informasjon fra norsk akkreditering 2015 · 2015-11-10 · fokuserer på å definere en enhetlig...

1

NORSK AKKREDITERING TRYGGHET OG ANERKJENNELSE

Nettverkstreff 2015, NITO-BFIKvalitetsarbeid i medisinske laboratorier

Informasjon fra Norsk akkrediteringSpørsmål fra deltakere

Anne Græ[email protected]


Tema

• Status for akkreditering av medisinske laboratorier

• Nytt fra EA WG HCML & ISO

• Spørsmål fra deltakere

2


Status i Norge – oktober 2014

• Akkrediterte/søkere → 37 (4 søkere)

• Multisite (flere lokaliteter) → 13

• Totalt 70 lokaliteter

• 1-4 laboratoriedisipliner på hver lokalitet

• Akkrediteringsstandarder i bruk• 78 % har implementert ISO 15189

• 8 % kan ikke benytte ISO 15189

• Fleksibel akkreditering → 25


Nytt siden 2014

• Fire patologiske laboratorier har søkt akkreditering for diagnosefastsettelse:

• Akkreditering innvilget for:• Test 038 - 18.09.2015

• Test 277 - 02.10.2015

• En organisasjon har søkt utvidelse for PNA (ISO 22870)

3


Avvik v/ akkreditering av diagnosefastsettelse i patologi

IQC og EQA - Gjengangere ved flere av bedømmelsene:

• Det mangler en dokumenterad rutin för intern kvalitetkontroll avseende diagnostiken av cervixcytologi (såsom diagnosprofiler, kontroll av falskt negativa/positiva etc)

• Det saknas dokumenterad rutin för extern och intern kvalitetskontroll avseende diagnostiken av cervixhistologi

• För prostata diagnostiken saknas det tydliga dokumenterade rutiner för intern och extern kvalitetskontroll över detta diagnosområde och dokumenteraderutiner för hur utfallet av dessakontroller ska återförastill verksamhetensamt hur denna återföring i sin tur ska styrkas


Akkrediteringsomfang på nett - 15.10.2015

• Tidligere blitt skrevet ut og formidlet som statiske dokumenter

• NA slutter med papirversjonene

• Går over til at akkrediteringsomfang finnes på akkreditert.no

Hva betyr dette for akkrediterte organisasjoner?• Akkrediterte organisasjoner kan bruke lenker til akkrediteringsomfanget akkreditert.no

• Kan fortløpende følge med på endringer i akkrediteringsomfang, om dette blir gjort utenom bedømmelsesbesøk

• NA arkiverer en PDF-versjon av omfanget når vi gjør vedtak om akkreditering. Denne kan både NA og akkrediterte bruke som referanse om nettsidene ikke er tilgjengelig

• Signerte papirversjoner kan fortsatt etterspørres ved behov

4


Hot topics i ”EA WG HCML” 2014/2015

• Harmoniseringsdiskusjoner for ISO 15189:2012

• Veileder for bedømmelse av PNA iht ISO 15189/22870 utgitt mai 2015

• Fleksibel akkreditering medisinske laboratorier - Position paper EFLM (European Federation of Clinical Chemistry and Labpratory Medecine)

• Samarbeid EA / EFI – felles bedømmelser

• Faglige veiledere ?? – EU-JRC/EA Brystkreft prosjekt


Klargjøring av begreper

• Akkreditering – formell anerkjennelse av at organisasjonen (CAB) har kompetanse til å utføre spesifiserte oppgaver

• Akkrediteringsomfang (”scope”) – beskriver organisasjonens kompetanse for ”verden utenfor”

1) Faste akkrediteringsomfang

Lister tester/tjenester som laboratoriet er vurdert kompetente til å utføre

Ny kompetansevurdering for hver metode som legges til

2) Fleksibelt akkrediteringsomfang

Lister ikke individuelle tester/tjenester, men sammenhengende grupper av tjenester innen et medisinsk felt og med identiske tekniske prinsipp med bestemmelsen av alle relevante matrikser

