!do!CoP!(cm),!amplitude!de!deslocamento!
do! CoP! (cm),! velocidade! (cm/s)! e! frequência! (Hz)! (MIDDLENTON! et! al.,! 1999m!
(NAKAMURA!et!al.,!2001).!!!
A! literatura! aponta! que! cada! componente! do!CoP! seria! capaz!de! fornecer!
informações!diferenciadas!em!relação!ao!sistema!de!controle!postural.!Sendo!assim,!
deslocamentos!no!sentido!anteroposterior!ou!laterolateral!têm!sido!utilizados!com!o!
intuito! de! fornecer! informações! acerca! da! dinâmica! do! controle! postural! ou! seja,!
quais! seriam!as!adaptações! realizadas!pelo!CoP!para!assegurar! as!mudanças!no!
CM!(MIDDLETON!et!al!1999).!
Por! outro! lado,! a! amplitude! de! deslocamento! do! CP! tem! sido!mensurada!
com! o! intuito! de! estabelecer! índices! relacionados! à! instabilidade! postural! durante!
diversas! situações! experimentais,! sendo! a! menor! amplitude! de! deslocamento! do!
CoP! associada! a! uma! melhor! eficiência! do! sistema! de! controle! postural!
(NAKAMURA!et.!al.,!2001).!
!43!
Os! dados! do! CoP! oriundos! da! avaliação! por! plataformas! de! força! ou!
baropodômetros! permitem! a! sua! análise! de! duas! formas! distintas.! A! primeira! diz!
respeito! à! observação! do! CoP! em! função! do! seu! deslocamento! na! direção!
anteroposterior! versus! a! direção! médio7lateral,! sendo! essa! forma! denominada! de!
estatocinesiograma.! Por! outro! lado,! a! análise! do!CoP! por! uma! série! temporal! em!
cada! uma! das! direções! anteroposterior! e! médio7lateral! (ml)! é! denominada! de!
estabilograma!(Figura!2)!(DUARTE!e!FREITAS,!2010).!
!
!!
FIGURA! 7:! Análise! estabilométrica! fornecida! pelo! equipamento! de!
baropodometria! eletrônica,! Footwork! Pro! AM3,! França.! Parte! superior:!
Estatocinesigrama! representado! pelo! deslocamento! anteroposterior! (ap)! e!
mediolateral! (ml)! do! CoP.! Parte! inferior:! Estabilograma! representado! pela! série!
temporal!do!deslocamento!do!CoP!pela!estabilometria.�!
!
Tanto!o!estabilograma!quanto!o!estatocinesiograma!podem!ser!obtidos!por!
ambos! os! equipamentos.! A! diferença! entre! eles! está! associada! ao! fato! de! que! a!
plataforma!de!força!fornece!os!vetores!da!força!de!reação!ao!solo!(FRS)!de!forma!
tridimensional,! ou! seja,! no! sentido! anteroposterior,! médio7lateral! e! vertical,!
!44!
possibilitando! uma! análise! mais! acurada! das! transferências! de! forças! que! atuam!
sobre!a!base!de!apoio!(DUARTE!e!FREITAS,!2010).!
As! plataformas! de! força! (figura! 8)! consistem! em! plataformas! rígidas!
formadas! por! duas! placas,! superior! e! inferior,! interligadas! por! diferentes! tipos! de!
posicionamentos!dos!sensores!de!força.!Entre!eles!podem7se!encontrar!plataformas!
com!um!único!sensor!central,!plataformas!triangulares!compostas!por!três!sensores!
e!plataformas!retangulares!com!quatro!sensores.!O!número!maior!de!sensores!que!
compõem! a! plataforma! possibilita! mensurações! mais! acuradas! em! relação! à!
mensuração!dos!componentes!da!FRS!(ORLIN!e!MCPOLI,!2000).!
!
Figura!8:!Plataforma!de!força!da!marca!EMG!System!do!Brasil.!!
Fonte:!http://www.emgsystem.com.br!
As! frequências!de!captação!das!plataformas!de! força!são!dependentes!da!
tarefa! motora! a! ser! investigada.! O! requisito! mínimo! para! obtenção! dos! sinais!
compreende! a! faixa! entre! 10715Hz.! Investigações! que! envolvam! impactos!
necessitam! de! uma! frequência! de! obtenção! dos! dados! maior! de! forma! que!
transdutores!com!frequência!superior!a!200Hz!têm!sido!preconizados!para!a!análise!
de!forças!localizadas!sobre!o!calcâneo,!ao!passo!que!frequências!de!50Hz!tem!sido!
recomendada!para!análises!que!envolvam!a!região!do!antepé!(URRY,!1999).!
Embora!esse!tipo!de!equipamento!seja!considerado!o!padrão7ouro!para!as!
medidas!relacionadas!à!FRS!e!ao!CoP,!sua!utilização!torna7se!muitas!vezes!limitada!
ao! ambiente! laboratorial! devido! principalmente! às! características! físicas! do!
equipamento,!como!tamanho,!peso!e!praticidade!para!o!transporte.!!!
Os! baropodômetros! (figura! 9),! por! sua! vez,! podem! ser! comercialmente!
encontrados!em!várias! formas,! como!plataformas,! palmilhas!e! tapetes!de!marcha.!
Independentemente! do! seu! formato,! o! seu! mecanismo! de! captação! das! forças! e!
!45!
pressões!externas! são!bem!semelhantes,! de! forma!a! capturar! a! pressão!exercida!
por! cada! captor! e,! mediante! o! conhecimento! do! tamanho! desse! sensor,! pode7se!
então!estimar!a!força!que!age!sobre!ele,!possibilitando!a!quantificação!da!FRS!e!do!
CoP!(ORLIN!e!MCPOLI,!2000).!!
!Figura!9:!Baropodometro!eletrônico!modelo!Footwork!pro,!AMCube,!França.!
Fonte:!http://www.amcube.co.uk/products/footwork7pro7pressure7plate/!
Semelhantemente!às!plataformas!de!força,!os!baropodômetros!atuam!sobe!
a! captação! dos! sinais! em! frequências! que! variam! de! 507200Hz,! a! depender! da!
tarefa! a! ser! realizada! sobre! o! equipamento.! No! entanto,! tomando! como! base! as!
características!dos!receptores!pressóricos!responsáveis!pelas!captações!das!forças,!
têm!sido!sugeridos!limites!de!pressão!para!análise!de!posturas!estáticas!na!faixa!de!
0!(zero)!a!200!KPa!(KilosPasqual),!o!que!corresponde!a!0!a!2!Kgcm2,!ao!passo!que,!
para!atividades!dinâmicas!como!marcha!e!corrida,!preconiza7se! limites!de!pressão!
dos!captores!entre!0!a!1000!KPa!(0!a!10!Kgcm2)!(ORLIN!e!MCPOLI,!2000).!
A!grande!limitação!dos!baropodômetros!em!relação!à!plataforma!de!força!diz!
respeito!ao!tipo!de!captor,!resistivo!ou!capacitivo,!como!também!à!possibilidade!de!
mensurar!apenas!o!componente!vertical!da!FRS,!o!que!acaba!por!tornar!a!medida!
menos!fidedigna!nos!aspectos!relacionados!à!magnitude!dos!diferentes!vetores!que!
atuam!sobre!a!base!de!suporte!(URRY,!1999).!Embora!essas!limitações!possam!ser!
encontradas,!a!baropodometria!tem!recebido!especial!atenção!dos!profissionais!que!
necessitam!de!medidas!quantitativas,!objetivas,!de!fácil!mensuração!e!em!condições!
práticas!que!não!envolvam!ambientes!laboratorias.!!
!
!
!46!
7! ILUSTRAÇÕES!
Figura! 10! –! Teste! de! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal! sobre! o! sistema! de!
baropodometria!eletrônica!nos!indivíduos!saudáveis!
!
!47!
!
Figura!11!–!Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!obtenção!
do!pico!de! força!do!músculo!quadríceps! femural!utilizando!o!dinamômetro!manual!
microfet!2.!
!!
Figura!12!–!Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!obtenção!
do! pico! de! força! do! músculo! bíceps! braquial! utilizando! o! dinamômetro! manual!
microfet!2.!
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!48!
ARTIGOS!
ARTIGO!17!ARQUIVOS!BRASILEIROS!DE!CARDIOLOGIA!
INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!E!SUA!INFLUÊNCIA!NO!EQUILÍBRIO!POSTURAL!!
HEART$FAILURE$AND$ITS$INFLUENCE$ON$POSTURAL$BALANCE$$
!Insuficiência!Cardíaca!e!equilíbrio!!!
Fernando!Raphael!Pinto!Guedes!Rogério1y!Wilson!Neto2y!Amanda!Antoniolli2y!
Eliane!Regina!Ferreira!Sernache!de!Freitas3!
!
1!Mestrando!em!Ciências!da!Reabilitação!pelo!Programa!de!Mestrado!e!Doutorado!
em!Ciências!da!Reabilitação!(Universidade!Estadual!de!Londrina7UEL/Universidade$
Norte$do$ParanáCUNOPAR).!2!Discente!do!curso!de!Fisioterapia!(UNOPAR,!Londrina7Pr,!Brasil).!
3!Doutora!em!Ciências!pela!Universidade!Federal!de!São!Paulo/Escola!Paulista!de!
Medicina! (UNIFESP/EPM).! Docente! do! Programa! de! Mestrado! e! Doutorado! em!
Ciências! da! Reabilitação! (UEL/UNOPAR).! Docente! do! curso! de! Fisioterapia!
(UNOPAR,! Londrina7Pr,! Brasil).! Fisioterapeuta! da! Irmandade! da! Santa! Casa! de!
Londrina!(ISCAL),!Londrina7PR,!Brasil.$
$
Local$ de$ desenvolvimento$ do$ estudo:! Hospital! Santa! Casa! de! Londrina! (HSCL),!
Londrina7PR,!Brasil.$
$
Autor! correspondente:! Eliane$ Regina$ Ferreira$ Sernache$ de$ FreitasP! Rua$ Belo$Horizonte.$ 540$ –$ apto$ 11,$ Centro,$ CEP$ 86020C060,$ Londrina,$ Paraná,$ BrasilP$ (43)$
9995C1354,[email protected]$$
! !
!49!
Resumo!
Introdução:! Indivíduos! com! insuficiência! cardíaca! (IC)! apresentam! fraqueza!muscular!periférica!e!respiratória,!dispneia,! fadiga!precoce,!redução!da!capacidade!
de! exercício! e! caquexia.! A! literatura! aponta! que! esses! sujeitos! apresentam!
importantes! comprometimentos! nos! fatores! que! alteram! a! condição! do! equilíbrio!
postural,!como!o!nível!de!atividade!física,!idade,!fadiga,!força!muscular!e!capacidade!
de! exercício,! possibilitando,! por! conseguinte,! estabelecer! a! hipótese! do!
comprometimento!do!equilíbrio!postural!nesses!pacientes.!!
Objetivo:!comparar!o!equilíbrio!postural!nas!condições!de!apoio!bipodal!e!unipodal!de!indivíduos!com!IC!com!seus!congêneres!saudáveis.!!
Materiais!e!métodos:!Estudo!de!caso7controle/coorte!transversal!constituído!por!48!sujeitos,!sendo!24!do!grupo!com!diagnóstico!de!IC!(GIC)!e!24!indivíduos!saudáveis!
(GC).!Para!a!avaliação!do!equilíbrio!postural!foi!utilizado!uma!plataforma!de!pressão!
modelo! Footwork! Pro,! AM3,! França.! A! partir! dos! dados! filtrados,! um! conjunto! de!
parâmetros! estabilométricos! foram! estabelecidos! e! as! variáveis! determinadas! a!
partir!do!software!Footwork!Pro!2.9.1.1.!!
Resultados:!Em!relação!ao!equilíbrio!postural!na!condição!bipodal,! foi!encontrada!diferença! estatisticamente! significante! (P<0,05)! entre! os! grupos! em! relação! às!variáveis!CoP!eixo!X(cm)!(2,98!±!1,44m!1,89!±!0,95)!e!área!CoP!(cm
2)!(5,99!±!2,24m!
1,66! ±! 0,11),! respectivamente.! Em! relação! ao! equilíbrio! postural! na! condição!
unipodal!foi!encontrado!diferença!significativa!nas!variáveis!CoP!eixo!X!(cm)!(3,22!±!
2,05m!2,59!±!1,73)!e!CoP!eixo!Y!(cm)!(3,28!±!0,94m!2,09!±!0,70),!respectivamente.!
Conclusão:!Foi!constatado!em!nosso!estudo!que!indivíduos!com!IC!apresentam!um!déficit! mais! pronunciado! em! relação! ao! equilíbrio! postural! quando! comparados! a!
seus!congêneres!saudáveis!com!características!semelhantes.!!
$Palavras!chave:!Insuficiência!cardíacam!Equilíbrio!posturalm!Índices!de!instabilidadem!Estudo!de!coorte.!
! !
!50!
Abstract!
Introduction:!patients!with!heart!failure!(HF)!have!peripheral!and!respiratory!muscle!weakness,! dyspnea,! early! fatigue,! reduced! exercise! capacity! and! cachexia.! The!
literature! indicates! that! these! subjects! have! important! impairments! in! factors! that!
alter! the! condition! of! postural! balance,! such! as! the! level! of! physical! activity,! age,!
fatigue,! muscular! strength! and! exercise! capacity,! hence! making! it! possible! to!
establish!the!hypothesis!of!postural!balance!impairment.!
Objective:! To! compare! the! postural! balance! in! bipedal! and! single! leg! support!conditions!of!patients!with!HF!with!their!healthy!peers.!
Methods:!Case7control/cross7sectional!cohort!study!comprising!48!subjects,!24!of!the!
group! diagnosed!with! IC! (GIC)! and! 24! healthy! subjects! (CG).! a! pressure! platform!
model!Footwork!Pro,!AM3,!France!was!used!for! the!evaluation!of!postural!balance.!
From! the! filtered! data,! a! set! of! stabilometric! parameters!were! established! and! the!
variables!determined!using!Footwork!Pro!2.9.1.1!software.!
Results:! as! to! the! postural! balance! in! bipedal! condition,! there! was! a! statistically!significant! difference! (P!<0.05)! between! the! groups! regarding! the! variables!CoP!X!
axis!(cm)!(2.98!±!1.44,!1.89!±!0!95)!and!CoP!area!(cm2)!(5.99!±!2.24,!1.66!±!0.11),!
respectively.! As! to! postural! balance! in! the! one7leg! condition! significant! differences!
were!found!in!the!variables!CoP!X!axis!(cm)!(3.22!±!2.05,!2.59!±!1.73)!and!CoP!Y7
axis!(cm)!(3.28!±!0!94m!2.09!±!0.70),!respectively.!
Conclusion:!We!observed!that!patients!with!HF!have!a!more!pronounced!deficit!with!regard! to! postural! balance! compared! to! their! healthy! peers! with! similar!
characteristics.!
!
Key!words:!Heart!failurem!Postural!balancem!Levels!of!instabilitym!Cohort!study.!! !
!51!
Introdução!
A! insuficiência! cardíaca! (IC)! consiste! em! um! conjunto! de! modificações!
estruturais!e!funcionais!do!sistema!cardiovascular!que!se!manifesta!com!desordens!
da! função! cardíaca! decorrente! da! falha! no! enchimento! e/ou! na! fração! de! ejeção!
ventricular1.! Diante! desse! comprometimento,! a! função! de! nutrição! e! oxigenação!
tecidual! torna7se! afetada2! levando! a!manifestações! clínicas! como!a! diminuição! da!
capacidade! funcional3,! redução! nos! níveis! de! atividade! física! de! vida! diária
4,!
intolerância! ao! exercício,! dispneia! em! repouso! ou! aos! esforços5,! fatigabilidade!
precoce!e!alterações!circulatórias!nos!membros!inferiores6.!
A! IC! vem! sendo! apontada,! durante!muitos! anos,! como! uma! das! doenças!
cardiovasculares!mais! relevantes!em!termos!de! impacto!econômico!e!demanda!no!
sistema! público! de! saúde.! Seus! pacientes! estão! expostos! a! altas! taxas! de!
mortalidade! e! morbidade7,! sendo! considerada! uma! doença! em! constante!
crescimento!e,!por!isso,!considerada!uma!nova!epidemia8.!
Tem! sido! demonstrado! que! indivíduos! com! IC! apresentam! fraqueza!
muscular!periférica!e!respiratória,!dispneia,! fadiga!precoce,!redução!da!capacidade!
de!exercício!e!caquexia9,10.!Provavelmente!essas!características!estejam!atreladas!a!
fatores! contribuintes! como! a! hipoxemia,! stress! oxidativo,! atrofia! por! desuso,!
depleção!nutricional!e!inflamação!sistêmica11.!
A!combinação!desses!mecanismos,!bem!como!a!progressão!da!doença!leva!
à!piora!do!condicionamento!físico,!promovendo!a!perda!da!funcionalidade,!piora!da!
qualidade! de! vida! e! limitando! dessa! forma! a! realização! das! atividades! de! vida!
diária12.! Embora! esses! fatores! estejam! bem! estabelecidos! na! literatura,! parece!
haver!uma! lacuna!no!que!diz! respeito!ao! impacto!da! IC!sobre!os!parâmetros!que!
envolvem!o!sistema!de!controle!postural.!
O! sistema! de! controle! postural! é! fundamental! para! manter! a! estabilidade!
corporal,!sendo!essa!característica!fundamental!para!a!realização!das!atividades!de!
vida! diária! de! forma! independente! e! satisfatória,! colaborando! para! a! mobilidade!
funcional! e! prevenindo! as! quedas13.! Alterações! nessas! capacidades! estão!
fortemente!atreladas!ao!risco!aumentado!de!quedas!com!subsequente!aumento!da!
taxa!de!mortalidade!e!maior!taxa!de!internação!hospitalar14.!
