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Informatización del proceso de atención en enfermería en un hospital de alta
complejidad
Schachner Bibiana*, Villalba Elsa*, Lores Angeles*, Baum Analía†, Adrián Gomez°, Gastón Lopez°, Otero Paula°, Luna
Daniel°, Enrique Soriano° , Gonzalez Bernaldo de Quirós Fernán°
* Departamento de Enfermería, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
† Residencia de Informática Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
° Departamento de Información Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
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Quienes somos?
Hospital universitario de alta complejidad fundado en 1853 que cubre todas las especialidades médicas
450 camas 2200 internaciones
mensuales 120.000 consultas
ambulatorias
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Quienes somos?
Hospital con internación y 3er nivel en las afueras de Bs. As.
150 camas
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Quienes somos?
Programa de medicina prepaga “Plan de Salud”
20 centros de atención distribuidos
120.000 socios
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Quienes somos?
Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental
Residencias Médicas
Instituto Universitario Escuela de Medicina Escuela de Enfermería Carreras de postgrado
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■ Departamento de enfermería
Dirección, coordinación,
supervisión, enfermero operativo.
650 enfermeros.
Brinda atención en 45 áreas (especialidades médicas-quirúrgicas, cuidados
críticos, emergencias, internación domiciliaria)
Quiénes somos?...
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Historia Clínica Electrónica
Comenzó en *998, posee 800 usuarios
concurrentes.
Distribuida en un parque informático de
†500 PCs
†0 centros de atención del prepago
Ambulatorio
Internación
Centrada en el paciente y orientada a
problemas
Repositorio básico de información clínica de
los pacientes
Recientemente migrada a formato web
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Datos administrativos Epicrisis y carta de alta
Solicitud de exámenes complementarios
Visualización de los exámenes
Interconsultas
Resumen ambulatorio
Indicaciones médicas
EnfermeríaPAEI
Ingreso y examen físico
Evolución diaria
Parte quirúrgico
Ingreso estructurado de patologías
Sistema de soporte toma de decisiones
Historia Clínica Electrónica
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Requisitos previos al PAEI
Distribución de personal
Nivel I: Planificación
Nivel II: Redistribución
Nivel III: Asignación de Cama
Censo Hospitalario Pases
Traslados
Egresos físicos
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Distribución de Personal: Planificación
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Distribución de Personal: Redistribución
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Distribución de Personal: Asignación de Cama
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Proceso de Atención Proceso de Atención de Enfermería Informatizadode Enfermería Informatizado
ETAPAS
*- Valoración
†- Identificación del problema - Diagnóstico
°- Planificación
4- Ejecución
5- Evaluación
6- Plan de Cuidados
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Planificación Plan de Cuidado
Ejecución
Respiratorio
Vía Aérea Conservada TET TQT Entrada de aire Buena bilateral Buena unilateral derecha Broncoespasmo Mala entrada Secreciones Trabajo respiratorio Eupnea Disnea Taquipnea Bradipnea Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Fatiga Expansión torácica Simétrica Asimétrica Ritmo Regular Irregular Retracción torácica Subcostal Intercostal Supraesternal Universal
IdentificaciónProblemaValoración
Valoración
Neurológica Respiratoria Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinaria Nutrición Actividad/Movilidad Integridad de la pie l Emergencias Inmunosupresión Reposo/Sueño Cuidado/Confort Seguridad Comunicación Recreación Creencias religiosas
Observaciones
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Planificación Plan de Cuidados
EjecuciónIdentificaciónProblema
Valoración
Valoración
Neurológica Respiratoria Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinaria Nutrición Actividad/Movilidad Integridad de la pie l Emergencias Inmunosupresión Reposo/Sueño Cuidado/Confort Seguridad Comunicación Recreación Creencias religiosas
Respiratorio
Vía Aérea Conservada TET TQT Entrada de aire Buena bilateral Buena unilateral derecha Broncoespasmo Mala entrada Secreciones Trabajo respiratorio Eupnea Disnea Taquipnea Bradipnea Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Fatiga Expansión torácica Simétrica Asimétrica Ritmo Regular Irregular Retracción torácica Subcostal Intercostal Supraesternal Universal
Secreciones Secas Fluidas Aumentadas
Observaciones
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Plan de Cuidados
EjecuciónValoración PlanificaciónIdentificaciónProblema
Intervenciones - Respiratorio
Auscultar campos Pulmonare
Aspirar secreciones
Colocar dispositivos de oxigeno
Cánula nasal
Neonatal
Pediátrica
Adulto
Máscara Tipo Venturi
†8%
°5%
45%
Máscara al *00%
Realizar nebulización
Colaborar en la intubación
Realizar drenaje postural
Enseñar ejercicios respiratorios
Cambiar frascos bitubulados
Colaborar en colocación de drenaje torácico
Insumos - Respiratorio
Set de aspiración K °° K °* K°0 K†9 Lidocaína † % T 6° Guantes Gasas Fisiológico ampolla Lidocaína † %
Tubo endotraqueal No espiralado Con balón Sin balón Espiralado Con balón Sin balón
Nº de TET Cantidad
Set de ARM Tubuladuras Tipo Agua destilada 500 cc Perfus Nº † Filtro bacteriológico
Set drenaje torácico K ††5 - T 95 Fco. Bitubulado Lidocaína al † % (frasco ampolla) Ropa estéril Jeringa - Aguja - Gasas
Set de TQT N° 6- 6,5- 7- 7,5 -8- 8,5- 9 TQT Sin y Con balón, Tipo Biesalsky
Observaciones
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Plan de Cuidados
Valoración IdentificaciónProblema
Planificación Ejecución
Balance
Grabar Balance
Cristaloides
Coloides
Total de Ingresos
Diuresis
Drenajes
Total de Egresos
Balance Parcial
Balance Total
TISS
Puntaje
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca
Saturometria
Tensión Arterial Sistólica
Tensión Arterial Diastolica
Tensión Arterial Media
Temperatura Axilar
Temperatura Central
Grafica de Temperatura
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Ciclo prescripción / actual
PRESCRIPCION
TRANSCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION
FACTURACION
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Ciclo prescripción / futuro
PRESCRIPCION
TRANSCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION FACTURACION
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Sistema de codificaciónSistema de codificación
SNOMED - CT
PP
AA
EE
*- Valoración
†- Diagnóstico
°- Planificación
4- Ejecución
5- Resultado
II
CC
NN
PP
NANDANANDA
NICNIC
NOCNOC
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El PAE es un proceso mental que no todos los
enfermeros lo tienen incorporado.
Cada área de atención utiliza un sistema registro
diferente.
Falta de integración entre las diferentes áreas de
atención.
Ausencia de un vocabulario estándar.
Utilización de varias aplicaciones.
Falta de integración con el registro médico
electrónico.
Discusión
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Consideraciones Finales
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Informatización del Proceso de Atención en Enfermería en un Hospital de Alta Complejidad
Dr. Daniel [email protected]
Jefe del área de Informática Médica
Hospital Italiano de Bs. As, Argentina