Yogoroo 0mol 0bodi Beorirruo -Orong Tuo Bimbing Terpodu ( Y00R - ORBIT )

iiixta

i/".0 surg

o'Raihlah Bantuan Beasiswa ORBITJenjang SMU dan S-1"

potensi unggul padaSekolah,

Kejujuran dalam Bantuan Beasiswa

Pemberian beasiswa utka lM SMA yang berprestasi, lulus SMAiri PTN Unggulan

- Beasi siswa/i dan mhs/ijurusan Eksakta

atau Slip Gaji Negeri /Swasta.

ORBIT Perwakilan Jawa Tengah atau pada sekolah / PT (bila tersedia)

diserahkan / dikirim ke:

Sekretariat Perwaliilan YAAts-ORBIT jawa TengahJL. Ahmad Yani No. 154 Semarang Telp. O24 - 84623LT

- Pengembalian Formulir dan berkas persyaratan (ke Perwakilan)

- Penyelekslan I (di Penrvakllan )

- Penyeleksian Final (di Pusat)

- Pengumuman Hasil (paling cepat)

s.d 25 September 2013

1 okt - 31 okt 2013

L - 23 Nov 2013

November 2013

F Calon ANBIM diwajibkan memiliki buku tabungan (rekening) Bank BI{I, untukmemudahkanpengirimanbeasiswa(setelahdirryatakanditerima)

Jenis Formulir: BARU / PERPANJANGAN(coret yang tidak perlu) A*2

Formulir Permohonan Dana Bantuan Beasiswa ORBIT

Untuk Jenjang Akademi / S"1

No : (di isi petusas) t-T_l-fT-fTl rahunAjaran

YAYASAN AMAL ABADI BEASISWA - ORANG TI.JA BIMBING TERPADU(YAAB - ORBTT ) Meningkatkan Kualitas

Manusia Indonesia

Sekretariat Perwakilan YAAB-ORBIT : Sekretariat YAAB-ORBIT Pusat :(lihat alamat di Pengumuman YAAB-ORBIT Pusat)

I foto terbaru I

1. Nama Lengkap : ............... | '"'""'l'i''

i l#' [,,"; ;";;, j' ;T"-F, rH, fffiffi L-J6.Alamat Sekarang : ................ ,..." RT, [fTl RW: [-Tl No. : ...................,.

Kelurahan / Desa : .................. Kecamatan : .................. Kota : .........propinsi' l-Tl Kode Pos, [-T[-T-T] rerp : [f-[l]-f-n]_ll-n

B. DATA ORANG TUA

AYAH 1. Nama: ...................3. pendidikan: f] 4. pekerjaan : f 5. penghasilan perbulan : l_l

IBU 1. Nama: .................. 2. Umur,l--l-l t"nun3. Pendidikan: I 4. Pekerjaan : [ .5. Penghasilan perbutan: n

C. D,ATA AKADEMIK1. Jenjang Pendidikan , [ 2. Semester t<e : [ 3. Bidang Keitmuan : l-l 4. Status p.T : I6. Fakultas / Jurusan ..................... 7. No. lnduk MHS :

Kelurahan / Desa : .................. Kecamatan : .................. Kota : .........propinsi, l-Tl Kode pos,l]-TTlTl rerp :[i-l-Tl -[-T-n]-l_l-l

9. lndeks Prestasi untuk setiap semester : ................... 10. Tahun Masuk perguruan Tinggi : ..........................tT[ [:I tr]I ,TTI ET,TTIEI,TTI M[,[_TI DTIETMI,TTI @n,[Tl mn,lTlD. DATA PENUTTJANG

1. Kegemaran : [ 2. Cita-cita / Bidang Studi / pekerjaan yang dituju : ...................3. Prestasi / Penghargaan / Aktifitas Keorganisasian :

d. ................)..

Halaman 1 dari 2 Formulir Dapat Diperbanyak Sendiri di batik halaman f----1-1

Lanjutan Formulir A-2 :Permohonan Dana Bantuan Beaslswa oR3lr untuk Jenjang Akademi / s-l

5. Alasan Permohonan Beasiswa ORBIT : I6. Seandainya diterima sebagai Penerima Bantuan Beasiswa (Anak Bimbing /ANBIM) ORBIT,

mohon beasiswa dapat dikirim melalui '. (pitih satah satu)

Wesel Pos melaluialamat sekolah

Bank BNl, Cabang No. RekRekeninq harus atas nama ANBIM. apabila atas nama oranq lain, beasiswa tidak akan diproses.

