SUPERINTENDIA DELEGADA PARA LA ATENCION EN SALUD DIERCCION GENERAL DE CALIDAD Y PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD INFORME

ACTUACIONES DE INSPECCION VIGILANCIA Y CONTROL PROCEDIMIENTO COMITÉ TECNICO CIENTIFICO AÑOS 2010-2011

La actividad realizada por la Superintendencia Delegada Para la Atención en Salud, en referencia al procedimiento Comité Técnico Científico, consiste en evaluar la información relacionada con la conformación del Comité Técnico Científico, el cual incluye el proceso de la Resolución 3099 de 2008, documentación remitida por las EAPB, de acuerdo a las pautas establecidas en la Circular 047 de 2007 y 049 de 2008, y los requerimientos realizados por esta Delegada, según lo establecido en el Capítulo I, artículos 1, 2 y 3 de la Resolución 3099 de 2008. El objetivo general de la evaluación es vigilar el cumplimiento de la integración de los Comités

Técnico Científicos conformados por las EAPB que operan a nivel nacional. Los objetivos

específicos son analizar el 100% de la información remitida de los Comités Técnico Científicos

por parte de las EAPB, verificar que la documentación remitida por las EAPB cumpla con lo

reglamentado en la Resolución 3099 de 2008, en lo relacionada a la conformación y su

vigencia, determinar el número de Comités Técnico Científicos que tiene cada EAPB, y los

Departamentos y Distritos donde operan en el territorio nacional.

De acuerdo a lo establecido en el Capítulo I, artículo 1° de la Resolución 3099 de 2008: ”

Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarán un Comité Técnico-Científico (CTC),

que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios,

según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1)

representante de los usuarios, que tendrá las funciones que se señalan en la presente resolución.

Los Comités Técnico-Científicos deberán integrarse en cada departamento y distrito donde estas

entidades hayan sido autorizadas para funcionar por la Superintendencia Nacional de Salud. En todo

caso, deberán garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al Comité.

El representante legal de cada una de las entidades administradoras de planes de beneficios, deberá

reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformación de los

Comités, identificando sus integrantes. Así mismo, deberán reportar las sustituciones que se produzcan,

identificando de la misma manera a los nuevos integrantes.”

Durante los años 2010 -2011, se analizo el 100 % de la documentación remitida por las EAPB,

y todas las entidades cumplen con los requisitos de la conformación de los CTC según la

Resolución 3099 DE 2008.

La información consolidada del número de Comités Técnico Científicos por regímenes se

presenta a continuación:

EAPB A NIVEL NACIONAL NUMERO DE ENTIDADES

NUMERO DE CTC

EPS REGIMEN CONTRIBUTIVO 20 272

EPS ADAPTADAS 2 10

EPS REGIMEN SUBSIDIADO

EPS SUBSIDIADAS 9 82

EPS INDIGENAS 6 28

CAJAS DE COMPENSACION 23

38

EPS SOLIDARIAS 8 84

NUMERO TOTAL DE COMITES TECNICO CIENTIFICOS 514

Los departamentos y distritos donde operan las EAPB a nivel nacional y el número de Comités

Técnico Científicos por EPS se indica en la siguiente tabla:

EAPB N° DE COMITES TECNICO CIENTIFICOS

DEPARTAMENTOS Y DISTRITOS DONDE OPERA LA EAPB A

NIVEL NACIONAL

ALIANSALUD 13

ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOLIVAR, CALDAS, CUNDINAMARCA,

HUILA, MAGDALENA, META, RISARALDA, QUINDIO,

SANTANDER, TOLIMA, VALLE

AMBUQ ESS 10 ATLANTICO, BARRANQUILLA, BOLIVAR, CESAR, CHOCO,

CORDOBA, GUAJIRA, MAGDALENA, SUCRE, VALLE DEL CAUCA.