Para!um!efetivo!equilíbrio!postural,!é!necessária!a! integração!dos!sistemas!
vestibular,! visual!e!proprioceptivo15.!As! informações!oriundas!desses!sistemas!são!
integradas,! processadas! e! reenviadas! do! sistema! nervoso! central! para! o! sistema!
!52!
musculoesquelético,! que! promove! as! respostas! motoras! adequadas! para! a!
manutenção!da!estabilidade!corporal16.!!
Diversos! fatores!alteram!a!condição!da!estabilidade!corporal,!como!o!nível!
de!atividade!física,!idade,!fadiga,!taxa!de!desenvolvimento!de!força!e!capacidade!de!
exercício17720
.! A! literatura! aponta! que! pacientes! com! IC! apresentam! importantes!
comprometimentos!nesses! indicadores,!possibilitando,!por!conseguinte!estabelecer!
a!hipótese!do!comprometimento!do!equilíbrio!postural!nesses!pacientes.!!
Dessa!forma,!estudos!que!objetivem!analisar!a!relação!entre!IC!e!desordens!
do! equilíbrio! colaboram! para! a! compreensão! dos! déficits! funcionais! dessa!
população,! como! também! para! a! elaboração! de! programas! terapêuticos,!
proporcionando! melhor! qualidade! de! vida! e! sobrevida! a! esses! pacientes.! Sendo!
assim,!a!presente!investigação!tem!como!objetivo!comparar!o!equilíbrio!postural!de!
pacientes!com!IC!com!seus!congêneres!saudáveis.!
!
Material!e!métodos!
Trata7se!de!um!estudo!caso7controle!de!coorte!transversal!que!adotou!uma!
amostra!de!conveniência!em!que! foram! incluídos!24!pacientes!com! IC! (16!gênero!
masculino! 8! gênero! feminino)! internados! em! um! hospital! terciário! de! alta!
complexidade!na!cidade!de!Londrina7PR,!Brasil,!com!diagnóstico!de!IC!determinado!
por!um!médico!cardiologista,!mediante!a!presença!de!dois!critérios!maiores!ou!um!
critério!maior!com!dois!critérios!menores!de!acordo!com!os!critérios!de!Framingham.!!
Os!critérios!maiores!são!presença!de!dispneia!paroxística!noturna,!turgência!
jugular,! crepitações! pulmonares,! cardiomegalia! (à! radiografia! de! tórax),! edema!
agudo!de!pulmão,!terceira!bulha!(galope),!aumento!da!pressão!venosa!central!(>!16!
cm!H2O!no!átrio!direito),!refluxo!hepatojugular,!perda!de!peso!>!4,5!kg!em!5!dias!em!
resposta!ao!tratamento.!Os!critérios!menores!incluem!edema!de!tornozelos!bilateral,!
tosse! noturna,! dispneia! a! pequenos! esforços,! hepatomegalia,! derrame! pleural,!
diminuição!da!capacidade!funcional!em!um!terço!da!máxima!registrada!previamente,!
taquicardia!(FC!>!120!bpm).!!
Foram! utilizados,! como! controle,! 24! indivíduos! saudáveis! (14! gênero!
masculino!e!8!gênero! feminino),! recrutados!mediante!convite!verbal,! residentes!na!
região! central! da! cidade! de! Londrina7Pr.! Os! indivíduos! foram! previamente!
entrevistados! com! o! intuito! de! verificar! os! seguintes! critérios! de! exclusão:!
incapacidade!de!realizar!os!testes!propostos,!hipotensão!postural!ortostática,!história!
!53!
de! acidente! vascular! cerebral,! fratura! nos! membros! inferiores! nos! últimos! seis!
meses!e!uso!de!próteses!nos!membros!inferiores.!!
Em! seguida,! os! voluntários! responderam! o! Questionário! Internacional! de!
Atividade! física! (IPAQ7versão! longa)! com!o! intuito! de! verificar! o! nível! de!atividade!
física! habitual! e! dessa! forma! possibilitar! um! melhor! conhecimento! das!
características! funcionais! do! grupo! controle.! O! presente! estudo! foi! aprovado! pelo!
comitê!de!ética!da!Universidade!Norte!do!Paraná!–!UNOPAR!(Nº!1.077.969)!e!todos!
os!participantes!assinaram!o!termo!de!consentimento!livre!e!esclarecido.!
Coleta$de$Dados$
Prática!habitual!de!atividade!física7!IPAQ!versão!longa.!
Para!classificar!os!indivíduos!do!grupo!controle!em!relação!à!prática!habitual!
de!atividade!física,!foi!empregado!o!IPAQ,!versão!longa21.!O!instrumento!foi!aplicado!
mediante! entrevista! por! um! único! avaliador! previamente! treinado,! sem! limite! de!
tempo!para!sua!realização.!Mediante!o!cálculo!dos!escores!individuais!os!indivíduos!
foram!classificados!em!5!domínios!de!atividades!físicas,!conforme!as!instruções!do!
próprio! questionário:! 1)! sedentário! (ST),! aqueles! que! não! atingiram! os! critérios!
mínimos! da! recomendaçãom! 2)! ativo! (AT),! indivíduos! que! atenderam! às!
recomendações!de!realizar!atividade!física!vigorosa!em!três!ou!mais!dias!da!semana!
com!tempo!>!20!minutos/sessão,!ou!frequência!>!cinco!dias/semana!com!duração!>!
30!minutos/sessão!de!atividade!física!moderada!ou!caminhada,!bem!como!qualquer!
atividade! praticada! em! uma! frequência! >! cinco! dias/semana! e! duração! >! 150!
minutos/semana! (caminhada! moderada! a! vigorosa)m! 3)! muito! ativo! (MA),! aqueles!
que! cumpriram! as! recomendações! de! realizar! atividade! física! vigorosa! em! uma!
frequência! >! cinco! dias/semana! e! duração! >! 30! minutos/sessão,! prática! de! três!
dias/semana!e!duração!>!20!minutos/sessão!de!atividade!moderada,! frequência!>!
cinco! dias/semana! e! duração! >! 30!minutos/sessãom! 4)! insuficientemente! ativo! "A"!
(ISF7A),! indivíduos! que! atingiram! pelo! menos! um! dos! critérios! da! recomendação,!
com! frequência! de! atividade! física! de! cinco! dias/semana! ou! duração! de! 150!
minutos/semanam!5)!insuficientemente!ativo!"B"!(ISF7B),!indivíduos!que!não!atingiram!
nenhum!dos!critérios!da!recomendação.!
Equipamento$
Para!a!avaliação!do!equilíbrio!postural!foi!utilizada!uma!plataforma!de!pressão!
modelo! Footwork! Pro,! AM3,! França,! com! superfície! ativa! de! 490!mm! x! 490!mm,!
espessura! de! 4! mm,! 4096! captadores! capacitivos! calibrados,! captores! de! 7,62! x!
!54!
7,62!mm,!frequência!de!obtenção!dos!dados!de!200Hz!e!pressão!máxima!por!captor!
de! 120! N/cm2.! A! partir! dos! dados! filtrados,! um! conjunto! de! parâmetros!
estabilométricos! foi!estabelecido!e!as!seguintes!variáveis!determinadas!a!partir! do!
software!Footwork!pro!2.9.1.1:!a!amplitude!de!oscilação!do!centro!de!pressão!(CoP)!
na!direção!anteroposterior,!CoP!eixo!X!(cm),!amplitude!de!oscilação!médio7lateral!do!
CoP,!CoP!eixo!Y!(cm)!e!95%!da!área!elíptica!de!projeção!do!centro!de!pressão,!CoP!
área!(cm2).!!
Teste$do$Equilíbrio$postural$na$condição$unipodal$(TEPU)$
A! avaliação! do! equilíbrio! postural! do! grupo! com! IC! (GIC)! foi! realizado! no!
próprio!quarto!onde!o!paciente!estava!internado,!ao!passo!que!a!avaliação!do!grupo!
controle! (GC)! foi! realizado! em! uma! sala! fechada! em! um! centro! Poliesportivo! na!
região! central! da! cidade! de! Londrina7Pr.! Previamente! à! coleta! dos! dados,! os!
indivíduos! foram! informados! sobre! o! procedimento! experimental,! assinaram! um!
termo! de! consentimento! livre! esclarecido! (TCLE)! e! foram! familiarizados! com! os!
testes!a!serem!realizados.!!
Para!a!avaliação!do!equilíbrio!postural!na!condição!unipodal,!os! indivíduos!
foram!orientados!a!permanecer!em!apoio!unipodal!sobre!o!membro!de!preferência!
na! plataforma! de! baropodometria22,! com! os! olhos! abertos,! membros! superiores!
relaxados! ao! longo! do! corpo,! mantendo! a! posição! cefálica! no! plano! horizontal! e!
membro! contralateral! flexionado,! o! quadril! e! joelho! a! aproximadamente! 450! e! 90º,!
respectivamente.!Foram!realizadas!três!tentativas!de!30!segundos!com!10!segundos!
de!descanso!entre!elas,!sendo!adotado!a!média!das!três!tentativas!como!resultado!
representativo!do!equilíbrio!postural!em!apoio!unipodal23.!
!
Teste$do$Equilíbrio$postural$na$condição$bipodal$(TEPB)$
Para! a! avaliação! do! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal,! os! indivíduos!
foram! orientados! a! permanecerem! sobre! a! plataforma! de! baropodometria! com! a!
base! de! suporte! confortável,! membros! superiores! posicionados! lateralmente! ao!
longo! do! corpo! e! olhar! fixo! à! frente! a! uma! distância! de! 1m! da! parede23.! Foram!
realizadas!três!tentativas!de!30!segundos!com!10!segundos!de!descanso!entre!elas,!
sendo! que,! durante! o! intervalo! entre! as! tentativas,! os! sujeitos! permaneciam! em!
posição! ortostática! sobre! o! equipamento.! Foi! adotada! a! média! entre! as! três!
tentativas!como!resultado!representativo!da!estabilidade!corporal23.!
Critérios$de$Aceitabilidade$das$medidas$
!55!
Para!a!condição!de!apoio!bipodal!foram!considerados!válidos!os!ensaios!em!
que!os!indivíduos!permaneceram!em!posição!ortostática!durante!o!tempo!de!análise,!
sem! qualquer! movimentação! dos! membros! superiores! ou! mudanças! no!
posicionamento! dos! pés.! Já! na! avaliação! do! equilíbrio! postural! na! condição!
unipodal,!aceitaram7se!as!medidas!em!que!os!avaliados!não!colocaram!os!pés!no!
chão! durante! o! período! de! análise! ou! apresentaram! quaisquer! instabilidades!
importantes! que! necessitassem! de! apoio! para! evitar! uma! queda.! A! avaliação! foi!
realizada!por!dois!fisioterapeutas!treinados,!sendo!que!um!profissional!permaneceu!
atrás!do!voluntário!durante!a!realização!dos!testes!para!evitar!possíveis!quedas.!
!
Análise!Estatística!!!
A! análise! estatística! foi! realizada! usando! o! programa! SPSS,! versão! 20.0,!
para! Windows! (SPSS! Inc,! Chicago,! EUA).! Antes! da! análise! inferencial,! todos! os!
dados!foram!testados!quanto!à!normalidade!e!homogeneidade!por!meio!do!teste!de!
normalidade! Kolmogoroff7Smirnoff! e! teste! de! Levene.! Todas! as! variáveis!
apresentaram! distribuição! normal! e! dessa! forma! foi! utilizada! a! estatística!
paramétrica! para! a! interpretação! dos! dados.! Para! a! comparação! do! equilíbrio!
postural!dos!grupos!avaliados! foi! realizado!o! teste! t!de!student!para!amostras!não!
pareadas!em!ambas!as!condições!experimentais.!
!
Resultados!
Característica$da$Amostra$
A!amostra!foi!constituída!por!48!sujeitosm!desses,!24!pacientes!constituíam!o!
grupo!de!indivíduos!com!o!diagnóstico!de!IC!(GIC)!e!24!indivíduos!saudáveis!(GC).!
As! características! antropométricas! de! ambos! os! grupos! com! suas! respectivas!
médias,!desvio7padrão!e!nível!de!significância!estatística!estão!expostas!na!tabela!1.!!
Em!relação!ao!nível!de!atividade!física!habitual!do!GC,!18,2%!dos!indivíduos!
foram!considerados!como!sedentários,!6,1%!como!ativos,!12,1%!muito!ativos,!30,3%!
como!insuficientemente!ativos!“A”!e!33,3%,!insuficientemente!ativos!“B”.!
Comparação$do$Equilíbrio$postural$em$apoio$bipodal$(TEPB)$
A! média,! desvio7padrão,! percentual! de! diferença! entre! as! médias! e! a!
comparação! entre! os! grupos! estão! expostos! na! tabela! 2.! Foram! encontradas!
diferenças!estatisticamente!significantes!(p≤!0,05)!entre!a!amplitude!de!oscilação!do!
CoP!no!eixo!X!(2,98!±1,44m!1,89!±!0,95m!p!=!0,01)!e!área!CoP!(5,99!±!2,24m!1,66!±!
!56!
0,11m! p=0,01)! entre! o! GIC! e! GC,! respectivamente.! Não! foi! encontrada! diferença!
estatisticamente!significante!em!relação!ao!deslocamento!do!CoP!no!eixo!Y.!!
Comparação$do$Equilíbrio$postural$em$apoio$unipodal$(TEPU)$
A! média,! desvio7padrão,! percentual! de! diferença! entre! as! médias! e! a!
comparação!entre!os!grupos!estão!expostos!na! tabela!3.!Foi!encontrada!diferença!
estatisticamente!significante!entre!GIC!e!GC!entre!as!variáveis!CoP!eixo!X!(3,22!±!
2,05m! 2,59! ±! 1,73m! p! =! 0,01)! e! CoP! eixo! Y! (3,28! ±! 0,94m! 2,09! ±! 0,70m! p! =! 0,01),!
respectivamente.! A! variável! que! apresentou! um!maior! percentual! de! variação! em!
relação!ao!GIC!foi!o!CoP!eixo!Y,!seguido!do!CoP!eixo!X.!
Discussão!
A! presente! investigação! teve! como! objetivo! comparar! o! equilíbrio! postural!
estático! de! indivíduos! com! IC! com! o! de! seus! congêneres! saudáveis! mediante!
avaliação!estabilométrica!nas!condições!de!apoio!bipodal!e!unipodal!com!os!olhos!
abertos.! O! maior! achado! deste! estudo! foi! um! comprometimento! do! sistema! de!
controle!postural!dos!indivíduos!com!IC!em!comparação!aos!saudáveis.!!
Pacientes!com!IC!apresentam!uma!série!de!anormalidades!em!sua!estrutura!
física! que! colaboram! para! as! disfunções! do! equilíbrio! postural! e! redução! no!
desempenho! físico24.! Neste! estudo,! embora! não! tenham! sido! encontradas!
diferenças!significativas!entre!os!grupos!em!relação!ao!IMC,!a!literatura!aponta!que!
esses! pacientes! apresentam! uma! redução! pronunciada! dessa! característica!
antropométrica,!sendo!esse!processo!denominado!de!caquexia!cardíaca!e!estando!
associado!à!perda!de!peso!corporal!superior!a!6%!ao!longo!de!seis!meses,!oriunda!
de!disfunções!centrais!e!periféricas!acarretadas!pela!doença25.!
A!caquexia!cardíaca!está!atrelada!a!um!aumento!nas!taxas!de!mortalidade!
nos!pacientes! com! IC,! tanto!nos!pacientes! submetidos!ao! tratamento! conservador!
quanto! nos! pacientes! que! necessitam! de! intervenções! cirúrgicas.! Habitualmente!
essa! condição! está! relacionada! à! IC! crônica,! especialmente! quando! se! encontra!
presente! a! insuficiência! cardíaca! direita,! insuficiência! da! válvula! tricúspide! ou! em!
estágios!mais!avançados!da!doença25.!
Pacientes! com! IC! apresentam! redução! da! massa! muscular! e! são!
fisicamente! inativos,! comprometendo!as! respostas!musculares!e!as!estratégias!de!
ajustes! posturais! relacionados! a! perturbações! externas26,! dessa! forma,! tornam7se!
mais!frágeis!e!com!maiores!dificuldades!para!preservar!a!funcionalidade!do!sistema!
sensorial!e!motor!e!assim,!controlar!adequadamente!o!equilíbrio!postural.!!
!57!
Neste!estudo!não!foram!encontradas!diferenças!significativas!em!relação!ao!
IMC! entretanto,! detectou7se! diferença! estatisticamente! significante! em! relação! à!
estatura!dos!grupos.!A!literatura!aponta27,28
!que!o!grau!de!estabilidade!corporal!está!
relacionado!com!algumas!características!antropométricas,!como!o!peso!corporal,!a!
altura! do! centro! de! gravidade! (CG),! o! tamanho! da! base! de! sustentação! e! a!
localização!da!linha!de!gravidade!dentro!dessa!base!de!sustentação.!Dessa!forma!o!
equilíbrio! postural! torna7se! inversamente! proporcional! à! altura! do! CG,! ou! seja!
quando!mais!baixa!a!estatura,! consequentemente,!o!CG,!melhor! será!o!equilíbrio,!
postural!representado!com!uma!menor!oscilação!do!CoP.!!
Em! geral,! pacientes! com! IC! apresentam! aumento! da! fatigabilidade! nas!
atividades!de!vida!diária4,6.!A!fadiga!pode!ser!definida!como!uma!perda!reversível!da!
capacidade!de!produção!de! força!muscular!para!desempenhar!uma! tarefa!motora.!
