informe de evaluacion conjunto · ... la información y la calidad de los servicios de salud...

Consultora:

ELEAdesarrollo

Fecha:

14/04/2009

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Informe correspondiente a la evaluación externa del CONVENIO de Fortalecimiento de los sistemas públicos de salud en Senegal (Velingara, región de Kolda), Angola (región de Cacuaco) y Mozambique (Cabo Delgado y Maputo). Proyecto ejecutado por: Médicos del Mundo Perteneciente al Convenio: AECI 06-CO1-013

INFORME DE EVALUACION

CONJUNTO

Informe de Convenio de Atención Primaria de Salud (Convenio AECI 06-CO1-013)

Eleadesarrollo. c/ González Besada 4 6ºB; 33007 OVIEDO. +34985966123; www.eleadesarrollo.com Página 2 de 119

INDICE:

1. Resumen ejecutivo de la evaluación ________________________________________ 4

2. Introducción__________________________________________________________ 23

3. Descripción de la intervención evaluada.___________________________________ 24

a. Datos del proyecto. ________________________________________________________ 24

b. Resumen de la formulación del Convenio. _____________________________________ 25

c. Breve resumen del convenio: ________________________________________________ 26

4. Propósito de la evaluación. ______________________________________________ 26

5. Metodología de la evaluación.____________________________________________ 27

a. Fases ____________________________________________________________________ 27

b. Participación:_____________________________________________________________ 29

c. Límites interpretativos del informe. __________________________________________ 29

6. Resultados de la evaluación. _____________________________________________ 30

7. Conclusiones._________________________________________________________ 86

a. Criterio de evaluación: Pertinencia/Coherencia. ________________________________ 86

b. Criterio de evaluación: Eficacia______________________________________________ 91

c. Criterio de evaluación: Eficiencia.____________________________________________ 92

d. Criterio de evaluación: Sostenibilidad. ________________________________________ 96

e. Criterio de evaluación: Cobertura____________________________________________ 99

f. Criterio de evaluación: aspectos metodológicos ________________________________ 101

8. Recomendaciones. ____________________________________________________ 102

a. Referentes al proyecto de Cabo Delgado (Mozambique)_________________________ 102

b. Referentes al proyecto de Matola (Mozambique) ______________________________ 104

c. Referentes al proyecto de Cacuaco (Angola) __________________________________ 108

d. Referentes al proyecto de Velingara (Senegal) ________________________________ 111

e. Recomendaciones generales a la gestión y la concepción del Convenio. ____________ 113

9. Tablas comparativas de los proyectos _____________________________________ 114

10. Anexos.___________________________________________________________ 119

ACRÓNIMOS

ACODEMU - Asociación Comunitaria para el Desarrollo de la Mujer

AECID – Agencia Española de Cooperación Internacional

ALPS- Asociación de Lucha por la Salud

CATV- Centro de Testaje y Aconsejamiento

DPS- Dirección Provincial de Salud

DDS- Dirección Distrital de Salud

ITS- Infecciones de Transmisión Sexual

IEC- Información, Educación y Comunicación

MdM – Médicos del Mundo

MINSA – Ministerio de Salud de Angola

MISAU – Ministerio de Salud de Mozambique

ONG- Organización No Gubernamental

PAC- Período de Planificación Anual

PMA- Programa Mundial de Alimentos

PTV- Prevención de la Transmisión Vertical

SDSMAS Servicios Distritales de Salud de Matola (Mozambique)

SIDA – Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

TdR – Términos de Referencia

TARV- Tratamiento Antirretroviral

VIH- Virus de Inmunodeficiencia Humana



1. Resumen ejecutivo de la evaluación

a. Introducción El objetivo de este informe es recoger la información recopilada en los diferentes proyectos, dar

respuesta a las preguntas que aparecen en los Términos de Referencia y presentar las recomendaciones para

los proyectos y para el Convenio. En una primera parte se describe de manera resumida la intervención

evaluada y se describe la metodología utilizada. A continuación se presentan los resultados en formato de tabla,

las conclusiones que dan respuestas a todas y cada una de las preguntas de la evaluación y finalmente se

aportan las recomendaciones que cada uno de nuestros consultores ha realizado a los diferentes proyectos y

unas elaboradas para el conjunto del Convenio. Por último, se presentan unas tablas comparativas entre

proyectos.

b. Descripción de la intervención evaluada. Código del Convenio: AECI 016 CO1-013

Nombre del Convenio: ““Fortalecimiento de los sistemas públicos de salud en Senegal (Velingara, región de Kolda), Angola (región de Cacuaco) y Mozambique (Cabo Delgado y Maputo), mediante el apoyo horizontal a toda la red de atención primaria, promoviendo la mejora y extensión de los servicios y cuidados médicos, de los programas de formación de los agentes de salud, de la población beneficiaria, así como la construcción y mejora de infraestructuras y apoyo en la gestión en coordinación con los Ministerios de Salud. Senegal, Angola y Mozambique.”

Entidad/es Subvencionador/as: AECID y otras (según país)

País/ Área geográfica: Senegal, Namibia, Mozambique y Angola

Socio local y otras entidades participantes: Ministerios de Salud y asociaciones civiles

Costes de los proyectos

Senegal 676.593

Angola - Cacuaco 684.655

Mozambique - Maputo 591.245

Mozambique - Pemba 755.007

Coste total del Convenio: 5.777.683,69

Aportación de la AECI 3.050.000

Fecha de inicio: Diciembre 2006

Fecha prevista de finalización: Abril 2010



Objetivo General:

Reducidos los índices de morbilidad y mortalidad entre la población desfavorecida de los distritos de

Velingara (Senegal), Cacuaco (Angola), Matola y Cabo Delgado en Mozambique.

Objetivo específico:

Mejorada la salud de la población priorizando el acceso, la información y la calidad de los servicios de

Salud Pública para las personas más desfavorecidas de los distritos de Velingara (Senegal), Cacuaco (Angola),

Matola y Cabo Delgado en Mozambique.

Resultados Esperados:

• Resultado 1. Mejorado el acceso a los Servicios de Salud a través de la mejora de las estructuras y

equipamientos asegurando la gestión y el buen funcionamiento de los mismos.

• Resultado 2. Aumentada la calidad de los servicios de salud reforzando las capacidades del personal

sanitario y comunitario al mismo tiempo que se buscan estrategias dirigidas al fortalecimiento

institucional.

• Resultado 3. Promocionados y mejorados los servicios de Salud Reproductiva y planificación familiar.

• Resultado 4. Asegurada la prevención y control de las enfermedades más prevalentes.

• Resultado 5. Promovido el desarrollo integral de la comunidad mejorando la calidad de vida de la

población beneficiaria y la protección de sus derechos.

c. Metodología de la evaluación.

Fase 1: Diseño de la evaluación

La fase de diseño de la evaluación tuvo lugar entre el 15 de Noviembre y el 9 de enero, fecha en la que

se envió a MdM de los documentos correspondientes a esta fase (matrices definitivas, herramientas de

evaluación y estructura del informe final).

Durante este tiempo destacamos el encuentro de tres días, del 3 al 6 de Diciembre de 2008 que se

mantuvo en Madrid entre una parte del equipo de evaluación y responsables en la sede de MdM donde se

revisaron las matrices, se nos dio información en formato digital sobre los proyectos, revisamos la

documentación en papel en sede, se nos aportó información informal sobre la marcha de los proyectos y sobre

cuáles eran los puntos más importantes para la organización.

El equipo de evaluadores estuvo compuesto por dos personas para cada país, con excepción de Angola

debido a problemas con el visado, ajenos a todos/as, ésta evaluación sólo contó con un consultor.



Una vez verificada la matriz, común para todos los proyectos para poder comparar, se procedió a

elaborar las herramientas. Por las propias características del convenio, y los datos que se podrían recoger, se

descartó utilizar metodologías cuantitativas tipo encuesta. Se diseñaron diferentes guiones de entrevistas para

los coordinadores en el terreno, contrapartes, OTC,… y un guión para la revisión documental.

Fase 2: Recogida de información.

En la siguiente tabla se muestran de manera visual las fechas del trabajo de campo. En el anexo 4 se

aportan los itinerarios seguidos por los equipos y la relación de personas entrevistadas, así como la descripción

de otras actividades de la evaluación.

Proyecto Fechas Equipo

Velingara (Senegal) Del 25 al 30 de enero Covadonga Díaz Tomas Caja

Luanda (Angola) Del 7 al 13 de febrero Fernando de los Ríos

Matola (Mozambique) Del 24 al 31 de enero Fernando de los Ríos Mónica Moran

Cabo Delgado (Mozambique) Del 31 de enero al 10 de Febrero José María Alvarez Mónica Morán

Fase 3a: Análisis de la información recopilada y elaboración de los borradores de los informes.

Los borradores de los informes se realizaron durante los meses de febrero y marzo. En primer lugar se

pidió a los consultores que elaboran los informes individualizados por proyecto. A partir de la información

recogida y de las conclusiones y recomendaciones establecidas, se elaboró este informe de conjunto que

estamos presentando.

Fase 3b: Incorporación de apreciaciones al informe por parte de MDM; elaboración del informe

final y presentación del mismo en el encuentro de MdM con sus contrapartes en Senegal.

Cada uno de los equipos del terreno dispondrá a partir de la fecha de entrega de este informe de un

tiempo para revisarlo y hacer sus apreciaciones, que serán incorporadas al informe final. En el encuentro que

MdM tendrá junto a sus contrapartes en Senegal entre los días 20 y 24 de abril, dos consultores de

ELEAdesarrollo presentarán los resultados de las evaluaciones de ambos convenios VIH/SIDA y Atención

Primaria en Salud y se ofrecerá un espacio para el debate.

Participación:

MdM y Eleadesarrollo han buscado conseguir el mayor grado de participación en la evaluación por

parte de la organización. Se resumen algunas estrategias concretas que se han utilizado para garantizar la

misma:



• MdM abrió un espacio (Comité de Seguimiento) para la participación del movimiento asociativo MdM,

de socios locales y población beneficiaria en el diseño, ejecución de la evaluación, e implementación de

las recomendaciones de la evaluación.

• En el trabajo de campo de Mozambique, participó una voluntaria de la organización perteneciente al

grupo de trabajo de VIH/SIDA, Mónica Morán.

• El equipo en el terreno facilitó las entrevistas y encuentros necesarios con beneficiarios, grupos de

interés y socios locales buscando la representación de todos los colectivos y la participación de los

mismos en el proceso de evaluación.

• Los equipos de evaluación, en la mayoría de las ocasiones, permitieron a las coordinadoras de los

terrenos la asistencia a las entrevistas y grupos de discusión de la evaluación. En todo momento, las

conclusiones a las que iban llegando los equipos de evaluación eran debatidas con el personal de MdM

en terreno.

• Las conclusiones de esta evaluación serán presentadas en la reunión que MdM tendrá en Senegal los

días 20 y 21 de abril; donde se abrirá un nuevo espacio para la discusión, persiguiendo el objetivo

común de la mejora de las intervenciones.

Límites interpretativos del informe.

o La naturaleza esencialmente cualitativa de la evaluación. En este proyecto no era posible

establecer otra metodología cuantitativa que apoyase o no los resultados que se encontraban

en las entrevistas; por eso, muchas conclusiones se basan en la revisión documental realizada

que ha tratado de ser exhaustiva.

o Diferentes miradas a los proyectos por parte de cada equipo de evaluación. Este punto

constituye una fortaleza y una debilidad. En términos generales creemos que aporta fiabilidad

a las conclusiones en las que hay consenso entre diferentes evaluadores pero hay diferencias

de estilo que se verán tanto en la presentación de los resultados como de las conclusiones y

recomendaciones.

d. Conclusiones. A la luz del análisis que se realiza en todos y cada uno de los países sobre las estrategias y planes de

salud ministeriales, la conclusión es unánime, el Convenio, en cada uno de los países donde opera está

alineado en sus objetivos con las políticas públicas de los ministerios que tratan de responder a las prioridades y

necesidades de la población.

En cuanto a la población excluida, consideramos que en la mayoría de los casos, no hay un análisis ni

una definición clara de los criterios que permitirían identificar a esta población excluida. En los proyectos que

atienden a población eminentemente rural, (Cabo Delgado y Senegal) se señala como principal causa que



dificulta el acceso de la población a los servicios sanitarios distancia geográfica, precariedad de vías de

comunicación y pobreza económica.

En el conjunto de los Convenio no se han introducido cambios o ajustes significativos en las prioridades

del proyecto, si bien en todos los lugares, los proyectos se han adaptado: a las directrices políticas de los

Ministerios de Salud.

Ninguno de los proyectos cuenta con datos estadísticos desagregados por sexo. La conclusión general

de los diferentes estudios es que, si bien los servicios sanitarios son de acceso universal, existen factores de

orden sociocultural que obstaculizan el acceso efectivo de las mujeres.

Se están haciendo esfuerzos visibles en iniciativas concretas, con excepción hecha del proyecto de

Cacuaco, para atender expresamente las necesidades de las mujeres y trabajar hacia una transversalización del

enfoque de género en todos y cada uno de los aspectos de las intervenciones, si bien aún no se ha alcanzado el

nivel que sería deseable. Para ello, se busca establecer sinergias con organizaciones de mujeres o desarrollar

proyectos complementarios por parte de MdM en las zonas de intervención.

En Senegal, el proyecto de Velingara está orientado por una consultora de género en contexto africano

(proyecto gestionado a través de MdM Cataluña). Se trata de revisar el enfoque de género desde las realidades

africanas, incluyendo el análisis de la utilidad de este enfoque para la mujer africana. La perspectiva del proyecto

de Investigación-Acción es de sumo interés para el contenido del trabajo actual y también de futuras

intervenciones en el área y en la propia organización, siempre que se encuentren los cauces adecuados para

aprovechar el conocimiento que se genere.

Tanto en Cabo Delgado como en Senegal los proyectos trabajan en zonas remotas de los respectivos

países, donde se entiende que el principal factor de exclusión es la distancia y las dificultades de acceso físico a

las unidades sanitarias, debido fundamentalmente a la dispersión geográfica de la población, las dificultades de

acceso por la precariedad de las vías de comunicación y, en algunos casos, la deficiente gestión de los recursos

que entorpece y en ocasiones impide el acceso a la salud. Entendemos que la autoridad sanitaria sitúa sus

prioridades en la superación de esta barrera y de momento no ha identificado la necesidad de elaborar políticas

de inclusión para grupos específicos. MdM está tratando de apoyar a los ministerios en la superación de estas

barreras. En Senegal, uno de las principales líneas de acción se centra en la accesibilidad, siendo especialmente

llamativa la atención a mujeres embarazadas, mediante la estrategia avanzada, que supone un 30% de las

pacientes atendidas en Velingara.

Los Ministerios de Salud de los países objeto de este Convenio, en todos los lugares concretos donde

se están ejecutando proyectos de MdM, están teniendo dificultades para cumplir con su obligación de proveer

atención básica en salud. Ahora bien, las circunstancias y diferencias son notables:



El Ministerio de Salud de Angola presenta todavía muchas carencias propias del momento de

desarrollo en el que se encuentra. Falta de personal sanitario bien preparado y falta de capacidad de gestión del

personal adscrito a las tareas de planificación y gestión de los recursos.

El cumplimiento de este deber por parte del Ministerio de Salud en Cabo Delgado se encuentra con las

dificultades propias de un país con escasos recursos financieros y muchas limitaciones en términos de personal

y capacidades técnicas. La evolución de los últimos años permite hablar cierta mejoría en lo que a la realización

de dicho derecho se refiere pero no creemos que se pueda hablar de una realización plena.

En el distrito de Matola el grado de cobertura es muy bajo, aunque tiene más Unidades Sanitarias que

otros distritos, tiene un índice de casi 40.000 habitantes por Unidad Sanitaria, sólo superado por las ciudades de

Beira y Chimoio.

El Ministerio de Salud de Senegal tiene una estructura multinivel, dispone de un sistema muy bien

configurado en los aspectos formales. Mantiene un Plan Operativo Anual donde se recogen las necesidades en

materia sanitaria de cada comunidad y se distribuyen las tareas a nivel distrital, con seguimientos pautados cada

tres meses. En la práctica, el sistema de descentralización sanitaria resulta muy complejo y excesivamente

dependiente de la responsabilidad individual de los diferentes y numeroso actores. Nuestro parecer es que el

Ministerio de Salud sí está en condiciones de cumplir su obligación de proveer la atención básica de salud de su

población, pero en la práctica esta obligación no se atiende debidamente.

Respecto a las prácticas específicas que representan un valor añadido decir que en Luanda destaca la

creación en 2004 de grupos de activistas que trabajan con las comunidades. Hoy están en activo 15 grupos con

un total de 122 activistas. Los activistas reciben formación y registran todas las actividades que van realizando

en sus comunidades. MdM ha contratado un supervisor de los grupos que recoge información, la analiza y la

envía mensualmente a MdM. Actualmente el Ministerio ha puesto en marcha la figura de los Agentes

Comunitarios de Salud, programa soportado por UNICEF y donde se están integrando los activistas con el apoyo

de MdM.

En Cabo Delgado destacan la integración AP- HIV, la formación basada en tutorías, la promoción del

tejido asociativo, la identificación de grupos meta con potencial para diseminar mensajes de prevención y los

contactos con médicos tradicionales.

En Matola destacan la inclusión de temas de género en las formaciones y el apoyo a la sociedad civil

mediante acompañamiento y formación de asociaciones locales con el objetivo de dar continuidad en el futuro a

las acciones emprendidas.

En Senegal señalar como prácticas con valor añadido el confluencia sinérgica de recursos humanos,

materiales y financieros procedentes de diferentes proyectos y entidades, el proyecto medicina tradicional-

medicina moderna, el acceso de personal local a la estructura formal de coordinación y las iniciativas de

marcado carácter lúdico en el componente IEC.



Las autoridades de Luanda manifiestan claramente el deseo de que MdM permanezca en el terreno,

pero expresan su deseo de que el apoyo se dirija con más atención hacia el área de gestión. Efectivamente este

es un área bastante olvidada en la intervención, a pesar de estar recogida en la formulación.

Los Comités de Prevención de Muerte Materna están parados a espera de que el administrador del

municipio los vuelva a poner en marcha. MdM juega un papel de líder en esta cuestión, pero aún podría ser más

activo en su rehabilitación o realizar un “ensayo” del esquema de transmisión de la información y posterior

análisis en las aldeas donde tienen grupos de activistas.

Sería conveniente que las supervisiones que se realizan fueran reforzadas. Es tan importante la propia

supervisión (en la que MdM se involucra al máximo) como el posterior ejercicio de análisis de la información y

planificación/seguimiento de las medidas propuestas. Esto último no se llega a realizar con regularidad ni

buscando el impacto deseado.

En Senegal dentro de las actuaciones, se desarrolla un Proyecto piloto en la comunidad de Sare Colly

Salle, del Distrito de Velingara. El proyecto consiste en establecer acciones de conocimiento compartido entre

los actores de ambas medicinas, desde la base de los recursos comunitarios y su organización social. El

Ministerio de Salud senegalés dispone desde hace 2 ó 3 años de una División de Medicina Tradicional y está

proyectada su reglamentación jurídica.

En ninguno de los proyectos se describen efectos no previstos. Pero sí se hacen algunas precisiones

para los proyectos de Luanda y Cabo Delgado.

En el proyecto de Luanda la actividad ha sido bastante baja, los cambios en el personal de MdM han

ralentizado la ejecución del proyecto, además del poco personal con el que cuenta el Ministerio de Salud.

En Cabo Delgado se describen algunas dinámicas generadas por el proyecto que no son positivas. En

realidad creemos que se trata de malos hábitos o deformaciones profesionales que surgen a partir de la

inyección de dinero y recursos, elementos estos que también generan dependencia. Algunas actividades sólo se

llevan a cabo en la medida en que existen recursos externos disponibles para financiarlas. La duda legítima es si

este apoyo no se puede convertir a veces en una barrera que evite o al menos atrase la plena integración de las

reformas.

Con el objeto de incrementar las capacidades de los titulares de deberes se realizan actividades de

formación en todos los proyectos (con la excepción de Senegal que no se menciona que haya habido

formación).