Detaljerte lister over tester/tjenester vedlikeholdes av laboratoriet

3) Blanding av fast og fleksibelt akkrediteringsomfang

5


Fleksibel akkreditering medisinske laboratorierAkkrediteringsomfang

• EFLM Position paper:

• «Flexible scope for ISO 15189 accreditation: a guidance preparedby the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Working Group Accreditation and ISO/CEN standards (WG-A/ISO)»

• Anbefaler å bruke en tilnærming som har ført til vellykket innføring av fleksible akkrediteringsomfang i Nederland for ISO15189 iht. EA-4/17

• Tilnærmingen er risikobasert, disiplin- og kompetansebasert, og fokuserer på å definere en enhetlig terminologi som er overførbar over grensene til vitenskapelige disipliner, laboratorier og land

(Clin Chem Lab Med 2015; 53(8): 1173-1180)


EFLM - Forslag til akkrediteringsomfang (I)

6


• Akkrediteringsomfangene må være:

o Tilstrekkelig fleksible for å fremme innovasjon

o Tilstrekkelig spesifikke for å kunne:

skille laboratorier med ulikt servicenivå

skille ikke akkrediterte tjenester fra akkrediterte tjenester

velge bedømmere med rett kompetanse

• Detaljerte lister over tester/tjenester vedlikeholdes av laboratoriet

o Endringer varsles akkrediteringsorganet fortløpende

o Oppdatert listen sendes akkrediteringsorganet før bedømmelse

• Akkrediteringen bør omfatte hele tjenestetilbudet

EFLM - Forslag til akkrediteringsomfang (II)


ISO standarder medisinske laboratorierISO/TC 212 Scope

• Standardisering og veiledning innen laboratoriemedisin og in vitrodiagnostiske testsystemer. Dette omfatter for eksempel kvalitetsstyring, pre- og post-analytiske prosedyrer, analytisk ytelse, laboratorium sikkerhet, referansesystemer og kvalitetssikring

• Følgende inngår ikke:

• Generiske kvalitetsstyringsstandarder, ISO / TC 176

• Kvalitetsstyringsstandarder for medisinsk utstyr, ISO / TC 210

• Referansematerialer, ISO-komiteen for referansematerialer (REMCO)

• Samsvarsvurdering, ISO komité for samsvarsvurdering (CASCO)

7


ISO TC 212 - Working Groups (WG)

• WG 1, Quality and competence in the medical laboratory

• WG 2, Reference systems

• WG 3, In vitro diagnostic products

• WG 4, Microbiology and molecular diagnostics

• WG 5, Laboratory biorisk management


ISO/TC 212

• 38 land “P-medlemmer” - deltakende land

• 20 land “O-medlemmer” – observatører • Mottar utvalgets dokumenter og har rett til å sende inn

kommentarer og til å delta på møter, men kan ikke stemme

• Norge er O-medlem

• CLSI forvalter utvalgets arbeidsprogram og gir administrativ støtte.

• 26 standarder utgitt gjennom ISO/TC 212

8


Relevante standarder under utvikling«Molecular in-vitro diagnostic examinations»

• ISO/CD 20166 (1, 2 & 3) Specifications for pre-examination processes for FFPE tissue (Isolated RNA, proteins & DNA)

• Isolated RNA

• Isolated proteins

• Isolated DNA

• ISO/CD 20184 (1 & 2) Specifications for pre-examination processes for frozen tissue

• Isolated RNA

• Isolated proteins

• ISO/CD 20186 (1, 2 & 3) Specifications for pre-examination processes for blood -- cellular RNA

• Isolated cellular RNA

• Isolated genomic DNA correct

• Isolated circulating cell free DNA from plasma


Relevante standarder under utvikling

• ISO/NP TS 20658 Medical laboratory examinations --Requirements for collection, transport, receipt, and handling of samples

• ISO/WD 35001 Laboratory biorisk management system --Requirements

• ISO/NP 20916 Clinical performance studies for in vitro diagnostic devices (IVDs) using specimens from human subjects -- Good study practice

• ISO/TS 22367: 2008 Medical laboratories -- Reduction of error through risk management and continual improvement → Nytt Committee Draft forventes etter novembermøtet 2015

9


Spørsmål fra deltakerne


Fleksibel akkreditering av hjelpetesterBakteriologisk identifikasjon & resistensbestemmelse

• Eksempler: Aerospray, gramfarging og Malditof, identifisering

• Valideres & laboratoriet finner at instrumentene skal tas i bruk

• NA godtar ikke denne valideringen som en del av fleksibel akkreditering. Egen søknad er sendt inn for å ivareta disse 2 instrumentene.