Em!indivíduos!com!IC,!esse!fato!tem!sido!relacionado,!entre!outros!fatores,!à!baixa!
aptidão! cardiovascular29.! Estudos! que! abordam! a! fadiga! na! IC! têm! focado!
principalmente! na! compreensão! dos! determinantes! fisiopatológicos! que! envolvem!
essa! condição,! sendo! sugerido! que! o! estresse! hemodinâmico! leva! a! processos!
catabólicos,!que,!por!sua!vez,!estão!relacionados!à!miopatia,!dispneia!e!redução!da!
capacidade!de!exercício30.!
Os!mecanismos!relacionados!ao!aumento!da!fatigabilidade!nesses!pacientes!
podem!ser!desencadeados!pelas!condições!de!hipoxêmia!nas!estruturas!cerebrais!e!
musculares! decorrentes! da! redução! do! débito! cardíaco! por! deficiência! na!
função/interação!e!redistribuição!do!fluxo!sanguíneo!para!os!músculos!respiratórios,!
que! comumente! apresentam7se! sobrecarregados.! Nessa! perspectiva,! parece!
pertinente! estabelecer! que! a! redução! do! fornecimento! de! oxigênio! aos! diferentes!
sistemas! orgânicos! acentua! as! manifestações! neurmonusculares! relacionadas! ao!
desenvolvimento!da!fadiga!central!e!periférica31.!
Os!comprometimentos!neuromusculares!relacionados!à!instalação!da!fadiga!
levam! à! redução! do! drive! neural! aferente! e! eferente,! reduzindo! a! capacidade! da!
estabilidade! corporal.! O! declínio! da! função! muscular! compromete! as! respostas!
motoras,! tornando7as! mais! lentas! e! imprecisas,! prejudicando! os! ajustes!
antecipatórios! necessários! para! a! manutenção! do! CoP! dentro! de! sua! base! de!
sustentação.!Como!consequência,!a! fadiga!pode! interferir!na!capacidade!muscular!
de!gerar!os!torques!necessários!para!controlar!os!movimentos!do!centro!de!massa,!
associando7se,!portanto,!à!redução!do!equilíbrio!corporal32.!
!58!
Adicionalmente,! para! um! efetivo! controle! da! estabilidade! corporal! é!
necessário!que!haja!uma!complexa!interação!entre!os!sistemas!musculoesquelético!
e!neural.!A!função!muscular!é!um!dos!componentes!do!sistema!musculoesquelético!
e,! portanto,! desempenha! importante! função! na!manutenção! do! equilíbrio! postural,!
condição! essencial! para! um! bom! desempenho! em! atividades! de! vida! diária! bem!
como! no! controle! de! eventuais! perturbações! do! equilíbrio32.! Alterações! nesse!
sistema!podem!predispor!a!instabilidades!com!repercussões!no!equilíbrio!postural.!!!
Tem! sido! relatado! que! indivíduos! com! IC! apresentam! uma! redução! do!
volume,! força! e! resistência! muscular,! estando! essas! condições! associadas! ao!
processo!de!atrofia!muscular33.!As! alterações!na! estrutura!muscular! envolvem!um!
aumento! no! percentual! de! fibras! do! tipo! II,! redução! nas! fibras! tipo! I,! redução! da!
capacidade! oxidativa! e! da! perfusão! vascular,! acarretando! o! aumento! do! estresse!
oxidativo.! Etiologicamente! essas! desordens! estão! associadas! à! inatividade! física,!
redução!do!fluxo!sanguíneo!e!aumento!da!atividade!catabólica34.!
Dessa! forma,! parece! viável! estabelecer! que! as! características! clínicas!
relacionadas! aos! indivíduos! com! IC! levam! a! distúrbios! em! múltiplos! sistemas!
orgânicos!com!subsequentes!repercussões!sobre!o!equilíbrio!postural.!No!entanto,!o!
presente! estudo! não! foi! capaz! de! detectar! quais! são! os! componentes! físicos! que!
acabam!por! influenciar!a!capacidade!de!equilíbrio!nessa!população,!necessitando,!
portanto,!de!novas!investigações!que!contribuam!com!o!esclarecimento!não!só!dos!
fatores! etiológicos! da! instabilidade! corporal,! como! também! promover! medidas!
terapêuticas!a!fim!de!restabelecer!o!equilíbrio!postural!de!indivíduos!com!IC.!!
!
Conclusão!
Em! suma,! indivíduos! com! IC! apresentam! um! déficit!mais! pronunciado! em!
relação! ao! equilíbrio! postural! quando! comparados! a! seus! congêneres! saudáveis!
com!características!semelhantes.!Dessa!forma,!durante!o!programa!de!reabilitação!
desses! pacientes,! sugere7se! que! sejam! prescritos! exercícios! de! equilíbrio! com! a!
finalidade!de!proporcionar!uma!reabilitação!integral,!prevenindo,!por!conseguinte,!os!
efeitos!deletérios!das!quedas.!No!entanto,!devido!a!limitações!metodológicas,!faz7se!
necessária! a! condução! de! novos! estudos! que! objetivem! colaborar! com! essa!
temática!bem!como!evidenciar!os!fatores!contribuintes!para!o!prejuízo!no!equilíbrio!
corporal!desses!pacientes.!!
!
!59!
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habitual! de! atividade! física! afeta! o! equilíbrio! de! idosas?! Fisioter.! mov.!
2013m26(4):!813721.!
19.! Brunieira! CAVm! Rogerio! FRP! G.m! Rodacki,! Andre! L.! F.! Resposta!
estabilometrica! durante! apoio! unipodal! apos! fadiga! muscular! de! membros!
inferiores.!Braz.!J.!Phys.!Ther.!2013m17(5):46479.!
20.! Lee! DK,! Kim! GM,! Ha! SM,! Oh! JS.! Correlation! of! the! Y7Balance! Test! with!
!61!
Lower7limb!Strength!of!Adult!Women.!J!Phys!Ther!Sci.!2014!Maym26(5):64173.!
21.! Benedetti! TB,! Antunes! PC,! Anez! CRR,! Mazo! GZ,! Petroski! EL.!!
Reprodutibilidade!e!validade!do!questionário! internacional!de!atividade! física!
(IPAQ)!em!homens!idosos.!Rev!Bras!Med!Esporte.!2007m13(1):1176.!
22.! da!Silva!RA,!Bilodeau!M,!Parreira!RB,!Teixeira!DC,!Amorim!CF.!Age7related!
differences! in! time7limit!performance!and! force!platform7based!balance!mea7!
sures!during!one7le.!J!Electromyogr!Kinesiol.!2013m23(3):63479.!
23.! Duarte!M,!Freitas!SMSF.!Revisão!sobre!posturografia!baseada!em!plataforma!
de!força!para!avaliação.!2010m14(3):183792.!
24.! Southern! WM,! Ryan! TE,! Kepple! K,! Murrow! JR,! Nilsson! KR,! McCully! KK.!
Reduced!skeletal!muscle!oxidative!capacity!and!impaired!training!adaptations!
in!heart!failure.!Physiol!Rep.!2015m3(4):1710.!
25.! Azhar!G,!Wei!JY.!New!Approaches!to!Treating!Cardiac!Cachexia!in!the!Older!
Patient.!Curr!Cardiovasc!Risk!Rep.!2013m7(6):4807484.!
26.! Kejonen! P,! Kauranen! K,! Vanharanta! H.! The! relationship! between!
anthropometric! factors! and! body7balancing! movements! in! postural! balance.!
Arch!Phys!Med!Rehabil.!2003m84(1):17722.!
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Does! impaired! O2! delivery! during! exercise! accentuate! central! and!
peripheralfatigue! in! patients! with! coexistent! COPD7CHF?! Front! Physiol.!
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capillary!membrane! diffusing! capacity!with! exercise! training! in! chronic! heart!
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!62!
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!63!
Tabela!1:!Estatística!descritiva!e!comparação!das!médias!entre!os!grupos!GE!e!GC!em!relação!às!características!antropométricas!
Características!
Antropométricas!
Grupo!IC!
(GIC)!
Grupo!Controle!
(GC)!
Nível!de!
significância!
(valor$de$p)$Idade!(anos)! 59,30!±!3,91! 63,45!±!0,89! 0,11!
Peso!(kg)! 71,39!±!14,43! 67,18!±!11,74! 0,15!
Estatura!(cm)*! 164,75!±!8,20! 158,69!±!6,94! 0,02!
IMC!(kg/cm2)! 26,33!±!4,66! 26,49!±!4,69! 0,87!
Kg:$ quilogramasP$ cm:$ centímetrosP$ IMC:$ índice$ de$ massa$ corporalP$ *$ diferença$estatisticamente$significante$(p$≤$0,05)$!Tabela! 2:! Estatística! descritiva,! comparação! da! média! e! percentual! de! diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!ao!TEPB.!
Variáveis!
Estabilométricas!
Grupo!IC!
(GIC)!
Grupo!Controle!
(GC)!
Nível!de!
significância!
(valor!de!p)!
CoP!eixo!X!(cm)*! 2,98!±!1,44! 1,89!±!0,95!
(742%)!
0,01!
CoP!eixo!Y!(cm)! 2,23!±!1,37! 2,22!±!0,98!
(70,44%)!
0,97!
CoP!área!(cm2)*! 5,99!±!2,24! 1,66!±!0,11!
(755,43%)!
0,01!
CoP$ eixo$ X:$ $ amplitude$ de$ oscilação$ do$ centro$ de$ pressão$ na$ direção$anteroposteriorP$CoP$eixo$Y:$amplitude$de$oscilação$do$centro$de$pressão$na$direção$médioClateralP$CoP$área:$$área$de$projeção$do$centro$de$pressãoP$cm:$centímetroP$%:$percentual.$$! !
!64!
Tabela! 3:! Estatística! descritiva,! comparação! da! média! e! percentual! de! diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!ao!TEPU.!
!
Variáveis!
Estabilométricas!
Grupo!IC!
(GIC)!
Grupo!Controle!
(GC)!
Nível!de!
significância!
(valor!de!p)!
CoP!eixo!X!(cm)*! 3,22!±!2,05! 2,59!±!1,73!
(719,56%)!
0,01!
CoP!eixo!Y!(cm)*! 3,28!±!0,94! 2,09!±!0,70!
(736,28)!
0,01!
CoP!área!(cm2)! 4,19!±!3,92! 4,13!±!2,44!
(71,43)!
0,95!
CoP$ eixo$ X:$ $ amplitude$ de$ oscilação$ do$ centro$ de$ pressão$ na$ direção$anteroposteriorP$CoP$eixo$Y:$amplitude$de$oscilação$do$centro$de$pressão$na$direção$médioClateralP$CoP$área:$$área$de$projeção$do$centro$de$pressãoP$cm:$centímetroP$%:$percentualP$*$diferença$estatisticamente$significante$($p$≤$0,05)$
!
!
!
!
!
!
! !
!65!
ARTIGO!27!Normas!de!Publicação!do!Periódico!Fisioterapia!e!Pesquisa!
!
INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!VIA!
ESTERNOTOMIA!MEDIANA!SOBRE!O!EQUILÍBRIO!POSTURAL!E!FORÇA!
MUSCULAR!PERIFÉRICA!!
!
Fernando!R.!P.!G.!Rogério1m!Wilson!Neto
2m!Amanda!Antoniolli
2m!Eliane!R.!F.!S.! de!
Freitas3*!
!1!Mestrando!em!Ciências!da!Reabilitação!pelo!Programa!de!Mestrado!e!Doutorado!
em!Ciências!da!Reabilitação!(Universidade!Estadual!de!Londrina7UEL/Universidade$
Norte$do$ParanáCUNOPAR).!2Discente!do!curso!de!Fisioterapia!(UNOPAR,!Londrina7Pr,!Brasil).!
3!Doutora!em!Ciências!pela!Universidade!Federal!de!São!Paulo/Escola!Paulista!de!
Medicina! (UNIFESP/EPM).! Docente! do! Programa! de! Mestrado! e! Doutorado! em!
Ciências! da! Reabilitação! (UEL/UNOPAR).! Docente! do! curso! de! Fisioterapia!
(UNOPAR,! Londrina7Pr,! Brasil).! Fisioterapeuta! da! Irmandade! da! Santa! Casa! de!
Londrina!(ISCAL),!Londrina7PR,!Brasil.$
$
Local$ de$ desenvolvimento$ do$ estudo:! Hospital! Santa! Casa! de! Londrina! (HSCL),!
Londrina7PR,!Brasil.$
$
Autor! correspondente:! Eliane$ Regina$ Ferreira$ Sernache$ de$ FreitasP! Rua$ Belo$Horizonte.$ 540$ –$ apto$ 11,$ Centro,$ CEP$ 86020C060,$ Londrina,$ Paraná,$ BrasilP$ (43)$
9995C1354,[email protected]$$
!
! !
!66!
Resumo!!
Modelo!do!estudo:!Estudo!observacional! transversal.!Objetivo:! avaliar!o! impacto!da! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! sobre! o! equilíbrio! postural,! força!
muscular! periférica! e! verificar! a! associação! entre! esses! desfechos! nos!momentos!
pré7operatório! e! quinto! dia! de! pós7operatório! em! pacientes! com! insuficiência!
cardíaca.!Metodologia:!foram!avaliados!33!pacientes!(idade!média!de!59,3!±!13,91)!com!diagnóstico!de! IC,!submetidos!a!cirurgia!de! revascularização!do!miocárdio!no!
período!entre!maio!de!2014!a!julho!de!2015.!Foram!realizados!os!testes!de!equilíbrio!
postural! em! apoio! bipodal! em! plataforma! de! pressão! e! força! muscular! periférica!
mediante! dinamômetria.! As! avaliações! foram! realizadas! durante! o! período! pré7
operatório! e! no!quinto! dia! de!pós7operatório.!Análise!estatística:! os! dados! foram!apresentados!pela!estatística!descritiva!e!os!valores!pré7operatório!e!quinto!dia!de!
pós7operatório! foram!comparados!mediante!a!aplicação!do!teste!T!de!student!para!amostras!pareadas!com!p≤!0,05m!para!verificar!a!associação!entre!força!muscular!de!membros! inferiores! e! o! equilíbrio! postural! utilizou7se! o! teste! de! correlação! de!
Pearson.!Resultados:!foi!observada!diferença!significativa!entre!os!valores!de!força!muscular!de!membros!superiores,!de! forma!bilateral,!entre!os!momentos!avaliados!
(p≤!0,05)m!entretanto,!apenas!foi!detectada!diferença!da!força!muscular!de!membros!inferiores! no! membro! esquerdo! (p≤! 0,05).! Houve! diferença! significativa! (p≤! 0,05)!entre!os!parâmetros!estabilométricos!entre!os!momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!
de! pós7operatório.! Foi! encontrada! associação! entre! força! muscular! de! membros!
inferiores! e! os! valores! estabilométricos! somente! no! quinto! dia! de! pós7operatório.!
Conclusão:! a! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! leva! a! uma! redução! da!força! muscular! periférica,! sendo! a! redução! mais! pronunciada! nos! membros!
superiores.! O! procedimento! acarreta! um! declínio! do! equilíbrio! postural,! sendo!
encontrada! associação! entre! força! muscular! de! membros! inferiores! e! equilíbrio!
postural!apenas!no!quinto!dia!de!pós7operatório.!
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!
Palavras,chave:! revascularização! do! miocárdiom! cirurgia! cardíacam! força! muscular!periféricam!controle!postural!!
! !
!67!
Abstract!
Study!model:!Cross7sectional!observational!study.!Objective:!To!assess!the!impact!of! coronary! artery! bypass! graft! surgery! on! postural! balance,! peripheral! muscle!
strength!and! the!association!between! the!outcomes!of! the!preoperative!period!and!
fifth!day!after!surgery!in!patients!with!heart!failure.!Methods:!33!patients!(mean!age!59.3!±!13.91)!diagnosed!with!HF!undergoing!CABG!surgery!were!evaluated!between!
May!2014!and!July!2015.!Tests!of!postural!balance!on!bipedal!support!on!pressure!
platform! and! peripheral! muscle! strength! were! carried! out.! The! evaluations! were!
conducted! during! the! pre7operational! period! and! the! fifth! day! after! surgery.!
Statistical! analysis:! data! were! presented! by! descriptive! statistics.! Applying! the!Student!T! test! for!paired!samples!with!p!≤!0.05!compared!pre7operational!and! fifth!
day! after! surgery! valuesm! the! Pearson! Correlation! test! assessed! the! association!
between! lower! limb!muscular! strength! and!postural! balance.!Results:! there!was!a!significant!difference!between!the!muscle!strength!values!of!upper!limbs,!bilaterally,!
between! the!evaluated!moments! (p!≤!0.05)m!however,!muscle!strength!of! the! lower!
limbs! only! showed! difference! in! the! left! limb! (p! ≤! 0.05).! There! was! a! significant!
difference!(p!≤!0.05)!in!the!stabilometric!parameters!between!the!preoperative!period!
and! fifth!day!after!surgery.!Association!between!muscle!strength!of! the! lower! limbs!
and!stabilometric!values!was!only!found!on!the!fifth!day!after!surgery.!Conclusion:!CABG! surgery! leads! to! a! reduction! in! peripheral! muscle! strength,! the! most!
pronounced!reduction!occurring! in! the!upper! limbs.!The!procedure!entails!a!decline!
in! postural! balance,! as! association! between! muscle! strength! of! lower! limbs! and!
postural!balance!was!found!only!on!the!fifth!day!after!surgery.!
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Keywords:! Myocardial! revascularization.! Cardiac! surgery.! Peripheral! muscle!strength.!Postural!balance.!
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!68!
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Introdução!!!!