Señalar que en el momento de nuestra visita a Cabo Delgado se hallaban suspendidos los trabajos de

rehabilitación y construcción de infraestructuras previstos. La decisión última se adoptó a partir de los problemas

surgidos en la Maternidad de Quissanga.Creemos que sobre el diagnóstico de la situación existe un consenso

bastante generalizado: procedimientos de licitación muy opacos y excesivamente burocratizados, agentes de



fiscalización poco fiables y limitaciones técnicas por parte de MdM para realizar el seguimiento de las obras. La

responsabilidad directa del problema recae obviamente sobre las empresas de construcción contratadas, pero

todos están de acuerdo en que han fallado los mecanismos de supervisión de esas empresas

Las autoridades provinciales de salud en Matola valoran y apoyan las acciones encaminadas a

involucrar a las parteras tradicionales en el fomento de los partos institucionales. No obstante, no contemplan

incluirlas institucionalmente, por lo que su reconocimiento está, en cierta manera, en entredicho. Las parteras,

actualmente apoyadas por MdM, reciben ciertos incentivos que facilita su continuidad. Es probable que, una vez

finalizado el apoyo de MdM, estas parteras abandonen las funciones “extraordinarias” que venían realizando

(detección de riesgos, acompañamiento de las mujeres a las maternidades, etc.), para dedicarse en exclusiva a

la atención de partos en el domicilio.

En cuanto a la eficiencia, en Luanda se hace referencia a que los costes de mantenimiento de la

estructura son elevados pero no parece claro que se estén generando todos los resultados esperados.

Para el caso de Cabo Delgado, el informe apunta a que el grado de ejecución de las actividades ha

sido satisfactorio, aunque resulta difícil ofrecer un porcentaje de ejecución. Los informes bimestrales recogen

una ficha en la que sitúan cada actividad en una categoría o nivel de ejecución. La mayoría de las actividades se

sitúan en las franjas que podríamos denominar “satisfactorias”. No se señala ninguna actividad como cancelada

pero hay algunas, más exactamente tres, que entran en la categoría de atrasadas. Son en su mayoría las

actividades de rehabilitación y construcción que como ya hemos referido se hallan suspendidas.

La colaboración y coordinación con las autoridades sanitarias es una constante en todos los proyectos

evaluados. Todos los proyectos trabajan dentro y con la red sanitaria pública y las diversas intervenciones se

integran dentro del plan de acción de dicha red. Aunque en ningún caso se tiene información económica sobre

los fondos destinados directamente a la coordinación con las instituciones sanitarias.

En Luanda se constata que la alta alternancia de cooperantes en la coordinación del proyecto y la

ausencia de personal expatriado durante tiempos significativos sin que se tenga personal local que coordinen las

actividades del proyecto, dificulta la continuidad en las acciones dirigidas a consolidar vínculos sólidos con las

instituciones con las que se trabaja.

En Cabo Delgado técnicos de MdM participan en distintos foros y plataformas de coordinación. Los

equipos de MdM han participado en procesos de planificación a nivel de algunos distritos. Aunque no siempre

funcionan todo lo bien que sería deseable. La buena disposición a la colaboración con otras instituciones debe

ser valorada de forma favorable y puede ser uno de los factores que haya contribuido a la optimización de

recursos. Existen un buen número de actividades orientadas a fomentar la coordinación con los diversos actores

en el campo de la salud. Los recursos están plenamente alineados con los del MISAU, apoyando la

consolidación cuantitativa y cualitativa de la red sanitaria.



Existen algunos aspectos relacionados con los mecanismos de gestión que nos parecen susceptibles

de mejora en aras de elevar los niveles de eficiencia: la ausencia de un técnico en construcciones, la alta

rotación del personal expatriado, las herramientas aplicadas en la gestión financiera y contable, la dinámica

comunicativa con la sede, la gestión de la información.

En Matola tanto las autoridades sanitarias como los técnicos de MdM consideran satisfactoria la

coordinación existente con el Ministerio de salud.

En Senegal podemos decir que MdM forma parte de la estructura sanitaria. Esto es así en el nivel

formal. En la práctica, las acciones quedan debilitadas por los múltiples contratiempos surgidos como

consecuencia de la complicada gestión del proceso de descentralización, la rotación de personal y la fragilidad

de los recursos. Ello lleva a que la organización opte por realizar de manera independiente las actuaciones que

no dependen estrictamente del DSV, con el consiguiente coste en la articulación de mecanismos de gestión.

Los cronogramas se han cumplido razonablemente en todos los proyectos menos en Cacuaco. Los

retrasos en actividades o las cancelaciones aparecen debidamente justificados en los informes que han enviado

los equipos a la sede.

Respecto a la adecuación del presupuesto en el proyecto de Cabo Delgado decir que el hecho de

utilizar una misma estructura operativa para los dos Convenio (VIH y AP) constituye un punto fuerte que permite

la generación de ahorros y sinergias diversas. Aunque no es fácil de cuantificar, creemos que este hecho puede

explicar en parte el desfase entre ejecución presupuestaria y ejecución de constatado.

Aunque los montos que figuran en el presupuesto no nos parecen en ningún caso desproporcionados

tal vez se podía haber trabajado con presupuestos más reducidos y manejables sin que ello afectase de manera

significativa el volumen y la calidad de las actividades. Es oportuno aclarar que cuando utilizamos el término

“manejables” estamos pensando fundamentalmente en las implicaciones que acarrean los compromisos de co-

financiación adquiridos por MdM con la principal entidad donante, la AECID. Tales compromisos, aparte de exigir

una inversión importante en términos de tiempo para la consecución de los fondos, acarrean también una serie

de cargas administrativas para la presentación posterior de cuentas. Esta dinámica no resulta positiva de cara a

la eficiencia de la intervención. Es posible que un presupuesto más bajo con acciones más controlables y

focalizadas y con menos implicaciones en términos de financiación y rendición posterior de cuentas, hubiese

resultado igual de efectivo y fuese en consecuencia más eficiente.

La creación de UATS significó la ampliación de los ámbitos de trabajo de la Atención Primaria: mayor

abanico de enfermedades atendidas, trabajo en cuestiones de higiene, medioambiente, etc. Aunque se siguen

utilizando las mismas instalaciones que usaban los GATV. Todo esto hace que hayan aumentado el número de

usuarios de manera considerable, produciéndose largas esperas y disminuyendo el tiempo para la atención de

cada usuario. Esto redunda, indudablemente, en una menor calidad de la atención. Este cambio ha traído una

indiscutible ventaja: la eliminación del estigma de los infectados por VIH que acuden a la unidad, ya que ahora



no se trata esta enfermedad con exclusividad. El cambio ha supuesto un aumento de los servicios ofertados pero

que no han sido acompañados de la inversión adecuada lo que ha tenido como resultado la bajada de la calidad

de la atención.

De la misma manera los cuatro proyectos trabajan estrechamente con las autoridades sanitarias

(indudable factor de sostenibilidad) pero es dudoso que una vez retirada MdM los proyectos puedan continuar

con todos los componentes, y esto no sólo por una cuestión de disponibilidad presupuestaria sino también por

una cuestión de voluntad y capacidad. La asunción por la contraparte de las diversas actividades del proyecto no

es un proceso sencillo.

En Luanda se señala que las actividades que MdM dirige a los determinantes sociales de un deficiente

acceso a la salud no se afrontan en red junto con otras organizaciones sociales, si bien los activistas de salud

trabajan desde un enfoque amplio que incluye determinantes sociales de la salud

El Convenio en Cabo Delgado se ha sumado a una estrategia de expansión y consolidación de los

servicios de atención primaria dirigida favorecer el acceso a los mismos por parte de la población y mejorar la

calidad de la atención. La continuidad del proyecto se fía en buena medida a que la autoridad sanitaria local, en

este caso la DPS y las respectivas DDS, integre en sus políticas las acciones emprendidas por el proyecto. Las

perspectivas de continuidad varían según los casos, pero en general podríamos hablar de una perspectiva de

viabilidad media-alta.

El proyecto en Matola no aborda de manera efectiva las causas estructurales que impiden el acceso a

la salud. A pesar del compromiso de MdM con la sostenibilidad, la falta de fondos y la deficiente capacitación

técnica comprometen la futura asunción de las actividades del proyecto por parte del Ministerio de Salud.

En el caso de Senegal existe un documento, Línea Base, que define las causas estructurales que el

proyecto quiere afrontar y que abarcan aspectos de accesibilidad económicos, culturales, psicológicos y

geográficos.

Se identifican como factores que pueden poner en riesgo la sostenibilidad los siguientes: falta de

técnicos de mantenimiento y de recursos de los sistemas sanitarios dedicados a estos fines, priorización por

parte de los Ministerios de las actividades curativas sobre las preventivas. La escasez de recursos sanitarios

hará difícil el mantenimiento de las actividades de supervisión y formación continua y también las de prevención.

En algunos casos faltan capacidades o recursos humanos y financieros, en otros, puede ser que falte voluntad

para continuar algunas tareas. No obstante, no pensamos que se vaya a poner en peligro el acceso a la salud,

sino que todo esto redunda en la disminución de la calidad de la atención.

Ninguno de los proyectos tiene establecida una estrategia de salida.

La población destinataria continúa teniendo dificultades en el acceso a los servicios sanitarios públicos

que son los que MdM ha estado apoyando, si bien, este Convenio ha tratado de que estas dificultades sean



menores y creemos que en buena parte lo ha conseguido. Hay objetivamente acciones del convenio orientadas

a facilitar el acceso como son la red de activistas en Cacuaco, el apoyo decidido a la descentralización del

Ministerio de Salud en Cabo Delgado, la “estrategia avanzada” en Senegal, el apoyo a los servicios de salud

reproductiva en Matola.

En general podemos decir que la tasa de frecuentación ha aumentado, aunque los datos de los que se

parte son en algunos casos dudosos o insuficientes para extraer conclusiones fiables.

En todos los proyectos se han establecido mecanismos para facilitar el acceso a los servicios de

intervención. La principal medida establecida en Luanda para facilitar a los beneficiarios el acceso a los servicios

sanitario fue la constitución de los Comités de Salud Comunitaria. Estos tienen por objetivo informar y capacitar a

la población sobre cuestiones de salud e higiene. Los activistas de los comités juegan un papel muy importante

en la derivación hacia las unidades sanitarias de los enfermos y de las mujeres embarazadas con problemas en

la gestación. En el informe de Cabo Delgado señala al equipo de IEC entre las iniciativas impulsadas por el

proyecto para superar los obstáculos relacionados con la accesibilidad. El equipo IEC ha identificado una serie

de grupos o categorías con el objeto de difundir su mensaje de manera diferenciada: grupos de riesgo, grupos

excluidos o sencillamente agentes multiplicadores. En Matola destacan las actividades de promoción de las

parteras tradicionales y las actividades de sensibilización. Y en Senegal la medida más relevante en este sentido

es la “estrategia avanzada.”

Ninguno de los proyectos ha elaborado líneas de actuación orientadas a la inclusión de grupos

específicos. Este tema aún no ha sido trabajado en profundidad. Sería deseable que el futuro fuera uno de los

temas centrales planteados por el Convenio.

Es importante mencionar que en Senegal se desarrollan proyectos complementarios que inciden en el

conocimiento de las comunidades y su integración.

No se han apreciado ningún hecho o circunstancia especialmente significativa que nos lleve a pensar

en una incorrecta apreciación de los factores externos. Entendemos que MdM cuenta con una trayectoria lo

suficientemente amplia en proyectos de atención primaria como para tener perfectamente identificados los

factores externos que normalmente inciden en un proyecto de esta naturaleza.

No obstante, en Senegal, se señala que ha sido infravalorado e el proceso de descentralización, factor

fundamental para el desarrollo de las acciones. Su larga cadena de responsabilidades y la estructura dispuesta

hacen que, si falla uno de los elementos, se produzca un efecto dominó que bloquee la intervención, alcanzando

en última instancia a la población.

Con relación a los indicadores creemos que la matriz del proyecto contiene una batería que globalmente

nos parece adecuada aunque en algunos casos creemos que es susceptible de mejora. Por otro lado, no se ha

hecho un trabajo sistemático de recopilación y análisis para el seguimiento de estos indicadores. Parece

necesario que la intervención desarrolle e incorpore algunos indicadores de proceso para intentar medir los



avances de las dinámicas que se están intentando impulsar. En este sentido, creemos que sería necesario crear

algunas fichas o herramientas que aunque recojan percepciones subjetivas nos permitan hacer comparaciones

entre estas mismas percepciones a lo largo de una secuencia temporal.

Lo más importante sería mejorar el sistema de recogida de datos, su análisis y su posterior utilización. A

partir de ahí se podría pensar en desarrollar más las fuentes.

e. Recomendaciones. Abrir un proceso de negociación con la autoridad sanitaria para incidir en los mecanismos de

contratación y fundamentalmente en los de fiscalización para lograr más garantías por parte de la Dirección

Provincial.

MdM debe reforzar sus capacidades técnicas para garantizar los trabajos de construcción y

rehabilitación de infraestructuras, posiblemente a través de la figura de un técnico en construcciones.

Se sugiere un esfuerzo de comunicación con las autoridades sanitarias para mejorar la compresión que

algunas tienen del Convenio, considerando a MdM como un agente suministrador de infraestructuras y equipos

o la de un pagador de dietas. La adecuada comprensión de las autoridades contribuirá a una mejor asimilación

de los cambios.

Se sugiere la consolidación y mayor autonomía del equipo local de MdM en la implementación y gestión

de los diferentes componentes del Convenio, además de su integración en el proceso de planificación y aspectos

decisorios.

Fortalecer las capacidades individuales como institucionales reforzando la planificación y supervisión de

los procesos formativos.

Reforzar los mecanismos de seguimiento y control para conocer la evolución de dichas capacidades, y

en el caso de actividades determinar la calidad, el alcance y/o el impacto que tienen a través de herramientas de

medida más elaboradas. El sistema de información del proceso, es susceptible de mejora.

Realización de un registro más exhaustivo de las actividades de apoyo, coordinación y seguimiento que

reflejen la frecuencia, los contenidos, las incidencias, si las hubiera. A la conclusión de un determinado periodo,

podría intentar consolidarse la información en una suerte de ficha resumen.

Aplicar y procesar fichas de monitoreo en las que se realiza una serie de valoraciones acerca del

desempeño del personal sanitario, de cara a la obtención de estadísticas y el seguimiento de tendencias.



Planteamiento de otro tipo de indicadores para medir, por ejemplo, el grado de satisfacción de pacientes

usuarios de las unidades sanitarias para establecer relaciones de causalidad entre el esfuerzo formativo que se

realiza y el impacto que éste tiene.

El Convenio podría cubrir un vacío de información (encontrándose actualmente suspendidas las

encuestas CAP) a través de la creación de un modelo adecuado a las capacidades locales para investigar en

torno a los temas de la salud y su evolución en Cabo Delgado.

Profundizar en estudios de intervención e investigaciones que ayuden a medir los cambios a nivel de

conocimientos, actitudes y comportamientos derivados de una determinada actividad o bien la profundización en

un tema concreto.

El Convenio puede incidir de manera positiva en relación con el diseño y aplicación de políticas de

inclusión.

Es necesario trabajar en el planteamiento de una política de género transversal a toda la intervención

que sea visible: en la desagregación de datos por sexos; en la creación y adaptación de los instrumentos/

herramientas de gestión y planificación; en el trabajo de incentivo, apoyo y priorización para la formación de

mujeres en todas las capacitaciones y ámbitos donde estas se desarrollen; en el fomento de la incorporación de

personas del sexo sub-representado a los distintos cargos y estamentos; en establecimiento de indicadores

específicos de género tanto para el desarrollo como para el seguimiento del convenio; y sobre el abordaje del

tema de la violencia doméstica, que creemos no está siendo abordado.

En referencia al proyecto de Matola (Mozambique) apuntamos lo siguiente:

Evitar realizar donaciones directas o liderar procesos de construcción, brindando apenas apoyo técnico

y financiación como forma de aumentar las capacidades de las instituciones en materia de compra y elaboración

de proyectos técnicos.

Cambiar la estrategia de formación dirigiendo mayores esfuerzos al apoyo de instituciones o programas

sanitarios de formación reglada que genere a corto plazo personal sanitario de calidad.

Eliminar paulatinamente las acciones de refuerzo presupuestario. Estos fondos de apoyo deberán ir

siendo canalizados a través de los fondos comunes (SWAP) por parte de los países donantes, no por ONGs.

Es necesario que todo el proceso de compra y elaboración de proyectos técnicos sea liderado por las

propias autoridades sanitarias, siendo el papel de MdM, el de asesorar y cubrir los costes de las operaciones. Si

MdM asume el papel de ejecutor, no se habrá conseguido todo el impacto que podría esperarse de estas

actividades. Especialmente en el fortalecimiento de las capacidades de las autoridades sanitarias.

El refuerzo del SIS sí puede ser una actividad de impacto y perfectamente sostenible, ya que es, a fin

de cuentas, organizar la gestión de una herramienta que ya está disponible. No obstante, constando la



deficiente situación presupuestaria de los SDSMAS y en particular el de Matola, se debería valorar como una

acción casi de “emergencia”, aplicando por tanto, otros criterios diferentes a los del resto del convenio para

valorar su pertinencia.

La mejora de los servicios de SSR tendría un impacto importante en la disminución de la mortalidad

materna e infantil. Incrementar las acciones de refuerzo de la componente de salud comunitaria y haciendo

incidencia para que de alguna manera sea reconocida e integrada en el sistema nacional de salud. Tener en

cuenta para próximas propuestas de proyectos la elaboración de un único proyecto que integra Atención

Primaria y VIH/SIDA.

Elaborar indicadores que reflejen el aumento de las capacidades institucionales gubernamentales, que

sirviesen como criterio de continuidad. Estos indicadores deberán ser elaborados conjuntamente con las propias

autoridades y deben ser medidos a través de fuentes de verificación accesibles, evitando criterios subjetivos.

Definir metas en relación a las capacidades de los titulares de deberes que indiquen hasta qué momento MdM

se podría comprometer a continuar con su intervención y en qué momento dejarían de ser necesarios. Evaluar

periódicamente en conjunto con los titulares de deberes el avance de este apoyo

Realizar incidencia sobre la institucionalización de la salud comunitaria. Establecer acciones dirigidas a

la incorporación de las parteras en el sistema público de salud.

Crear capacidades en los SDSMAS para que se realicen supervisiones. El personal de los servicios de

salud debe participar siempre en su realización, en el análisis de datos y en la elaboración de informes.

Definición de actividades que generen empoderamiento en las mujeres: formación reglada, fomento del

autoempleo, etc.

Incluir en el sistema contable códigos por actividades que generen información sobre el coste de las

mismas y el presupuesto. Esto permitirá realizar un análisis periódico de la eficiencia de la intervención y

ayudará a tomar decisiones sobre la definición de actividades en intervenciones posteriores.

Mejora del seguimiento para adecuar las intervenciones hacia una estrategia definida y poder corregir

desviaciones desde el principio a los 2 niveles de colaboración: 1) MdM terreno – autoridades del sector salud y

2) MdM terreno – MdM sede.

Adaptar las guías de supervisión a modelos más simplificados que implique menos tiempo necesario en

las visitas, más facilidad en su uso, intentando no paralizar las actividades del personal. Realizar las

supervisiones sólo en el caso de que exista garantía de asistencia por parte de las autoridades sanitarias

(responsables de los SDSMAS).



Documentar claramente y tomar en cuenta los determinantes sociales que condicionan el acceso a los

servicios de salud, con el fin de plantear posibles sinergias con otros actores de la cooperación para que incidan

en los determinantes y complementen las actividades del Convenio.

Es necesario incluir en los proyectos de donación de equipos y construcción de infraestructuras, una

línea de refuerzo del sector de mantenimiento, tanto en capacidad técnica como de gestión, más allá de los

compromisos asumidos entre MdM y el MISAU y los SDSMAS de Matola.

Seguir apoyando a las asociaciones locales en herramientas de gestión básicas y hacer un

acompañamiento formativo continuo.

Incluir en próximos proyectos que contengan actividades de construcción o donación de equipamientos,

un refuerzo al sector de mantenimiento (o incluso su puesta en marcha). Hacer presión para asegurar fondos

para el mantenimiento dentro del presupuesto distrital y provincial para costear el mantenimiento básico y los

fungibles para aquellos equipamientos que los necesiten.

