info pendata tanggal pengisian (hhbbtttt) a (jj:mm) · sltp/ mtsn: lainnya: _____ fasilitas...
TRANSCRIPT
Nama
Provinsi Kab/ Kota Kec. Desa/ Kelurahan Dusun/ RW RT Alamat
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7
1 *
2 *
3 *
4 *
5 *
Catatan
Lainnya:
A. DATA KOMUNITAS
Iya Tidak
Ada?A Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (1)
SLTA/ MA
Universitas/ Sekolah Tinggi
TidakIya
Ada?
_________________________
Lainnya:
CatatanAda?
Iya
B Pelayanan Kesehatan
Catatan
PAUD/ Playgroup
Fasilitas PendidikanC
TK
SD / MI
SLTP/ MTSN
Lainnya: ___________________Fasilitas pendidikan lain untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran, dll :
8
Posyandu
Tenaga kesehatan berpraktek
Puskesmas dan jaringannya
Klinik
Rumah Sakit
_______________________
Imunisasi dasar lengkap
Imunisasi ibu hamil
Pemberian makanan tambahan (PMT)
Vitamin tambahan
______________________
_________________________
__________________________________________________
Jumlah
_________________________
TidakJumlah
Form 1.1
No. HP(08xx...)
INFO PENDATA
Nama Instansi No. ID Pendata(Jika ada)
Tanggal Pengisian (HHBBTTTT)
Nama
Jam Mulai Mendata (JJ:MM)
1 1
a. a.
b. b.
c. c.
d. d.
2 e.
3 f.
4 2
5 c.
6 3
7
*
*
1 *
2 4
3 a.
4 b.
6 c.
d.
e.
1 f.
2 5
3
4
5
6
Jam Selesai Mendata (JJ:MM)
Nama Koordinator ________________________________________ Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
Lainnya: _______________________
Jumlah: _______
Kerja bakti
Faximile
Chatting grup (Whatsapp, BBM, Line)
Social media (Facebook, Instragram, dsb)
Saluran pembuangan limbah
Pantai
Arisan
Lainnya: __________________
Handphone
Telepon rumah
Kegiatan sosial
__________________________________________________
B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (2)
G
Sumber air bersih:PAM/ Ledeng/ Kemasan
D Lingkungan Sekitar KomunitasAda? Ada?
CatatanIya Tidak Iya Tidak
Tempat pembuangan sampahTempat pemilahan sampah? Jika Ada, jenis?
a. Organik
b. Non OrganikSarana Jamban
Dapur umum
Sumur TerlindungAir Hujan/ Air SungaiLainnya: ___________________
E Fasilitas RekreasiAda?
CatatanIya Tidak
Taman
Taman Baca/ Perpustakaan
Jumlah
F Komunikasi KelompokAda?
Iya TidakCatatan
Lainnya: _______________________
Rukun Kematian
Jimpitan
Lainnya: _______________________
_________________________
Sarana Olahraga Penghayatan Pengamalan Pancasila
Catatan Sosial, Budaya, Spiritual Jumlah
Mesjid
Gereja Protestan
Gereja Katolik
Pura
Vihara
Klenteng
Sarana Ibadah:
Kegiatan keagamaan:
a. Pengajian
b. Kebaktian
Lainnya: __________________
Catatan
Kepercayaan, adat istiadat, agama, budaya setempat yang bertentangan dengan promosi, penanggulangan atau sistem kesehatan:
Form 1.2
Form 1.3
Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.