Apesar!das!políticas!de!incentivo!à!prática!de!exercícios!físicos!e!melhorias!
no!estilo!de!vida,!as!doenças!cardiovasculares!são!responsáveis!por!altas!taxas!de!
morbidade! e! mortalidade! em! todo! mundo1,2.! No! Brasil,! a! principal! doença!
cardiovascular!que!leva!ao!aumento!das!internações!e!readmissões!hospitalares!é!a!
insuficiência! cardíaca! (IC),! sendo! sua! epidemiologia! semelhante! aos! países!
desenvolvidos2.!
Como! forma!de! tratamento!para!a! IC! têm!sido! recomendadas!abordagens!
não! invasivas,! que! incluem! inserção! em! programas! de! reabilitação! cardíaca,!
intervenção!medicamentosa!e!mudanças!no!estilo!de!vida3.!Tal!forma!de!intervenção!
tem!demonstrado!resultados!favoráveis!sobre!as!taxas!de!mortalidade,!morbidade!e!
readmissão! hospitalar4,! exercendo! impacto! positivo! sobre! as! anormalidades!
musculoesqueléticas5,!metabolismo!muscular
6!e!capacidade!de!exercício
7.!!
Todavia,! pacientes! em! estágios! mais! avançados! da! doença! podem!
apresentar!sintomas!que! levam!a!diferentes!graus!de! limitação!em!suas!atividades!
de! vida! diária! (AVD’s),! como! dispneia,! angina! instável! e! fadiga! precoce8,! que!
comumente! associam7se! à! doença! coronariana! obstrutiva!multiarterial! e! disfunção!
ventricular! esquerda,! levando! à! síndrome! coronariana! aguda! com! subsequente!
infarto! agudo!do!miocárdio9! e,! por! fim,! à!necessidade!de!procedimentos! invasivos!
como! a! cirúrgia! de! revascularização! do! miocárdio! via! esternotomia! mediana!
(CRM)10.!
Algumas!características!da!CRM,!como!o!local!da!incisão,!retração!tecidual,!
locais! e! números! de! drenos! após! a! cirurgia,! números! de! enxertos! utilizados,!
presença!de!circulação!extracorpórea!e!tempo!de!ventilação!mecânica,!associam7se!
a! complicações! no! seu! pós7operatório,! como! a! diminuição! da! força! muscular!
respiratória,!dos!volumes!e!capacidades!pulmonares,!da!efetividade!da! tosse!e!da!
redução!da!capacidade!de!exercício11.!Essas!complicações! interferem!na!evolução!
clínica! do! paciente,! aumentando! o! tempo! de! permanência! hospitalar! e! o! risco! de!
mortalidade12.!
Embora! as! complicações! respiratórias! e! de! capacidade! funcional! estejam!
bem! estabelecidas! na! literatura,! o! efeito! da! CRM! em! outros! sistemas,! como! o!
!69!
sistema! de! controle! postural! e! musculoesquelético,! não! foram! debatidos! até! o!
presente.!!
O!equilíbrio!postural!é!fundamental!para!a!realização!das!atividades!de!vida!
diária! (AVD’s),! colaborando! com! a! mobilidade! funcional,! prevenção! de! quedas,!
redução! nas! taxas! de! mortalidade! e! internação! hospitalar! advindas! dos! eventos!
traumáticos!relacionados!a!sua!debilidade13.!Seu!mecanismo!de!ação!e!integridade!
é! dependente! das! informações! aferentes! do! sistema! vestibular,! visual! e!
proprioceptivo!e!da!resposta!efetora!do!componente!musculoesquelético13.!!
Não! obstante,! um! adequado! nível! de! força! muscular! periférica! (FMP)!
colabora!não!somente!para!a!autonomia!e!independência!nas!AVD’s,!como!também!
se! torna! fundamental! para! um! adequado! controle! postural,! tendo! em! vista! a! sua!
participação!na!manutenção!da!postura!corporal!e!nas!estratégias!de!retomada!do!
equilíbrio14.!!
A! literatura! aponta! que! pacientes! com! IC! apresentam! redução! da! FMP! e!
esta!associa7se!a! importantes!prejuízos!na!capacidade!de!manutenção!do!esforço!
físico15,!instauração!precoce!da!fadiga
16!e!dispneia!aos!esforços
17!contribuindo!para!
a! redução! da! capacidade! funcional18.! Alguns! estudos
19,20! demonstram! haver!
associação!entre!FMP!e!o!desempenho!nos!testes!de!equilíbrio!corporalm!no!entanto,!
esses! estudos! investigam! principalmente! essa! relação! na! população! idosa,! sendo!
escassa!na! literatura!estudos!que!abordam!pacientes!com!IC,! tampouco!pacientes!
submetidos!a!CRM.!!!
Dessa! forma,! estudos! que! objetivem! analisar! a! relação! entre! a! CRM! via!
esternotomia!mediana!com!o!comportamento!do!sistema!de!controle!postural,!FMP!e!
a! relação! entre! essas! variáveis! contribuem! para! a! elaboração! de! programas! de!
reabilitação,! cujo! intuito! seja! reduzir! os! efeitos! deletérios! relacionados! ao!
procedimento! cirúrgico! bem! como! promover! a! saída! precoce! do! leito! e! a! maior!
autonomia!no!período!de!internação!hospitalar.!
Sendo!assim,!o!objetivo!da!presente!investigação!foi!verificar!a!influência!da!
CRM!sobre!o!controle!postural!e!FMP!e!verificar!a!relação!entre!essas!variáveis!nos!
momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório.!
!
!
!
!
!70!
Materiais!e!Métodos!
Delineamento$da$Amostra$
Foi!realizado!um!estudo!observacional!transversal!no!período!compreendido!
entre!junho!de!2014!a!março!de!2015!no!Hospital!Santa!Casa!de!Londrina!(HSCL),!
Londrina7PR,!Brasil.!O!estudo!contou!com!uma!amostra!de!conveniência!composta!
por!33!pacientes!submetidos!a!CRM!via!esternotomia!mediana.!!
Os! pacientes! foram! encaminhados! pelos! médicos! de! duas! equipes! de!
cirurgia! cardíaca! responsáveis! pelo! diagnóstico! e! pelo! procedimento! cirúrgico.! Os!
pacientes! recrutados! no! estudo! atenderam! os! seguintes! critérios! de! inclusão:!
agendamento!para!cirurgia!eletiva,!idade!maior!que!18!anos!e!aceitar!em!participar!
do!estudo.!Foram!excluídos!do!estudo! indivíduos!com! incapacidade!de! realizar!os!
testes! propostos! tanto! no! pré! como! no! pós7operatório,! hipotensão! postural!
ortostática,!história!de!acidente!vascular!cerebral,!fratura!nos!membros!inferiores!nos!
últimos!seis!meses,!próteses!nos!membros!inferiores!e!deambulação!com!auxiliares!
de!marcha.!
O!presente!estudo!foi!aprovado!pelo!comitê!de!ética!da!Universidade!Norte!
do!Paraná!–!UNOPAR!(CEP!Nº!1.077.969).!!
!
Procedimentos$
Inicialmente!todos!os!indivíduos!responderam!a!um!questionário!estruturado!
contendo! informações! sobre! seus! dados! demográficos! e! antropométricos.! Em! um!
segundo!momento,!os!pesquisadores!explicaram!e!demonstraram!a!metodologia!dos!
testes! propostos.! Após! essa! etapa,! realizou7se! a! familiarização! com! os! testes!
mediante!uma!tentativa!experimental.!
Os! indivíduos! foram! avaliados! em! 2! momentos! distintos,! pré7operatório! e!
quinto! dia! de! pós7operatório! (50! P.O).! Todos! os! testes! foram! realizados! por! dois!
fisioterapeutas!previamente!treinados!e!habituados!com!a!aplicação!dos!mesmos.!!!
Avaliação$do$equilíbrio$postural$$$
A! avaliação! do! equilíbrio! postural! ocorreu! em! apoio! bipodal! com! os! olhos!
abertos.!Optou7se! por! realizar! o! teste! nessa! condição! devido! a! sua! aplicabilidade!
clínica! no! sentido! de! que! o! ortostatismo! precoce! se! faz! presente! em! muitos!
protocolos!de!reabilitação!cardíaca21.!!
Para! a! quantificação! do! equilíbrio! postural! foi! realizada! a! avaliação!
estabilométrica!sobre!uma!plataforma!de!baropodometria!modelo!Footwork!Pro,!AM3!
!71!
França,! com! superfície! ativa! de! 490! mm! x! 490! mm,! espessura! de! 4! mm,! 4096!
captadores! capacitivos! calibrados,! captores! de! 7,62! x! 7,62! mm,! frequência! de!
obtenção!dos!dados!de!200!Hz!e!pressão!máxima!por!captor!de!120!N/cm2.!!
A! partir! dos! dados! filtrados,! foi! estabelecido! um! conjunto! de! parâmetros!
estabilométricos!e!as!seguintes!variáveis!determinadas!a!partir!do!software!Footwork!
pro! 2.9.1.1:! a! amplitude! de! oscilação! do! centro! de! pressão! na! direção!
anteroposterior! (Amp.AP7CoP)! e! médio7lateral! (Amp.ML7CoP),! ambos! em!
centímetros,!e!intervalo!de!95%!da!área!elíptica!do!Centro!de!Pressão!(Área7COP),!
quantificada!em!centímetros2.!
!
Teste$de$Equilíbrio$postural$na$condição$bipodal$(TEPB)$
Para! a! avaliação! do! equilíbrio! postural,! os! indivíduos! foram! orientados! a!
permanecer! sobre! a! plataforma! de! baropodometria! com! a! base! de! suporte!
confortável,! membros! superiores! posicionados! lateralmente! ao! longo! do! corpo! e!
olhar! fixo!à! frente!a!um!metro!da!parede22.!Foram!realizadas! três! tentativas!de!30!
segundos!com!10!segundos!de!descanso!entre!elas,!sendo!que,!durante!o!intervalo,!
os!sujeitos!permaneceram!em!posição!ortostática!sobre!o!equipamento.!Foi!adotada!
a!média!das!três!tentativas!como!resultado!representativo!do!equilíbrio!postural22.!
!
Força$Muscular$de$Membros$inferiores$
A!avaliação!da!força!muscular!de!membros!inferiores!foi!realizada!mediante!o!
teste! de! contração! isométrica! voluntária! máxima! (CIVM)! com! o! auxílio! de! um!
dinamômetro! manual$ (Microfet$ 2,$ Hoggan$ –$ Health$ Industries,$ West$ Jordan,$ UT,$
USA).!Foi!avaliado!o!grupo!muscular!do!quadríceps! femural! (CIVM7QF)!em!ambos!
os!membrosm!a!escolha!desse!grupo!muscular!ocorreu!devido!a!esse!músculo!ser!
fundamental!para!o!ortostatismo!e!deambulação23.!!
A! avaliação! da! CIVM7QF! demonstrou! ter! boa! reprodutibilidade! intra/inter!
examinador! em! indivíduos! saudáveis24! bem! como! em! pacientes! sob! internação!
hospitalar25! e! pacientes! com!doença!pulmonar!obstrutiva! crônica
26.!Para!obtenção!
da! CIVM7QF,! o! paciente! foi! posicionado! sentado! no! leito! de! forma! a! manter! a!
postura!ereta! e! a!manutenção!da!angulação!de!90o! de! flexão!de!quadril! e! joelho,!
mãos! apoiadas! na! maca! e! dinamômetro! posicionado! na! região! anterior! da! tíbia,!
aproximadamente!a!cinco!centímetros!acima!do!maléolo!medial26.!!
!72!
Foram!realizadas!três!avaliações!em!cada!membro!e!calculada!a!média!das!
avaliações! como! valor! representativo! da! CIVM7QF.! Todas! as! avaliações! foram!
realizadas!pelo!mesmo!avaliador,!previamente!treinado!e!habituado!com!a!obtenção!
das! medidas! de! CIVM.! Como! critérios! para! aceitação! das! medidas! não! foram!
aceitas!medidas!com!variação!maior!do!que!10%!entre!as!avaliações.!Adotou7se!um!
intervalo!de!60!segundos!entre!as!medidas!com!o!intuito!de!minimizar!os!efeitos!da!
fadiga!muscular26.!
Os! valores! foram! expressos! em! porcentagem! do! predito,! sendo! eles!
calculados!por!equações!de!normalidade!propostas!por!Andrews!e!colaboradores27,!
e! normalizados! pelo! índice! de! massa! corporal! (IMC).! Como! forma! de! obter! um!
escore!único!para!a!correlação!entre!a!CIVM7QF!e!as!variáveis!estabilométricas,!foi!
realizada! a! média! aritmética! do! score! obtido! em! ambos! os! membros! inferiores!
normalizados!pelo!IMC.!
!
Força$Muscular$Periférica$de$Membros$superiores$
A!avaliação!da!força!muscular!de!membros!superiores!foi!obtida!pelo!mesmo!
método! de! CIVMm! no! entanto,! adotou7se! como! grupo! muscular! os! flexores! de!
cotovelo7bíceps! braquial! (CIVM7BB).! A! escolha! desse! grupo! muscular! ocorreu!
devido!a!sua!relevância!nas!atividades!de!vida!diária28.!
Para! tanto,! foi! solicitado! que! o! paciente! ficasse! deitado! no! leito,! com! os!
membros!inferiores!em!extensão,!suporte!cervical!de!espuma,!membro!contralateral!
ao! teste! em! extensão! ao! lado! do! tronco,! membro! a! ser! avaliado! em! flexão! de!
cotovelo!a!900!e!antebraço!em!supinação.!Foi!solicitado!que!o! indivíduo!realizasse!
uma! contração! isométrica! máxima! por! 5! segundos! sem! qualquer! tipo! de!
compensação! postural! (que! incluíam! inclinação! de! tronco,! flexão! de! membros!
inferiores! ou! qualquer! outro!movimento! significativo! em! outra! articulação! que! não!
fosse!a!testada).!!
Os!critérios!de!aceitabilidade!das!medidas!bem!como!o!tratamento!dos!dados!
obtidos!foram!os!mesmos!adotados!para!as!medidas!de!CIVM7QF.!
Neste! estudo,! os! cuidados! para! obtenção! das!medidas! de! força!muscular!
relacionada!à!dinamometria!manual!envolveram!o!treinamento!prévio!do!avaliador,!a!
familiarização!do!avaliado!e!a!utilização!de!uma!cinta!para!melhor!contato!entre!o!
aparelho!e!o!avaliado.!
!
!73!
Análise!Estatística!!
Os! dados! do! estudo! foram! analisados! pelo! pacote! estatístico! Statistical!
Package!for!Social!Sciences!para!Windows,!versão!20.0!(SPSS!Inc,!Chicago,!IL).!A!
distribuição!dos!dados!foi!verificada!pelo!teste!de!normalidade!de!Shapiro7Wilk.!Após!
a! constatação! da! normalidade! dos! dados,! eles! foram! expressos! em! médias! ±!
desvios7padrões.!Para!a! análise! intertestes,!momento!pré7operatório! e! 50!P.O.,! foi!
utilizado! o! teste! t! de! Student! pareado! para! todas! as! variáveis! analisadas.! Para!
avaliar! a! associação! entre! força!muscular! de!membros! inferiores! (CIVM7QF)! e! as!
variáveis!estabilométricas!no!TEPB,!utilizou7se!a!correlação!de!Pearson!e!adotou7se!
o!nível!de!significância!de!p≤!0,05.!!
!
Resultados!
As! características! demográficas,! antropométricas! e! do! procedimento!
cirúrgico!estão!expostos!na! tabela!1.!Houve!uma!predominância!dos! indivíduos!do!
gênero!masculino! (69,7%),! com! idade!média! de! 59,3!±! 13,91,! classificados! como!
eutróficos!pelo!IMC,!sendo!a!principal!etiologia!para!a!indicação!da!CRM!a!presença!
de! angina! instável! (66,7%),! seguida! da! síndrome! coronariana! aguda! (24,2%).! O!
procedimento!cirúrgico! teve!duração!média!de!273,43!±!52,13!minutos!e! tempo!de!
permanência!hospitalar!médio!de!10,11!±!5,44!dias.!
Os! resultados! inerentes! à! força! muscular! de! membros! superiores!
normalizados! pelo! IMC! e! pelo! percentual! do! predito! estão! expostos! na! tabela! 2.!
Observou7se!que!os!valores!pré7operatórios!da!CIVM7BB!expressos!em!percentual!
do!predito!apresentaram!médias!superiores!tanto!para!o!membro!superior!esquerdo!
quanto!para!o!direito!(102,39!±!48,56m!102,78!±!44,60),!respectivamente.!!
No!entanto,!esses!valores!foram!significativamente!menores!no!50!dia!P.O.!
(p!≤!0,05)!tanto!para!os!membros!superiores!direito!e!esquerdo!quando!analisados!
os!valores!normalizados!pelo! IMC!e!pelo!percentual!do!predito,!sendo,!no!entanto,!
essa!redução!mais!pronunciada!no!membro!superior!esquerdo.!
Em!relação!ao!comportamento!da!força!muscular!de!membros!inferiores,!os!
valores! obtidos! no! pré7operatório! e! 50! P.O.! estão! expostos! na! tabela! 3.! foram!
observados!valores!superiores!aos!preditos!no!momento!pré7!operatório!tanto!para!o!
membro! inferior! esquerdo! como! para! o! direito! (116,17! ±! 48,26m! 109,01! ±! 45,41,!
respectivamente)!(tabela!3).!!
!74!
Todavia,!os!valores!no!50!P.O.!não!foram!significativamente!diferentes!(p!≤!