ANA WAYUU EPSI 1 GUAJIRA

ASMET SALUD 12

ANTIOQUIA, CALDAS, CAQUETA, CAUCA,HUILA, NARIÑO,

QUIDIO, RISARALDA, SANTANDER, TOLIMA, VALLE DEL

CAUCA, VICHADA

ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA 6 ANTIOQUIA, CAUCA, GUAJIRA, HUILA, PUTUMAYO, VALLE DEL

CAUCA

CAFABA 1 SANTANDER

CAFAM 1 CUNDINAMARCA

CAFESALUD CONTRIBUTIVO 15

ANTIOQUIA, ATLANTICO,BOLIVAR, CALDAS, CAUCA, CESAR,

CUNDINAMRCA, HUILA, MAGDALENA, NORTE DE

SANTANDER, QUINDIO, RISARALDA, SANTANDER, TOLIMA,

VALLE

CAFESALUD SUBSIDIADO 10

ANTIOQUIA, CALDAS, CUNDINAMARCA,HUILA, NORTE DE

SANTANDER, QUINDIO, RISARALDA, SANTANDER, TOLIMA,

VALLE

CAJA COPI 7 ATLANTICO,BOLIVAR, CESAR, GUAJIRA,MAGDALENA, META,

SUCRE

CAJASAN 1 SANTANDER

COMFACA 1 CAQUETA

CAMACOL 1 ANTIOQUIA

CAPRECOM

32

AMAZONAS, ANTIQUIA, ARAUCA,ATLANTICO,

BOGOTA,BOLIVAR, BOYACA, CAUCA, CALDAS,

CAQUETA,CASANARE,CESAR, CHOCO,

CORDOBA,CUNDINAMARCA, GUAINIA, GUAJIRA, GUAVIARE,

HUILA, MAGDALENA, META, NARIÑO, NORTE DE SANTANDER,

PUTUMAYO, QUINDIO, RISARALDA, SAN ANDRES,

SANTANDER, SUCRE, TOLIMA,VALLE DEL CAUCA, VAUPES

CAPRESOCA 1 CASANARE

COLSUBSIDIO 1 CUNDINAMARCA

COMFABOY 1 BOYACA

COMFACHOCO 1 CHOCO

COMFACOR 4 ATLANTICO,CORDOBA,CESAR, MAGDALENA

COMFACUNDI 1 CUNDINAMARCA

COMFAMA 1 ANTIOQUIA

COMFAMILIAR CARTAGENA 1 BOLIVAR

COMFAMILIAR HUILA 3 HUILA, META, BOYACA

COMFAMILIAR LA GUAJIRA 1 GUAJIRA

COMFAMILIAR NARIÑO 1 NARIÑO

COMFANORTE 1 NORTE DE SANTANDER

COMFAORIENTE 1 NORTE DE SANTANDER

COMFASUCRE 1 SUCRE

COMFENALCO SANTANDER 1 SANTANDER

COMFENALCO TOLIMA 1 TOLIMA

COMFENALCO VALLE 1 VALLE DEL CAUCA

COMFENALCO ANTIOQUIA 4 ANTIOQUIA, CORDOBA, QUIDIO, SANTANDER

COMPARTA EPS 16

ATLANTICO,ARAUCA,BOLIVAR,BOYACA, CESAR, CHOCO,

CORDOBA, CUNDINAMARCA,GUAJIRA, HUILA,MAGDALENA,

META,NORTE DE SANTANDER, SUCRE, SANTANDER, TOLIMA

COMPENSAR 1 BOGOTA

CONVIDA EPS-S 1 CUNDINAMARCA

COOMEVA EPS 24

ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOGOTA, BOLIVAR, CALDAS,

CAQUETA, CAUCA, CESAR, CORDOBA,CUNDINAMARCA,

GUAJIRA,HUILA, MAGDALENA, META, NARIÑO, NORTE DE

SANTANDER, QUINDIO, RISARALDA, SANTANDER, SUCRE,

TOLIMA, VALLE DEL CAUCA

COOSALUD EPS-S 11

ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOYACA, BOLIVAR, CESAR,

CORDOBA, GUAJIRA, MAGDALENA, SANTANDER, SUCRE,

VALLE DEL CAUCA.

CRUZ BLANCA 3 ANTIOQUIA, CUNDINAMARCA, VALLE

DUSAKAWI EPSI 5 ARAUCA, CESAR, GUAJIRA, SANTANDER, MAGDALENA

ECOOPSOS 11

ANTIOQUIA,BOGOTA, BOYACA,CUNDINAMARCA,GUAINIA,

GUAVIARE, HUILA, META, NORTE DE SANTANDER, TOLIMA,

VICHADA.