Es el marco sobre el cual decidir cuándo es oportuno abandonar la zona, basado en datos objetivos

sobre el grado de autonomía alcanzado por los titulares de deberes. Una vez que esto ya estuviera hecho (el

marco con sus indicadores) faltaría explicitar los pasos para cerrar la intervención sin que se crearan tensiones

(de manera paulatina, tras el análisis conjunto y periódico del cumplimiento de las metas definidas en cuanto a

capacidad institucional).

Integrar los 2 convenios (APS y VIH/SIDA) desde su formulación en un solo proyecto. Concentrar en un

único coordinador la gestión de las actividades del proyecto integrado y la relación con autoridades, el personal

de MdM y las organizaciones locales.

Rediseño del formato de informe de seguimiento, incluyendo un informe de actividades detallado

(responsabilidad de redacción por los coordinadores locales), un espacio para comentarios y recomendaciones

del personal de sede (orientaciones estratégicas,...) y añadir en anexo todos los datos y documentación que

fuese siendo recogida tanto de manera puntual como periódica, evitando en lo posible la orientación particular

del coordinador en las cuestiones más estratégicas.

Se recomienda crear un mecanismo de recolección de la información relevante, compilación y análisis

y que esté disponible para ser consultada por los implementadores de los otros proyectos / países y facilite

además el seguimiento de las intervenciones.

Elaborar intervenciones específicas para cada país, eliminando el componente multipaís y definiendo

resultados y actividades centradas en la realidad de cada zona. Esto podría minimizar la posibilidad de que cada

coordinador orientara el proyecto hacia sus capacidades personales y ayudaría a trabajar en clave estratégica y

en un marco más definido.



En referencia al proyecto de Cacuaco (Angola) apuntamos lo siguiente:

La adecuación de la intervención a las políticas y criterios estratégicos debe ser continua.

Estudiar la posibilidad de realizar actividades de empoderamiento de la mujer a nivel de las

comunidades, de manera directa o a partir de otras organizaciones o asociaciones.

Documentar bien todo el proceso de creación de los Comités Comunitarios de Salud para que pueda

servir a otros proyectos en otros países.

Realizar una definición de indicadores y revisión periódica de los mismos sobre la capacidad de las

autoridades sanitarias en la provisión de servicios de salud, para superar las evaluaciones subjetivas que se

hacen sobre la permanencia o no de MdM en el país y la necesidad de fortalecimiento institucional. Reforzar el

componente de apoyo a la gestión de los recursos municipales de salud continuando con formación pero sobre

todo, con acompañamiento en las planificaciones, aplicación de herramientas de gestión, justificación, etc.

Es necesario poner en marcha actividades del convenio que están paradas, y a través de la figura del

coordinador aplicar las recomendaciones vertidas por la evaluación y promover el refuerzo institucional en el

apoyo y acompañamiento en los procesos de gestión (de recursos humanos, financieros, etc.). Elaborar

procedimientos para la cesión de los vehículos en las campañas de vacunación y supervisiones. Estos

procedimientos servirían para reducir el número de pedidos, o incluso eliminarlo, habida cuenta de que la RMS

ya posee vehículos en número suficiente y el ejercicio de cesión no conduce a una mejora de las capacidades de

los titulares de deberes.

MdM debería implicarse más en la reactivación de estos Comités de Prevención de Muerte Materna.

Podría ser propositiva e iniciar el flujo de información desde aquellas comunidades donde MdM posee activistas

a modo de experiencia piloto (favoreciendo el seguimiento de los informantes sobre las muertes maternas, la

transmisión de información, participar en el análisis de las causas y proponer medidas) Podría implicar a todas

las autoridades del municipio en el análisis de los primeros datos recogidos y la propuesta de soluciones. MdM

permanece a la espera de ser requerido para el lanzamiento definitivo de la acción a nivel del distrito de

Cacuaco.

Desagregar los datos por género.

Elaborar indicadores que midan las capacidades reales de las instituciones gubernamentales. Los

indicadores deberán ser elaborados conjuntamente con estas instituciones y deben ser medidos a través de

fuentes de verificación accesibles, para evitar la subjetividad. Evaluar periódicamente en conjunto con los

titulares de deberes el avance de este apoyo.



Incluir en el sistema contable códigos por actividades que generen información sobre el coste de las

mismas y el presupuesto. Esto permitirá realizar un análisis periódico de la eficiencia de la intervención y

ayudará a tomar decisiones sobre la definición de actividades en intervenciones posteriores.

Establecer una rutina de análisis diario y tratamiento de los datos obtenidos en la supervisión de los

centros de salud, que aporten insumos en la realización de plan de acción, ejercicios de planificación de

actividades, plazos y presupuesto pero, principalmente, que defina los recursos adecuados para mejorar la

calidad de los centros.

Documentar claramente y tomar en cuenta los determinantes sociales que condicionan el acceso a los

servicios de salud, con el fin de plantear posibles sinergias con otros actores de la cooperación para que incidan

en los determinantes y complementen las actividades del Convenio.

Establecer criterios de utilización de los vehículos y, en cualquier caso, limitar su uso por parte de la

RMS.

Los Agentes Comunitarios de Salud garantizan la continuidad de las acciones en las comunidades

mientras siga siendo una actividad financiada.

Crear un mecanismo para que recoja la información relevante, compile y analice. Que esté disponible

para ser consultada por los implementadores de los otros proyectos / países y facilite además el seguimiento de

las intervenciones.

Mejorar estructura de recursos humanos, cubriendo los puestos de Administrador y de Coordinador del

Convenio, muy necesario este último para reactivar el nivel de actividad, y capacitando al personal para asumir a

corto plazo tareas de responsabilidad. La administradora local está sub aprovechada y quizás podría ser

capacitada para asumir el cargo de administradora. Por otro lado, hay actividades de refuerzo a la gestión de la

RMS que merecería la presencia de una persona a tiempo completo, local a ser posible.

Hacer una búsqueda más amplia de viviendas en la zona de Cacuaco para trasladar a esta localidad la

oficina. Se ganará en proximidad, mayor presencia y visibilidad, posibilidad de acompañamiento, menos costes

de funcionamiento, etc.

Elaborar intervenciones específicas para cada país, eliminando el componente multipaís y definiendo

resultados y actividades centradas en la realidad de cada zona. Esto podría minimizar la posibilidad de que cada

coordinador orientara el proyecto hacia sus capacidades personales y ayudaría a trabajar en clave estratégica y

en un marco más definido.

En referencia al proyecto de Velingara (Senegal) apuntamos lo siguiente:

Para poder trabajar con perspectiva de género, deben darse los siguientes requerimientos:



• Continuar en el conocimiento de los condicionantes culturales y sociales del entorno donde se

interviene, análisis de roles y expectativas, así evitar que el “género” sea un mero acompañante teórico

de los proyectos de cooperación

• Que el personal técnico apueste por este enfoque e impregne su trabajo a partir de una adecuada

formación.

• Trabajar en el desarrollo de herramientas para la implementación.

• Hacer una revisión conceptual de los términos, elementos, orientaciones y políticas de la organización a

través de un proceso participativo entre sede y los terrenos como única vía para que haya apropiación

de la estrategia y esta resulte adaptada a la realidad de cada territorio. Todo esto en vías de superar la

distancia que se percibe (por otra parte, habitual) entre la formulación de los proyectos y su ejecución

en el terreno. Implementar género se da por sentado a nivel documental, pero no lo resulta tanto a nivel

práctico ¿qué es el género?, ¿cómo se traslada a esta comunidad la política de igualdad? ¿debe

trasladarse?

En relación con los Recursos humanos: Se sugiere incluir un tiempo más de contrato para que el

personal del terreno realice formación en sede o en otros proyectos, ya que ellos están utilizando metodologías y

técnicas de aproximación, de acompañamiento a comunidades que suponen una gran riqueza para la acción de

MdM, que deberían revertir en la organización, en la comunidad a modo de base para futuras acciones, y no

finalice en sí mismo. Esto se lograría con una formación sobre el aprovechamiento del resultado de esas

metodologías en base a toda la experiencia y conocimientos desarrollados por ONG.

El personal local es excesivamente dependiente de la iniciativa particular que tengan los expatriados en

orden a su reconocimiento y promoción, en ese sentido creemos que la organización debería impulsar su

empoderamiento, a través de un plan de formación, y un sistema de promociones que no limitara el techo del

personal local. Los expatriados se preguntan ¿porqué no podrían ser los técnicos locales técnicos de

seguimiento de proyectos, por ejemplo, en la sede de Madrid?

Se piensa que para dar continuidad a las acciones, se necesitarán perfiles muy afines a los de los

técnicos expatriados actuales, con mucha implicación, para garantizar su sostenibilidad.

Para la superación de los problemas derivados por la rotación del personal y cambios de estilo de

trabajo, se sugiere a la organización establecer protocolos de los procesos, reconocer el peso de los técnicos de

seguimiento en sede sobre el seguimiento metodológico y el mantenimiento del personal local con un papel

central en las acciones.

En relación con los Aspectos metodológicos se recomienda diseñar una batería de indicadores para

todo el convenio que respondan a los diferentes resultados, de modo que cada proyecto pudiera adaptar los

informes de seguimiento a su realidad (los indicadores utilizados no responden íntegramente a las acciones del

proyecto). Los indicadores de impacto deberían construirse con la comunidad, su red sanitaria y su red social,



dado el contexto de debilidad institucional como la que presenta el Distrito de Velingara. Este trabajo podría

desembocar en una herramienta informática de aplicación sencilla y ágil que sería un buen instrumento de

información y planificación.

La estrategia avanzada no es sostenible, aunque sí eficaz. Pero el alto impacto que tiene en los

indicadores del distrito necesita una revisión de su desarrollo en busca de líneas de mejora pensando en última

instancia en su sostenibilidad. El propio equipo ya participa de esta necesidad y, en ese sentido, realizó una

modificación en el calendario de las salidas de modo que se espacien las mismas y se atienda un mayor número

de mujeres en cada una. Un análisis compartido con los distintos actores que intervengan a lo largo del proceso,

seguramente podrá arrojar alguna luz en la búsqueda de una gestión más ágil. Debe acompañarse también de

labor de incidencia política en la estructura sanitaria. El nivel distrital creemos que debe apuntalarse por el

equipo del proyecto, fomentando las relaciones institucionales. Sin embargo, la capacidad de dotación de los

recursos y condiciones necesarias para abordar en buenas condiciones la estrategia avanzada se encuentra en

el plano regional y central y aquí entendemos que sería también una función propia de coordinación país.

Como decimos, el contexto del proyecto es difícil por los problemas de gestión que presenta la

Dirección Distrital de Salud, por ello, se sugiere:

• Hacer el esfuerzo e invertir tiempo en el fortalecimiento de las relaciones institucionales.

• Es importante el trabajo en red, como se está haciendo con el tejido social, complementando con otras

organizaciones a nivel de objetivos. El DSV debe liderar las intervenciones y recursos, pero necesita

acompañarse además de incidencia política.

• Asumir algunos aspectos importantes como la compra y donación de vehículos para el Distrito.

Respecto a la sostenibilidad hay que hacer constar el esfuerzo que hace el equipo del proyecto para

orientar la acción a la comunidad, prueba de ello es la integración de otros programas y de todo el personal en

una unidad de intervención y el trabajo en red que se realiza.

f. Recomendaciones generales a la gestión y la concepción del Convenio.

1. El Convenio puede ser una herramienta eficaz en cuanto a la gestión pero no lo es respecto a los

proyectos. En muchos casos hemos visto que se ha tratado más de adaptar los proyectos al Convenio

que a la inversa. No parece que se hayan producido flujos de información entre los proyectos u otros

efectos positivos derivados de la pertenencia a un Convenio. En cambio, sí se han dado de realizar

simultáneamente varios proyectos en una zona como es el caso de la integración de los Convenios de

VIH y APS en Mozambique y los efectos positivos que está teniendo en el proyecto de Velingara

(Senegal) de otros proyectos de Investigación-Acción-Participación, que incluyen la integración de

medicina tradicional-convencional.



2. Existe unanimidad entre los/as consultores/as en la necesidad de revisar los informes de seguimiento, de

manera que sean más descriptivos e incluyan espacios predeterminados para comentarios y

orientaciones por parte de la sede.

3. Realizar un seguimiento contable de los costes por actividad de manera que se pueda contar con datos

objetivos sobre el grado de cumplimiento de los objetivos.

4. En Mozambique y Senegal se recomienda fortalecer los equipos locales, de manera que el coste de las

rotaciones de personal expatriados para el curso de las actividades de los proyectos sea menor. Respecto

a las rotaciones conviene hacer un análisis más profundo del que esta evaluación ha podido hacer. Se

hace necesario desarrollar mayor autonomía en los equipos locales y su intervención en aspectos

importantes de planificación o de toma de decisiones.

5. Es necesario, por parte de los cuadros de mando de MdM, establecer unos indicadores que permitan a

todos los agentes implicados (contrapartes, sede y personal en terreno) conocer cuándo se han cumplido

y, por lo tanto, se debe abandonar una zona de actuación. Es decir, recomendamos describir una

estrategia de salida.

6. Recomendamos que los técnicos de los proyectos visiten al menos una vez al año los proyectos. La visita

a los proyectos cumple dos funciones: profundizar en el conocimiento de las actividades y dificultades de

los proyectos y establecer relaciones de colaboración entre los técnicos de terreno y los de sede.

7. Es preciso que MdM refuerce sus capacidades técnicas a nivel de la coordinación y la administración

presentes en el terreno, pues reconocen sus limitaciones en este sentido por ejemplo al abordar el área

de infraestructuras.

Para la aplicación del Enfoque de Género se hace necesaria la oportunidad de hacer revisiones

compartidas entre sede y terrenos de los conceptos, elementos y orientaciones que se manejan para darle

contenido real, lejos de interpretaciones meramente intelectuales. En las recomendaciones de Senegal se hacen

algunas aportaciones más.

2. Introducción

El siguiente informe de evaluación externa se corresponde con los proyectos de Atención Primaria de

salud (APS) del convenio AECI06-CO1-013 (2006) implementados en Senegal (Velingara), Angola (Cacuaco),

Mozambique (Maputo) y Mozambique (Cabo Delgado) evaluados por ELEAdesarrollo. Conforme establecen los

Términos de Referencia (TdR), para cada uno de ellos, se ha elaborado un informe al que se anexarán las

conclusiones de conjunto para el convenio que aparecen al final de este documento.

El objetivo de este informe es recoger la información recopilada en los diferentes proyectos, dar

respuesta a las preguntas que aparecen en los Términos de Referencia y presentar las recomendaciones para

los proyectos y para el Convenio.



ELEA ha evaluado, a la vez, y en 4 meses, dos Convenios de MdM. El que constituye el objeto de este

informe y el Convenio de Prevención y Atención a la población afectada por VIH/SIDA en las provincias de

Benguela (Angola), Cabo Delgado y Maputo (Mozambique), Erongo y Kunene (Namibia) y en Saint- Louis y

Matam (Senegal). En el caso de Mozambique ambos Convenios trabajan de manera integrada y así se refleja en

los informes de evaluación.

Conforme al Manual de Evaluaciones de la AECID en una primera parte se describe de manera

resumida la intervención evaluada y se describe la metodología utilizada. A continuación se presentan los

resultados en formato de tabla, las conclusiones que dan respuestas a todas y cada una de las preguntas de la

evaluación y finalmente se aportan las recomendaciones que cada uno de nuestros consultores ha realizado a

los diferentes proyectos y unas elaboradas para el conjunto del Convenio. Por último, se presentan unas tablas

comparativas entre proyectos.

3. Descripción de la intervención evaluada.

El siguiente informe de evaluación externa se corresponde con los proyectos de Atención Primaria de

salud (APS) del convenio AECI06-CO1-013 (2006) implementados en Senegal (Velingara), Angola (Cacuaco),

Mozambique (Maputo) y Mozambique (Cabo Delgado) evaluados por ELEAdesarrollo. Conforme establecen los

Términos de Referencia (TdR), para cada uno de ellos, se ha elaborado un informe al que se anexarán las

conclusiones de conjunto para el convenio que aparecen al final de este documento.

a. Datos del Convenio. Código del Convenio: AECI 016 CO1-013

Nombre del Convenio: ““Fortalecimiento de los sistemas públicos de salud en Senegal (Velingara, región de Kolda), Angola (región de Cacuaco) y Mozambique (Cabo Delgado y Maputo), mediante el apoyo horizontal a toda la red de atención primaria, promoviendo la mejora y extensión de los servicios y cuidados médicos, de los programas de formación de los agentes de salud, de la población beneficiaria, así como la construcción y mejora de infraestructuras y apoyo en la gestión en coordinación con los Ministerios de Salud. Senegal, Angola y Mozambique.”

Entidad/es Subvencionador/as: AECID y otras (según país)

País/ Área geográfica: Senegal, Namibia, Mozambique y Angola

Socio local y otras entidades participantes: Ministerios de Salud y asociaciones civiles

Costes de los proyectos

Senegal 676.593



Angola - Cacuaco 684.655

Mozambique - Maputo 591.245

Mozambique - Pemba 755.007

Coste total del Convenio: 5.777.683,69

Aportación de la AECI 3.050.000

Fecha de inicio: Diciembre 2006

Fecha prevista de finalización: Abril 2010

b. Resumen de la formulación del Convenio. El marco lógico del convenio establece los siguientes objetivos y resultados esperados.

Objetivo General:

Reducidos los índices de morbilidad y mortalidad entre la población desfavorecida de los distritos de

Velingara (Senegal), Cacuaco (Angola), Matola y Cabo Delgado en Mozambique.

Objetivo específico:

Mejorada la salud de la población priorizando el acceso, la información y la calidad de los servicios de

Salud Pública para las personas más desfavorecidas de los distritos de Velingara (Senegal), Cacuaco (Angola),

Matola y Cabo Delgado en Mozambique.

Resultados Esperados:

• Resultado 1. Mejorado el acceso a los Servicios de Salud a través de la mejora de las estructuras y

equipamientos asegurando la gestión y el buen funcionamiento de los mismos.

• Resultado 2. Aumentada la calidad de los servicios de salud reforzando las capacidades del personal

sanitario y comunitario al mismo tiempo que se buscan estrategias dirigidas al fortalecimiento

institucional.

• Resultado 3. Promocionados y mejorados los servicios de Salud Reproductiva y planificación familiar.

• Resultado 4. Asegurada la prevención y control de las enfermedades más prevalentes.

• Resultado 5. Promovido el desarrollo integral de la comunidad mejorando la calidad de vida de la

población beneficiaria y la protección de sus derechos.



c. Breve resumen del convenio: El presente informe evaluador corresponde a los Convenio de Atención Primaria de salud (APS) del

AECI06-CO1-013 (2006) implementados, como se ha dicho, en Senegal (Velingara), Angola (Cacuaco),

Mozambique (Maputo) y Mozambique (Cabo Delgado).

Los convenios se encuentran divididos en 4 períodos de planificación anual (PAC) que corresponden a

los 4 años de duración del convenio. La intervención en el momento de la evaluación se encontraba

prácticamente finalizando la implementación de la planificación del PAC 3 y a punto de iniciar la planificación del

PAC 4. Concretamente los PAC finalizan a 31 de Marzo, y comienzan a 1 de abril. Si bien el Convenio comenzó

en 2006 en la mayoría de los países, MdM ya estaba presente en el área de actuación.

4. Propósito de la evaluación.

Las razones por las que se llevó a cabo esta evaluación se especifican en los términos de referencia.

Así, la iniciativa de la evaluación tiene un doble origen: Por un lado en un mandato reglamentario cuyo marco

normativo está dispuesto en el apartado decimosexto de la Orden AEC/1303/2005, de 27 de abril donde se

especifica la necesidad de realizar una evaluación intermedia externa, antes de nueve meses desde que haya

transcurrido la mitad del plazo de ejecución del Convenio y, por otro lado, atiende a las siguientes necesidades

de la organización que aparecen formulados en los TdR de la siguiente manera:

• La necesidad de reorientar siguiendo el plan estratégico de la organización la planificación de los

convenios corrigiendo posibles desviaciones de los mismos

• Aumentar la calidad de la ayuda asegurando el acceso de la población a los servicios de salud

dispensados, mejorando la situación de derecho a la salud de la población afectada, y cubriendo las

necesidades específicas de salud de hombres y mujeres beneficiarias del convenio.