0,05)!dos!encontrados!no!momento!pré7operatório!para!o!membro!inferior!direito.!Os!
valores!de!CIVM7QF,!contudo,!se!diferiram!significativamente!(p!≤!0,05)!dos!valores!
iniciais! quando! avaliados! no!membro! inferior! esquerdo! desses! pacientes,! embora!
essa! queda! não! tenha! sido! tão! pronunciada! quanto! a! de!membros! superioresm! os!
valores!no!50!P.O.!chegaram!a!95,59!±!43,97!do!percentual!do!predito.!
Em!relação!ao!TEPB,!detectaram7se!diferenças!significativas!(p≤0,05)!entre!
os! momentos! pré7operatório! e! 50! P.O.! em! todas! as! variáveis! estabilométricas!
avaliadas! (Amp7AP7Copm! Amp7ML7Cop! e! Área!Cop),! sendo! a! variável! Área7Cop! o!
parâmetro!do!equilíbrio!postural!mais!significativamente!afetado!pela!CRM!entre!os!
momentos! pré7operatório! e! 50! P.O.! (5,99±6,24m! 7,61±7,23m! p! =! 0,01,!
respectivamente)!(tabela!4).!
A!tabela!5!expõe!os!resultados!referentes!à!correlação!de!Pearson!entre!as!
médias! dos! valores! da! CIVM7QF! (N/IMC)! de! ambos! os! membros! inferiores! e! os!
parâmetros!estabilométricos!entre!os!momentos!pré!e!pós7operatório.!Os!resultados!
demonstraram!correlações!fracas!e!não!significativas!entre!a!CIVM7QF!(N/IMC)!e!os!
parâmetros!estabilométricos!(Amp7AP7Copm!Amp7ML7Cop!e!Área!Cop)!no!momento!
pré7operatório.! No! entanto,! o! resultado! da! correlação! de! Pearson! no! 50! P.O.!
demonstrou!associação!fraca!e!negativa!entre!a!CIVM7QF!(N/IMC)!e!a!Amp.AP7CoP!
(! r=! 7,419m! p=! 0,015),! ao! passo! que! as! demais! variáveis! não! demonstraram!
correlações!significativas.!
!
Discussão!
O!objetivo!da!presente!investigação!foi!verificar!a!influência!da!CRM!sobre!o!
equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica!em!pacientes!com!IC,!além!de!verificar!
a! associação! entre! as! variáveis! estabilométricas! e! a! FMP! nos! momentos! pré7
operatório!e!50!P.O.!Os!principais!achados!do!estudo!demonstraram!que!a!CRM!leva!
à!redução!do!equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica!no!período!compreendido!
entre! o! pré7operatório! e! o! 50! P.O.,! não! havendo! associação! entre! a! FMP! e! os!
indicadores! estabilométricos! no!momento! pré7operatório! e! uma! correlação! fraca! e!
invertida!entre!essas!variáveis!durante!o!50!P.O.!!
Diversos!fatores!podem!contribuir!para!as!alterações!do!equilíbrio!postural!e!
da! FMP! nos! pacientes! submetidos! à! CRM.! A! imobilidade! relacionada! ao! período!
!75!
pós7operatório!imediato,!o!processo!doloroso!relacionado!a!esternotomia!mediana!e!
remoção! da! veia! safena,! o! longo! período! de! permanência! na! circulação!
extracorpórea! e! sob! ventilação! mecânica,! a! presença! e! o! número! de! drenos! e!
acesso!venoso!são! fatores!que!naturalmente!predispõem!ao! repouso!no! leito!com!
subsequente!manifestações!dos!seus!efeitos!deletérios2.!!
Nosso!estudo!demonstrou!uma!redução!da!FMP!em!pacientes!submetidos!a!
CRM,! embora! essa! redução! tenha! sido! encontrada! no! período! pós7operatório! os!
valores!da!FMP!no!pré7operatório!estão!acima!do!predito!para!a!população!saudável!
tanto!para!os!membros!superiores!como!para!os!membros! inferiores!(.!O!que!vem!
de! confronto! com!a! literatura,! que! sugere! que! pacientes! com! IC! apresentam!uma!
redução!da!FMP!quando!comparado!com!seus!congêneres!saudáveis12,13
.!
Tal! fato!pode!ser!parcialmente!explicado!devido!aos!pacientes!do!presente!
estudo! não! apresentarem! as! características! típicas! de! pacientes! com! IC,! como! a!
depleção!nutricional,!caquexia!e!atrofia!por!desuso29,!e!por!fatores!não!investigados,!
como!o!nível!de!atividade!física!habitual,!inserção!em!programas!de!reabilitação!e/ou!
exercícios!físicos!supervisionados.!!
A! redução! da! FMP! no! pós7operatório! foi! encontrada! tanto! nos! membros!
inferiores!como!nos!membros!superiores.!Todavia,!a!redução!da!FMP!nos!membros!
superiores! foi! encontrada!de! forma!bilateral,! o! que!pode! ser! explicado!por! fatores!
como!o!grande!estímulo!nociceptivo! relacionado!à!esternotomia!mediana,!além!da!
instabilidade! de! tórax,! utilização! de! drenos! no! período! intra! e! pós7operatório! e! ao!
medo!por!parte!do!paciente!em!realizar!esforço!físico!após!o!trauma!cirúrgico30,31
.!
No!que!concerne!a! redução!da!FMP!dos!membros! inferiores,! observou7se!
que! os! pacientes! apresentaram! um! declínio!mais! pronunciado! no!membro! inferior!
esquerdom!no!entanto,!esse!declínio!não!foi!suficiente!para!desencadear!uma!perda!
significativa! em! relação! ao! percentual! do! predito,! de! forma! que,! mesmo! após! o!
procedimento!cirúrgico,!esses!pacientes!continuaram!a!apresentar!um!grau!de!força!
muscular!compatível!com!a!normalidade.!
Nesse! sentido,! a! redução! da! FMP! dos! membros! inferiores! possivelmente!
esteja!relacionada!não!ao!processo!de!descondicionamento!físico!ou!imobilidade!no!
leito!no!período!da!internação!hospitalar!mas!ao!fato!de!o!membro!inferior!esquerdo!
ser! o! membro! de! referência! adotado! pela! equipe! médica! para! realizar! a!
safenectomia,! o! que! pode! gerar! o! edema! periférico! e! deiscência! apresentado! por!
esses!pacientes!no!pós!operatório32.!!
!76!
Em! relação! ao! efeito! da! CRM! sobre! o! equilíbrio! postural,! os! achados!
demonstraram! um! importante! impacto! do! procedimento! cirúrgico! sobre! os!
parâmetros! estabilométricos! analiasados.! Como! estudos! com! o! objetivo! de!
investigar!os!efeitos!da!CRM!sobre!o!equilíbrio!postural!são!escassos!na!literatura,!
os!apontamentos!acerca!dos!possíveis!mecanismos!responsáveis!por!esses!efeitos!
são! baseados! em! fundamentações! teóricas! e! não! em! achados! que! envolvem!
pesquisas!clínicas.!
Dessa! forma,! o! sistema! somatosensorial! possui! receptores! em! diferentes!
segmentos!corporais!com!a!finalidade!de!reconhecer!e!gerar!informações!aferentes!
provenientes! de! uma! variedade! de! estímulos,! como! o! toque,! temperatura,! dor! e!
propriocepção33.!Sendo!assim,!a!dor!comumente!referida!no!pós7operatório!da!CRM!
leva!a!um!aumento!da!ativação!dos!nociceptores!e!mecanorreceptores!de! forma!a!
influenciar!as!aferências!aos!centros!superiores,!aumentando!a!inibição!pré7sináptica!
da! musculatura! aferente,! bem! como! alterando! a! modulação! central! dos! fusos!
proprioceptivos,!causando! latências!por!um!maior!período!de! tempo,!afetando,!por!
conseguinte,! o! controle! neuromuscular! para! um! efetivo! controle! postural! e!
culminando!em!um!aumento!da!instabilidade!postural34,35,36
.!!
Embora!o! relato!de!dor!após!a!CRM!seja!comum,!a!presente! investigação!
não! avaliou! a! intensidade! da! dor! referida! pelos! pacientes,! impossibilitando!
estabelecer! uma! relação! entre! quadro! álgico! e! equilíbrio! postural.! No! entanto,! o!
quadro! álgico! associado! à! redução! da! FMP,! instabilidade! de! tórax,! presença! de!
drenos!e!o!uso!de!medicamentos!é!fator!que!hipoteticamente!poderia!contribuir!para!
o!comprometimento!do!equilíbrio!postural!pós!CRM.!!
Em! relação! à! associação! entre! FMP! e! equilíbrio! postural,! não! foram!
encontrados! até! o! momento! estudos! que! tivessem! como! objetivo! esclarecer! a!
influência! da!FM.MMII! sobre! o! equilíbrio! postural! de! indivíduos! com! IC,! tampouco!
após!a!CRM.!No!entanto,!estudo!conduzido!por!Beauchamp!et!al.37!com!pacientes!
com!doença!pulmonar!obstrutiva!crônica!(DPOC)!evidenciou!a!associação!entre!os!
prejuízos! na! força!muscular! periférica! com!a! redução! da!mobilidade! funcional! e! o!
equilíbrio!desses!pacientes.!
A! relevância! de! possuir! um! bom! grau! de! FMP! para! a! manutenção! do!
equilíbrio!postural!está!associada!ao!fato!de!que,!a!partir!do!momento!em!que!ocorre!
uma! perturbação! da! estabilidade! corporal,! ocorre! uma! rápida! ativação! das! fibras!
musculares!de!contração!rápida!com!o! intuito!de!manter!o!centro!de!massa!dentro!
!77!
da!base!de!suportem!a!partir!desse!momento!os!principais!músculos!que!atuam!com!
essa!finalidade!são!os!músculos!ao!redor!da!articulação!do!tornozelo,!que!produzem!
o!torque!necessário!para!reduzir!a!excursão!do!CoP38.!!
Os! músculos! que! envolvem! a! articulação! do! joelho,! como! o! quadríceps!
femural,!é!de!suma!importância!para!gerar!torques!com!!a!finalidade!de!estabilizar!o!
joelho! em! extensão! durante! o! deslocamento! do! centro! de!massa! colaborando! no!
controle!da!posição!ortostática!quando!o!corpo!encomtra7se!em!desequilíbrio38.!!
Paralelamente,! os! músculos! que! envolvem! a! articulação! do! quadril!
contribuem! para! a! manutenção! do! equilíbrio! postural,! auxiliando! no! aumento! do!
torque!dos!membros!inferiores!após!uma!perturbação!do!equilíbrio,!sendo!a!redução!
da!força!desses!músculos!associados!ao!aumento!do!risco!de!quedas38,39
.!!!
!
Limitações!do!estudo!
O! estudo! realizado! apresentou! limitações! importantes! no! aspecto! do!
controle! de! algumas! variáveis! intervenientes! que! poderiam! esclarecer! os! achados!
finais!do!estudo,!como!a!não!quantificação!do!tempo!da!doença,!intensidade!da!dor!
no!pós7operatório,!o!controle!e!horário!de!administração!da!medicação!analgésica,!o!
nível! de! atividade! física! habitual! dos! pacientes,! a! participação! em! programas! de!
reabilitação!prévia!à!cirurgia,!além!de!fatores!emocionais,!como!o!nível!de!stress!e!
ansiedade!no!período!pós7operatório,!que!pode!repercutir!no!medo!e!na!insegurança!
ao!realizar!os!testes!propostos.!
Conclusão!
Em!suma,!os!achados!do!presente!estudo!demonstraram!que!a!CRM!gera!um!
impacto!negativo!sobre!o!equilíbrio!postural,!como!também!na!redução!da!FMP!tanto!
de! membros! superiores! quanto! de! membros! inferiores! quando! comparados! aos!
valores!pré7operatórios.!Adicionalmente,! o!grau!de!FMP!de!membros! inferiores!no!
período!pré7operatório!não!se!associa!às!variáveis!estabilométricas!analisadas.!No!
período!pós7operatório,!no!entanto,! foi!encontrado!uma!associação! fraca!e! inversa!
entre! a! FMP! e! o! equilíbrio! postural! desses! pacientes.! Todavia,! a! presente!
investigação! não! foi! capaz! de! determinar! os!mecanismos! responsáveis! por! esses!
efeitos,!necessitando,!portanto,!de!futuras!investigações!que!possam!vir!a!contribuir!
para!o!esclarecimento!desses!achados.!
!
!
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Barueri:!Manole.!p.!153778m!2003.!!
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Matsuyama!Y.,!Hamajima!N.,! Ishiquro!N.,!Hasegawa!Y.! Influence!of! spinal! sagittal!
alignment,! body! balance,!muscle! strength! and! physical! ability! on! falling! of!middle7
aged!and!elderly!males.!Eur!Spine!J.,!22(6):134671353m!2013.!!
! !
!82!
Tabela! I:! Caracterização! da! amostra! em! relação! as! variáveis! demográficas,!antropométricas,!diagnóstico!e!procedimento!cirúrgicom!valores!expressos!em!média!
e!desvio7padrão!ou!números!de!indivíduos/!porcentagem.!
Variáveis! !
Gênero!(33!indivíduos)! 23M!(69,7)!/!10F(30,3)!
Idade!(anos)! 59,30!±!13,91!
Peso!(kg)! 71,39!±!14,43!
Estatura!(cm)! 164,75!±!8,2!
IMC!(Kg/cm2)!
26,33!±!4,66!
Diagnóstico! Angina!Instável!(N=22m!66,7%)!
Síndrome! Coronariana! Aguda!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(!N=8m!24,2%)!
Outras!Causas!(N=3m!9%)!
Tempo!de!Cirurgia!(min.)! 273,43!±!52,13!
Circulação!Extracorpórea!!
Tempo! de! Permanência! Hospitalar!
(dias)!
33!(100%)!
10,11!±!5,44!
Legenda:! M:! masculinoy! F:! femininoy! Kg:! quilogramasm! cm:! centímetrosm! IMC:!índice!de!massa!corporalm!Min.:!minutos!
!
Tabela! II:! Comparação! das! médias! dos! valores! de! força! muscular! de! membros!superiores! normalizados! pelo! IMC! e! percentual! do! predito! nos! momentos! pré! e!
50P.O.!
Legenda:!FM.MSE:! força!muscular!do!membro!superior!esquerdom!FM.MSD:! força!muscular! do! membro! superior! direitom! N/IMC:! força! muscular! em! newtons!normalizada!pelo!IMCm!%Pred.:!percentual!do!predito!!!!!
Variáveis! Pré,operatório! 50!dia!P.O! Valor!de!p!
FM.MSE(N/IMC)! 87,21!±!41,45! 73,05!±!36,56*! ,003!
FM.MSD(N/IMC)! 87,33!±!39,56! 75,09!±!33,42*! ,012!
FM.MSE(%Pred.)! 102,39!±!48,56! 85,99!±!44,90*! ,002!
FM.MSD(%Pred.)! 102,78!±!44,60! 89,11!±!40,90*! ,011!
!83!
Tabela! III:! Comparação! das! médias! dos! valores! de! força! muscular! de! membros!inferiores!nos!normalizados!pelo! IMC!e!percentual!do!predito!nos!momentos!pré!e!
50P.O.!
!
Variáveis! Pré7operatório! 50!dia!P.O! Valor!de!p!
FM.MMII(N/IMC)*! 116,46!±!52,08! 101,96!±!42,16! ,024!
FM.MIE(N/IMC)*! 116,13!±!51,67! 94,72!±!44,64! ,013!
FM.MID(N/IMC)! 116,81!±!53,58! 109,22!±!47,46! ,138!
FM.MIE(%Pred.)*! 116,17!±!48,26! 95,59!±!43,97! ,010!
FM.MID(%Pred.)! 109,01!±!45,41! 101,66!±!40,90! ,125!
Legenda:!FM.MMII:!força!muscular!de!membros!inferioresy!FM.MIE:!força!muscular!do!membro! inferior! esquerdom!FM.MID:! força!muscular! do!membro! inferior! direitom!N/IMC:! força!muscular! em!newtons! normalizada! pelo! IMCm!%Pred.:!percentual! do!predito!
!
Tabela! IV:! Comparação! das!médias! dos! parâmetros! estabilométricos! no! teste! de!equilíbrio!postural!nos!momentos!pré!e!5
0!P.O.!
!
!Legenda:!Amp.AP,CoP:!amplitude!de!deslocamento!ântero7posterior!do!centro!de!pressãom! Amp.ML,CoP:! amplitude! de! deslocamento! médio7lateral! do! centro! de!pressãom!Área!Cop.:!95%!da!área!elíptica!do!Centro!de!Pressãom!cm:!centímetros!
!
Tabela! V:! Correlação! de! pearson! entre! as! medidas! de! força! muscular! e! os!parâmetros!estabilométricos!nos!momentos!pré!e!pós7operatório!
! Amp.AP,CoP!(cm)! Amp.ML,CoP!(cm)! Área,Cop!(cm2)!
FM.MMII.Pré,Op.!(N/IMC)!
(r=!70,199mp=!0,266)! (r=!70,014m!p=!0,938)! (r=!70,259m!p=!0,146)!
FM.MMII.50P.O.!(N/IMC)!
(r=70,419m!p=!0,015)*! (r=!70,159m!p=!0,377)! (r=!70,028m!p=!0,879)!
Legenda:! FM.MMII:! força!muscular! de!membros! inferiores! normalizada! pelo! IMCm!Pré,Op.:!pré7operatóriom!50P.O.:!quinto!dia!de!pós7operatório.!
Variáveis! Pré7operatório! 50!dia!P.O! Valor!de!p!
Amp.AP7CoP!(cm)! 2,23!±!1,37! 2,53!±!1,45! ,059!
Amp.ML7CoP!(cm)*! 2,98!±!1,44! 3,35!±!1,40! ,030!
Área!Cop.!(cm2)*! 5,99!±!6,24! 7,61!±!7,23! ,001!