EMDISALUD ESS 11

ANTIOQUIA, ATLANTICO,BOLIVAR,

BOYACA,CASANARE,CESAR,CHOCO,CORDOBA, MAGDALENA,

SANTANDER, SUCRE

EMSANAR ESS 4 CAUCA, NARIÑO, PUTUMAYO,VALLE

EPM 1 ANTIOQUIA

EPS SURA 9 ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOLIVAR, CALDAS, CUNDINAMARCA,

QUINDIO, RISARALDA, SANTANDER, VALLE DEL CAUCA

FAMISANAR 9

ATLANTICO, CUNDINAMARCA,BOLIVAR BOYACA, NORTE DE

SANTANDER, TOLIMA, MAGDALENA, SANTANDER, VALLE DEL

CAUCA.

FONDO PASIVO SOCIAL 9

ANTIOQUIA, ATLANTICO, SANTANDER, BOLIVAR,

MAGDALENA, CESAR,VALLE DEL CAUCA,

CUNDINAMARCA,RISARALDA

GOLDEN GROUP 4 BOGOTA, ATLANTICO, BOLIVAR, CORDOBA.

HUMANA VIVIR SUBSIDIADO 6 AMAZONAS, ATLANTICO, CASANARE,

CUNDINAMARCA,GUAJIRA, TOLIMA

HUMANA CONTRIBUTIVO 15

ATLANTICO, BOLIVAR, BOYACA, CASANARE, CESAR,

CORDOBA, CUNDINAMARCA, GUAJIRA, HUILA, MAGDALENA,

META, SAN ANDRES, SANTANDER, SUCRE, TOLIMA

MALLAMAS EPSI 11 AMAZONAS, CALDAS, CAUCA, GUAINIA, GUAVIARE, HUILA,

NARIÑO, PUTUMAYO, META, VAUPES, VALLE DEL CAUCA.

MANEXCA EPSI 2 CORDOBA, SUCRE

MULTIMEDICAS EPS 9

BARRANQUILLA,BOGOTA, BOLIVAR,BOYACA, MAGDALENA,

NORTE DE SANTANDER, SANTANDER, META, VALLE DEL

CAUCA

MUTUAL SER EPS -S 9 ATLANTICO,BARRANQUILLA, BOLIVAR,CARTAGENA,

CORDOBA,GUAJIRA, MAGDALENA, SANTA MARTA, SUCRE

NUEVA EPS 24

ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOGOTA, BOLIVAR, BOYACA,

CALDAS, CASANARE, CAUCA, CESAR, CHOCO, CORDOBA,

CUNDINAMARCA, GUAJIRA, HUILA, MAGDALENA, META,

NARIÑO, NORTE DE SANTANDER,QUINDIO, RISARALDA, SAN

ANDRES, SANTANDER, SUCRE, TOLIMA, VALLE DEL CAUCA

PIJAOS EPSI 3 RISARALDA, TOLIMA, META

RED SALUD EPS 12

ARAUCA, ATLANTICO, BOGOTA, BOLIVAR, BOYACA,

CASANARE, GUAJIRA,NORTE DE SANTANDER, SANTANDER,

SUCRE, TOLIMA

SALUD COLOMBIA 6 ATLANTICO, BOLIVAR, CORDOBA, GUAJIRA, MAGDALENA,

VALLE DEL CAUCA

SALUD COLPATRIA 4 ANTIOQUIA, BOGOTA, SANTANDER, VALLE DEL CAUCA.