• Incrementar la transparencia vis a vis de las poblaciones con las que se trabaja, las autoridades locales,

las autoridades nacionales, los donantes y el nivel asociativo de la organización gestora Médicos del

Mundo (MdM).

• Asegurar la promoción de la participación institucional y comunitaria

• Ampliar el aprendizaje de la organización y compartirlo entre los proyectos y las contrapartes locales

identificando aquellas prácticas con un valor añadido en el trabajo de APS

• Asegurar la viabilidad y sostenibilidad de las mejoras introducidas por el convenio

Como objetivos específicos comunes a todos los proyectos, los TdR señalan los siguientes:

• Identificar posibles desviaciones en la ejecución y estrategia del convenio tras el análisis de los criterios

y grado de cumplimiento de los resultados esperados.

• Acreditar el grado de mejora de la calidad del sistema de salud atribuible al convenio estimando la

accesibilidad de la población a los servicios.



• Analizar el grado de mejora de la situación de hombres y de mujeres en los proyectos atribuibles al

convenio.

• Verificar el grado de participación e implicación de la contraparte y de la población afectada por la

intervención.

• Identificar el valor añadido de ciertas intervenciones en el marco global del convenio

• Facilitar la elaboración de una estrategia para la sostenibilidad de los resultados alcanzados por los

proyectos

La evaluación también ha de buscar una comparativa entre los diversos proyectos en formato de tabla.

Las preguntas de la evaluación aparecen repetidas a lo largo del documento en las matrices de resultados y las

conclusiones. Se encuentran también en los Términos de Referencia (anexo 1) y en las matrices de definitivas

de la evaluación (Anexo 3).

5. Metodología de la evaluación.

a. Fases Conforme, a la Metodología de Evaluación de Proyectos de Cooperación al Desarrollo, diseñada por

AECID (AECID- Universidad de Sevilla, 2007), se establecieron las siguientes fases en la evaluación.

Fase 1: Diseño de la evaluación

La fase de diseño de la evaluación tuvo lugar entre el 15 de Noviembre y el 9 de enero, fecha en la que

se envió a MdM de los documentos correspondientes a esta fase (matrices definitivas, herramientas de

evaluación y estructura del informe final). En el anexo 3 a este informe se adjuntan nuevamente.

Durante este tiempo destacamos el encuentro de tres días, del 3 al 6 de Diciembre de 2008 que se

mantuvo en Madrid entre una parte del equipo de evaluación y responsables en la sede de MdM donde se

revisaron las matrices, se nos dio información en formato digital sobre los proyectos, revisamos la

documentación en papel en sede, se nos aportó información informal sobre la marcha de los proyectos y sobre

cuáles eran los puntos más importantes para la organización. En definitiva, se estableció una base de confianza

entre la organización y el equipo, bajo la premisa del fin de común que todos tenemos que es la buena marcha

de los proyectos. Al mismo tiempo, sentamos las bases metodológicas del estudio, reconociendo las limitaciones

que tendrían los resultados por la propia metodología que se podía usar y se resolvieron aspectos prácticos para

poder encajar la evaluación de 10 proyectos en un mes de trabajo de campo.

En esa misma reunión y dado que se entregarán a la vez diez informes de proyectos más dos informes

de conjunto, se estableció que cada uno de los informes no tuviese más de 50 páginas sin contar anexos y que



la fecha de entrega fuera el 30 de Marzo. El informe conjunto de Atención Primaria tendría una extensión de 100

páginas como establecen los TdR.

ELEAdesarrollo no realizó ningún cambio en el equipo de evaluación con respecto a la propuesta que

presentamos a MdM. Debido a problemas con el visado para Angola, ajenos a todos/as, para la evaluación de

este país sólo fue un consultor. En el resto de los proyectos hubo dos evaluadores por proyecto, contando como

evaluadora a una voluntaria del asociativo de MdM que viajó a Mozambique, tal y como se había solicitado que

se hiciera en los Términos de Referencia.

Elaboración de las herramientas. Una vez verificada la matriz, común para todos los proyectos para

poder comparar, se procedió a elaborar las herramientas. Por las propias características del convenio, y los

datos que se podrían recoger, se descartó utilizar metodologías cuantitativas tipo encuesta. Se diseñaron

diferentes guiones de entrevistas para los coordinadores en el terreno, contrapartes, OTC,… y un guión para la

revisión documental. Era tarea de cada equipo de evaluación adaptar las herramientas a su contexto, con la

flexibilidad necesaria que se debe dar a la hora de realizar evaluaciones. Se aportan las herramientas tal y como

entregadas al final de la fase de diseño a MdM (anexo 3). El trabajo de coordinación, de preparación de viajes,

logística,… fue un desafío y ocupo un número importante de horas.

Fase 2: Recogida de información.

En la siguiente tabla se muestran de manera visual las fechas del trabajo de campo. En el anexo 4 se

aportan los itinerarios seguidos por los equipos y la relación de personas entrevistadas, así como la descripción

de otras actividades de la evaluación.

Proyecto Fechas Equipo

Velingara (Senegal) Del 25 al 30 de enero Covadonga Díaz

Tomas Caja

Luanda (Angola) Del 7 al 13 de febrero Fernando de los Ríos

Matola (Mozambique) Del 24 al 31 de enero Fernando de los Ríos

Mónica Moran

Cabo Delgado (Mozambique) Del 31 de enero al 10 de Febrero José María Alvarez

Mónica Morán

Fase 3a: Análisis de la información recopilada y elaboración de los borradores de los informes.

Los borradores de los informes se realizaron durante los meses de febrero y marzo. En primer lugar se

pidió a los consultores que elaboran los informes individualizados por proyecto. A partir de la información



recogida y de las conclusiones y recomendaciones establecidas, se elaboró este informe de conjunto que

estamos presentando.

Fase 3b: Incorporación de apreciaciones al informe por parte de MDM; elaboración del informe

final y presentación del mismo en el encuentro de MdM con sus contrapartes en Senegal.

Cada uno de los equipos del terreno dispondrá a partir de la fecha de entrega de este informe de un

tiempo para revisarlo y hacer sus apreciaciones, que serán incorporadas al informe final. En el encuentro que

MdM tendrá junto a sus contrapartes en Senegal entre los días 20 y 24 de abril, dos consultores de

ELEAdesarrollo presentarán los resultados de las evaluaciones de ambos convenios VIH/SIDA y Atención

Primaria en Salud y se ofrecerá un espacio para el debate.

b. Participación:

MdM y Eleadesarrollo han buscado conseguir el mayor grado de participación en la evaluación por

parte de la organización. Se resumen algunas estrategias concretas que se han utilizado para garantizar la

misma:

• MdM abrió un espacio (Comité de Seguimiento) para la participación del movimiento asociativo MdM,

de socios locales y población beneficiaria en el diseño, ejecución de la evaluación, e implementación de

las recomendaciones de la evaluación.

• En el trabajo de campo de Mozambique, participó una voluntaria de la organización perteneciente al

grupo de trabajo de VIH/SIDA, Mónica Morán.

• El equipo en el terreno facilitó las entrevistas y encuentros necesarios con beneficiarios, grupos de

interés y socios locales buscando la representación de todos los colectivos y la participación de los

mismos en el proceso de evaluación.

• Los equipos de evaluación, en la mayoría de las ocasiones, permitieron a las coordinadoras de los

terrenos la asistencia a las entrevistas y grupos de discusión de la evaluación. En todo momento, las

conclusiones a las que iban llegando los equipos de evaluación eran debatidas con el personal de MdM

en terreno.

• Las conclusiones de esta evaluación serán presentadas en la reunión que MdM tendrá en Senegal los

días 20 y 21 de abril; donde se abrirá un nuevo espacio para la discusión, persiguiendo el objetivo

común de la mejora de las intervenciones.

c. Límites interpretativos del informe. Como limitaciones del informe encontramos:

o La naturaleza esencialmente cualitativa de la evaluación. En este proyecto no era posible

establecer otra metodología cuantitativa que apoyase o no los resultados que se encontraban



en las entrevistas; por eso, muchas conclusiones se basan en la revisión documental realizada

que ha tratado de ser exhaustiva.

o Diferentes miradas a los proyectos por parte de cada equipo de evaluación. Este punto

constituye una fortaleza y una debilidad. En términos generales creemos que aporta fiabilidad

a las conclusiones en las que hay consenso entre diferentes evaluadores pero hay diferencias

de estilo que se verán tanto en la presentación de los resultados como de las conclusiones y

recomendaciones.

6. Resultados de la evaluación.



Matrices de Resultados de la Evaluación

CRITERIO DE EVALUACIÓN: PERTINENCIA / COHERENCIA Preguntas Necesidades informativas

RESULTADOS

1. ¿Se corresponde la intervención con las prioridades y necesidades de la población beneficiaria?

Indicadores:

� Grado de satisfacción de los beneficiarios con el proyecto.

� Grado de incremento en el uso de los servicios sanitarios que se apoyan por parte de la población.

� Buscaremos la “tasa de frecuentación” de malaria en menores de cinco años

� Porcentaje de población excluida sobre el total de beneficiarios del proyecto.

� Las personas que utilizan los servicios sanitarios corresponden con los beneficiarios descritos en el proyecto.

LUANDA

• Satisfacción de los beneficiarios con el proyecto • Durante la evaluación, se ha podido tener contacto con las autoridades de salud (Dirección Provincial

de Salud de Luanda (DPS) y Dirección Municipal de Salud de Cacuaco (RMS) y se ha recogido el sentir de las comunidades de Kilunda (Funda) a partir del testimonio de los miembros del Comité de Salud y el Comité de SSR presentes en esta comunidad, y de Paraíso (Kikolo) a partir del testimonio de los miembros del Comité de Salud. Por parte de las autoridades de salud, se manifiesta que la presencia de MdM es importante, por lo que se estima que valoran positivamente el trabajo desempeñado. Profundizando en el asunto, sobre todo con la jefa de la RMS, se advierte que se echa en falta la posibilidad de trabajar con MdM más en el área de gestión (gestión de las estadísticas, planificación, elaboración de presupuestos, etc.) y de trabajar con una mayor cercanía. En relación a las comunidades, existe un sentimiento muy positivo hacia MdM. La población respeta a los activistas de MdM y ponen en práctica lo que se les transmite. No obstante, reclaman actividades que complementen los mensajes que reciben, esto es, que los mensajes de salubridad vengan acompañados de programas de apoyo a la construcción de letrinas, colocación de puntos de agua, etc., que los mensajes sobre la prevención de la malaria vengan acompañados de la distribución de mosquiteras, etc.

• Incremento de los servicios apoyados por la intervención. Tasa de frecuentación de malaria en menores de cinco años. No se han obtenido datos en relación a estos indicadores, aunque creemos que los indicadores no reflejarían la mejora en el acceso a la salud propiciada por la intervención de MdM. La intervención real de MdM a lo largo de este convenio ha estado más centrada en el refuerzo formativo de los técnicos, mejora del sistema de información sanitario, mejora del sistema de supervisión a los centros de salud, donaciones puntuales, apoyo a las campañas de vacunación e incidencia en las comunidades a través de los comités de salud. Por el volumen e impacto de estas acciones no cabe esperar un incremento de los servicios atribuible a la intervención de MdM.

• Porcentaje de población excluida. Correspondencia con los beneficiarios descritos en la formulación. No se trabaja con grupos de población excluida. Los beneficiarios directos incluidos en la formulación, se corresponde con toda la población del municipio de Cacuaco, lo que parece bastante exagerado. Se podría restringir el número de beneficiarios directos a aquellas comunidades donde existen comités de salud, que son 14 (12 Comités de Salud, 3 Comités de SSR, en la comunidad de




RESULTADOS

Kilunda coexisten ambos comités) incluyendo la población infantil que se beneficia del apoyo a la campaña de vacunación. Como beneficiarios indirectos sí correspondería al personal de salud del municipio y a los miembros de los comités, aunque éstos últimos ya están incluidos también como beneficiarios directos.

CABO DELGADO

• Con carácter general entendemos que una intervención dirigida a reforzar el sistema de atención primario en salud en una región con las características de Cabo Delgado, se corresponde con las necesidades de la población. El estado de salud de la población de los cuatro distritos seleccionados presenta datos preocupantes prevalencia de la malaria, mortalidad materno-infantil elevada, brotes de cólera, etc. Por otro lado, la escasez y la deficiente calidad de los servicios sanitarios es notoria: red de centros que aún no llega para atender de manera satisfactoria la demanda de atención por parte de la población, insuficientes equipamientos, rupturas en el stock de medicamentos esenciales y carencias importantes a nivel de Recursos Humanos.

• Los componentes escogidos creemos que también son globalmente adecuados: (i) infraestructura para mejora de la accesibilidad; (ii) formación y supervisión para mejorar la calidad (iii)Promoción de la salud Sexual y reproductiva (iv) Prevención y control de enfermedades prevalentes (v) respuesta comunitaria. La práctica ha puesto de manifiesto posteriormente muchas dificultades para llevar adelante el componente de infraestructuras pero tal circunstancia creemos que no cuestiona su pertinencia. Los componentes creemos que son globalmente adecuados si bien sumados estos y los del Convenio VIH llevan plantearse si no hubiese sido más apropiado un esfuerzo de concentración. La suma de las actividades contempladas en uno y otro Convenio puede ofrecer el algún momento una imagen de dispersión o sobredimensionamiento, si bien es cierto que en la práctica muchas de estas actividades se realizan de manera simultánea.

• La pertinencia de la intervención está claramente respaldada por el incremento en la tasa de frecuentación de consultas. Según los datos que figuran en la matriz de seguimiento del convenio, la línea de base correspondiente al año 2006 situaba el número de consultas en 111.223. De ahí se ha pasado a 170.756 en el año 2007 y 171.799 en el año 2008. En la tabla que sigue recogemos estos datos desglosados por distritos. Es oportuno señalar que los datos del distrito Ibo plantean dudas fundamentadas acerca de su fiabilidad.

Frecuentación de las consultas externas en los dist ritos distrito 2007 2008 evolución




RESULTADOS

Mecufi 26.511 36.555 138% 38% Metuge 70.729 66.694 94% -6% Quissanga 53.139 53.988 102% 2% Ibo 20.377 14.562 71% -29% total 170.756 171.799 101% 1% • Otro de los indicadores sugeridos para medir la coherencia con las necesidades locales ha sido el de

casos de malaria tanto en población menor de 5 años como en población adulta. La matriz de seguimiento nos ofrece los siguientes datos.

2007 2008 Menores 5 858/1000 669/1000 Mayores 5 189/1000 135/1000

• Efectivamente se nota un descenso en el número de casos tratados. • Los centros atendidos por el Convenio pertenecen a la red sanitaria pública y están abiertos al conjunto

de la población. En este sentido creemos que se han aplicado los criterios previstos sin que hayamos detectado algún aspecto digno de mención.

No hemos tenido acceso a estadísticas que reflejaran el acceso de población excluida a los servicios de salud. Los datos que se nos ha facilitado no están desglosados por sexos. Desde el mismo Convenio se estaba trabajando para apoyar a la DPS en la mejora del sistema de información.

MATOLA

• Satisfacción de los beneficiarios con el proyecto • Contactadas la Dirección Provincial de Salud de Maputo (DPS), los Servicios Distritales de Salud de

Matola (SDSMAS) y el Puesto Administrativo de Infulene, todos manifiestan una gran satisfacción por el trabajo desarrollado por MdM, valorando toda la trayectoria de intervención desde que se instaló en el distrito de Matola. MdM es colocada como una de las ONGs con más influencia en la zona y con gran capacidad de cumplimiento de los compromisos realizados. Se valora en gran medida el tiempo de permanencia en la zona, y desde las autoridades provinciales se hace un llamamiento a que amplíen la zona de intervención hacia otros distritos, prueba de la gran confianza en su buen hacer.

• Contactadas también algunas organizaciones de base apoyadas, manifiestan su satisfacción por el




RESULTADOS

trabajo desarrollado por MdM y en particular por los apoyos recibidos. Sólo se recoge algún comentario menos positivo en relación a la falta de criterio institucional a la hora de ofrecer apoyos a las organizaciones, dependiendo muchas veces de la mayor o menor disponibilidad del coordinador/a en ejercicio. (De esto se hablará en puntos posteriores)

• Incremento de los servicios apoyados por la intervención. Tasa de frecuentación de malaria en menores de cinco años. En cuanto a los datos sobre incremento de los servicios apoyados, no se puede hablar de una clara tendencia positiva. Sí se advierte en el Centro de Salud de Ndlavela, el más apoyado por MdM, una clara tendencia de incremento paulatino de los indicadores a lo largo de los años 2006-2008. Los indicadores consultados son la cobertura prenatal (de 45,4% en 2006 a 52,8% en 2008), cobertura de parto institucional (de 35% en 2006 a 47,9% en 2008), cobertura control postparto (32% en 2006 a 38% en 2008), cobertura planificación familiar (5,4% en 2006 a 7,7% en 2008), cobertura vacuna BCG (60,5% en 2006 a 73,4% en 2008). No se tienen datos de frecuentación de malaria en menores de cinco años. En relación a los datos del resto de las unidades sanitarias no se verifica, como se ha dicho, un incremento constante de los indicadores sino que presentan tendencias erráticas o incluso negativas en algunos casos. En Ndlavela es donde más apoyos se están realizando y donde, la mejora de las infraestructuras, más impacto está teniendo, aparte de ser el Centro de Salud con mayor población.

• Porcentaje de población excluida. Correspondencia con los beneficiarios descritos en la formulación. • Refiriéndonos a la población excluida definida en la formulación del proyecto, presos de las cárceles y

prostitutas, la proporción lógicamente es muy pequeña. Dentro de este convenio, las actividades relacionadas con estos grupos se corresponden con las actividades de IEC. En el caso de las prostitutas, la mejora del acceso a los servicios de salud también las incluye a ellas como parte integrante de la población. En este sentido se podría revisar el término de grupo excluido para las prostitutas y cambiarlo por el de vulnerable, pues realmente no se puede hablar de exclusión.

SENEGAL

• El Plan Director 2005-2008 dentro de la meta de reducción de la pobreza, determina el reconocimiento y eliminación de los vínculos existentes entre pobreza y salud. A tal efecto, dispone de un documento que titula “La Estrategia de Salud de la Cooperación Española” y que define el objetivo general como “Contribuir de manera eficaz a establecer las condiciones para mejorar la salud de las poblaciones –en especial aquellas en mayor situación de pobreza y vulnerabilidad-de forma que se contribuya a reducir la pobreza y fomentar el desarrollo humano sostenible”. Ese mismo documento define los objetivos del trabajo para población en situación de pobreza y vulnerabilidad:

1) Que disponga de conocimientos, poder y mecanismos para generar salud y participar en




RESULTADOS

decisiones que afectan a su propia salud y la de sus comunidades. 2) Con instituciones sociales fortalecidas y orientadas hacia la equidad y la lucha contra la pobreza, que buscan hacer transversal el enfoque de género y respetan la diversidad cultural de la salud. 3) Con mecanismos de protección social para mitigar el impacto de los problemas de salud”. El mismo documento define a Senegal como país prioritario y en el documento “Estrategia de la Cooperación Española en Senegal 2006-2008” establece que la salud y la educación son los principales sectores de intervención, concentrándose la Cooperación Española “por su especial vulnerabilidad, y oportunidad de coordinación, alineamiento y complementariedad con los otros Donantes, en Saint Louis, Ziguinchor y Kolda (Casamance)”.

• La intervención es planteada y desarrollada en lineamiento con las directrices de la Cooperación Española y es pertinente para los objetivos que señala.

• El programa ha sido elaborado de conforme al Plan Nacional de Desarrollo Sanitario (PNDS), del Ministerio de Salud de Senegal, dentro del 2º Programa de Desarrollo Integrado de Salud (PDIS 2004-2008) y el Plan Operativo (PO 2006) del DSV.

• La intervención se formuló dentro de la estrategia de lucha contra la pobreza, teniendo en cuenta los compromisos del gobierno de Senegal (Documento de la Estrategia de Reducción de la Pobreza: DSRP de abril 2002) a las recomendaciones del PNUD.