• Hva skal man gjøre i slike tilfeller før endelig godkjenning foreligger?

• Skal alle bakteriologiske undersøkelser avakkrediteres i mellomtiden?

• Skal vi ikke ta i bruk metodene/instrumentene før endelig godkjenning foreligger? (Ulempe og i praksis ikke gjennomførbart)

10


Fleksibel akkreditering – grunnregler

Fleksibilitet til å endre• Prøvetype (matriks el objekt) for metoder/parametre som laboratoriet

allerede er akkreditert for

• Parameter (analytt) for metoder og objekter som laboratoriet allerede er akkreditert for

• Metoden til annen metode som er ekvivalent med akkreditert metode (eksempler prøveopparbeiding , oppslutning, endring av reagens etc.)

Måleprinsippet kan ikke endres!!

Multisite organisasjoner - fleksibel akkreditering gjelder kun• lokaliteter inkludert i akkrediteringsomfanget

• måleprinsippet bedømt / inkludert i akkrediteringsomfanget


Fleksibel akkreditering – tolkning

Aerospray, gramfarging• Automatisering

• Prinsipp = manuell metode

• Fleksibel akkreditering OK

MaldiTof, identifisering• Automatisering

• Nytt prinsipp → massespektroskopi

• Søknad om utvidelse• Innvilges pga

a) Dokumentgjennomgang eller

b) Stedlig bedømmelse

11


Hva med andre automatiserte system?

• Pipetteringsroboter

• Utsædsmaskiner

• Etc….

• Kan dekkes via fleksibel akkreditering dersom prinsippene er identiske/sammenfallende med manuelle system

• Utfordringer:• Dekkende innkjøpsspesifikasjoner

• Tilstrekkelig verifisering – hva skjer hvis teknisk bedømmer underkjenner verifiseringsrapporten?


Akkrediteringsomfang - hjelpetester

• Hjelpe-tester angis normalt

• Vurderes som en del av hoved metode

• Unntak – større instrumentelle system som

• Identifisering med massespektroskopi

• Resistensbestemmelse

• Angis enten i

• Merknadsfeltet: «Dyrkning på selektive medier og tradisjonell og/eller automatisert identifikasjon, MALDI TOF»

• Egen linje

12


4.14.5 Intern revisjon

• Er det krav om kvar revisjonskriteria, omfanget, frekvensen og metodaneskal dokumenterast? Kan dette dokumenterast i kvar enkelt revisjonsrapport?

• Er det påkrevd med metodedemonstrasjoner i revisjonsplanen? Hva innebærer i så fall dette i praksis?

«Revisjonsprogrammet skal ta hensyn til statusen og betydningen for prosessene og tekniske områder og ledelsesområder som skal revideres, så vel som resultatene fra tidligere revisjoner. Revisjonskriteriene, omfanget, frekvensen og metodene skal defineres og dokumenteres»

• Finnast det krav som sei noko om kor stor periode eit revisjonsprogram skal dekke, og evt kvar finn ein dette i standarden?

• Er det påkrevd å kunne framvise for NA en detaljert langtidsplan for revisjoner (5-års perspektiv)?



• Krav: Interne revisjoner med planlagte intervaller for å bestemme om alle aktivitetene i styringssystemet er i samsvar med ISO 15189 og andre krav og om de er iverksatt, er effektive og blir vedlikeholdt

• Revisjonsprogrammet skal ta hensyn til statusen og betydningen for prosessene og ledelses/tekniske områder som skal revideres, så vel som resultatene fra tidligere revisjoner

• Revisjonskriteriene, omfanget, frekvensen og metodene skal defineres og dokumenteres

• Merknad: Syklusen for intern revisjon bør normalt fullføres på ett år.