!84!
!
9.CONCLUSÃO!GERAL!!
O! estudo! demonstrou! que! pacientes! com! IC! apresentam! alterações! no!
controle!postural,!representado!pela!maior!instabilidade!postural,!quando!comparado!
aos! seus! congêneres! saudáveis.! Adicionalmente,! a! CRM! leva! a! uma! redução! da!
FMP!de!membros!superiores!e!inferioresm!no!entanto,!a!força!muscular!de!membros!
inferiores!não!se!associa!ao!equilíbrio!postural!no!período!pré7operatório,!possuíndo!
associação!apenas!durante!o!período!pós7operatório.!A!presente! investigação!não!
foi! capaz!de!determinar!os!mecanismos! responsáveis!pelo!declínio!da!FMP!e!das!
alterações! do! equilíbrio! postural,! necessitando! portanto! de! novos! estudos! com! o!
intuito!de!fortalecer!as!evidências!acerca!do!comprometimento!do!equilíbrio!postural!
nesses!pacientes,!bem!como!do!efeito!da!CRM!sobre!a!FMP,!controle!postural!e!a!
possível!associação!entre!essas!variáveis.!
!
! !
!85!
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!
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! !
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APÊNDICES!
!
APÊNDICE!A,!TERMO!DE!CONSENTIMENTO!LIVRE!E!ESCLARECIDO!
Termo!de!Consentimento!Livre!e!esclarecido!!
INFORMAÇÕES!SOBRE!O!ESTUDO!
Título! do! estudo:! Influência! da! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! sobre! a!
estabilidade! corporal,! equilíbrio! postural! e! força! muscular! periférica! de! pacientes!
com!insuficiência!cardíaca!
Pesquisador!responsável:!Profa.!Dra.!!Eliane!Regina!Ferreira!Sernache!de!Freitas!!
Prezados(as)!Senhores(as):�!
! Sabe7se!que!a!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!é!fundamental!para!
manter!a! integridade!física!e!a!saúde!cardiovascular!colaborando!para!uma!melhor!
qualidade!de!vida!e!no!controle!dos!sintomas!típicos!das!doenças!cardiovasculares!
como! a! dispneia,! fadiga! e! intolerância! aos! esforços.! No! entanto,! pouco! se! sabe!
sobre!o! impacto!da!cirurgia!de! revascularização!do!miocárdio!sobre!a!estabilidade!
corporal,!equilíbrio!postural!e!força!muscular!de!membros!inferiores!e!superiores.!O!
conhecimento! dessas! alterações! colabora! na! elaboração! de! programas! de!
exercícios! terapêuticos! com! a! finalidade! de! acelerar! o! processo! de! reabilitação!
durante!a!fase!hospitalar.!
Objetivo:!verificar!a!influência!da!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!sobre!a!
estabilidade! corporal,! equilíbrio! postural! e! força!muscular! de!membros! inferiores!e!
superiores!durante!o!período!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório.!
Procedimentos:!Todos!os! indivíduos! incluídos!no!estudo!serão!submetidos!a!uma!
avaliação! inicial! (momento! pré7cirúrgico)! e! após! 5! dias! de! pós7operatório.! As!
avaliações! consistiram!em:! aplicação! de! questionário! para! coleta! das! informações!
demográficas,!avaliação!antropométrica!(aferição!de!peso!e!estatura)m!Teste!de!força!
de! membros! superiores! e! inferiores! mediante! dinamometria! manual! (teste! não7
invasivos! que! avalia! a! força! muscular! periférica)! e! plataforma! de! baropodometria!
!99!
eletrônica! (teste! não7invasivo! que! avalia! a! estabilidade! corporal! e! o! equilíbrio!
postural).!!
Custos:!A!pesquisa!é!inteiramente!gratuita!e,!portanto,!não!envolve!qualquer!custo!
por!parte!dos!participantes.!!
Riscos:!Nenhum!dos!procedimentos!a!serem!realizados!pelos!participantes!podem!
repercutir! em! riscos! diretos! ou! indiretos! para! a! integridade! física! ou! moral! dos!
participantes.! Os! participantes! têm! o! direito! de! abandonar! a! pesquisa! a! qualquer!
momento!que!acharem!conveniente,!sem!qualquer!prejuízo!para!si!ou!no!tratamento!
que!o!senhor!(a)!esteja!recebendo.!
Benefícios:!após!serem!obtidos!os!resultados!do!futuro!estudo!esperamos!colaborar!
no!atendimento!de!pacientes!submetidos!a!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!
mediante! a! prescrição! de! exercícios! que! objetivem! reabilitar! o! paciente! de! forma!
integral! e! assim! colaborar! na! sua! saúde! em! todos! os! aspectos! que! envolvem! a!
saúde!física!desses!pacientes.!
Sigilo:! A! identidade! dos! participantes! do! estudo! será! sempre! preservada! com! o!
máximo!de!sigilo!e!segurança.!
!Agradecemos! à! sua! valiosa! colaboração! e! nos! colocamos! à! sua! disposição! para!
qualquer!esclarecimento!que!o!senhor!(a)!julgue!necessário!nos!telefones!(43)!99267
0932!ou!999571354.!
!
Atenciosamente,!!
Profa.!Dra.!Eliane!Regina!Ferreira!Sernashe!de!Freitas!
! !
!100!
APÊNDICE!B!,!FICHA!DE!AVALIAÇÃO!DA!PLATAFORMA!DE!
BAROPODOMETRIA!
Testes!de!Estabilidade!corporal!e!Equilíbrio!postural!
Nome:___________________________________________________________! N0!
prontuário:!______�Data:!___!/!___!/!___!Data!de!Nascimento:!________!!
Peso:!________!Estatura:!________N0!calçado____________!!
Sinais!vitais!!
! PA!! FC!! SpO2!!
Pré7teste!! ! !! !
Pós7teste!! ! ! !
!
Apoio!unipodal!–!membro!de!preferência!(UNIP)!7!Membro!de!escolha:!!
7!Duração:!30”!/!Repouso:!30”/!Tentativas:!3!!
Teste!1!! Teste!2!! Teste!3!!!
! !
!
!!
Apoio!Bipodal!!
7!Duração:!30”!/!Repouso:!30”/!Tentativas:!3!
Teste!1!! Teste!2!! Teste!3!!!
!
!
!
!!
!Observações:______________________________________________!
!101!
APÊNDICE!C!,!Ficha!de!avaliação!da!Dinamometria!
Nome:___________________________________________________________! N0!
prontuário:!!______�Data:!___!/!___!/!___!!
Momento!da!Avaliação:!
Pré7operatório!(!!!)!!!!!!!!!!!!!!!!Pós7operatório!!(!!)!
Dominância!de!membros:!
�MMSS:!Destro!(!!!)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MMII:!Destro!(!!!)!
!!!!!!!!!!!!!Canhoto!(!!!)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Canhoto!(!!!)!!!!!
Membros!inferiores:!Quadríceps!femural!
MID!1a:!______!2a:_______3
a:_________!
MIE!1a:!______!2a:_______3
a:_________!!
Membros!superiores:!Bíceps!braquial!
MSD!1a:!______!2a:_______3
a:_________!
MSE!1a:!______!2a:_______3
a:_________!!
!
OBSERVAÇÕES:!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________!
! !
!104!
ANEXO!B!,!NORMAS!DE!FORMATAÇÃO!DO!PERIÓDICO!,!ARQUIVOS!
BRASILEIROS!DE!CARDIOLOGIA!
NORMAS!PARA!PUBLICAÇÃO!!
1.! Os! Arquivos! Brasileiros! de! Cardiologia! (Arq! Bras! Cardiol)! são! uma! publicação!
mensal! da! Sociedade! Brasileira! de! Cardiologia,! indexada! no! Cumulated! Index!
Medicus! da! National! Library! of! Medicine! e! nos! bancos! de! dados! do! MEDLINE,!
EMBASE,! LILACS,! Scopus! e! da! SciELO! com! citação! no! PubMed! (United! States!
National!Library!of!Medicine)!em!inglês!e!português.!!
2.!Ao!submeter!o!manuscrito,!os!autores!assumem!a!responsabilidade!de!o!trabalho!
não! ter!sido!previamente!publicado!e!nem!estar!sendo!analisado!por!outra! revista.!
Todas!as!contribuições!científicas!são!revisadas!pelo!Editor7Chefe,!pelo!Supervisor!
Editorial,! Editores! Associados! e! pelos! Membros! do! Conselho! Editorial.! Só! são!
encaminhados!aos! revisores!os!artigos!que!estejam!rigorosamente!de!acordo!com!
as!normas!especificadas.!Os!trabalhos!também!são!submetidos!à!revisão!estatística,!
sempre! que! necessário.! A! aceitação! será! na! originalidade,! significância! e!
contribuição!científica!para!o!conhecimento!da!área.!!
3.! Seções!
3.1.! Editorial:! todos! os! editoriais! dos! Arquivos! são! feitos! através! de! convite.! Não!
serão!aceitos!editoriais!enviados!espontaneamente.!!
3.2.!Carta!ao!Editor:!correspondências!de!conteúdo!científico!relacionadas!a!artigos!
publicados!na!revista!nos!dois!meses!anteriores!serão!avaliadas!para!publicação.!Os!
autores!do!artigo!original!citado!serão!convidados!a!responder.!!
3.3.!Artigo!Original:!os!Arquivos!aceitam!todos!os!tipos!de!pesquisa!original!na!área!
cardiovascular,!incluindo!pesquisas!em!seres!humanos!e!pesquisa!experimental.!!
3.4.! Revisões:! os! editores! formulam! convites! para! a! maioria! das! revisões.! No!
entanto,! trabalhos!de!alto!nível,! realizados!por!autores!ou!grupos!com!histórico!de!
publicações!na!área!serão!bem7vindos.!Não!serão!aceitos,!nessa!seção,! trabalhos!
cujo! autor! principal! não! tenha! vasto! currículo! acadêmico! ou! de! publicações,!
verificado!através!do!sistema!Lattes! (CNPQ),!Pubmed!ou!SciELO.!Eventualmente,!
revisões! submetidas! espontaneamente! poderão! ser! reclassificadas! como!
“Atualização!Clínica”!e!publicadas!nas!páginas!eletrônicas,!na!internet!(ver!adiante).!!
3.5.! Comunicação! Breve:! experiências! originais,! cuja! relevância! para! o!
conhecimento! do! tema! justifique! a! apresentação! de! dados! iniciais! de! pequenas!
séries,!ou!dados!parciais!de!ensaios!clínicos,!serão!aceitos!para!avaliação.!!
3.6.!Correlação!Anátomo7Clínica:!apresentação!de!um!caso!clínico!e!discussão!de!
aspectos! de! interesse! relacionados! aos! conteúdos! clínico,! laboratorial! e! anátomo7
patológico.!!
3.7.! Correlação! Clínico7Radiográfica:! apresentação! de! um! caso! de! cardiopatia!
congênita,!salientando!a!importância!dos!elementos!radiográficos!e/ou!clínicos!para!
!105!
a! consequente! correlação! com! os! outros! exames,! que! comprovam! o! diagnóstico.!
Ultima7se!daí!a!conduta!adotada.!!
3.8.!Atualização!Clínica:!essa!seção!busca!focar! temas!de! interesse!clínico,!porém!
com! potencial! de! impacto! mais! restrito.! Trabalhos! de! alto! nível,! realizados! por!
autores!ou!grupos!com!histórico!de!publicações!na!área!serão!aceitos!para!revisão.!!
3.9.! Relato! de! Caso:! casos! que! incluam! descrições! originais! de! observações!
clínicas,!ou!que!representem!originalidade!de!um!diagnóstico!ou!tratamento,!ou!que!
ilustrem! situações! pouco! frequentes! na! prática! clínica! e! que!mereçam! uma!maior!
compreensão!e!atenção!por!parte!dos!cardiologistas!serão!aceitos!para!avaliação.!!
3.10.! Imagem! Cardiovascular:! imagens! clínicas! ou! de! pesquisa! básica,! ou! de!
exames! complementares! que! ilustrem! aspectos! interessantes! de! métodos! de!
imagem,!que!esclareçam!mecanismos!de!doenças!cardiovasculares,!que!ressaltem!
pontos! relevantes! da! fisiopatologia,! diagnóstico! ou! tratamento! serão! consideradas!
para!publicação.!!
3.11.!Ponto!de!Vista:!apresenta!uma!posição!ou!opinião!dos!autores!a! respeito!de!
um! tema!científico!específico.!Esta!posição!ou!opinião!deve!estar!adequadamente!
fundamentada!na!literatura!ou!em!sua!experiência!pessoal,!aspectos!que!irão!ser!a!
base!do!parecer!a!ser!emitido.!!
4.! Processo! de! submissão:! os! manuscritos! deverão! ser! enviados! via! internet! e!
sistema,!disponível!no!endereço:!http://www.arquivosonline.com.br/2013/submissao!!
5.!Todos!os!artigos!devem!vir!acompanhados!por!uma!carta!de!submissão!ao!editor,!
indicando!a!seção!em!que!o!artigo!deva!ser!incluído!(vide!lista!acima),!declaração!do!
autor! de! que! todos! os! coautores! estão! de! acordo! com! o! conteúdo! expresso! no!
trabalho,!explicitando!ou!não!conflitos!de! interesse*!e!a! inexistência!de!problemas!
éticos!relacionados.!!
6.! Todos! os!manuscritos! são! avaliados! para! publicação! no!menor! prazo! possível,!
porém,!trabalhos!que!mereçam!avaliação!especial!para!publicação!acelerada!(“fast7
track”)!devem!ser!indicados!na!carta!de!submissão!ao!editor.!!
7.!Os! textos! e! as! tabelas! devem! ser! editados! em!word! e! as! figuras! e! ilustrações!
devem! ser! anexados! em! arquivos! separados,! na! área! apropriada! do! sistema.!
Figuras!devem!ter!extensão!JPEG!e!resolução!mínima!de!300!DPI.!As!Normas!para!
Formatação! de! Tabelas,! Figuras! e! Gráficos! encontram7se! em!
http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/informacoes_autores.asp! /!
http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/manual_de_formatacao_abc.pdf!!
8.!Conflito!de!interesses:!quando!existe!alguma!relação!entre!os!autores!e!qualquer!
entidade! pública! ou! privada! que! pode! derivar! algum! conflito! de! interesse,! essa!
possibilidade! deve! ser! comunicada! e! será! informada! no! final! do! artigo.! Enviar! a!
Declaração! de!Potencial! Conflito! de! Interesses! para! [email protected],! colocando!
no! assunto! número! do! artigo.! Acesse:!
http://www.arquivosonline.com.br/pdf/conflito_de_interesse_abc_2013.pdf!!
!106!
9.! Formulário! de! contribuição! do! autor:! o! autor! correspondente! deverá! completar,!
assinar! e! enviar! por! e7mail! ([email protected]! –! colocar! no! assunto! número! do!
artigo)! os! formulários,! explicitando!as! contribuições! de! todos! os! participantes,! que!
serão! informadas! no! final! do! artigo.! Acesse:!
http://www.arquivosonline.com.br/pdf/formulario_contribuicao_abc_2013.pdf!!
10.!Direitos!Autorais:!os!autores!dos!artigos!aprovados!deverão!encaminhar!para!os!
Arquivos,! previamente! à! publicação,! a! declaração! de! transferência! de! direitos!
autorais! assinada! por! todos! os! coautores! (preencher! o! formulário! da! página!
http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/Transferencia_de_Direitos_Autorais.p
[email protected],!colocando!no!assunto!número!do!artigo).!!
11.!Ética!!
11.1.!Os!autores!devem!informar,!no!texto!e/ou!na!ficha!do!artigo,!se!a!pesquisa!foi!
aprovada!pela!Comissão!de!Ética!em!Pesquisa!de!sua! instituição!em!consoante!à!
Declaração!de!Helsinki.!!
11.2.!Nos!trabalhos!experimentais!envolvendo!animais,!os!autores!devem!indicar!se!
os!procedimentos!seguidos!seguiram!os!padrões!éticos!do!comitê! responsável!por!
experimentação! humana! (institucional! e! nacional)! e! da!Declaração! de!Helsinki! de!
1975,! revisada! em! 2008.! Se! houver! dúvida! quanto! à! realização! da! pesquisa! em!
conformidade!com!a!Declaração!de!Helsinki,!os!autores!devem!explicar!as! razões!
para! sua! abordagem! e! demonstrar! que! o! corpo! de! revisão! institucional!
explicitamente! aprovou!os! aspectos! duvidosos!do!estudo.!Ao! relatar! experimentos!
com! animais,! os! autores! devem! indicar! se! as! diretrizes! institucionais! e! nacionais!
para!o!cuidado!e!uso!de!animais!de!laboratório!foram!seguidas.!!
11.3.! Nos! trabalhos! experimentais! envolvendo! seres! humanos,! os! autores! devem!
indicar! se! os! procedimentos! seguidos! seguiram! os! padrões! éticos! do! comitê!
responsável!por!experimentação!humana!(institucional!e!nacional)!e!da!Declaração!
de!Helsinki! de!1975,! revisada!em!2008.!Se!houver!dúvida!quanto!à! realização!da!
pesquisa!em!conformidade!com!a!Declaração!de!Helsinki,!os!autores!devem!explicar!
as! razões! para! sua! abordagem!e! demonstrar! que! o! corpo! de! revisão! institucional!
explicitamente! aprovou! os! aspectos! duvidosos! do! estudo.! Estudos! realizados! em!
humanos! devem! estar! de! acordo! com! os! padrões! éticos! e! com! o! devido!
consentimento! livre!e!esclarecido!dos!participantes!conforme!Resolução!196/96!do!