Seandainya diteima, saya bersedia mepgirim data : (1) Bukti penerimaan.beasiswa. (2) Fotocopy kartu-studi setiapsemester ke YAAB-ORBIT Pusat dan Pervvakilan YAAB-ORBIT terdekat, (3) Meningkatkan prestasi baii akademikmaupun ekstra-kuikuler. Jika kelak (tnsya Attah) masa depan saya berhasil, saya bersedia untuk mtenjadi donatur(Orang Tua Bimbing / ORBIM) pada YAAB-ORBIT ataupun program yang semacamnya.

Demikian permohonan saya buat dengan sebenar:benarnya dan saya bersedia untuk mempertanggung-jawabkan kebenarannya.

Terlampir saya kirimkan (1) Fotocopy hasil studi / IP dari semesfer pertama, (2) Surat Keterangan TidakMampu dari RT / RW setempat (bagi yang tidak mampu), (3) Fotocopy Slip Gaji/ Surat Keterangan PenghasilanArang Tua, (4) Fotocopy Kartu Keluarga / KK, (5) Fotocopy Karlu Tanda Pengenal / KTfl (6) Photo terbaru ukuran3 x 4 sebanyak 3 lembar (termasuk yang ditempel di halaman muka), dan (7) Data-data penunjang lainnyaseperli fotocopy piagam, seftifikat, dll.

Orang Tua / Wali, Hormat Saya,

Tf

daridaridari

tahuntahuntahun

s/ds/d

E. PERNYATAAN DARI PERGURUAN TINGGI

1. Keadaan ekonomi mahasiswa : (pilih salah satu)

2. Prestasi mahasiswa : (pilih salah satu)

.EZ Sutawesi Setatan @ Batam[23 Kalimantan Timur El Banten

E4 Katimantan Tengah @ Kep. Bangkal25l Kalimantari Selatan Betitung

126l Kalimantan BaratplGorontalo

@ nogor

B*3 : E tioax ramat so B-4 : E tioak eexerja

E so l7l pegawai Neseri

Elslrp pnsnr@ sr-rn ffi Karyawan svrasta

E o-r E wirr.*rr,. -- -

I s I s_1 @l aurunEs-z I s-s

C-3 :Elttmu-itmu Fisika / Teknik C-4 : E t{egeri

[] llmu-ilmu Sosial E Swasta

[] llmu-ilmu Bahasa dan Sastral?l llmu-itmu KeaoamaanF aiotooi i r'ItPA-

lL lKeterampitan

O rvlampu Q cutup Q rio"t Mampu

Q eair< Q cutup O rio.r e"ir

lVlengetahui dan Menyatakan :

Pimpinan Perguruan TinEgi,(+ cap perguruan tinggi)

KETERANGAN PENGISIAN KODE :(selain yang teftulis, kotak diisi biasa)

A-3 : E lstam 4-6 : E] Rcen @ Lampuns [5 HrsP Kristen eropinsi) @ Sumatera Utara @ oxt Jarana [G rurLr I xatotir lQd Sumatera Ba'rat l10l Jawa Barat @ vtaruxuEl Hinou @l Riau fl Jawa rensan 6 pupw

[! aucna @l lamui @ Dt yogyakarta @ Suiawesi Utara

A-4:Elr-ar<ira*, m3:ltj:';s"r,bn m*:;'ri*u' ffi3l|:;:::+:133:,."El Perempuun

B-5:Eloinawah Rp. s00.000 C-1 :ElnraoemiPl np. sor.ooo - Rp.1 ooo.ooo Els-rp Rp.t.oot.ooo - Rp.i.5oo.ooo

Ej np.r.sor.ooo - Rp.2.ooo.ooo

P oiatas Rp. 2.000.000

D-1 : Elotan Raga D-5 :ElOrang tua tidak mampup resenlan [] Saud-ara eanyat<

lTl Keagamaan [] tngin ke jenjang yang tebih tinggilTl Berprestasi

Halaman 2 dari 2