• Det er ikke nødvendig at interne revisjoner hvert år dekker alle elementer av styringssystemet i detalj

• Kan beslutte å fokusere på en bestemt aktivitet uten å se fullstendig bort fra de andre

13



Hensikt «metodedemonstrasjoner» - verifisere samsvar mellom prosedyrer og praksis

• Interne revisjoner → vanlig å verifisere samsvar mellom prosedyre og praksis ved en kombinasjon av prosedyre-gjennomgang, intervju, praktisk demonstrasjon og vertikale revisjoner

• Resertifisering av personell → kan inneholde de samme elementene (helt eller delvis)!

• Prosedyrer → gjennomgås også regelmessig av dokumenteier som en del av dokumentkontrollen (punkt 4.3)


NA Dok. 26b: Hvordan defineres "termometre som brukes ved akkrediterte laboratorier"

• Er det slik å forstå at et firma som utfører service på utstyr ved et akkreditert laboratorium må benytte et referansetermometer som er kalibrert av et NA-akkreditert laboratorium eller Justervesenet?

• Dersom serviceavtalen innebærer avtale om kalibrering av temperaturregistreringsutstyr eller kammertemperaturer i utstyr → JA

14


• Ved blodbankene finnes utstyr, eks. inkubatorer for gelkort/kasetterved blodtyping, som er temperaturregulert vha. indre følere som er elektronisk styrt og kun kan kontrolleres med spesialutstyr, ikke med blodbankens referansetermometer

• Hvordan kan man oppfylle kravene i NA Dok. 26b når det gjelder slike "brukstermometre", spesielt pkt. 1.2.2? (Krav 37± 2°C)

• Metoden setter krav til «kammertemperatur»

• «Kammertemperatur» registreres ved avlesning på display på inkubator eller ved bruk av kontrolltermometer i enheten

• Display og kontrolltermometer kan kontrolleres mot referansetermometer

• Normalt kreves dokumentasjon for at temperaturen i hele kammeret er stabil



• I NA Dok. 26a og 26c heter det i formålet at disse dokumentene "beskriver de krav som gjelder til kalibrering og kontroll av vekter / volumetrisk utstyr som brukes ved akkreditert prøvingslaboratorier". Medisinske laboratorier er ikke nevnt.

• Medisinske laboratorier er også «prøvingslaboratorier» -Forbedringskommentar videresendes til personell som er ansvarlig for kravdokumentene

• Hva er forskjellen i akkrediteringssammenheng på et "akkreditert prøvingslaboratorium" (P) og et akkreditert "medisinsk laboratorium" (M)?

• Mht. krav for vekt, temperatur og volum – ingen forskjell


15


5.3 Laboratorieutstyr, reagenser & forbruksvarer

• Frå immunologisk laboratorium: • Kor ofte må pipettar kalibrerast? Ein eller to gonger i året?

• Er det nødvendig med kalibrering av absolutt alle pipettar?

• Kalibrering Kreves for alt utstyr som har innvirkning på måleresultatet

• NA Dok 26: Prinsipp: Kalibrering + kontrollprogram

• Kalibreringsfrekvens – minimum:

• Før første gangs bruk

• Etter service / vedlikehold

• Kontrollfrekvens basert på faglig grunnlag

• Type utstyr

• Bruksmåte & bruksfrekvens

• Laboratoriets krav til nøyaktighet


5.3 Laboratorieutstyr, reagenser & forbruksvarerKalibrering volumetrisk utstyr - Unntak

• Glassutstyr av klasse A/AS

• Engangsutstyr hvis produsenten er ISO 9001 sertifisert og sertifikat viser tilfredsstillende kalibrering.Kontrolleres på stikkprøvebasis ved mottak i lab

• “Black box” instrumenter med integrerte volumetriske enheterForutsetter tilfredsstillende service og vedlikeholdsprogramKontrolleres indirekte - interne kontrollprogram for metodene

• Utstyr som leverer store volumKontrolleres med mot en målekolbe klasse A/AS

16


5.4 Preanalytiske prosesser

• Hva kvalifiserer til en akkreditert prøvetaking i forhold til ISO 15189?