Conselho!Nacional!de!Saúde!do!Ministério!da!Saúde!(Brasil),!que!trata!do!Código!de!
Ética!para!Pesquisa!em!Seres!Humanos!e,!para!autores!fora!do!Brasil,!devem!estar!
de!acordo!com!Comittee!on!Publication!Ethics!(COPE).!!
12.!Ensaios!clínicos!!
12.1.!O!International!Committee!of!Medical!Journal!Editors!(ICMJE)!e!a!Organização!
Mundial!da!Saúde!(OMS)!acredita!que!é! importante!promover!uma!base!de!dados!
de! estudos! clínicos! abrangente! e! disponível! publicamente.! O! ICMJE! define! um!
estudo! clínico! como! qualquer! projeto! de! pesquisa! que! prospectivamente! designa!
seres!humanos!para! intervenção!ou!comparação!simultânea!ou!grupos!de!controle!
para! estudar! a! relação! de! causa! e! efeito! entre! uma! intervenção! médica! e! um!
desfecho! relacionado! à! saúde.! As! intervenções! médicas! incluem! medicamentos,!
!107!
procedimentos!cirúrgicos,!dispositivos,! tratamentos!comportamentais,!mudanças!no!
processo!de!atendimento,!e!outros.!!
12.2.!O!número!de!registo!do!estudo!deve!ser!publicado!ao!final!do!resumo.!Serão!
aceitos!qualquer! registro!que!satisfaça!o! ICMJE,!ex.! http://clinicaltrials.gov/.!A! lista!
completa!de!todos!os!registros!de!ensaios!clínicos!pode!ser!encontrada!no!seguinte!
endereço:!http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.!!
12.3.! Os! ensaios! clínicos! devem! seguir! em! sua! apresentação! as! regras! do!
CONSORT! STATEMENT.! Acesse! http://www.consort7statement.org/consort7!
statement/!!
13.!Citações!bibliográficas:!os!Arquivos!adotam!as!Normas!de!Vancouver!–!Uniform!
Requirements!for!Manuscripts!Submitted!to!Biomedical!Journal!(www.icmje.org).!!
14.! Idioma:!os!artigos!devem!ser!redigidos!em!língua!portuguesa!(com!a!ortografia!
vigente)!e/ou!inglês.!!
14.1.! Para! os! trabalhos! que! não! possuírem! versão! em! inglês! ou! que! essa! seja!
julgada!inadequada!pelo!Conselho!Editorial,!a!revista!providenciará!a!tradução!sem!
ônus!para!o(s)!autor(es).!!
14.2.!Caso!já!exista!a!versão!em!inglês,!tal!versão!deve!ser!enviada!para!agilizar!a!
publicação.!!
14.3.!As!versões! inglês!e!português!serão!disponibilizadas!na! íntegra!no!endereço!
eletrônico!da!SBC!(http://www.arquivosonline.com.br)!e!da!SciELO!(www.scielo.br),!
permanecendo!à!disposição!da!comunidade!internacional.!!
15.!Avaliação!pelos!Pares!(peer!review):!todos!os!trabalhos!enviados!aos!ABC!serão!
submetidos! à! avaliação! inicial! dos! editores,! que! decidirão,! ou! não,! pelo! envio! a!
revisão! por! pares! (peer! review),! todos! eles! pesquisadores! com!publicação! regular!
em! revistas! indexadas! e! cardiologistas! com! alta! qualificação! (Corpo! de!Revisores!
dos!ABC!http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/).!!
15.1.!Os!autores!podem!indicar!até!cinco!membros!do!Conselho!de!Revisores!para!
análise! do! manuscrito! submetido,! assim! como! podem! indicar! até! cinco! revisores!
para!não!participar!do!processo.!!
15.2.! Os! revisores! tecerão! comentários! gerais! sobre! o! manuscrito! e! decidirão! se!
esse! trabalho! deve! ser! publicado,! corrigido! segundo! as! recomendações,! ou!
rejeitado.!!
15.3.!Os!editores,!de!posse!dos!comentários!dos!revisores,!tomarão!a!decisão!final.!
Em! caso! de! discrepâncias! entre! os! revisores,! poderá! ser! solicitada! uma! nova!
opinião!para!melhor!julgamento.!!
15.4.! As! sugestões! de! modificação! dos! revisores! serão! encaminhadas! ao! autor!
principal.! O! manuscrito! adaptado! às! novas! exigências! será! reencaminhado! aos!
revisores!para!verificação.!!
!108!
15.5.! Em! casos! excepcionais,! quando! o! assunto! do! manuscrito! assim! o! exigir,! o!
Editor!poderá!solicitar!a!colaboração!de!um!profissional!que!não!conste!do!Corpo!de!
Revisores.!!
15.6.! Os! autores! têm! o! prazo! de! trinta! dias! para! proceder! às! modificações!
solicitadas!pelos! revisores!e! submeter! novamente!o!artigo.!A! inobservância! desse!
prazo!implicará!na!retirada!do!artigo!do!processo!de!revisão.!!
15.7.! Sendo! aceitos! para! revisão,! os! pareceres! dos! revisores! deverão! ser!
produzidos!no!prazo!de!30!dias.!!
15.8.! As! decisões! serão! comunicadas! por! mensagem! do! Sistema! de! Envio! de!
Artigos! e! e7mail.!
15.9.! As! decisões! dos! editores! não! serão! discutidas! pessoalmente,! nem! por!
telefone.!As!réplicas!deverão!ser!submetidas!por!escrito!à!revista.!!
15.10.! Limites! de! texto:! a! contagem! eletrônica! de! palavras! deve! incluir! a! página!
inicial,!resumo,!texto,!referências!e!legenda!de!figuras.!!
!
!
16.! Os! artigos! deverão! seguir! a! seguinte! ordem:! 16.1.! Página! de! título!
16.2.! Texto!
16.3.!Agradecimentos!!
16.4.!Legendas!de!figuras!!
16.5.!Tabelas!(com!legendas!para!as!siglas)!!
16.6.!Referências!!
16.7.!Primeira!Página:!!
!109!
16.7.1.!Deve!conter!o! título! completo!do! trabalho!de!maneira! concisa!e!descritiva,!
em! português! e! inglês,! assim! como! um! título! resumido! (com! até! 50! caracteres,!
incluindo!espaços)!para!ser!utilizado!no!cabeçalho!das!demais!páginas!do!artigom!!
16.7.1!Devem!ser!incluídos!de!três!a!cinco!descritores!(palavras7chave),!assim!como!
a! respectiva! tradução! para! as! keywords! (descriptors).! Os! descritores! devem! ser!
consultados! nos! sites:! http://decs.bvs.br/,! que! contém! termos! em! português,!
espanhol!e!inglês!ou!www.nlm.nih.gov/mesh,!para!termos!somente!em!inglêsm!!
16.8.!Segunda!Página:!!
16.8.1!Resumo!(até!250!palavras):!o!resumo!deve!ser!estruturado!em!cinco!seções!
quando! se! tratar! Artigo! Original,! evitando! abreviações! e! observando! o! número!
máximo!de!palavras.!No!caso!de!Artigo!de!Revisão!e!Comunicação!Breve,!o!resumo!
não!é!estruturado,!respeitando!o!limite!máximo!de!palavras.!!
Não!cite!referências!no!resumo:!!
•!Fundamento!(racional!para!o!estudo)m!!
•!Objetivosm!!
•!Métodos!(breve!descrição!da!metodologia!empregada)m!!
•!Resultados!(apenas!os!principais!e!mais!significativos)m!!
•!Conclusões!(frase(s)!sucinta(s)!com!a!interpretação!dos!dados).!!
Obs.:!Os!Relatos!de!Caso!não!devem!apresentar!resumo.!!
16.9.! Texto! para! Artigo! Original:! deve! ser! dividido! em! introdução,! métodos,!
resultados,!discussão!e!conclusões.!!
16.9.1.!Introdução:!!
16.9.1.1.!Não!ultrapasse!350!palavras.!!
16.9.1.2.!Faça!uma!descrição!dos!fundamentos!e!do!racional!do!estudo,!justificando!
com!base!na!literatura.!!
16.9.2.!Métodos:!descreva!detalhadamente!como!foram!selecionados!os!sujeitos!da!
pesquisa!observacional!ou!experimental! (pacientes!ou!animais!de!experimentação,!
incluindo!o!grupo!controle,!quando!houver),!incluindo!idade!e!sexo.!!
16.9.2.1.!A!definição!de!raças!deve!ser!utilizada!quando!for!possível!e!deve!ser!feita!
com!clareza!e!quando!for!relevante!para!o!tema!explorado.!!
16.9.2.2.! Identifique! os! equipamentos! e! reagentes! utilizados! (incluindo! nome! do!
fabricante,! modelo! e! país! de! fabricação,! quando! apropriado)! e! dê! detalhes! dos!
!110!
procedimentos! e! técnicas! utilizadas! de!modo! a! permitir! que! outros! investigadores!
possam!reproduzir!os!seus!dados.!!
16.9.2.3.!Justifique!os!métodos!empregados!e!avalie!possíveis!limitações.!!
16.9.2.4.! Descreva! todas! as! drogas! e! fármacos! utilizados,! doses! e! vias! de!
administração.!
16.9.2.5.! Descreva! o! protocolo! utilizado! (intervenções,! desfechos,! métodos! de!
alocação,!mascaramento!e!análise!estatística).!!
16.9.2.6.!Em!caso!de!estudos!em!seres!humanos,!indique!se!o!trabalho!foi!aprovado!
por! um! Comitê! de! Ética! em! Pesquisa! e! se! os! pacientes! assinaram! termo! de!
consentimento!livre!e!esclarecido.!!
16.9.3.!Resultados:!exibidos!com!clareza,!subdivididos!em!itens,!quando!possível,!e!
apoiados! em! número! moderado! de! gráficos,! tabelas,! quadros! e! figuras.! Evitar! a!
redundância!ao!apresentar!os!dados,!como!no!corpo!do!texto!e!em!tabelas.!!
16.9.4.!Discussão:! relaciona7se!diretamente!ao! tema!proposto!quando!analisado!à!
luz! da! literatura,! salientando! aspectos! novos! e! importantes! do! estudo,! suas!
implicações! e! limitações.! O! último! período! deve! expressar! conclusões! ou,! se!
pertinentes,!recomendações!e!implicações!clínicas.!!
16.9.5.Conclusões!
16.9.5.1.! Ao! final! da! sessão! “Conclusões”,! indique! as! fontes! de! financiamento! do!
estudo.!!
17.!Agradecimentos:!devem!vir!após!o! texto.!Nesta!seção,!é!possível!agradecer!a!
todas! as! fontes! de! apoio! ao! projeto! de! pesquisa,! assim! como! contribuições!
individuais.!!
17.1.! Cada! pessoa! citada! na! seção! de! agradecimentos! deve! enviar! uma! carta!
autorizando!a! inclusão!do!seu!nome,!uma!vez!que!pode! implicar!em!endosso!dos!
dados!e!conclusões.!!
17.2.! Não! é! necessário! consentimento! por! escrito! de! membros! da! equipe! de!
trabalho,!ou!colaboradores!externos,!desde!que!o!papel!de!cada!um!esteja!descrito!
nos!agradecimentos.!!
18.! Referências:! os! Arquivos! seguem! as! Normas! de! Vancouver.!
18.1.!As!referências!devem!ser!citadas!numericamente,!por!ordem!de!aparecimento!
no! texto! e! apresentadas! em! sobrescrito.!
18.2.!Se!forem!citadas!mais!de!duas!referências!em!sequência,!apenas!a!primeira!e!
a!última!devem!ser!digitadas,!separadas!por!um!traço!(Exemplo:!578).!!
18.3.! Em! caso! de! citação! alternada,! todas! as! referências! devem! ser! digitadas,!
separadas!por!vírgula!(Exemplo:!12,!19,!23).!As!abreviações!devem!ser!definidas!na!
primeira!aparição!no!texto.!!
18.5.!As!referências!devem!ser!alinhadadas!à!esquerda.!!
!111!
18.6.!Comunicações!pessoais!e!dados!não!publicados!não!devem!ser! incluídos!na!
lista! de! referências,! mas! apenas! mencionados! no! texto! e! em! nota! de! rodapé! na!
página!em!que!é!mencionado.!!
18.7.!Citar!todos!os!autores!da!obra!se!houver!seis!autores!ou!menos,!ou!apenas!os!
seis!primeiros!seguidos!de!et!al.,!se!houver!mais!de!seis!autores.!!
18.8.! As! abreviações! da! revista! devem! estar! em! conformidade! com! o! Index!
Medicus/Medline!–!na!publicação!List!of!Journals! Indexed! in! Index!Medicus!ou!por!
meio!do!site!http://locatorplus.gov/.!!
18.9.! Só! serão! aceitas! citações! de! revistas! indexadas.! Os! livros! citados! deverão!
possuir!registro!ISBN!(International!Standard!Book!Number).!!
18.10.!Resumos!apresentados!em!congressos!(abstracts)!só!serão!aceitos!até!dois!
anos! após! a! apresentação! e! devem! conter! na! referência! o! termo! “resumo! de!
congresso”!ou!“abstract”.!!
19.! Política! de! valorização:! os! editores! estimulam! a! citação! de! artigos! publicados!
nos!Arquivos.!!
20.!Tabelas:!numeradas!por!ordem!de!aparecimento!e!adotadas!quando!necessário!
à! compreensão! do! trabalho.! As! tabelas! não! deverão! conter! dados! previamente!
informados!no!texto.!Indique!os!marcadores!de!rodapé!na!seguinte!ordem:!*,!†,!‡,!§,!
//,¶,! #,! **,! ††,! etc.! O!Manual! de! Formatação! de! Tabelas,! Figuras! e!Gráficos! para!
Envio! de! Artigos! à! Revista! ABC! está! no! endereço:!
http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/manual_de_formatacao_abc.pdf!!
21.! Figuras:! as! figuras! submetidas! devem! apresentar! boa! resolução! para! serem!
avaliadas! pelos! revisores.! As! legendas! das! figuras! devem! ser! formatadas! em!
espaço! duplo! e! estar! numeradas! e! ordenadas! antes! das! Referências.! As!
abreviações!usadas!nas!ilustrações!devem!ser!explicitadas!nas!legendas.!O!Manual!
de!Formatação!de!Tabelas,!Figuras!e!Gráficos!para!Envio!de!Artigos!à!Revista!ABC!
está! no! endereço:!
http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/manual_de_formatacao_abc.pdf!!
22.! Imagens! e! vídeos:! os! artigos! aprovados! que! contenham! exames! (exemplo:!
ecocardiograma! e! filmes! de! cinecoronariografia)! devem! ser! enviados! através! do!
sistema!de!submissão!de!artigos!como!imagens!em!movimento!no!formato!MP4!com!
codec! h:264,! com! peso! de! até! 20! megas,! para! serem! disponibilizados! no! site!
http://www.arquivosonline.com.br!e!nas!revistas!eletrônicas!para!versão!tablet.!!
! !
!112!
ANEXO!C!,!NORMAS!DE!FORMATAÇÃO!DO!PERIÓDICO,!FISIOTERAPIA!E!
PESQUISA!
Instruções!aos!Autores!
Escopo!e!política!
As!submissões!que!atendem!aos!padrões!estabelecidos!e!apresentados!na!
Política!Editorial!da!Fisioterapia!&!Pesquisa!(F&P)!serão!encaminhadas!aos!Editores!
Associados,! que! irão! realizar! uma! avaliação! inicial! para! determinar! se! os!
manuscritos! devem! ser! revisados.! Os! critérios! utilizados! para! a! análise! inicial! do!
Editor! Associado! incluem:! originalidade,! pertinência,! metodologia! e! relevância!
clínica.O! manuscrito! que! não! tem! mérito! ou! não! esteja! em! conformidade! com!
apolítica! editorial! será! rejeitado! na! fase! de! pré7análise,! independentemente! da!
adequação! do! texto! e! qualidade! metodológica.Portanto,! o! manuscrito! pode! ser!
rejeitado! com! base! unicamente! na! recomendação! do! editor! de! área,! sem! a!
necessidade!de!nova!revisão.!Nesse!caso,!a!decisão!não!é!passível!de!recurso.Os!
manuscritos!aprovados!na!pré7análise!serão!submetidos!a!revisão!por!especialistas,!
que!irão!trabalhar!de!forma!independente.Os!revisores!permanecerão!anônimos!aos!
autores,! assim! como! os! autores! para! os! revisores.Os! Editores! Associados! irão!
coordenar!o!intercâmbio!entre!autores!e!revisores!e!encaminharam!o!pré!parecer!ao!
Editor!Chefe!que! tomará!a!decisão! final! sobre!a!publicação!dos!manuscritos,! com!
base! nas! recomendações! dos! revisores! e! Editores! Associados.Se! aceito! para!
publicação,!os!artigos!podem!estar!sujeitos!a!pequenas!alterações!que!não!afetarão!
o! estilo! do! autor,! nem!o! conteúdo! científico.Se! um! artigo! for! rejeitado,! os! autores!
receberão!uma!carta!do!Editor!com!as! justificativas.Ao! final,! toda!a!documentação!
referente! ao! processo! de! revisão! será! arquivada! para! possíveis! consultas! que! se!
fizerem!necessárias!na!ocorrência!de!processos!éticos.!
Todo! manuscrito! enviado! para! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! será!
examinado!pela!secretaria!e!pelos!Editores!Associados,!para!consideração!de!sua!
adequação!às!normas!e!à!política!editorial!da!revista.!O!manuscrito!que!não!estiver!
de!acordo!com!as!normas!serão!devolvidos!aos!autores!para!adequação!antes!de!
serem!submetidos!à!apreciação!dos!pares.!Cabem!aos!Editores!Chefes,!com!base!
no! parecer! dos! Editores! Associados,! a! responsabilidade! e! autoridade! para!
encaminhar! o! manuscrito! para! a! análise! dos! especialistas! com! base! na! sua!