• Es por tanto pertinente con las prioridades del Gobierno de Senegal y con los documentos que las sostienen.

• Los técnicos sanitarios consultados estiman pertinente la intervención, particularmente en el trabajo orientado a abordar los factores de accesibilidad.

• No hay definición de población excluida, los documentos (Convenio) y el personal de salud consultado hablan de causas que dificultan el acceso: distancia geográfica, precariedad de vías de comunicación y pobreza económica.

• El criterio para el diagnóstico de malaria se modificó de diagnóstico clínico a diagnóstico TDR, por lo que la comparativa resulta engañosa.

2. ¿Han cambiado las prioridades de los beneficiarios desde el comienzo de la intervención? ¿Por qué? En caso afirmativo, ¿se ha adaptado la intervención a dichos cambios?

Indicadores:

�� Reformulaciones del proyecto en base a nuevas

LUANDA

• No se ha hecho efectiva una reformulación de la intervención, a pesar de que se recomendaba, por parte de MdM, en el informe de seguimiento del PAC2. En relación a esto se podría comentar lo siguiente:

• En el informe de seguimiento del PAC2 se cuestiona la línea de apoyo a la gestión debido a los cambios en la estructura de los servicios de salud y al aparente desconcierto generado en esta fase de




RESULTADOS

prioridades aparecidas desde el comienzo de la intervención.

introducción del nuevo modelo. Si en el apoyo a la gestión se incluía la donación de equipamientos y otro material, se puede entender. No obstante, las debilidades en la gestión en los servicios municipales de salud son evidentes y es una cuestión sobre la cual se pide ayuda explícita a MdM, sobre todo con la introducción del nuevo modelo de descentralización, en el cual, los municipios van a tener una mayor responsabilidad en la planificación de sus actividades y en la presentación de sus presupuestos.

• En el mencionado informe de seguimiento se incide en el combate a la malaria, como primera causa de morbimortalidad, y luego no tiene traducción en la práctica a lo largo del PAC3.

• Se mantiene el indicador referido a la incidencia de la tuberculosis cuando se sugiere no trabajar en estos programas verticales por existir otras organizaciones que sí lo están haciendo.

• De hecho, lo que se advierte es que se sugiere una reformulación que luego en la práctica no se hace efectiva, y en terreno se orienta hacia otras actividades específicas de la zona, con lo que el seguimiento de la intervención en función de los indicadores propuestos en la matriz es prácticamente imposible de realizar.

CABO DELGADO

• No hemos tenido conocimiento de cambios significativos en las prioridades de los beneficiarios. Entendemos que las necesidades de la población se siguen centrando en garantizar un acceso universal mínimo a los servicios de salud. Aparte de los ajustes regulares y continuos que se dan en toda intervención, creemos que no se puede hablar de un cambio sustancial en las circunstancias. Si acaso mencionar el brote de cólera que ha afectado algunos distritos de la provincia y para cuyo combate se han dispuesto los medios de Convenio. También creemos que desde el Convenio se ha sabido responder adecuadamente a la política de integración de los servicios de atención primaria y los servicios de atención al VIH/SIDA que se ha impulsado desde el Ministerio de Salud (MISAU).

MATOLA

• No se han producido cambios de importancia, por lo que la intervención se está realizando en los moldes en los que fue formulada. En cualquier caso, dado que el instrumento de los Convenios con la AECID es flexible y permite adaptar las actividades orientándolas siempre en la dirección de los resultados propuestos, es fácil adaptar la intervención en cualquier momento en relación a las prioridades de los beneficiarios.

• Sólo un apunte en relación a la actividad de apoyo a la elaboración del Plan Estratégico del Distrito: este apoyo no se va a realizar dado que la Provincia no va a elaborar ningún Plan estratégico y, por




RESULTADOS

tanto, tampoco los distritos. Se debe fundamentalmente a la alta rotación del personal de los servicios provinciales y distritales de salud, que dificulta la realización de ciertas tareas programadas.

SENEGAL

• Aunque no parece que las prioridades de los beneficiarios hayan cambiado desde el comienzo de la intervención, sí podemos decir que ésta fue adaptándose en función de tres circunstancias:

• El análisis de la realidad realizado a la llegada del actual equipo de expatriados, la constatación del peso de los condicionantes biomédicos en el acceso a la salud.

• Las circunstancias socio sanitarias de la comunidad, el complejo sistema de descentralización y sobre todo de su sistema de gestión.

• La integración de los proyecto de Salud Sexual Reproductiva y de Articulación Medicina Tradicional/Medicina Convencional en las acciones de MdM, superando a nivel práctico y de intervención el marco del Convenio objeto de esta evaluación.

3. ¿Son utilizados los servicios sanitarios que se apoyan por la población beneficiaria? ¿son utilizados igualitariamente entre los hombres y las mujeres? ¿existen estadísticas desglosadas por sexo?

Indicadores: �� Igualdad entre hombres y mujeres en el uso de los

recursos (atención a pacientes con malaria). �� Existen estadísticas desglosadas por sexo (existen en

Mozambique, preguntar/comprobar el grado de fiabilidad de la recogida de datos)

LUANDA:

• Sin referirnos a estadísticas, podemos concluir que el acceso está igualmente facilitado para hombres y para mujeres. Los servicios apoyados, desde el punto de vista institucional favorecen tanto a unos como a otros. En cualquier caso, los comités específicos de SSR tienen un mayor impacto en las mujeres que en los hombres, sobre todo en las acciones llevadas a cabo por los comités en la referencia de mujeres embarazadas con complicaciones de parto a las maternidades del distrito.

CABO DELGADO:

• Con relación a esta pregunta ya hemos expuesto nuestras apreciaciones. En principio se trata de servicios universales a los que todas las personas tiene libre acceso. Sabemos, no obstante, que algunos factores de orden socio-cultural actúan como obstáculo para el acceso de las mujeres. En el informe correspondiente al Convenio de VIH/SIDA señalamos algunos ejemplos. El trabajo con MdM incluye acciones específicas con mujeres, fundamentalmente en el ámbito de la prevención y a través del equipo IEC que desarrolla actividades con asociaciones locales de mujeres.

• No se dispone, sin embargo, de datos o estadísticas desglosadas por sexos.

MATOLA

• Los servicios de apoyo institucional favorecen a toda la población por igual. No obstante, algunas intervenciones favorecen el mayor acceso a las mujeres a los servicios. Las líneas de trabajo




RESULTADOS

relacionadas con el apoyo y supervisión a las maternidades y a los servicios de control pre-natal y pediátrico, así como el refuerzo de las capacidades de las parteras tradicionales, promueven el mayor acceso de la mujer. De esta manera se están abordando necesidades prácticas de género. En otro orden de cosas, el trabajo relacionado con el género a nivel de formación al personal de salud y a otros sectores de la sociedad, así como el trabajo específico con organizaciones de mujeres en favor de los derechos de la mujer, favorecen de alguna manera la minimización de los determinantes sociales que podrían originar un menor acceso a los servicios de salud. Tratan de incidir en las necesidades estratégicas de género.

SENEGAL

• Los servicios, en principio, son utilizados en condiciones de igualdad. Como decimos más adelante, la estrategia avanzada está dirigida a mujeres por lo que la aproximación a los recursos sanitarios en este sentido, tiene más peso en el lado femenino.

• Acerca de la igualdad de acceso en función del sexo, se desconoce en la actualidad aunque el proyecto complementario de SSR aportará luz sobre este aspecto.

• En consultas externas no se recogen datos desagregados. En las bases de datos por programas nos dijeron que recopilan información exhaustiva de los pacientes (sexo, edad…). La información a la que tuvimos acceso proveniente del Distrito Sanitario no reflejaba datos desagregados

4. Género ¿Han sido las necesidades de las mujeres atendidas en el proyecto?

5. ¿Se han analizado las políticas de género en el proyecto? ¿Cuáles son las políticas del gobierno en materia de género? ¿Existe voluntad política para trabajar género a nivel local/nacional?

6. ¿Se están estableciendo sinergias con organizaciones de mujeres y otras iniciativas de cooperación internacional que favorezcan oportunidades para atender a las mujeres?

Indicadores: �� Número de mujeres y ratios mujeres / hombres en los

diferentes niveles del proceso: � Beneficiarias. � Personal de apoyo.

LUANDA

• Las necesidades de las mujeres han sido atendidas pero sin una estrategia definida en este sentido. La orientación de la intervención, estando dirigida hacia el refuerzo institucional, se concentra en las autoridades, como primeros beneficiarios. Serán éstos los que deberán orientar los servicios y beneficios obtenidos hacia las mujeres según sus políticas. De hecho existe una atención muy especial hacia la reducción de la mortalidad materna (por problemas derivados del embarazo) y por iniciativa presidencial, se creó un esquema de seguimiento y análisis de las muertes maternas ocurridas tanto en las maternidades como en las comunidades. Este esquema comprendía fundamentalmente la transmisión de informaciones sobre muertes maternas y posterior análisis por parte de las autoridades sanitarias con vista a incluir medidas de prevención en la planificación de actividades. En esta iniciativa están involucradas personas de las comunidades, activistas de salud, personal sanitario y autoridades políticas de los municipios. La dirección del grupo corresponde al administrador municipal. En Cacuaco, debido fundamentalmente, pero no sólo, al cambio reciente de administrador, la actividad de los así llamados Comités de Prevención de Muertes Maternas no llegó a cuajar. MdM está esperando la reactivación de los grupos, en donde tendrá un papel tanto de informador (a través de los activistas)




RESULTADOS

� Personal de dirección. � Existencia de mecanismos que favorezcan la

incorporación de las mujeres en las diferentes componentes del proyecto.

� Grado de satisfacción de las mujeres con las diferentes componentes del proyecto.

� Número de organizaciones de mujeres y de otras iniciativas de cooperación con las que se ha coordinado el proyecto para favorecer la incorporación de la perspectiva de género al proyecto

como de sensibilizador hacia el efectivo envío de las informaciones y servirá de apoyo a las instituciones de salud a la hora de analizar los datos y proponer medidas de prevención.

• No se han establecido vínculos con organizaciones de mujeres para favorecer la inclusión de la perspectiva de género en el proyecto.

CABO DELGADO

• Con relación a los aspectos de género creemos que nuestras valoraciones son aplicables tanto al Convenio de AP como el de Atención primaria. Básicamente para decir que, en nuestra opinión la integración del enfoque de género no había alcanzado el nivel de desarrollo que sería deseable. Se llevan a cabo acciones que tienen incidencia de género y se trabaja con grupos de mujeres como un colectivo prioritario pero aún así, no creemos que se pueda hablar de una política de género transversal a toda la intervención. La propia coordinación ya ha identificado algunas carencias que se intentarán subsanar en el futuro.

• Así por ejemplo, que entre los temas tratados por el equipo IEC se detecta alguna laguna, la más notoria o significativa de todas sería tal vez en relación con la violencia doméstica, que creemos no está siendo abordada. Tampoco parece que en las formaciones que están llevando a cabo se incluyan los temas de género de manera explícita. Es posible que el algunos casos el equipo local precise de alguna formación adicional. Sin embargo, más allá de algunas cuestiones puntuales, que por supuesto tienen su importancia, se trataría de hacer la transversalización del enfoque en todos y cada uno de los aspectos de la intervención

• Dentro del presente Convenio y del de VIH es el componente de educación y comunicación (IEC) el que mantiene vínculos y contactos más frecuentes con Asociaciones de Mujeres. Se trata de asociaciones locales que aparecen descritas como grupos meta de algunas actividades del Convenio. El nivel de desarrollo del tejido asociativo a nivel local es muy bajo, las asociaciones cuentan con escasos recursos y su nivel organizativo es limitado. En cierto modo podemos considerarlas destinatarias más que colaboradoras o “parceiras”. Juegan, no obstante, papel importante como correa de transmisión de los mensajes transmitidos por el grupo IEC.

MATOLA:

• Las mujeres están siendo beneficiadas en mayor medida que los hombres con la intervención. Parte de las infraestructuras construidas o rehabilitadas (sobre todo el módulo de pediatría de Ndavela); las supervisiones realizadas a los servicios del Programa Alargado de Vacunación (PAV), Salud Materno infantil (SMI) y maternidades; las formaciones de matronas comunitarias y otras incluyendo los módulos en género; el refuerzo específico de los servicios de SMI, SSR y PAV, etc. redundan en la mejora de




RESULTADOS

las condiciones de atención y acceso de las mujeres a los cuidados básicos de salud. No es posible calcular el ratio mujeres/hombres en beneficiarios, pero es suficiente comprobar que la proporción de mujeres es muy superior a la de los hombres.

• La política de género en Mozambique, liderada por el Ministerio de la Mujer y Acción Social, se aplica a los ámbitos políticos, económicos, jurídicos, socio-cultural y de defensa y seguridad. Es interesante notar cómo en el ámbito socio-cultural, la política de género contempla la mejora del acceso a cuidados de salud (tanto para hombres como para mujeres se entiende), como una estrategia conducente a la igualdad de géneros. Esto implica que cualquier actuación de mejora del acceso a servicios de salud de calidad, está en armonía con la política de género de Mozambique.

• MdM ha contribuido a la creación del Gabinete de Apoyo a la Mujer Maltratada, gestionado por ACODEMU (Asociación COmunitaria para el DEsarrollo de la MUjer). Esta asociación también realiza actividades en el ámbito de la salud infantil. Por otro lado, se ha apoyado también la creación de la asociación “Amigos del GATV”, compuesta básicamente por mujeres portadoras de VIH.

• Notas sobre acciones estratégicas en el área Socio-cultural incluidas en la política de Género en Mozambique.

o Ampliar el acceso a los cuidados de salud o Mejorar los cuidados de SSR o Realizar campañas de educación en salud o Mejorar los cuidados de salud materno-infantil o Desarrollar estrategias de inclusión de temas sobre derechos humanos de la mujer, igualdad

y equidad de género en los currículos escolares o Promover cursos de formación y capacitación en materia de género,

SENEGAL

• El proyecto de Velingara, como se señala en otro lugar, forma parte de la acción más amplia que la organización realiza en la comunidad. Entre esas acciones se encuentra un proyecto gestionado a través de MdM Cataluña que está orientado por una consultora de género en contexto africano.

• Es interés del personal expatriado detenerse en este aspecto del contexto africano con relación al género para conocer el alcance antropológico que pueda tener la diferenciación de sexos en el acceso a las oportunidades vitales y a los derechos sociales. La intención es evitar que el “género” se convierta en un mero precepto teórico que se reduzca a reportar datos desagregados, a las organizaciones, sin una revisión desde las realidades africanas que incluya el análisis de la utilidad que a éstas les pueda reportar.

• Dicho esto entendemos que la perspectiva del proyecto de Investigación-Acción es de sumo interés




RESULTADOS

para el contenido del trabajo actual y también de futuras intervenciones en el área y en la propia organización, siempre que se encuentren los cauces adecuados para aprovechar el conocimiento que se genere.

• Atendiendo a los indicadores de la necesidad informativa: o No se utilizan datos desagregados por sexos en las acciones del proyecto. o El personal de MdM está equilibrado y el reparto de responsabilidades también, excepción

hecha de los conductores (todos varones) y la limpiadora. Queremos entender que esto último responde al contexto cultural.

o No hay mecanismos expresos dispuestos para favorecer la incorporación de las mujeres, si bien pensamos que una de las acciones más fuertes del proyecto en cuanto a inversión de recursos y número de beneficiarias, es precisamente una dirigida a las mujeres: la estrategia avanzada.

• La participación de mujeres y hombres en la representación de la comunidad y la relación del proyecto con sus líderes, es también respetuosa con la condición femenina y se observa una muy cordial relación con ellas y ello.

7. ¿Los grupos excluidosen la zona están incluidos en la población beneficiaria del proyecto?

Indicadores:

� Los grupos excluidos en la zona forman parte de la población beneficiaria del proyecto.

� Descripción de los grupos excluidos que dan autoridades y personal local concuerda con la formulada por el proyecto y la atendida de facto.

LUANDA

• En un contexto de “post-guerra” como el que vive Angola, toda la población sufre carencias importantes y se podrían considerar “excluidos” dado el escaso acceso que tiene a sus derechos básicos como la sanidad, agua, educación, etc. En un contexto de exclusión generalizada no tiene mucho sentido analizar grupos que podrían estar más o menos integrados, pues todos prácticamente tienen las mismas carencias y necesidades. No se realizan, por tanto, acciones especialmente dirigidas a grupos excluidos.

CABO DELGADO

• De manera general, nos ha parecido que en el entorno del Convenio, no existe una propuesta o modelo de intervención claro para la integración de los colectivos excluidos. Parece que, a priori, no existen colectivos étnicos o de inmigrantes que experimenten más dificultades de las que experimenta el conjunto de la población. En general, se entiende que el principal factor de exclusión sigue siendo la distancia y las dificultades de acceso físico a las unidades sanitarias, especialmente en las zonas rurales. Entendemos que la autoridad sanitaria sitúa sus prioridades de cara a la universalidad en superar esta barrera y de momento no ha identificado la necesidad de elaborar políticas de inclusión para grupos específicos.

• Por parte de MdM, creemos que efectivamente se trabaja con grupos que tienen dificultades de




RESULTADOS

acceso. Nuevamente hay que señalar que el equipo encargado del componente IEC trabaja con el colectivo de prostitutas y el de reclusos. Constatamos algunos contactos también con asociaciones de discapacitados. Junto a ellos se trabaja también con grupos de riesgos y agentes multiplicadores, fundamentalmente para diseminar mensajes encaminados a la prevención del VIH y otras enfermedades prevalentes

• Creemos que efectivamente se trabaja con grupos excluidos pero no sabemos si se puede hablar propiamente de la promoción de una política de inclusión. Más bien pensamos que esta política no existe, en cuanto conjunto sistemático de criterios y recursos al servicio de la inclusión. La definición de dicha política comenzaría por la identificación de dichos grupos, que al momento presente se entiende o se asume que apenas existen.

MATOLA

• Las autoridades no suelen tomar conciencia de los grupos excluidos, ya que se tiene más en consideración a los grupos denominados “vulnerables”. Los grupos vulnerables no necesariamente son excluidos, aunque se les dirige una especial atención por su mayor indefensión ante los problemas sociales o sanitarios a los que se tienen que enfrentar. En este ámbito se encuentran las mujeres y los niños, sobre todo los huérfanos. La intervención se dirige, como vimos anteriormente, a estos dos sectores. También podríamos incluir en esta definición a las prostitutas. Quizás no se podría hablar de ellas en términos de exclusión, ya que no se podría hablar de las prostitutas como de grupo diferenciado. Son mujeres comunes y corrientes que acceden a los servicios de salud en igualdad de condiciones que cualquier otra. A este grupo, por su especial vulnerabilidad a las enfermedades, sobre todo ITS, y a la violencia machista, se dirigen acciones específicas de IEC fundamentalmente.

• En relación a los presos, sí se podría hablar de exclusión. Este grupo también está incluido en el proyecto, realizando actividades de sensibilización sobre la salud y realizando supervisiones a las enfermerías, promoviendo los servicios de detección y tratamiento de ITS y VIH (desde el convenio de VIH).

SENEGAL

• El Ministerio de Salud atiende específicamente necesidades asociadas con dificultades de acceso al sistema sanitario y para ello cuenta con un programa de asistencia integral para menores de 5 años, otro de atención a mujeres embarazadas y otro más para mayores de 60 años, dentro de la Atención Primaria. Sin embargo, la dispersión geográfica de la población, las dificultades de acceso por la precariedad de las vías de comunicación y la deficiente gestión de los recursos que pudimos constatar, entorpece y en ocasiones impide el acceso a la salud. El apoyo que el proyecto presta, entendemos




RESULTADOS

que se visibiliza fundamentalmente en el factor de accesibilidad, siendo especialmente llamativa la atención a mujeres embarazadas, mediante la estrategia avanzada, que supone un 30% de las pacientes atendidas en Velingara.

• Aunque para la población definida en los planes ministeriales (menores de 5 años, mayores de 60 y mujeres embarazadas), se plantea el uso de los servicios sanitarios de forma gratuita, en la práctica no es muy real. Los medicamentos no están disponibles en los centros sanitarios y deben comprarlos en las farmacias a un precio mucho más elevado, lo que no siempre es posible.