• Hvordan skal dette rapporteres på svarrapport når laboratoriepersonell eller personell utenfor laboratoriet (internt/eksternt) tar prøver?

• Begrepet «Akkreditert prøvetaking» benyttes normalt ikke for ISO 15189 akkrediterte laboratorier

• Prøvetaking kreves ikke angitt i svarrapport (5.8.3 Rapportens innhold)

• ISO 15189 krever «ansvar» for prøvetaking selv om denne utføres av andre enn laboratoriet selv

• Sikre tilstrekkelig prøvetakingsinformasjon/veiledning «alle prøvetakere»

• Kontrollere at riktige prosedyrer benyttes (mottakskontroll, interne revisjon, bruker undersøkelser, besøk hos rekvirent etc)


5.5.1.4 Måleusikkerhet for kvantitative måleverdier

I ISO 15189:2012 står det: «Laboratoriet skal vurdere måleusikkerhet når kvantitative måleverdier skal tolkes. Etter anmodning skal laboratoriet gjøre sine måleusikkerhetsestimater tilgjengelig for laboratoriets brukere»

• Måleusikkerhet skal rapporteres til NA og i tillegg gjøres kjent for laboratoriets brukere

• Noen laboratorier angir at de garanterer at den analytiske variasjonen skal være lavere enn en oppgitt verdi, dvs. den analytiske CV er multiplisert med en faktor

• Kan du si noe om angivelse av måleusikkerhet for kvantitative metoder?

• Kan NA gi en forklaring på dette?«Total usikkerhet som dekker hele måleområdet / evt. flere måleusikkerheter som sammen dekker hele måleområdet. Dersom måleusikkerheten angis ved noe annet enn 95% sannsynlighet skal dette angis (tilsvarer 2 standardavvik)»

17



NA Dok 9: • Måleusikkerheten skal oppgis til kunder med

dekningsfaktor k=2 (tilsvarende 95% konfidensintervall). Laboratoriet må vurdere om det er nødvendig å estimere måleusikkerheten i ulike måleområder.

• Usikkerheten skal være tilstrekkelig lav til at den dekker kundens behov (avklares i forbindelse med kontraktsgjennomgang)

NA Dok 9 gjelder i utgangspunktet for ISO/IEC 17025. Kravet praktiseres også for ISO 15189.


• Praktisk betydning:• Måleusikkerhet skal beregnes for alle kvantitative metoder

• Måleusikkerhet skal primært angis med 95 % sannsynlighet (K=2)

• Måleusikkerhet med eksempelvis 99% sannsynlighet (K=2,58) eller 68% sannsynlighet (K=1) kan benyttes dersom dette er basert på krav fra laboratoriets brukere → Må kunne dokumenteres

• Enhetlig angivelse - samme måleusikkerhet (CV%) uavhengig av hvilken dokumenter/lister som gjennomgås

• Ved fortolkning av prøvesvar skal det tas hensyn til måleusikkerheten og dette skal fremgå av svaret


18


5.5.2 Biologiske referanseintervaller eller kliniske beslutningsgrenser

• Kliniske beslutningsgrenser vs. referanseområde. Hva ligger i at referanseintervallene skal overvåkes?

• Defineres

• Dokumentere grunnlaget

• Informere pasienter og brukere (også 5.4.2.d)

• Overvåkning = fange opp endringer:• Når ikke lenger er relevant for populasjonen som betjenes →

gjennomføre endringer → info til brukere

• Endring av analytisk prosedyre eller preanalytisk prosedyre → gjennomgå tilhørende referanseintervaller og kliniske beslutningsgrenser der det er aktuelt


5.6 Kvalitetssikring av analyseresultatene

• Internkontrollsystem gis som en eller flere av følgende: a) Deltakelse i sammenlignende laboratorieprøvinger (SLP)

b) Bruk av referansemateriale

c) Bruk av sertifisert referansemateriale

d) Bruk av kalibrator

e) Statistiske metoder (eks. kontrollkort)

f) Gjentatt prøving på samme objekt (dobbeltanalyser)

• Kan NA gi en mer presis tolkning av forklaringen til internkontrollsystem og bokstavene, særlig b, c og e?