SALUD CONDOR 7

ANTIOQUIA,BOYACA,CAUCA,CUNDINAMARCA, NARIÑO,

PUTUMAYO, VALLE DEL CAUCA

SALUD TOTAL CONTRIBUTIVO

17

ANTIOQUIA, ,ATLANTICO, BOGOTA, BOLIVAR,

CUNDINAMARCA, CALDAS, CESAR, CORDOBA, HUILA,

MAGDALENA, META, GUAVIARE, NORTE DE SANTANDER,

RISARALDA, SANTANDER, SUCRE, TOLIMA, VALLE DEL CAUCA

SALUD TOTAL SUBSIDIADO 2 BOGOTA, META

SALUD VIDA 22

ANTIOQUIA,ARAUCA,ATLANTICO, BOGOTA BOLIVAR,BOYACA,

CALDAS, CAUCA, CESAR, CHOCO, CORDOBA,

CUNDINAMARCA, GUAJIRA,HUILA, META, NARIÑO, NORTE DE

SANTNADER, QUINDIO, RISARALDA, SANTANDER, SUCRE,

TOLIMA

SALUDCOOP EPS 26

AMAZONAS, ANTIOQUIA,ATLANTICO, ARAUCA, BOLIVAR,

BOYACA, CALDAS, CAUCA, CAQUETA, CESAR, CHOCO,

CORDOBA, CUNDINAMARCA,GUAJIRA, HUILA, META,

MAGDALENA, NARIÑO, PUTUMAYO, NORTE DE SANTANDER,

QUINDIO, RISARALDA, TOLIMA, SUCRE, VALLE DEL CAUCA

SANITAS EPS 26

AMAZONAS, ANTIOQUIA, ARAUCA, ATLANTICO, BOGOTA,

BOLIVAR, BOYACA, CALDAS, CASANARE, CAUCA, CESAR,

CORDOBA, CUNDINAMARCA, GUAJIRA,HUILA, MAGDALENA,

META, NARIÑO, NORTE DE SANTANDER, QUINDIO,

RISARALDA, SAN ANDRES, SANTANDER, , TOLIMA, SUCRE,

VALLE DEL CAUCA

SELVA SALUD 7 ATLANTICO, CAUCA, CHOCO, CORDOBA, PUTUMAYO, VALLE

DEL CAUCA

SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 19

ARMENIA, BOGOTA, BUENAVENTURA, BUGA, CALI, CARTAGO,

MANIZALES, NEIVA, PALMIRA, PASTO, PEREIRA, POPAYAN,

TULUA

SOLSALUD CONTRIBUTIVO 14

ANTIOQUIA, ATLANTICO, BOYACA, CALDAS, CAQUETA,

BOGOTA, CESAR, CORDOBA, GUAJIRA, HUILA, MAGDALENA,

META, NORTE DE SANTANDER, TOLIMA, URABA

SOLSALUD SUBSIDIADO 17

ANTIOQUIA, ARAUCA, ATLANTICO, BOLIVAR, BOYACA,

CALDAS, CAQUETA, BOGOTA, CESAR, CORDOBA, GUAJIRA,

HUILA, MAGDALENA, META, NORTE DE SANTANDER,

TOLIMA, SUCRE

En cumplimiento de sus funciones de Inspección, Vigilancia y Control, la Superintendencia

Nacional de Salud, en el año 2011 desarrollo el proceso de auditoría a una muestra de Comités

Técnico Científicos pertenecientes a diferentes EAPB que operen a nivel nacional, las visitas

fueron realizadas del 19 de septiembre al 02 de noviembre de 2011, en total se auditaron 20

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), que comprenden, 18 EPS

correspondientes al régimen contributivo, y 2 entidades adaptadas. Las 20 EAPB fueron

visitadas con propósitos de inspección y auditoría en sus sedes principales. De éstas, 13

estaban ubicadas en Bogotá D.C., y 7 en otras ciudades (3 en Cali, 3 en Medellín, 1 en

Bucaramanga), las entidades auditadas fueron: Aliansalud EPS; Salud Total S.A. Entidad

Promotora de Salud; Cafesalud EPS S.A.; Entidad Promotora de Salud Sanitas S.A.;

Compensar Entidad Promotora de Salud; Humana Vivir S.A. EPS/ARS; Programa Servicios

Médicos Colpatria S.A. Entidad Promotora de Salud; Entidad Promotora de Salud Famisanar

Limitada Cafam-Colsubsidio; Cruz Blanca Entidad Promotora de Salud S.A.; Saludvida S.A.

Entidad Promotora de Salud; Nueva EPS S.A; Fondo del Pasivo Social de Ferrocarriles

Nacionales de Colombia; Empresas Publicas de Medellín Departamento Médico; E.P.S.