• En diversas ocasiones se nos habló de que la red sanitaria facilita medicamentos gratuitos a “casos sociales”. Dadas las variadas definiciones que se nos dieron del término, parece que su consideración queda a criterio del personal que presta la atención.

8. ¿El Ministerio de Salud está cumplimiento su obligación de proveer de atención básica en salud? ¿puede cumplir esta obligación?

Indicadores:

� Acuerdos sobre si estas personas pueden o no cumplir esta obligación entre diferentes informantes clave

LUANDA

• El Ministerio de Salud tiene todavía muchas carencias propias del momento de desarrollo en el que está. No hay datos concretos, pero las autoridades provinciales de salud se refieren claramente a la falta de personal sanitario bien preparado y a la falta capacidad de gestión del personal adscrito a las tareas de planificación y gestión de los recursos. De hecho este último fue uno de los puntos principales mencionado por la jefa de los servicios municipales de salud de Cacuaco.

• Otros informantes clave tales UNICEF ven necesaria todavía una apuesta muy fuerte en el fortalecimiento del Ministerio y de los servicios de los que depende sin género de dudas.

CABO DELGADO

• El Ministerio de Salud (MISAU) constituye la entidad responsable de satisfacer del derecho a la salud de los ciudadanos. La realización de este derecho, no obstante, se encuentra con las dificultades propias de un país con escasos recursos financieros y muchas limitaciones en términos de personal y capacidades técnicas. La evolución de los últimos años permite hablar cierta mejoría en lo que a la realización de dicho derecho se refiere pero no creemos que se pueda hablar de una realización plena.

MATOLA

• Según informaciones del Departamento de Planificación y Cooperación del Ministerio de Salud (MISAU) en el 2006, se estima una dependencia de financiación externa del 50%, tendencia creciente en los últimos años, y una disponibilidad de recursos decreciente, si bien es verdad que son comparaciones de 2 años consecutivos que poca información dan en relación a una posible tendencia. Por otro lado, los datos de cobertura son todavía muy bajos. En el distrito de Matola, aunque hay un gran número de




RESULTADOS

Unidades Sanitarias -US (en comparación con otros distritos), existe también una gran concentración poblacional lo que, según datos del MISAU en 2006, arrojaba un índice de casi 40.000 habitantes por US, sólo superado por las ciudades de Beira y Chimoio. Es evidente la falta de personal, y personal preparado y la falta de unidades sanitarias con potencial mínimo para atender al número de personas que supuestamente cubren.

SENEGAL

• El Ministerio de Salud y su estructura multinivel, dispone de un sistema muy bien configurado en los aspectos formales. Mantiene un Plan Operativo Anual donde se recogen las necesidades en materia sanitaria de cada comunidad y se distribuyen las tareas a nivel distrital, con seguimientos pautados cada tres meses.

• En la práctica, el sistema de descentralización sanitaria resulta muy complejo y excesivamente dependiente de la responsabilidad individual de los diferentes y numeroso actores. Al decir de todos nuestros interlocutores, confrontado con la revisión documental realizada, parece evidente que en la región donde trabaja el proyecto las dificultades políticas tienen mucho peso en la distribución de los recursos, de modo que se percibe que el departamento de Kolda se encuentra muy desasistido.

• Nuestro parecer es que el Ministerio de Salud sí está en situación de cumplir su obligación de proveer la atención básica de salud de su población, pero en la práctica la obligación no se atiende cumplidamente.

9. ¿Existen prácticas específicas en el proyecto que representen un valor añadido al trabajo habitual de MdM en APS (en el ámbito del Convenio)?

Indicadores:

� Es posible identificar y describir una práctica que represente un valor añadido al trabajo de MDM en APS y explicitar por qué.

LUANDA

• El trabajo con las comunidades, con la creación de los grupos de activistas que transmiten informaciones sobre cuestiones relevantes para la salud a la población de las comunidades distantes, es una práctica que merece ser tenida en cuenta. Los grupos de activistas comunitarios fueron creados en 2004 y actualmente funcionan 15 grupos comprendiendo 122 personas. Los activistas reciben formación y registran todas las actividades que van realizando en sus comunidades. MdM tiene contratado un supervisor de los grupos que se encarga de verificar la acción de los grupos y recoger periódicamente las informaciones que van registrando. Éstas son compiladas y analizadas por el supervisor, enviando mensualmente una copia a MdM.

• Los activistas están siendo integrados dentro de las estructuras sanitarias en lo que se ha llamado Agentes Comunitarios de Salud, programa soportado por UNICEF. El trabajo es prácticamente igual al que vienen desarrollando, aunque reciben un pequeño subsidio por el trabajo realizado. MdM está realizando esfuerzos para que el mayor número de activistas pase a ser Agente Comunitario con vistas a que la actividad sea sostenible una vez MdM deje la zona. Todavía no se ha comprobado la viabilidad




RESULTADOS

de este programa (en lo concerniente sobre todo al pago del subsidio a los Agentes) ya que está en una fase inicial.

• Por último decir que los actuales activistas/agentes desearían complementar sus actividades de sensibilización con intervenciones que mejorasen diversos aspectos de las condiciones de salud/salubridad de la población a nivel doméstico, tales como entrega de redes mosquiteras, fomento de la construcción de letrinas, mejora del acceso a agua, etc. Consideramos que estas actuaciones tendrían un efecto importantísimo en la receptividad por parte de la población de los mensajes de los activistas e incrementaría su impacto en gran medida.

CABO DELGADO

• Integración AP- HIV. • Modalidad de formación basada en tutorías. • Promoción del tejido asociativo local para procurar la continuidad del componente preventivo y los

cuidados domiciliarios. • Identificación de grupos meta con potencial para diseminar mensajes de prevención. • Contactos con médicos tradicionales.

MATOLA

• Se pueden identificar dos prácticas específicas: • La transversalización del género en las actividades de la intervención: A parte de las

intervenciones específicas en sectores dirigidos a la mujer (SSR con todos sus componentes, incluyendo el fortalecimiento de las parteras tradicionales), se incluye la cuestión de género en todas las formaciones que se dan y en las actividades de IEC que se ofrecen (acciones integradas con el convenio de VIH). También se ha apoyado la creación de un Gabinete de Apoyo a la Mujer Maltratadas, a partir de una de las organizaciones con las que se está trabajando, que ofrece servicios a las mujeres del puesto administrativo de Infulene.

• El apoyo a la sociedad civil, como forma de garantizar la continuidad de las acciones emprendidas por MdM y que no serán realizadas por las autoridades sanitarias, tales como la sensibilización de la población.

SENEGAL

• El valor añadido de la intervención de MdM en la APS de Velingara lo constituye precisamente su planteamiento de trabajo. Es decir, el hecho de que los recursos humanos y los diferentes proyectos




RESULTADOS

que se desarrollan, confluyan en una acción sinérgica independientemente de que su financiación proceda de diferentes entidades. Si seguimos las indicaciones de la matriz, podemos señalar las siguientes:

• Proyecto medicina tradicional-medicina moderna. • Acceso de personal local a la estructura formal de coordinación. • Iniciativas de marcado carácter lúdico en el componente IEC que además de atender al objetivo de

sensibilización, procuran diversión y todos los ingredientes que aporta la actividad artística. ANGOLA 10. ¿Las autoridades sanitarias consideran necesaria la presencia

de MdM en el terreno? 11. ¿Cuál es la valoración de las autoridades sanitarias sobre el

desarrollo y cumplimiento del Convenio? 12. ¿Son pertinentes y necesarios los comités de Prevención de

Muerte Materna y las supervisiones que realizan?

Indicadores: � La presencia de MdM es considerada como importante para el buen desarrollo del proyecto por las autoridades sanitarias. Las autoridades sanitarias dan razones que evidencien que habría diferencias (o no) en su trabajo y en la atención en salud en la zona de intervención si MdM cerrase este proyecto.

� Las autoridades sanitarias manifiestan su satisfacción sobre el desarrollo y cumplimiento del Convenio.

� Razones para tener Comités de Prevención de Muerte Materna

� Datos sobre incidencia de muerte materna en Angola y revisión de planes ministeriales para su reducción. Datos de país y del área.

� Las actividades de este Comité de Prevención de Muerte Materna están incluidos en la Planificación de actividades sanitarias en el distrito.

• Las autoridades manifiestan claramente el deseo de que MdM permanezca en el terreno, pero expresan su deseo de que el apoyo se dirija con más atención hacia el área de gestión. Efectivamente ésta es un área bastante olvidada en la intervención, a pesar de estar recogida en la formulación. Quizás sea necesario incorporar personal de MdM con capacidades en este campo (expatriado o local) que pueda hacer un acompañamiento de cerca de las actividades de gestión, planificación y análisis de resultados de los Servicios Municipales de Salud de Cacuaco (RMS).

• En este momento la intervención de MdM es muy reducida y en muchos casos se reduce a un mero préstamo de medios (coches) a los servicios municipales de salud (RMS) para la realización de actividades (vacunaciones, supervisiones....) En particular, se evidencia claramente en su participación en la iniciativa de los Comités de Prevención de Muerte Materna. Como ya se ha mencionado anteriormente, esta iniciativa está parada a espera de que el administrador del municipio la vuelva a poner en marcha. Es cierto que MdM no debe jugar el papel de líder en esta cuestión, pero sí podría ser más activo en su reactivación o realizar un “ensayo” del esquema de transmisión de la información y posterior análisis en las aldeas donde tienen grupos de activistas.

• Por último, también se siente en falta un papel más relevante en las supervisiones que se realizan. Es tan importante la propia supervisión (en la que MdM se involucra al máximo) como el posterior ejercicio de análisis de la información y planificación/seguimiento de las medidas propuestas. Esto último no se llega a realizar con regularidad.




RESULTADOS

SENEGAL 13. ¿Cuál es la valoración o posicionamiento de la población beneficiaria sobre la medicina moderna?

14. ¿Cuál es la percepción de la medicina tradicional entre la población beneficiaria y cómo afecta ésta al proyecto? Indicadores:

� La medicina moderna es considerada como eficaz por los beneficiarios.

� La medicina tradicional es considera como más eficaz que la medicina moderna.

� La población considera compatible la medicina tradicional y la moderna

• La medicina tradicional está enraizada en la comunidad por diversos factores: • Suele ser la única posible. La distancia geográfica y cultural es insalvable en muchas ocasiones. • La medicina convencional resulta distante porque su enfoque biomédico obvia generalmente los

condicionantes culturales, profesionales y fármacos no se expresan en lenguas locales. • Es valorada por la población, le consta su probada eficacia en buena parte de los déficits de salud y los

traditerapeutas son personas de la comunidad, con lo que la identificación es más próxima. • Dentro de las actuaciones, se desarrolla un Proyecto piloto en la comunidad de Sare Colly Salle, del

Distrito de Velingara, que está orientado por las consideraciones recogidas en el plan estratégico de MdM 2007-2010, cuando dice “este dialogo entre sistemas debe establecerse de igual a igual sin eludir las diferencias, implica la interpelación mutua, el cuestionamiento de lo propio y lo ajeno así como el refuerzo de los elementos comunes”. El proyecto, en síntesis, consiste en establecer acciones de conocimiento compartido entre los actores de ambas medicinas, desde la base de los recursos comunitarios y su organización social.

• Los diferentes actores muestran su confianza en la medicina tradicional, que es usada en primera instancia, y también en la convencional, a la que se acude en caso de que la primera no dé resultado. El personal sanitario entrevistado manifiesta cierta reticencia, matizada, hacia los traditerapeutas. Hay consenso en que muchos de ellos tienen grandes competencias si bien la falta de regularización de estos da lugar a la aparición de charlatanes. Sin embargo, este mismo personal sanitario preguntado por su propia posición como “pacientes”, define qué problemas de salud tratarían en cada una de ellas y que, las personas inteligentes, utilizan las dos.

• El Ministerio de Salud senegalés dispone desde hace 2/3 años de una División de Medicina Tradicional y está proyectada su reglamentación jurídica.

CRITERIO DE EVALUACIÓN: EFICACIA Preguntas Necesidades informativas

RESULTADOS

15. ¿Se han logrado otros efectos no previstos en la intervención? Indicadores: � Las distintas partes implicadas en el proyecto son

capaces de consensuar efectos no previstos de la

LUANDA:

• Efectos no previstos: • Los cambios efectuados en la organización de la estructura de los servicios de salud a nivel municipal,

ha creado cierto desconcierto y cierto parón, que sin embargo, no se justifica dada la flexibilidad del instrumento de cooperación con el que se trabaja: los convenios de la AECID.




RESULTADOS

intervención.

• Los comités de salud están realizando tareas de denuncia ante las autoridades sanitarias sobre casos de cobros ilegales por parte de ciertos trabajadores en los centros de salud. Una vez que el cobro de los servicios de salud fue abolido, todos los servicios pasaron a ser gratuitos. No obstante, por falta de información expresa en los centros de salud y por comportamientos corruptos de algunos trabajadores de salud, se siguen pidiendo compensaciones económicas a la población para ser atendidos. Los comités de salud, al realizar estas denuncias, están siendo mal vistos por aquellos trabajadores que realizan cobros ilícitos. Por todo esto, se están produciendo casos de mujeres embarazadas con complicaciones de parto que son referidas por el personal de los comités de salud a las maternidades, y cuando el personal de estas maternidades ve el documento de transferencia firmado por el comité de salud de MdM, ofrece una mala atención o inmediatamente las refieren a otro centro de salud de Luanda. El traslado de estas mujeres a Luanda sin necesidad alguna pone en serio riesgo la vida a la mujer. Esto ha sido ya denunciado por MdM ante las autoridades sanitarias.

CABO DELGADO:

• En términos generales no creemos que se pueda hablar de efectos no deseados asociados directamente a esta intervención aunque si pensamos que en cuanto proyecto de ayuda al desarrollo genera algunas dinámicas que no podemos describir en términos positivos. En realidad creemos que se trata de malos hábitos o deformaciones profesionales que surgen a partir de la inyección de dinero y recursos, elementos estos que también generan dependencia. Intervenciones de esta naturaleza suplen por lo general las carencias de un sistema y si bien nadie cuestiona que la superación de las mismas requiera de una serie de inversiones, lo cierto es que en ocasiones lo que debería ser rutina se convierte en excepción. Algunas actividades sólo se llevan a cabo en la medida en que existen recursos externos disponibles para financiarlas. La duda legítima es si este apoyo no se puede convertir a veces en una barrera que evite o al menos atrase la plena integración de las reformas. Un ejemplo nos sirve para ilustrar esta reflexión. El Convenio ha llevado a cabo una serie de actividades de apoyo y supervisión a las unidades sanitarias. El personal del Convenio reconoce que ésta es una actividad que en realidad debería ser desempeñada por el personal de las estructuras sanitarias pero encuentran muchas dificultades para que esto sea así porque este personal exige dietas (ajuda de custo) para desarrollar lo que a priori está en su descripción ordinaria de funciones. Este es sólo un ejemplo de entre los varios que podríamos señalar en la misma línea. En general diríamos que un proyecto de esta naturaleza genera una serie de oportunidades, nos atrevemos a decir que legítimas, para las personas e instituciones vinculadas a las estructuras sanitarias que no siempre apuntan en la dirección deseada. La reflexión excede el alcance de este estudio y somos plenamente conscientes de que no podemos aproximarnos a este asunto con planteamientos simplistas, pero nos ha parecido




RESULTADOS

importante dejarlo mencionado.

MATOLA:

• Dado que los resultados previstos en el formulario del proyecto se describen de manera muy amplia para dar cabida a las especificidades de cada una de las realidades de los países donde se trabaja, no se encuentran efectos logrados que no estuvieran previstos, pues éstos pueden ser fácilmente asociados a alguno de los resultados previamente definidos.

SENEGAL:

• No podemos describir ninguno.

16. ¿La información recogida durante la ejecución del proyecto, desagrega sus datos para visibilizar la situación de exclusión de estos grupos? Indicadores: � En los documentos de recogida de información del

proyecto, aparecen los datos desagregados en relación a grupos en situación de exclusión por edad, etnia, género

� Número de ratios recogidas que describen la situación de exclusión de los grupos beneficiarios.

LUANDA:

• La información que se recoge de forma sistemática es toda aquella que proviene de la actividad de los Comités de Salud Comunitaria. Es información muy completa y detallada, acompañada de un análisis somero de la misma. Esta información, no obstante, no desagrega los datos por género.

CABO DELGADO:

• No hemos tenido acceso a datos desagregados por sexos o por otros criterios en relación a las consultas generales. En general creemos que aún falta la tarea de definir los grupos cuyos datos se quieren desagregar. Creemos que el grado de desarrollo del sistema sanitario en Cabo Delgado no ha llegado todavía a este punto. Se concibe la universalización básicamente como una expansión que todavía no contempla acciones positivas para la inclusión.

• Existen no obstante datos de mujeres resultantes de la consultas de salud materno-infantil y consultas de obstetricia. Así, por ejemplo, el Convenio maneja datos referentes al número de mujeres referidas por complicaciones obstétricas, partos institucionales, mujeres en control pre-natal que realizan test de VIH, usuarias de planificación familiar, fundamentalmente.

MATOLA:

• La información que se recoge a lo largo de la intervención es muy abundante, pero no se encuentra sistematizada ni es realmente accesible. En cualquier caso no se desagrega por sexo.




RESULTADOS

SENEGAL:

• No se recogen datos desagregados. Sería muy complicado hacerlo y la utilidad también es más que dudosa. En un contexto tan multifactorial de exclusión diferenciar categorías no parece tener mucho sentido.

17. ¿Cómo ha favorecido el proyecto el aumento de capacidades de titulares de deberes? (fortalecimiento institucional a nivel de cursos de formación y de incidencia/advocacy/sensibilización de las direcciones provinciales/locales/nacionales de salud).

Indicadores: � Se ha dado formación técnica a los titulares de deberes. � Aumenta la sensibilidad de titulares de deberes respecto

al acceso a la salud de grupos en situación de exclusión.

LUANDA:

• Además de los cursos organizados, se hace también un importante esfuerzo en la formación continua realizada a propósito de las supervisiones. El impacto de esta formación y el real aumento de capacidades que se consiguen merecerían una evaluación complementaria. En cuanto a las capacidades de los titulares de deberes en el área de gestión no se están aumentando como se ha dicho anteriormente. Se realiza incidencia ante los servicios municipales de salud (RMS) para fomentar la información sobre la gratuidad de los servicios de salud y evitar cobros fraudulentos del personal de salud. También se realizan algunas denuncias sobre la prestación irregular de servicios de salud en algunos centros, transferencias irregulares de parturientas con problemas, etc. El resultado es desigual. En algunos casos se encuentra una gran acogida por parte de la jefa de la RMS y en otros su respuesta es más tibia. En cualquier caso, se deben procurar métodos y formas más eficaces que sirvan para alcanzar un mayor impacto en todos los casos. No es realizada cualquier intervención a nivel provincial ni nacional.

CABO DELGADO:

• Desde el Convenio se han llevado a cabo numerosas actividades en la línea de supervisiones formativas, apoyo a la realización de sesiones clínicas, tutorías y formación en el lugar de trabajo, etc. Las opiniones de unos y de otros son en términos generales favorables. Los beneficiarios de dichas sesiones son capaces de exponer de forma razonada algunas de las ventajas que se han derivado para su servicio de los apoyos recibidos en esta línea.

• Sin embargo, no es sencillo determinar el alcance de esas mejoras. Una de las apreciaciones más recurrentes, tanto en este informe como en el que correspondiente al Convenio de VIH, es con relación a este punto. Si bien es posible constatar la realización de una actividad, no es tan sencillo determinar la calidad, el alcance y/o el impacto de la misma. Por ello pensamos que se hace necesario profundizar en la medición de estos aspectos, el Convenio necesitaría desarrollar herramientas de medida más elaboradas, tanto para las propias acciones como para el impacto de las mismas. Volveremos sobre este punto en el apartado de recomendaciones.




RESULTADOS

MATOLA:

• Se han realizado formaciones a todos los niveles, tanto del personal de los Servicios Distritales de Salud (SDSMAS), personal sanitario, parteras tradicionales, etc. No hay información recogida sobre las evidencias de la mejora de sus capacidades.