19


5.6 Kvalitetssikring av analyseresultatene

5.6 Kvalitetssikring av analyseresultater

5.6.2 Kvalitetskontroll (Intern kv.ktr. / IQC)

5.6.3 Sammenlignende laboratorieprøvinger

(SLP / EQA / EKV)

Resultatoppfølging: Statistiske metoder - kontrollkort


5.6.2 Kvalitets Kontroll (IQC)

• Verifisere/bekrefte at forventet kvalitet oppnås • Periodisk kvalitetskontroll for alle analyser• Frekvens – risiko & stabilitetsbasert

• Kontrollmaterialer:• Så lik pasientprøver som mulig (blod, plasma, serum, etc)

• Reagere i analysesystem på en måte som ligger så nær pasientprøvene som mulig

• Forskjellig fra kalibrator - sikre uavhengig vurdering av at analysesystemet fungerer

• Sporbart til SI-enheter hvis mulig• Medisinsk signifikante konsentrasjoner (nær beslutningsgrenser)

20


5.6.3 Kvalitetssikring av analyseresultater Sammenlignende laboratorieprøvinger (SLP)

• Krav til SLP-deltakelse eller annen ekstern prøvingssammenligning

• Alternativ når SLP ikke er tilgjengelig:

Sertifiserte referansematerialer

Referansematerialer

Egeninitiert sammenlikning av prøving/kalibrering med andre laboratorier som utfører tilsvarende prøvinger/kalibreringer

Gjentatt prøving/ kalibrering ved bruk av samme metoder eller ulike metoder


5.6 Kvalitetssikring av analyseresultateneStatistiske metoder - kontrollkort

21


NA-DOK 25/31Arkiveringstid for EKV og valideringsprotokoller

"Arkiveringstiden skal i utgangspunktet tilpasses kundene og den akkrediterte organisasjonens behov. For laboratorier skal arkiveringstiden dog ikke være kortere enn 3 år. Valideringsrapporter, SLP-resultater etc bør minst arkiveres i 3 år etter at metoden er tatt ut av bruk. Dersom lover og regler setter krav til at laboratoriet skal ha en arkiveringstid som er lengre enn 3 år , skal dette følges."

• Skal EKV og valideringsrapporter oppbevares i hele metodens levetid og minst 3 år etter at metoden/instrumentet er tatt ut av bruk?

• Eller kan det tolkes slik at det skal oppbevares hele tiden 3 år tilbake i tid og 3 år etter at metoden er tatt ut av bruk, slik at det hele tiden er sporbart 3 år tilbake i tid?

• I NA-DOK 25/31 står det Valideringsrapporter, SLP-resultater etc. Hva menes med etc i denne sammenhengen?


NA-DOK 25/31Arkiveringstid for EKV og valideringsprotokoller

• Valideringsrapporter → oppbevares i metodens levetid og minst 3 år etter at metoden/instrumentet er tatt ut av bruk

• EKV og intern kvalitetskontroll → minst tre år, bruk sunn fornuft!

Arkivering - neste versjon av «NA Dok 25/31»• Arkiveringstiden skal tilpasses den akkrediterte organisasjonens behov, samt

NAs behov for å kunne vurdere gjennomførte oppdrag

• Arkiveringstiden skal minimum være tre år, med mindre nasjonalt regelverk setter andre krav til arkiveringstid

• Organisasjonens styringssystem skal inneholde angivelse av arkiveringstid for de ulike typer dokumentasjon

informasjon fra norsk akkreditering 2015 · 2015-11-10 · fokuserer på å definere en enhetlig...

Documents