informasjon om brukerforhold doro care as postboks 218 … · tøm skjema skrive ut skjema 011...
TRANSCRIPT
Tøm skjema Skrive ut skjema
011
Informasjon om brukerforholdFortrolig informasjon til TrygghetssentralenSkjema kan kun sendes pr. post. E-post og faks skal ikke benyttes jf. Lov om Personopplysninger.
Doro Care AS
Trygghetssentralen
Postboks 218 Alnabru
0510 Oslo
Telefon 02442
Kundenr.:EPJ nr:
Tøm skjema Skrive ut skjema
Kundens navn:Kvinne Mann
Adresse: Oppgang: Etasje: Kommune:
Postnr./sted: Kategori: Bydel/distrikt/sone
Tlf.: Mobil: Sendt dato: Mottatt dato:
E-post:
Kunde – kontaktinformasjon
Kundenr.:
011
EPJ nr:
Ved behov for kjøreinstruks vennligst legg ved utfyllende informasjon. Hvis Trygghetssentralen skal ha nøkkel må bruker selv sørge for at disse er klare ved montering.
Viktig informasjon
Trygghetssentralens noteringer
Utplassert dato: Utplassert kl.: Type trygghetsalarm: Serienummer: Prioritert kontakt:
Ja Nei
Plombenummer: Alarm eier: Annet utstyr montert:
Mottatt ……. stk. nøkler
Testet: Ja
Teknikers signatur:
Nøkkelboks(er): Montert dato/kl.:
Type nøkkelboks(er): Røykvarsler montert og testet: Ja Nei
Antall: ..........
Leilighet Hus
Digital trygghetsalarm
GPS-alarm (husk å informere utfyllende) på side 3
Analog trygghetsalarm
Røykvarsler Antall:
Nøkkelboks Borettslag: Ja Nei
Kun nøkkelboks Borettslag: Ja Nei
Trekksnor Antall:
Fallalarm
Dørsensor
Endring Nyetablering
Signalforsterker
Ekstra antenne
Annet
Bestilling
Kundenr.:
011
EPJ nr:
Fødsels og personnummer:
Vekt: Høyde: Bevegelse: Syn: Hørsel:
kg
cm God Middels Dårlig God Middels Dårlig God Middels Dårlig
Hjemmesykepleie pr. døgn: Ca. klokkeslett:
_____ / _____ /_____ /_____ /
Hjemmehjelp pr. uke:
Daglig Ukentlig Hver 14. dag
Månedlig Annet _____
Fastlege / legevakt / annen hjelp:
Sykdomsbilde og beskrivelse av egenomsorgsnivå:
Medikamenter:
Hjelpemidler:
Aktivitetsmønster (rutiner / daglige gjøremål):
Andre relevante opplysninger:
Kunde - helseopplysninger
Kundenr.:
011
EPJ nr:
Utfyllende informasjon
Navn kontakt 1: Slektsforh.: Nøkkel J/N: Tlf. privat: Tlf. jobb:
Adresse: Postnr./sted: Tlf. mobil
E-post:
Navn kontakt 2: Slektsforh.: Nøkkel J/N: Tlf. privat: Tlf. jobb:
Adresse: Postnr./sted: Tlf. mobil
E-post:
Navn kontakt 3: Slektsforh.: Nøkkel J/N: Tlf. privat: Tlf. jobb:
Adresse: Postnr./sted: Tlf. mobil
E-post:
Kontaktpersoner