• Se están perdiendo oportunidades relacionadas con las compras/donaciones y construcciones/rehabilitaciones que se están realizando, ya que el peso de la gestión de estos procesos lo lleva MdM. Actualmente existen en Mozambique protocolos nacionales para gestionar procesos de contrataciones de servicios o compras, cuyo uso es de obligado cumplimiento en la función pública. MdM no canaliza sus donaciones o sus obras de construcción a través de estos procedimientos (no está obligado a ello, pero podría ser una vía muy interesante para capacitar a los SDSMAS y DPS en el uso de estos protocolos)

SENEGAL:

• Los titulares de deberes están bien identificados, aunque hay que decir que con el sistema de descentralización sanitaria, que incluye la participación de la municipalidad, en la práctica se da una situación que necesita de que no se interrumpa una larga cadena de responsabilidad personal. Tuvimos ocasión de constatar la lamentable situación del quirófano, perfectamente equipado con tecnología de alta gama y elevadísimo precio que no llegó a ser inaugurado, encontrándose tan sofisticada tecnología arrumbada en sus salas, y los pacientes en un edificio anexo en situación muy precaria. También vimos durante las visitas al Hospital de Velingara y los Centros y Puestos de Salud, el desabastecimiento de las farmacias.

MOZAMBIQUE, MATOLA 18. ¿Son eficaces diferentes mecanismos de incorporación de las parteras al sistema público de salud?

Indicadores: � Porcentaje de parteras incorporadas al sistema público

de salud sobre el número de participantes en el proyecto.

• Las autoridades provinciales de salud valoran y apoyan las acciones encaminadas a involucrar a las parteras tradicionales en el fomento de los partos institucionales. No obstante, no contemplan incluirlas institucionalmente, por lo que su reconocimiento está, en cierta manera, en entredicho. Las parteras, actualmente apoyadas por MdM, reciben ciertos incentivos que facilitan su continuidad. Es probable que, una vez finalizado el apoyo de MdM, estas parteras abandonen las funciones “extraordinarias” que venían realizando (detección de riesgos, acompañamiento de las mujeres a las maternidades, etc.), para dedicarse en exclusiva a la atención de partos en el domicilio.



CRITERIO DE EVALUACIÓN: EFICIENCIA Preguntas Necesidades informativas

RESULTADOS

19. ¿Ha sido eficiente la transformación de los recursos en resultados?

Indicadores: � % de resultado esperado conseguido/ % de presupuesto

gastado es menor o igual a 1

LUANDA:

• Consecución de resultados: • Lamentablemente no es posible realizar una valoración de la consecución de los resultados. Existen

diferentes indicadores en los varios documentos consultados. Por otro lado, tomando como referencia los indicadores de la planificación anual del PAC3, la mayoría de ellos no pueden ser valorados. Exponemos a continuación las causas:

1. No existe una lista estándar de equipamiento en unidades sanitarias disponible en MdM ni de la formación estándar que debe tener el personal sanitario o de los activistas de los comités de salud.

2. Es necesario hacer una recogida sistemática de información relativa a las actividades que se van realizando en relación a supervisiones, formaciones.

3. No hay criterios definidos para la calidad de un Sistema de Información Sanitaria 4. No se recogen datos de cobertura de vacunaciones sino números absolutos. 5. Se incluyen indicadores sobre cuestiones que son imposibles de medir o no se recogen de manera sistemática los datos para poder realizar un seguimiento adecuado.

• En terreno se nota la ausencia de un coordinador que haga seguimiento de los indicadores o que proponga una lista adecuada para las actividades que se propongan.

• Ejecución presupuestaria: • Nos encontramos en el mismo caso que en el seguimiento de los indicadores. No hay personal de

administración en el equipo de Cacuaco, por lo que no se puede obtener el dato de la ejecución presupuestaria. En cualquier caso, por la percepción del consultor, se podrían hacer las siguientes consideraciones:

• Los costes de la estructura de MdM en Angola son enormes. Dado el nivel de precios existente en Angola, los costes de oficina y consumibles son muy superiores a otros países.

• Los gastos ocasionados por la localización de la oficina (Luanda) y la distancia que hay que recorrer para llegar a Cacuaco (con el tiempo que esto representa), son también muy elevados. No sólo por el consumo de combustible, sino por el valor del tiempo de los trabajadores que se pierde en el mero traslado de un sitio a otro.

• Eficiencia • Aunque no hay datos objetivos para hacer una valoración de la eficiencia, se estima que ésta es muy

baja. Si al alto coste de la estructura de MdM en terreno lo relacionamos con el bajo alcance de los resultados (baja actividad en cualquier caso), nos encontramos con una situación de baja eficiencia.




RESULTADOS

CABO DELGADO:

• Es difícil estimar el porcentaje de ejecución general que ha alcanzado el Convenio a la fecha de la realización de este informe. Los informes bimestrales recogen una ficha en la que sitúan cada actividad en una categoría o nivel de ejecución. Existen 9 categorías. Conforme al último informe disponible correspondiente al periodo Octubre – Diciembre 2008 (en este caso es trimestral) la mayoría de las actividades se sitúan en las franjas que podíamos denominar “satisfactorias” No se señala ninguna actividad como cancelada pero hay algunas, más exactamente tres, que entran en la categoría de atrasadas. Son en su mayoría las actividades de rehabilitación y construcción que como ya hemos referido se hallan suspendidas. Otra de ellas es la actividad A.2.5. “Apoyar la realización de sesiones clínicas y revitalizar los comités de muertes maternas”. La A.5.4 contemplaba las encuestas CAP que también se hallan suspendidas. Durante la visita de campo pudimos saber que también la actividad A.2.6. “Participar y apoyar en la planificación financiera y en las actividades sanitarias de los distritos” ha experimentado un paró no se sabe si temporal o definitivo.

• Con ocasión de la visita de seguimiento realizada por los técnicos de la OTC de Maputo se elaboró una matriz de seguimiento que incluye una estimación del grado de avance tanto de los resultados como de las actividades. Para cada nivel se establecen unas metas anuales. Dicha matriz fue elaborada en el mes de octubre 2008 y en ella se avanza una estimación del porcentaje de ejecución de cada actividad y en general observamos que, con las excepciones ya apuntadas, los porcentajes de ejecución son altos. Algunas actividades estaban a esa fecha en el 50-60% pero la mayoría se situaban por encima del 70%. La observación que cabría hacer desde nuestro punto de vista es con relación a las fuentes de información. En muchos casos creemos que dicho porcentaje resulta de una estimación subjetiva. Con todo, aunque existan algunos supuestos susceptibles de mejora creemos que el grado de avance de las diferentes actividades ha sido satisfactorio. Subrayar una vez más que desde el punto de vista geográfico el nivel de ejecución en el distrito de Ibo ha sido más bajo. De hecho, el desempeño general del Convenio en este distrito ha sido significativamente más bajo, como ya habíamos apuntado. Algo similar ha ocurrido con el Convenio de VIH.

• Desde el punto de vista formal, creemos que la mayoría de las actividades se han llevado a cabo en el tiempo previsto, pero dado el enunciado genérico de muchas de ellas (Colaborar, Apoyar, Supervisar, Reforzar) es difícil determinar la calidad de esa ejecución. En este sentido creemos que el proyecto debería desarrollar un sistema de registros o fichas de que permita valorar de forma más fundada el grado de avance de los trabajos.

• El nivel de ejecución presupuestaria ha sido, sin embargo bastante bajo. Según los datos facilitados por la administración del Convenio a 31 de Enero de 2009, el grado de ejecución presupuestaria se




RESULTADOS

había quedado en el 29,34% para el principal donante, la AECID y en un porcentaje parecido se había quedado con relación al 2º donante, el Ayto. de Palma de Mallorca, un 28,34% Obviamente la partida 2 Construcción y Rehabilitación es la que se ha quedado a un nivel más bajo de ejecución, prácticamente se ha quedado a 0 en presupuesto correspondiente al Ayuntamiento de Palma de Mallorca durante el PAC 3. Y algo parecido cabría decir con relación a la partida 3.- Equipos y Suministros, en buena medida también resultado de los problemas con las construcciones.

• La situación que nos encontramos es hasta cierto punto peculiar: por un lado tenemos un cronograma que más o menos se ha venido cumpliendo pero sin embargo ello se ha hecho con un grado de ejecución presupuestario que podemos calificar de bajo. ¿Cuáles podrían ser las explicaciones a este hecho? ¿se explica todo por los problemas surgidos con las construcciones? ¿Estamos ante un supuesto de alta eficiencia o más bien cabe pensar en un sobredimensionamiento del presupuesto? Se responde en la siguiente pregunta.

MATOLA:

• Consecución de resultados: La ejecución se estima próxima del 90% de lo previsto para 2008. Se puede destacar lo siguiente:

o Retraso en la ejecución del Banco de Socorros de Ndlavela. Se terminará en el PAC4. o Baja ejecución de las actividades de formación del personal de salud. o Consecución media de las metas esperadas en vacunación infantil. o En cualquier caso, el nivel de desempeño se valora como alto.

• Ejecución presupuestaria: Dado que la construcción del Banco de Socorros, prevista para 2008, sólo

será concluida en 2009, y dado que el volumen de fondos para esta construcción es elevado, la ejecución presupuestaria se ve afectada a la baja. Otras partidas se ejecutan según lo previsto.

• Eficiencia: Teniendo en cuenta que el retraso en el inicio de las obras del Banco de Socorros no implica una merma considerable en la valoración en la consecución de resultados pero sí en la parte correspondiente a la ejecución presupuestaria por su alto coste, la eficiencia sale muy positiva. Con los recursos previstos se están ejecutando todas las actividades planificadas con eficiencia.

SENEGAL:

• Según la información extraída del informe correspondiente al último trimestre de 2008, el presupuesto ejecutado es del 62,77 %. El Convenio establece el límite del 1% en las líneas de gastos de funcionamiento, que en este caso se supera, pero estaba pendiente de ajustar la adscripción de




RESULTADOS

facturas a las partidas. 20. ¿En qué medida la colaboración institucional y los mecanismos de gestión articulados han contribuido a alcanzar los resultados?

Indicadores: � % de fondos destinados directamente a las Direcciones

Provinciales de Salud y/o a los Ministerios. � % de fondos destinados a la coordinación � Alineación de los recursos del proyecto y los de los

Ministerios de Salud. � Cuántas veces MdM participa en la planificación anual de

las direcciones provinciales/Ministerio de Salud. � Los recursos que apoya MdM aparecen en los planes de

los Ministerios.

LUANDA:

• La situación de la oficina en Luanda dificulta en gran medida la presencia continua y visible de MdM en la zona de intervención. Se ha generado internamente un debate ya en torno a esto y se han buscado alternativas a la actual oficina, pero se han desechado por los altos precios de las viviendas en la zona de Cacuaco. No obstante, se debería continuar la búsqueda de nuevos emplazamientos de la oficina, más cercana a la zona donde se trabaja.

• La alternancia en la coordinación del proyecto y en algunos momentos, como en el actual, de ausencia del coordinador como tal, dificulta la continuidad de las acciones y del establecimiento de vínculos sólidos con las instituciones con las que se trabaja.

• La gestión de información es otro de los aspectos que nos encontramos que merecería ser resaltado en este informe. Por un lado, no parece existir una recogida sistemática de información relevante que ayude a realizar un buen seguimiento. Por otro lado, no parece que exista un flujo de información entre los países que están ejecutando el mismo convenio.

• Por último destacar el aspecto del seguimiento dado al proyecto por parte de la sede en España. Parece que existe una cierta insatisfacción por parte de los coordinadores en terreno en relación al seguimiento que se está dando al Convenio al no recibir un mayor “feedback” de los informes que se van enviando. Es posible que la alta ocupación del personal técnico en sede no deje suficiente tiempo como para hacer un acompañamiento más cercano de la ejecución. De hecho, en este momento en el cual se está terminando ya el PAC3, se tenía que haber realizado una redefinición de indicadores que pudieran ser seguidos y valorados de manera objetiva.

• CABO DELGADO: Por parte de la organización MdM constatamos una buena disposición hacia la colaboración institucional tanto con organismos públicos como con otras organizaciones o asociaciones de la Sociedad Civil. Recordemos que la intervención se sitúa como un apoyo a la labor que realiza la red sanitaria y sus acciones se integran dentro del plan de acción de esta red. Los técnicos de MdM participan en distintos foros y plataformas de coordinación. Supuestamente se celebra una reunión trimestral de coordinación para todas las organizaciones trabajando en el sector salud que convoca la DPS pero según hemos podido saber, dicho encuentro no se celebra con la regularidad que sería deseable. También se participa en foros comunitarios en Metuge e Mecufi. Además están los mecanismos específicos de coordinación en torno al VIH/SIDA. Esta buena disposición a la colaboración con otras instituciones creemos que debe ser valorada de forma favorable y puede ser uno de los factores que haya contribuido a la optimización de recursos.

• La relación de actividades refleja un bloque importante de actividades encaminadas a fomentar la




RESULTADOS

coordinación entre los distintos actores en el campo de la salud, sin embargo, no es posible calcular que porcentaje representa con respecto total del presupuesto dado que no se dispone de un presupuesto por actividades

• Con carácter general, hay que decir los recursos se hallan plenamente alineados con los del MISAU, de hecho se está en buena medida apoyando la consolidación cuantitativa y cualitativa de la red sanitaria.

• Los equipos de MdM han participado en procesos de planificación a nivel de algunos distritos. Sin embargo, las Direcciones Distritales no han requerido este apoyo durante el último año. Las interpretaciones acerca de este hecho son diversas, unas positivas y otras negativas. Las positivas apuntan a que los técnicos de las direcciones distritales consiguen hacer las planificaciones de manera autónoma y las negativas apuntan más bien a una relajación de los trabajos de planificación. La respuesta no está clara pero nos inclinamos a pensar que la interpretación positiva se sitúa en un plano desiderativo.

• En la misma línea también hay que valorar la ya aludida integración entre los dos Convenios (VIH/SIDA y AP). Efectivamente creemos que la citada integración permite la obtención de sinergias y complementariedades entre los recursos de una y otra intervención. Por expresarlo de una forma más gráfica diríamos que el mismo equipo de capacitación o sensibilización puede ejecutar trabajos para uno y otro Convenio en un solo viaje. En terminología mozambiqueña, si se nos permite esta licencia, hablaríamos de “aproveitar boleia”. Constatamos que en algunos casos los técnicos de terreno, no distinguen en la práctica si están trabajando para un convenio o para otro, lo cual puede interpretarse favorablemente, siempre y cuando ninguno de los dos Convenios quede olvidado o marginado. Ésta ha sido la impresión de los técnicos de la OTC cuando realizaron su visita de seguimiento pero no nos ha parecido el caso en este momento. Con todo, se hace necesaria una labor de programación y supervisión cuidadosa para verificar que se da un equilibrio razonable en cuanto al número y calidad de las acciones que se realizan para uno y otro Convenio.

• A lo largo de los encuentros y entrevistas han salido, no obstante, algunos aspectos relacionados con los mecanismos de gestión que nos parecen susceptibles de mejora en aras de elevar los niveles de eficiencia:

• En primer lugar hay que hacer unas reflexiones en torno a la crisis surgida con rehabilitación y construcción de infraestructuras. Como ya hemos expuesto en su desencadenamiento han intervenido, desde nuestro punto de vista, poderosos factores externos pero también hay que imputárselo a algunos factores internos. De entre ellos el más notorio es la ausencia de un técnico en construcciones. En este sentido podemos decir que la inadecuación de la estructura de personal ha afectado el desempeño del proyecto y en consecuencia su eficiencia.




RESULTADOS

• Otro aspecto que ha salido con mucha frecuencia es el relativo a los RRHH. Fundamentalmente la alta rotación del personal expatriado. Este hecho acarrea algunas lagunas en la gestión, expone el proyecto a diferentes estilos gerenciales, dificulta la cohesión y la integración de los equipos local-expatriado, por mencionar algunos de sus efectos más claros. El conjunto de actores consultados, fundamentalmente los propios trabajadores de MdM, entienden que el problema no es coyuntural, ni se explica únicamente por los hábitos o preferencias del personal expatriado, si no que hunde sus raíces en una política de RRHH de trayectoria errática que no favorece en absoluto la continuidad del personal cooperante. Quien suscribe es de la opinión de que la razón última es posiblemente una combinación de varias razones, la gestión de los RRHH es una de ellas y con un peso importante pero también hay otras. Sin salirnos de este apartado decir que han surgido algunos comentarios o alusiones que nos llevan a pensar que la cohesión entre los equipos local y expatriado ha sufrido algunos altibajos, posiblemente relacionado también con las rotaciones. Desde nuestro punto de vista el equipo local ofrece una imagen de solvencia y compromisos que por motivos diversos no ha desarrollado todo su potencial.

• Otros problemas apuntados tienen que ver con las herramientas aplicadas en la gestión financiera y contable. Por ejemplo, si bien el programa contable permite un control en tiempo real de los gastos del proyecto, no es capaz de proporcionar información sobre el grado de ejecución presupuestaria por actividades. En algunos casos parece que esta información se echa en falta.

• El lapso de tiempo que lleva para aprobación de los PAC y sus correspondientes presupuestos, ha sido apuntado también como un factor que retarda el ritmo de ejecución. La explicación aportada indica que cuando en el terreno se tiene confirmación de la aprobación de un presupuesto pueden haber pasado dos meses y esto detrae a los técnicos y gestores sobre el terreno que, hasta no tener dicha confirmación actúan con más prudencia. La argumentación nos parece coherente y veraz, sin embargo, durante los contactos mantenidos con la coordinación de central de Maputo no recibimos confirmación de este extremo para otras intervenciones. Si bien es cierto que cada ciclo anual requiere una revisión presupuestaria, parece que el formato de Convenio ofrece bastantes garantías para los componentes esenciales y éstos no debería verse afectados. A no ser que se propongan modificaciones sustanciales, la revisión presupuestaria no debería ser una causa de atraso en el ritmo de ejecución.

• Por otro lado constatamos que la dinámica comunicativa con la sede ha sido dificultosa. Las dificultades en algunas ocasiones van asociadas a problemas técnicos de comunicación en otras ocasiones creemos que tiene que ver con sobrecarga de los equipos centrales. Hemos registrado algunos casos en los que el equipo sobre el terreno ha sentido que no recibían la información o el apoyo requerido.




RESULTADOS

• Otro aspecto en el que han aflorado algunos problemas ha sido el de gestión de la información, hecho en el que sin duda alguna también ha influido el elevado nivel de rotaciones entre el personal expatriado. Por una u otra razón, parece que la información generada por el Convenio discurre por cauces diversos y a veces dispersos. Existen un régimen de informes en formato estandarizado que le otorga cierta homogeneidad al proceso de documentación pero en ocasiones se aprecian algunas lagunas, las versiones se suceden sin que se sepa de manera clara cuál es la versión válida y en algunos casos los sistemas de archivo no son todo lo ordenados que sería deseable.

• La figura de un/a coordinador/a país creemos que no se ha planteado en términos realistas. El hecho de que la persona que desempeña esta función la comparta con la de coordinador/a de otro convenio en la zona de Maputo, creemos que limita en buena medida sus posibilidades de dedicarse propiamente a la tarea de coordinación por lo que al final todo se queda en una asesoría esporádica.

• Este hecho creemos que también puede explicar parcialmente el porqué no se aprecia de forma clara las ventajas de hacer parte de una intervención multi-país. Al decir esto estamos asumiendo la impresión del personal sobre el terreno que ciertamente no percibe ningún flujo de información o conocimiento resultante de la supuesta integración en un marco de intervención más amplio. Es posible, que a nivel central el flujo de información sea más ágil y sean los técnicos de la sede los que realmente exploten las ventajas del trabajo en varios países.

MATOLA:

• Las relaciones con las autoridades locales: Tanto las autoridades locales como el personal de coordinación de MdM consideran adecuados los mecanismos de coordinación existentes. Parece existir efectivamente, una buena coordinación, y las relaciones institucionales se muestran del todo cordiales.