Programa Comfenalco Antioquia; Sura EPS; Comfenalco Valle E.P.S.; Coomeva Entidad

Promotora de Salud S.A.; Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A.

S.O.S.; Solsalud E.P.S. S.A.; Golden Group S.A. Entidad Promotora de Salud.

Operativamente, el proyecto fue ejecutado por un equipo de ocho profesionales expertos en temas de auditoría en salud, Sistema de Seguridad Social en Salud, sistema obligatorio de garantía de la calidad y funcionamiento de los Comités Técnico Científicos.

El equipo de 8 personas, se desplazo a la sede principal de cada EAPB y realizo una visita inspectiva durante tres días consecutivos.

Este equipo se entrevistó con los gerentes, representantes legales y coordinadores, revisaron documentos, hicieron inspecciones, tomaron fotografías e hicieron algunas entrevistas.

Los hallazgos se consignaron en un instrumento de captura de información, el instrumento fue aplicado directamente por el mismo equipo auditor durante la visita.

Para identificar los aspectos críticos, así como para evaluar y analizar los resultados, se aplicó un enfoque de riesgo, tomando como referente los porcentajes de incumplimiento de las obligaciones que la normativa señala para el funcionamiento de los Comités Técnico Científicos. El propósito es detectar posibles barreras de acceso a los servicios de salud por parte de las EAPB, y verificar la calidad y eficiencia de los procesos llevados a cabo por sus Comités Técnico Científicos, adoptando correctivos si fuese el caso y adelantando las investigaciones a que hubiere lugar por el incumplimiento de las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 del 2008 y 4377 de 2010.

El trabajo de auditoría integral de los procesos relacionados con la conformación y funcionamiento de los CTC de las sedes principales de las entidades inspeccionadas se organizó en tres componentes.

El primer componente hace referencia a la información general de tipo administrativo y jurídico de la entidad vigilada, donde se recaba información para la plena identificación de la entidad, su naturaleza jurídica, composición accionaria, representante legal, departamentos de operación y número de afiliados.

El segundo componente incorpora la información pertinente sobre el requisito de conformación del CTC en los diferentes departamentos y distritos donde opera la EAPB, la conformación del

CTC de la sede visitada, la verificación de las calidades y requisitos de sus miembros, y su proceso de selección; así como el proceso de reunión y su periodicidad, la elaboración del libro de actas, y el reporte de la información consolidada sobre la actuación del CTC a las entidades de control y rectoría del sistema de salud.

El tercer componente evalúa directamente y en detalle las características de una muestra de las actas del CTC auditado, tanto aquellas que evaluaron y aprobaron las prescripciones de servicios o medicamentos, como aquellas que negaron los servicios, sea que después éstos hayan sido aprobados o no mediante acción de tutela. Así mismo, hace el seguimiento del proceso de provisión de los servicios ordenados, la oportunidad en la resolución del caso y provisión de los servicios, el recobro de los mismos al FOSYGA, la gestión documental de las actas y del recobro, y la verificación de los requisitos para aprobación o negación de servicios o medicamentos por cada caso.

Para cada entidad se elaboró un mapa de riesgos a partir de los hallazgos encontrados en cada uno de los componentes. La escala de riesgo es la clasificación que se hace basada en los incumplimientos de las EAPBs y se aplica en todos y cada uno de estándares auditados.

Convenciones :

Riesgo % de incumplimiento

Gravedad % de cumplimiento

1 100% TOTAL 0%

2 50-99% MUY ALTO 1-49%

3 25- 49 % ALTO 50-75%

4 15-24 % MEDIO 76-85%

5 0-14% BAJO 86-100%

Escala de riesgo de 1 a 5

1. Total: cuando la entidad incumple la totalidad de los ítems evaluados 2. Muy alto: hay incumplimiento muy alto que va entre el 50-99% 3. Alto: hay incumplimiento alto que va entre el 25-49% 4. Medio: incumple un porcentaje medio que va entre e 15-24% 5. Bajo: incumple un porcentaje bajo que va entre el 0-14%:

Hallazgos generales de la auditoría:

TOTAL

N° ENTIDAD RESULTADO

1 COMPENSAR 98,684%

2 SURA 97,403%

3 SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 90,260%

4 GOLDEN GROUP 79,675%

5 SOLSALUD 78,557%

6 CRUZ BLANCA 76,299%

7 FAMISANAR 75,773%

8 SANITAS 73,076%

9 FONDO FERROCARRILES 70,130%

10 CAFESALUD 69,474%

11 ALIANSALUD 67,392%

12 COMFENALCO VALLE 65,277%

13 SALUD VIDA 63,105%

14 COMFENALCO ANTIOQUIA 61,565%

15 NUEVA EPS 59,633%

16 SALUD TOTAL 56,623%

17 COLPATRIA 55,899%

18 EPM DEPARTAMENTO MEDICO 55,065%

19 HUMANA VIVIR 50,503%

20 COOMEVA CALI 43,850%

A continuación se presentan los resultados en términos de cumplimiento por EAPB según modulo:

MODULO II

EAPB y CTC PRINCIPAL

MODULO III ACTAS CTC

Total

N° Entidad Resultado Resultado Resultado

1 COMPENSAR 100,00% 98,36% 98,68%

2 SURA 100,00% 96,72% 97,40%

3 SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 95,94% 88,77% 90,26%

4 GOLDEN GROUP 95,94% 75,41% 79,68%

5 SOLSALUD 89,69% 75,64% 78,56%

6 CRUZ BLANCA 100,00% 70,08% 76,30%

7 FAMISANAR 89,33% 72,44% 75,77%

8 SANITAS 86,25% 69,62% 73,08%

9 FONDO FERROCARRILES 100,00% 62,30% 70,13%

10 CAFESALUD 98,67% 62,30% 69,47%

11 ALIANSALUD 83,21% 63,76% 67,39%

12 COMFENALCO VALLE 76,88% 62,23% 65,28%

13 SALUD VIDA 67,19% 62,03% 63,11%

14 COMFENALCO ANTIOQUIA 49,38% 65,05% 61565%

15 NUEVA EPS 56,88% 60,36% 59,63%

16 SALUD TOTAL 44,69% 59,75% 56,62%

17 COLPATRIA 93,33% 46,69% 55,90%

18 EPM DEPARTAMENTO MÉDICO 87,50% 46,56% 55,07%

19 HUMANAVIVIR 62,50% 47,36% 50,50%

20 COOMEVA CALI 55,31% 40,84% 43,85%

De manera general, a partir de los resultados consolidados obtenidos en el proceso de auditoría a los CTC de 20 EAPB, se observa, que solo tres (3) EAPB (6%) se encuentran en un nivel de cumplimiento alto de los estándares correspondientes al proceso, estructura y resultados del CTC (Compensar, SOS, y Sura), con porcentajes generales de cumplimiento superiores al 90%.

Otras tres (3) EAPB (Cruz Blanca, Golden Group, Solsalud) tienen un nivel de cumplimiento medio-alto (superior al 75%), mientras que las otras 14 (70%) exhiben un grado de cumplimiento inferior, denotando un riesgo alto o muy alto para los objetivos del CTC en el sistema de salud. Esto indica la necesidad imperiosa de iniciar procesos de mejoramiento y acciones correctivas internas en las EAPB, pero también fortalecer las funciones propias de la rectoría y control del sistema de salud.

El porcentaje de cumplimiento global de los criterios evaluados en la auditoría por parte de las 20 EAPB en su conjunto asciende al 69%, siendo de 81% para el módulo que evalúa los aspectos estructurales y de procesos sobre la conformación, integrantes, y reuniones del CTC, y de 66% para el módulo que se centra en los resultados del CTC, expresados en sus actas y recobros.

A partir las ordenanzas jurídicas y legales se puede inferir que el papel principal del CTC dentro del sistema de salud se expresa en dos funciones básicas:

1. Asegurar el acceso a los servicios de salud por parte de los usuarios, en situaciones no previstas dentro del orden cotidiano del sistema, eliminando las barreras de acceso a los mismos, principalmente aquellas barreras de índole económica o relacionadas con la

presencia de intereses ilegítimos, ordenando la prestación de los servicios y su pago de manera inmediata, dando a las EAPB la posibilidad de recobrarlos con cargo al Fosyga.