!113!
qualidade!e!originalidade,!prezando!pelo!anonimato!dos!autores!e!pela! isenção!do!
conflito!de!interesse!com!os!artigos!aceitos!ou!rejeitados.!
Em! seguida,! o!manuscrito! é! apreciado! por! dois! pareceristas,! especialistas!
na! temática! no! manuscrito,! que! não! apresentem! conflito! de! interesse! com! a!
pesquisa,! autores! ou! financiadores! do! estudo,! apresentando! reconhecida!
competência! acadêmica! na! temática! abordada,! garantindo7se! o! anonimato! e! a!
confidencialidade! da! avaliação.! As! decisões! emitidas! pelos! pareceristas! são!
pautadas!em!comentários!claros!e!objetivos.!Dependendo!dos!pareceres!recebidos,!
os! autores! podem! ser! solicitados! a! fazerem! ajustes! que! serão! reexaminados.! Na!
ocorrência!de!um!parecerista!negar!e!o!outro!aceitar!a!publicação!do!manuscrito,!o!
mesmo!será!encaminhado!a!um!terceiro!parecerista.!Uma!vez!aceito!pelo!Editor,!o!
manuscrito! é! submetido! à! edição! de! texto,! podendo! ocorrer! nova! solicitação! de!
ajustes! formais,! sem! no! entanto! interferir! no! seu! conteúdo! científico.! O! não!
cumprimento! dos! prazos! de! ajuste! será! considerado! desistência,! sendo! o! artigo!
retirado! da! pauta! da! revista! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA.! Os! manuscritos!
aprovados!são!publicados!de!acordo!com!a!ordem!cronológica!do!aceite.!
!!
!
Responsabilidade!e!ética!
O! conteúdo! e! as! opiniões! expressas! no! manuscrito! são! de! inteira!
responsabilidade!dos!autores,!não!podendo!ocorrer!plágio,!autoplágio,!verbatim!ou!
dados! fraudulentos,!devendo!ser!apresentada!a! lista!completa!de! referências!e!os!
financiamentos! e! colaborações! recebidas.! Ressalta7se! ainda! que! a! submissão! do!
manuscrito!à!revista!FISIOTERAPIA!&!PESQUISA!implica!que!o!trabalho!na!íntegra!
ou!parte(s)!dele!não!tenha!sido!publicado!em!outra!fonte!ou!veículo!de!comunicação!
e!que!não!esteja!sob!análise!em!outro!periódico!para!publicação.!
Os!autores!devem!estar!aptos!a!se!submeterem!ao!processo!de!revisão!por!
pares! e,! quando!necessário,! realizar! as! correções! e! ou! justificativas! com!base!no!
parecer! emitido,! dentro! do! tempo! estabelecido! pelo! Editor.! Além! disso,! é! de!
responsabilidade!dos!autores!a!veracidade!e!autenticidade!dos!dados!apresentados!
nos! artigos.! Com! relação! aos! critérios! de! autoria,! só! é! considerado! autor! do!
manuscrito! aquele! pesquisador! que! apresentar! significativa! contribuição! para! a!
pesquisa.!No!caso!de!aceite!do!manuscrito!e!posterior!publicação,!é!obrigação!dos!
!114!
autores,! mediante! solicitação! do! Editor,! apresentar! possíveis! retratações! ou!
correções! caso! sejam! encontrados! erros! nos! artigos! após! a! publicação.! Conflitos!
éticos! serão! abordados! seguindo! as! diretrizes! do! Comittee! on! Publication! Ethics!
(COPE).! Os! autores! devem! consultar! as! diretrizes! do! International$ Committee$ of$
Medical$Journal$Editors!(www.icmje.org)!e!da!Comissão$de$Integridade$na$Atividade$
Científica$ do$ Conselho$ Nacional$ de$ Desenvolvimento$ Científico$ e$ Tecnológico$ –$
CNPq! (www.cnpq.br/web/guest/diretrizes)!ou!do!Committee$on$Publication$Ethics$–$
COPE!(www.publicationethics.org).!
Artigos! de! pesquisa! envolvendo! seres! humanos! devem! indicar,! na! seção!
Metodologia,! sua! expressa! concordância! com! os! padrões! éticos! e! com! o! devido!
consentimento! livre! e! esclarecido! dos! participantes.As! pesquisas! com! humanos!
devem! trazer! na! folha! de! rosto! o! número! do! parecer! de! aprovação! do!Comitê! de!
Ética!em!Pesquisa.!Os!estudos!brasileiros!devem!estar!de!acordo!com!a!Resolução!
466/2012!do!Conselho!Nacional!de!Saúde!do!Ministério!da!Saúde!(Brasil),!que!trata!
do! Código! de! Ética! para! Pesquisa! em! Seres! Humanos! e,! para! estudos! fora! do!
Brasil,!devem!estar!de!acordo!com!a!Declaração!de!Helsinque.!
Estudos! envolvendo! animais! devem! explicitar! o! acordo! com! os! princípios!
éticos!internacionais!(por!exemplo,!Committee$for$Research$and$Ethical$Issues$of$the$
International$ Association$ for$ the$ Study$ of$ Pain,! publicada! em! PAIN,! 16:1097110,!
1983)! e! instruções! nacionais! (Leis! 6638/79,! 9605/98,! Decreto! 24665/34)! que!
regulamentam! pesquisas! com! animais! e! trazer! na! folha! de! rosto! o! número! do!
parecer!de!aprovação!da!Comissão!de!Ética!em!Pesquisa!Animal.!
Reserva7se!à!revista!FISIOTERAPIA!&!PESQUISA!o!direito!de!não!publicar!
trabalhos! que! não! obedeçam!às! normas! legais! e! éticas! para! pesquisas! em! seres!
humanos!e!para!os!experimentos!em!animais.!
Para!os!ensaios!clínicos,!é!obrigatória!a!apresentação!do!número!do!registro!
do! ensaio! clínico! na! folha! do! rosto! no! momento! da! submissão.! A! revista!
FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! aceita! qualquer! registro! que! satisfaça! o! Comitê!
Internacional!de!Editores!de!Revistas!Médicas!(por!ex.!http://clinicaltrials.gov).!A!lista!
completa!de!todos!os!registros!de!ensaios!clínicos!pode!ser!encontrada!no!seguinte!
endereço:!http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.!
O!uso!de!iniciais,!nomes!ou!números!de!registros!hospitalares!dos!pacientes!
deve! ser! evitado.! Um! paciente! não! poderá! ser! identificado! por! fotografias,! exceto!
!115!
com! consentimento! expresso,! por! escrito,! acompanhando! o! trabalho! original! no!
momento!da!submissão.!
A!menção!a!instrumentos,!materiais!ou!substâncias!de!propriedade!privada!
deve!ser!acompanhada!da!indicação!de!seus!fabricantes.!A!reprodução!de!imagens!
ou!outros!elementos!de!autoria!de!terceiros,!que!já!tiverem!sido!publicados,!deve!vir!
acompanhada!da!autorização!de!reprodução!pelos!detentores!dos!direitos!autoraism!
se!não!acompanhados!dessa!indicação,!tais!elementos!serão!considerados!originais!
dos!autores!do!manuscrito.!
A! revista! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! publica,! preferencialmente,! Artigos!
Originais,! Artigos! de! Revisão! Sistemática! e! Metanálises! e! Artigos! Metodológicos,!
sendo! que! as! Revisões! Narrativas! só! serão! recebidas,! quando! os! autores! forem!
convidados! pelos! Editores.! Além! disso,! publica! Editoriais,! Carta! ao! Editor! e!
Resumos!de!Eventos!como!Suplemento.!
Forma!e!preparação!dos!manuscritos!
1!–!Apresentação:!
O!texto!deve!ser!digitado!em!processador!de!texto!Word!ou!compatível,!em!
tamanho!A4,! com!espaçamento!de! linhas!e! tamanho!de! letra! que!permitam!plena!
legibilidade.!O!texto!completo,!incluindo!páginas!de!rosto!e!de!referências,!tabelas!e!
legendas!de!figuras,!deve!conter!no!máximo!25!mil!caracteres!com!espaços.!
2!–!A!página!de!rosto!deve!conter:!
a)!título!do!trabalho!(preciso!e!conciso)!e!sua!versão!para!o!inglêsm!
b)!título!condensado!(máximo!de!50!caracteres)m!
c)! nome! completo! dos! autores,! com! números! sobrescritos! remetendo! à!
afiliação! institucional!e!vínculo,!no!número!máximo!de!6! (casos!excepcionais!onde!
será!considerado!o! tipo!e!a!complexidade!do!estudo,!poderão!ser!analisados!pelo!
Editor,! quando! solicitado! pelo! autor! principal,! onde! deverá! constar! a! contribuição!
detalhada!de!cada!autor)m!
d)! instituição! que! sediou,! ou! em! que! foi! desenvolvido! o! estudo! (curso,!
laboratório,! departamento,! hospital,! clínica,! universidade,! etc.),! cidade,! estado! e!
paísm!
e)!afiliação!institucional!dos!autores!(com!respectivos!números!sobrescritos)m!
no! caso! de! docência,! informar! títulom! se! em! instituição! diferente! da! que! sediou! o!
!116!
estudo,! fornecer! informação! completa,! como! em! “d)”m! no! caso! de! não7inserção!
institucional!atual,!indicar!área!de!formação!e!eventual!títulom!
f)!endereço!postal!e!eletrônico!do!autor!correspondentem!
g)!indicação!de!órgão!financiador!de!parte!ou!todo!o!estudo!se!for!o!casom!
f)!indicação!de!eventual!apresentação!em!evento!científicom!
h)!no!caso!de!estudos!com!seres!humanos!ou!animais,!indicação!do!parecer!
de!aprovação!pelo!comitê!de!éticam!no!caso!de!ensaio!clínico,!o!número!de!registro!
do! Registro! Brasileiro! de! Ensaios! Clínicos7REBEC!
(http://www.ensaiosclinicos.gov.br)!ou!no!Clinical$Trials!(http://clinicaltrials.gov).!
OBS:! A! partir! de! 01/01/2014! a! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! adotará! a!
política! sugerida! pela! Sociedade! Internacional! de! Editores! de! Revistas! em!
Fisioterapia!e!exigirá!na!submissão!do!manuscrito!o!registro!retrospectivo,!ou!seja,!
ensaios!clínicos!que! iniciaram!recrutamento!a!partir!dessa!data!deverão!registrar!o!
estudo!ANTES!do!recrutamento!do!primeiro!paciente.!Para!os!estudos!que!iniciaram!
recrutamento!até!31/12/2013,!a! revista!aceitará!o!seu! registro!ainda!que!de! forma!
prospectiva.!
3!–!Resumo,!abstract,!descritores!e!keywords:!
A!segunda!página!deve!conter!os!resumos!em!português!e! inglês!(máximo!
de! 250! palavras).! O! resumo! e! o! abstract! devem! ser! redigidos! em! um! único!
parágrafo,!buscando7se!o!máximo!de!precisão!e!concisãom!seu!conteúdo!deve!seguir!
a! estrutura! formal! do! texto,! ou! seja,! indicar! objetivo,! procedimentos! básicos,!
resultados! mais! importantes! e! principais! conclusões.! São! seguidos,!
respectivamente,!da!lista!de!até!cinco!descritores!e!keywords!(sugere7se!a!consulta!
aos!DeCS!–!Descritores!em!Ciências!da!Saúde!da!Biblioteca!Virtual!em!Saúde!do!
Lilacs! (http://decs.bvs.br)! e! ao! MeSH! –! Medical! Subject! Headings! do! Medline!
(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).!
4!–!Estrutura!do!texto:!
Sugere7se! que! os! trabalhos! sejam! organizados! mediante! a! seguinte!
estrutura!formal:!
a)! Introdução!–! justificar! a! relevância!do!estudo! frente!ao!estado!atual! em!
que!se!encontra!o!objeto!investigado!e!estabelecer!o!objetivo!do!artigom!
!117!
b)! Metodologia! –! descrever! em! detalhe! a! seleção! da! amostra,! os!
procedimentos! e! materiais! utilizados,! de! modo! a! permitir! a! reprodução! dos!
resultados,!além!dos!métodos!usados!na!análise!estatísticam!
c)! Resultados! –! sucinta! exposição! factual! da! observação,! em! seqüência!
lógica,!em!geral!com!apoio!em!tabelas!e!gráficos.!Deve7se! ter!o!cuidado!para!não!
repetir!no!texto!todos!os!dados!das!tabelas!e/ou!gráficosm!
d)! Discussão! –! comentar! os! achados! mais! importantes,! discutindo! os!
resultados! alcançados! comparando7os! com! os! de! estudos! anteriores.! Quando!
houver,!apresentar!as!limitações!do!estudom!
e)! Conclusão! –! sumarizar! as! deduções! lógicas! e! fundamentadas! dos!
Resultados.!
5!–!Tabelas,!gráficos,!quadros,!figuras!e!diagramas:!
Tabelas,!gráficos,!quadros,!figuras!e!diagramas!são!considerados!elementos!
gráficos.! Só! serão! apreciados! manuscritos! contendo! no! máximo! cinco! desses!
elementos.! Recomenda7se! especial! cuidado! em! sua! seleção! e! pertinência,! bem!
como! rigor! e! precisão! nas! legendas,! as! quais! devem! permitir! o! entendimento! do!
elemento!gráfico,!sem!a!necessidade!de!consultar!o!texto.!Note!que!os!gráficos!só!
se!justificam!para!permitir!rápida!compreensão!das!variáveis!complexas,!e!não!para!
ilustrar,!por!exemplo,!diferença!entre!duas!variáveis.!Todos!devem!ser!fornecidos!no!
final! do! texto,! mantendo7se! neste,! marcas! indicando! os! pontos! de! sua! inserção!
ideal.! As! tabelas! (títulos! na! parte! superior)! devem! ser! montadas! no! próprio!
processador! de! texto! e! numeradas! (em! arábicos)! na! ordem! de!menção! no! textom!
decimais!são!separados!por!vírgulam!eventuais!abreviações!devem!ser!explicitadas!
por!extenso!na!legenda.!
Figuras,!gráficos,!fotografias!e!diagramas!trazem!os!títulos!na!parte!inferior,!
devendo! ser! igualmente! numerados! (em! arábicos)! na! ordem! de! inserção.!
Abreviações!e!outras!informações!devem!ser!inseridas!na!legenda,!a!seguir!ao!título.!
6!–!Referências!bibliográficas:!
AAs! referências! bibliográficas! devem! ser! organizadas! em! seqüência!
numérica,!de!acordo!com!a!ordem!em!que!forem!mencionadas!pela!primeira!vez!no!
texto,!seguindo!os!Requisitos!Uniformizados!para!Manuscritos!Submetidos!a!Jornais!
Biomédicos,!elaborados!pelo!Comitê!Internacional!de!Editores!de!Revistas!Médicas!
–!ICMJE!(http://www.icmje.org/index.html).!
!118!
7!–!Agradecimentos:!
Quando! pertinentes,! dirigidos! a! pessoas! ou! instituições! que! contribuíram!
para!a!elaboração!do!trabalho,!são!apresentados!ao!final!das!referências.!
O! texto!do!manuscrito!deverá!ser!encaminhado!em!dois!arquivos,!sendo!o!
primeiro! com! todas! as! informações! solicitadas! nos! itens! acima! e! o! segundo! uma!
cópia! cegada,! onde! todas! as! informações! que! possam! identificar! os! autores! ou! o!
local!onde!a!pesquisa!foi!realizada!devem!ser!excluídas.!
Envio!dos!manuscritos!
Os!autores!devem!encaminhar! dois! arquivos!que! contenham!o!manuscrito!
(texto! +! tabelas! +! figuras)! sendo! o! primeiro! com! todas! as! informações! solicitadas!
nos! itens! acima! e! o! segundo! uma! cópia! cegada,! onde! todas! as! informações! que!
possam! identificar! os! autores! ou! o! local! onde! a! pesquisa! foi! realizada! devem! ser!
excluídas.!
Para! a! submissão! do! manuscrito,! o! autor! deve! acessar! a! Homepage! da!
SciELO!(http://submission.scielo.br/index.php/fp/login),!ou!link!disponibilizado!abaixo,!
com!o!seu!login!e!senha.!No!primeiro!acesso,!o!autor!deve!realizar!o!cadastro!dos!
seus! dados.! Juntamente! com! o! manuscrito,! devem! ser! enviados! no! item! 4! do!
processo! de! submissão! –! TRANSFERÊNCIA! DE! DOCUMENTOS!
SUPLEMENTARES,! os! três! arquivos! listados! abaixo! (Download),! devidamente!
preenchidos! e! assinados,! bem! como! o! comprovante! de! aprovação! do! Comitê! de!
Ética!em!Pesquisa.!
a)!Carta!de!Encaminhamento! (Download)! –! informações!básicas! sobre!o!
manuscrito.!
b)!Declaração!de!Responsabilidade!e!Conflito!de!Interesses!(Download)!
–! é! declarada! a! responsabilidade! dos! autores! na! elaboração! do!manuscrito,! bem!
como!existência!ou!não!de!eventuais!conflitos!de!interesse!profissional,!financeiro!ou!
benefícios!diretos!ou!indiretos!que!possam!influenciar!os!resultados!da!pesquisa.!
c)! Declaração! de! Transferência! de! Direitos! Autorais!(Download)7! é!
transferido!o!direito!autoral!do!manuscrito!para!a!Revista!Fisioterapia!&!Pesquisa! /!
Physical!Therapy!&!Research,!devendo!constar!a!assinatura!de!todos!os!autores.!
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