2. Mantener el equilibrio económico del sistema de salud, asegurando que las decisiones del CTC autoricen únicamente la prestación de aquellos servicios de salud que son necesarios y justificados desde una perspectiva técnico-científica, de modo que los recursos del sistema destinados al cuidado de la salud individual no se diluyan en la prestación de servicios superfluos, ineficaces, subóptimos o innecesarios, sino que se inviertan en su verdadera finalidad, que es cuidar la salud de los individuos en todas sus dimensiones.

Existen varias amenazas para el cumplimiento de estos objetivos al interior de las EAPB. Los aspectos que mostraron un nivel de riesgo más crítico fueron el cumplimiento de los requisitos generales de información para el recobro de los servicios prestados fuera del POS (54% de cumplimiento), el cumplimiento de los requisitos especiales de reporte de información para el recobro de casos aprobados por CTC (72%), y el cumplimiento de los requisitos especiales de reporte de información para el recobro de casos aprobados mediante tutela (50%). Estos tres aspectos son particularmente serios para el sistema, pues no permiten tener una visión informada de la magnitud de los costos generados por CTC, y los tipos de procedimientos y diagnósticos que generan mayor peso sobre la carga económica del sistema.

Los parámetros centrales para definir la conducta a seguir son:

El cumplimiento o incumplimiento de los ordenamientos normativos. De acuerdo a la aplicación del instrumento se toma el porcentaje.

Los impactos directos e indirectos sobre el acceso a los servicios de salud de la población afiliada. El incumplimiento de procesos, procedimientos y actividades respecto al funcionamiento de los Comités Técnico Científicos, son más graves si su impacto impide el acceso de la población a los servicios de salud. Por ejemplo, demora en la oportunidad de acceso a los mismos

Los impactos directos e indirectos sobre los costos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El incumplimiento de procesos, procedimientos y actividades respecto al funcionamiento de los Comités Técnico Científicos, son más graves si su impacto va en detrimento del Sistema de Salud. Por ejemplo, recobros por medicamentos o servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

De acuerdo al análisis de los hallazgos de cada entidad, se definió la conducta a seguir:

Solicitar plan de mejoramiento a partir de los hallazgos que sean susceptibles de mejora, análisis, conclusiones y recomendaciones consignadas en el informe final de visita, de tal manera que las entidades alcancen un cumplimiento de 100% de sus obligaciones reglamentarias. Este plan de mejoramiento debe contener objetivos, responsables y tiempo estimado de ejecución, debe ser enviado a la Superintendencia Nacional de Salud para su conocimiento y seguimiento. Las seis (6) entidades que corresponden al 30 % del total de las auditadas que se les requirió plan de mejoramiento fueron: Compensar, Sura, Servicio Occidental de Salud, Golden Group, Solsalud y Cruz Blanca.

Apertura de Proceso administrativo sancionatorio a catorce (14) entidades que corresponden al 70 % del total de las auditadas, teniendo en cuenta que estas EAPB, presentan un incumplimiento muy alto, alto y medio en los estándares del módulo II del instrumento que le signifiquen barreras de acceso a los servicios de salud o medicamentos a su población afiliada, o en los estándares del módulo III del instrumento que puedan, adicionalmente a lo anterior, llevar a sobre costos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. También se tuvo en cuenta el análisis cualitativo de los soportes que allegó cada entidad auditada y cuya interpretación lleve a las mismas consideraciones anteriores. Estas entidades son: Famisanar, Sanitas, Fondo Pasivo Ferrocarriles Nacionales, Cafesalud, Aliansalud, Comfenalco Valle, Salud Vida, Comfenalco Antioquía, Nueva EPS, Salud Total, Colpatria, EPM Departamento Medico, Humana Vivir y Coomeva EPS.

GILBERTO ALVAREZ URIBE SUPERINTENDENTE DELEGADO PARA LA ATENCIÓN EN SALUD CARMEN ELIANA ARISTIZABAL MEDINA PROFESIONAL ESPECIALIZADO