• Los Servicios Distritales de Salud de Matola (SDSMAS) y la Dirección Provincial de Salud de Maputo (DPS) en general, ofrecen un grado de libertad grande a las ONGs, máxime si se trata de una ONG con una trayectoria de trabajo ya reconocida. Esto puede acarrear también ciertos problemas como puede ser una baja apropiación del proyecto por parte de las autoridades (siendo éste sobre todo un proyecto de refuerzo institucional).

• Colaboraciones en marcha: o Intercambio de informaciones al inicio de las actividades y en el transcurso de las mismas:

propuestas, datos obtenidos, informes periódicos, etc. o Aportación directa de fondos a la SDSMAS: entrega de fondos y revisión de la justificación

económica. o Aportación de personal y recursos en situaciones de emergencia. o Participación en los Consejos de Coordinación de la DPS Maputo.




RESULTADOS

• Otras formas de colaboración no puestas en marcha: o Apoyo a la planificación distrital o Inclusión de proyectos y fondos en la planificación provincial.

• La gestión de información es otro de los aspectos que nos encontramos que merecería ser resaltado en este informe. Por un lado, se recoge mucha información a lo largo de la ejecución del convenio, pero no se realiza una compilación adecuada que permita realizar un seguimiento de manera sencilla. Por otro lado, no parece que exista un flujo de información entre los países que están ejecutando el mismo convenio.

• Por último destacar el aspecto del seguimiento dado al proyecto por parte de la sede en España. Parece que existe una cierta insatisfacción por parte de los coordinadores en terreno en relación al seguimiento que se está dando al Convenio al no recibir un mayor “feedback” de los informes que se van enviando. Es posible que la alta ocupación del personal técnico en sede no deje suficiente tiempo como para hacer un acompañamiento más cercano de la ejecución.

SENEGAL:

• MdM forma parte de la estructura sanitaria. La planificación, supervisión, evaluación y coordinación de ésta, es efectuada por la contraparte. Esto es así en el nivel formal. En la práctica, las acciones quedan debilitadas por los múltiples contratiempos surgidos como consecuencia de la complicada gestión del proceso de descentralización, la rotación de personal y la fragilidad de los recursos. Ello lleva a que la organización opte por realizar de manera independiente las actuaciones que no dependen estrictamente del DSV, con el consiguiente coste en la articulación de mecanismos de gestión.

• No obstante, tenemos que hacer constar que los informantes de la red de salud señalan que MdM es la organización más respetuosa con los estamentos oficiales y comunitarios de cuantas trabajan en el terreno, dándose el caso de que algunas de ellas ni siquiera informan de sus actividades y otras hacen intervenciones verticales y paralelas.

• MdM no es un referente para el Distrito Sanitario, las relaciones se establecen con los técnicos pero no en el nivel de decisiones (ámbito político).En los documentos consultados provenientes del DSV, MdM aparece reflejada como contraparte.

• No disponemos de información acerca del porcentaje de fondos directamente destinados. 21. ¿El cronograma de actividades ha sido adecuado para la intervención?

Indicadores:

LUANDA:

• Los cronogramas manejados son muy poco precisos. De hecho, la mayor parte de las actividades están colocadas para ser realizadas de manera continua. No se puede valorar, por tanto, la real adecuación




RESULTADOS

� Grado de cumplimiento del cronograma.

de las actividades realizadas con la ejecución real.

CABO DELGADO:

• En cierto modo ya nos hemos referido al respeto al cronograma al tratar de los aspectos de eficiencia. En términos generales, el cronograma de actividades se ha cumplido con la excepción ya mencionada del programa de construcción y rehabilitación de las infraestructuras.

• Globalmente consideramos que el cronograma ha sido adecuado, si bien es importante hacer notar que la amplia relación de actividades de carácter formativo, organizativo, de supervisión, etc. exige un esfuerzo de organización y gestión importante por parte de MDM. En algunas ocasiones pensamos que se conforma un paquete de actividades de naturaleza muy similar entre ambos Convenios que no ha de resultar fácil de gestionar.

• Creemos que no ha habido problemas con el calendario, si bien es difícil de determinar en algunos casos la intensidad y calidad con que se han desarrollado algunas actividades. De ahí que de cara al futuro juzgamos necesario desarrollar alguna herramienta de medida que nos permita enjuiciar el grado de ejecución con más elementos de juicio.

MATOLA:

• De forma general, todas las actividades se han ajustado al cronograma a excepción de las incluidas en el resultado 1, la construcción y equipamiento del Banco de Socorros de Ndlavela, a ser concluido a lo largo del PAC4. Se advierte también, por otro lado, que la definición de la ejecución de muchas de las actividades del resto de los resultados no es demasiado precisa, por lo que no permite realizar de manera objetiva su real ejecución a partir del cronograma. Su representación en el cronograma se muestra de manera continua.

SENEGAL:

• Las actividades fueron ajustándose a las demandas percibidas por el equipo técnico. En algún caso, se demoran por esperar el avance de los otros dos proyectos, en otros se anularon por no ser eficaces. El cronograma está sujeto a los factores externos de gestión DSV.

Para Resultado 1 • Actividades según cronograma, excepto:

o Retraso en Rehabilitación de la Maternidad de Velingara (actividad solicitada por antiguo Médico Jefe DSV. A la espera de aprobación por nuevo Médico Jefe.

o Retraso en Compra de vehículo a DSV para supervisión (retraso en cofinanciación)




RESULTADOS

o Por debajo de lo previsto el Apoyo a DSV en actividades de seguimiento.(DSV prioriza supervisión en actividades de organizaciones que abonan primas. MdM hace sus propias supervisiones.

Para Resultado 2: • Según cronograma, excepto

o Por debajo de lo previsto el Apoyo DSV en formación personal sanitario SSR/IEC (falta de disponibilidad de enfermeros, el DSV prioriza otras formaciones).

o Por debajo de lo previsto Seguimiento y refuerzo red de relais (éstos no cumplen el rol esperado)

o Cancelada Formar Comités de Salud; los actuales Comités están formados, los nuevos aún no fueron elegidos.

Para Resultado 3: • Según cronograma, excepto:

o Por debajo de lo previsto Asegurar referencia aceptable PS-CS si complicación obstétrica mediante formación.

o Por debajo de lo previsto Paliar problemas logístico-financieros si complicación obstétrica mediante formación (creada caja de solidaridad en Puesto de Salud de Wassadou, problemas de gestión lo retrasaron).

o Retrasada Identificación parteras, etc (parte del trabajo previsto en proyectos fuera del convenio, su cronograma se retrasó).

o Retrasada Apoyar DSV apertura bloque operatorio (el bloque sigue cerrado). Para Resultado 4 • Según cronograma, excepto:

o Por debajo de lo previsto Apoyo y participación vacunación y otros (hasta llegada nuevo médico falta de transparencia mínima DSV para apoyo económico).

o Por debajo de lo previsto Organizar con DSV salidas programadas estrategia avanzada (programas de gestión y provisión de fondos DSV).

o Por debajo de lo previsto Apoyar sindrómico ITS (DSV no lidera las acciones) o Retrasado Apoyo banco de sangre (bloque operatorio cerrado).

Para Resultado 5 • Según cronograma, excepto:

o Retrasada Elaborar soporte educativo lengua local/francés (posiblemente a PAC IV) o Retrasada Organizar grupos de discusión (a la espera de desarrollo otros proyectos) o Retrasada Promover jornadas derechos humanos/SSR (igual que la anterior).




RESULTADOS

MOZAMBIQUE, MATOLA 22. Eficacia Mozambique Matola Analizar las ventajas de las UATS (Unidad de Consejería y Testado en Salud) en relación a los antiguos GATV (Gabinete de Consejería y Testado Voluntario). ¿Es eficiente este cambio?

23. ¿Los servicios de supervisión, y los instrumentos que implementan, son eficientes para conocer la calidad de los servicios de salud?

24. ¿la estrategia de integración de los servicios de VIH/SIDA en APS está siendo eficiente?

Indicadores: � Número de ventajas del cambio de GATV a UATS. � Grado de satisfacción con el cambio por parte de los

profesionales y los beneficiarios. � Grado de eficiencia de UATS frente a GATV � Metodología utilizada para la revisión y evaluación del

servicio de salud. � Número de ratios e indicadores que se utilizan para

conocer la calidad del servicio de salud. � Grado de integración de VIH/SIDA en APS. � Número de dificultades en el proceso de integración de

VIH/SIDA en APS

• La transformación de los GATVs en UATS implica en la práctica, ampliar el número de dolencias y otras cuestiones de salubridad sobre las que se puede realizar un aconsejamiento y en algunos casos, un testaje. Las instalaciones siguen siendo las mismas y el número de profesionales, en muchos casos, también los mismos. Éstos reciben una formación inicial para, en primer lugar, comprender el sentido de la transformación y, en segundo lugar, obtener los conocimientos necesarios para realizar el aconsejamiento correcto y el testaje en esas otras dolencias que mencionamos. Esto implica una serie de ventajas e inconvenientes:

• Ventajas: • Reducción del estigma. En estos momentos no se puede hacer apriori un juicio sobre la enfermedad

que padece la persona que está esperando para ser atendido en la UATS o se le ve entrar, pues allí pueden ser tratadas un amplio abanico de ellas.

• Mayor aceptación a hacerse el test de VIH, por lo que se decía antes de la reducción del estigma. • Ampliación del “Aconsejamiento” sobre las enfermedades, con un impacto grande en las posibilidades

de prevención por parte del paciente. Hasta hace poco tiempo, los técnicos de las unidades sanitarias se limitaban a recetar tratamiento a los pacientes según su sintomatología. No había explicaciones sobre sus dolencias ni informaciones en relación a la prevención. En estos momentos, sobre algunas dolencias específicas, el servicio de las UATS favorece la comprensión de la enfermedad, sus formas de transmisión o las causas de padecimiento y cómo evitarlas o minimizarlas. Esto seguramente trae consigo en el medio plazo una reducción grande del gasto en tratamiento y una mayor capacidad de prevención.

• Desventajas: • Masificación de los servicios al no haber sido dotados de mayores espacios y personal. Esto trae

consigo la desasistencia de muchas personas que no desean o no pueden esperar mucho tiempo a ser atendidos.

• Disminución de la calidad de la atención. El tiempo disponible por paciente disminuye con la afluencia masiva de personas, por lo que el aconsejamiento seguramente no es tan bueno como era antes.

• Satisfacción de los profesionales y usuarios: • Las autoridades sanitarias, en cuanto que profesionales de salud, se manifiestan satisfechos con el

cambio, teniendo más en cuenta las ventajas que los inconvenientes. Los profesionales de los servicios, aunque valoran adecuadamente el cambio, sobre todo haciendo hincapié en la disminución del estigma, se muestran un poco decepcionados con la poca inversión que se ha hecho en relación a amplicación de las infraestructuras, y por tanto, la inadecuación de las mismas para la alta afluencia de personas. También, al igual que en otros servicios, el número de recursos humanos tampoco es el adecuado para la realización de una buena atención.




RESULTADOS

• No se ha podido recoger la opinión de los usuarios. Con bastante seguridad, los usuarios valorarían muy negativamente la masificación que se produce, pues el tiempo de espera suele ser alto. La cuestión del estigma quizás también saldría a relucir aunque hay que tener en cuenta que un porcentaje muy alto de los usuarios corresponde a mujeres embarazadas que, según el protocolo de control pre-natal, deben realizarse el test de VIH. En este caso, siendo GATV o UATS, las mujeres tendrían que pasar por el servicio de testaje, por lo que la ventaja de la mitigación de la estigmatización no se puede verificar en ellas.

• Eficiencia de los UATS en relación a los GATVs • No cabe duda de que, al no haber implicado grandes costes la adecuación de los GATVs en UATS (ni

en inversión ni en costes de funcionamiento), pero al mismo tiempo, haberse ampliado considerablemente los servicios ofrecidos, la eficiencia es alta. Por así decirlo, se prestan muchos más servicios que antes y el coste sigue siendo el mismo.

• Metodología de revisión y evaluación • La evaluación de los servicios se realiza a partir de la supervisión llevada a cabo por el personal de

MdM. La intención es que siempre participe el personal de los servicios distritales de salud (SDSMAS), para que a la vez que se realiza la supervisión, se produzca un aprendizaje en el uso de las herramientas utilizadas. Hasta el momento sólo se ha realizado la supervisión de los servicios de SSR (maternidades, Control-prenatal, control pediátrico) y no ha podido ser acompañada por el personal de los SDSMAS por problemas de sobrecarga en el trabajo de rutina. Los resultados obtenidos se compilan y analizan y se envía un informe a las autoridades sanitarias.

• Ratios e indicadores usados • Para la realización de las supervisiones son usadas unas guías del Ministerio de Salud, con un nivel de

complejidad bastante alto. Su uso, creemos, no es del todo simple y en cualquier caso, exige gran cantidad de tiempo en cada unidad sanitaria. MdM sólo ha usado una mínima parte de la guía, sólo la correspondiente a la SSR.

• Grado de integración VIH en APS. Dificultades en el proceso de integración • Para dar una respuesta a este punto, vamos a exponer lo que para las autoridades sanitarias supone su

proceso de integración de VIH y APS y, por otro lado, lo que está significando de cara a la integración de los 2 convenios ejecutados en Matola.

• Desde el punto de vista de las autoridades sanitarias, el proceso está en una fase embrionaria. De hecho, se ha procedido a reestructurar el sistema pero sin realizar inversiones de ningún tipo, por lo que cada provincia, en la medida de sus posibilidades, va realizando la integración a su ritmo particular. La integración implica 2 movimientos: uno hacia adentro, llevando las consultas y control de VIH al resto de los servicios como cualquier otra enfermedad y otro, hacia afuera, ampliando los servicios de




RESULTADOS

aconsejamiento y testaje de VIH como vimos en puntos anteriores. La integración no es sencilla, ya que el tratamiento de VIH no puede ser realizado desde un punto de vista simplista al modo y manera como se tratan el resto de las enfermedades en las unidades sanitarias hasta hace bien poco. Anteriormente, el técnico de salud recibía un paciente, escuchaba el relato de la persona y, siguiendo unos protocolos establecidos, recetaba medicamentos más o menos específicos. La sintomatología del enfermo de VIH puede ser tan variada y provenir de tantas causas, que la capacidad de diagnóstico y de prescripción de medicamentos tiene que ser mejorada si se quiere realmente integrar en las consultas de atención normal. El proceso de integración ha empezado en las consultas de salud materno infantil (SMI), con capacidad de diagnóstico rápido, que sirva para referir a las madres VIH+ a los servicios de prevención de la Transmisión Vertical (PTV). También han sido capacitadas las técnicos de SMI y parteras en PTV y control posterior de los niños nacidos de madres VIH+.

• La mayor dificultad con la que se encuentran es, por tanto, la capacitación de los técnicos de salud para poder tratar correctamente a un enfermo de VIH+, tanto en la administración de los fármacos antirretrovirales como en el correcto diagnóstico de las infecciones oportunistas. Este es el gran desafío. Por otro lado, se va a tener que hacer un esfuerzo grande en adecuar las infraestructuras de las UATS y dimensionar correctamente el número de personas para la atención.

• En relación a la integración de los convenios de MdM, se está realizando sin mayores problemas. Hay que tener en cuenta que el convenio de APS de MdM se orienta específicamente a la SSR, que es el sector donde a nivel de las unidades sanitarias en Matola está más avanzada la integración. Por otro lado no han existido problemas en la realización conjunta de actividades de IEC, al contrario, ha supuesto una mayor eficiencia en el trabajo.

CRITERIO DE EVALUACIÓN: SOTENIBILIDAD Preguntas Necesidades informativas

RESULTADOS

25. ¿Ha abordado el proyecto las causas estructurales que impiden o dificultan el acceso a la salud de la población?

26. ¿Se han generado compromisos sólidos con las instituciones titulares de deberes para afianzar los resultados obtenidos con el proyecto?

27. ¿En qué medida los proyectos han sido o están siendo

LUANDA:

• No se realizan actividades en red con otras organizaciones con vista a mejorar los determinantes sociales del mal acceso a la salud.

• En relación al refuerzo de las capacidades de los titulares de deberes, tampoco se puede hablar de compromisos sólidos que afiance los resultados. Es bastante frecuente encontrarse con la opinión




RESULTADOS

asumidos por la contraparte y socios locales?

Indicadores: � Determinantes sociales (causas sociales) que se están

trabajando en los proyectos a partir del apoyo o junto a, otras organizaciones.

� Se pueden mostrar ejemplos de actuaciones en otras áreas

� Supervisiones que hace (o no) el ministerio de salud de los centros que se están apoyando.

� Rotación de personal local. Existencia de mecanismos para evitarla.

� Grado de compromiso de la instituciones con el proyecto (documentos firmados)

� Grado de autonomía del proyecto. Actividades de los centros que los Ministerios de Salud no ven sostenibles.

entre las autoridades gubernamentales de que el refuerzo y los apoyos dados se aprovechan durante el tiempo de permanencia de la ONG y luego “ya veremos cómo nos las arreglamos”. Es bastante significativo el alto uso de los coches de MdM para actividades propias de los servicios municipales de salud y que sin ellos no se harían. Nos estamos refiriendo en particular a las supervisiones a los centros de salud y las campañas de vacunación.

• Por el contrario, la intervención en salud comunitaria (funcionamiento de los Comités de Salud comunitaria) tiene muy buenas perspectivas de que sea asumido por el Ministerio de Salud al crear la figura de los Agentes Comunitarios de Salud e integrar a un buen número de los activistas de MdM.

• No existe una gran rotación del personal local, muy al contrario, el equipo formado está siendo muy estable. Sin contar activistas de los comités de salud, MdM no tiene un equipo humano numeroso. Es muy importante la figura del Sr. Laurindo, supervisor de los comités de salud. Por la entrevista mantenida con esta persona y por el testimonio de los activistas entrevistados, es manifiesto el gran papel de liderazgo que asume. Esta es una persona que habría que asegurar que permanezca dentro de la organización. Aunque el trabajo del personal local se realiza sin problemas reseñables, sí hay cierto descontento por las condiciones salariales. Constatamos el alto nivel de vida que existe en Luanda y en Angola en general y lo exiguo de los salarios.

CABO DELGADO:

• El Convenio se ha sumado a una estrategia de expansión y consolidación de los servicios de atención primaria dirigida favorecer el acceso a los mismos por parte de la población y mejorar la calidad de la atención. Aunque con limitaciones, creemos que dicha estrategia aspira a combatir las causas estructurales del problema y el Convenio, en cuanto parte de este esfuerzo, creemos que ha hecho su aportación en este sentido.

• Como ya hemos señalado en el apartado dedicado a la pertinencia los componentes escogidos para lograr ese fortalecimiento nos han parecido globalmente adecuados: infraestructuras, calidad, SSR, prevención y control de enfermedades prevalentes y respuesta comunitaria. Creemos que incluyen una adecuada combinación de aspectos tanto curativos como preventivos. Mas adelantes incluiremos algunas matizaciones sobre el último Resultado (5).

• Estos últimos, creemos que son los que de forma más directa inciden en los determinantes de salud. Ahora bien, no nos parece que en términos generales el Convenio haya adoptado el enfoque de actuar sobre los determinantes de la salud, al menos de una manera directa y explícita. Más bien pensamos que se trata de reforzar el sistema de atención sanitaria incidiendo sobre una serie de aspectos de indudable interés pero no la consideraríamos una intervención dirigida a combatir los determinantes de salud. El Resultado nº 5 tiene como enunciado “Promovido el desarrollo integral de la comunidad




RESULTADOS

mejorando la calidad de vida de la población beneficiaria y la protección de sus derechos” que podría encuadrarse en esta línea, sin embargo, las actividades en él contenidas no dan la imagen de conformar un paquete robusto dirigido a incidir en los determinantes de la salud. La dotación de infraestructuras podría encajar también en este apartado pero lamentablemente los logros en relación a este resultado han sido limitados.

• Para tratar el tema de la sostenibilidad, es preciso recordar que la contraparte de este Convenio es el propio Ministerio de Salud a través de sus delegaciones provinciales (DPS) y distritales (DDS). La actuación de MdM se ha llevado a cabo, por tanto en sociedad con el interlocutor por excelencia en el ámbito de la salud dentro del país. Este es un principio de actuación que a priori eleva las perspectivas de sostenibilidad de las acciones del Convenio, dado que lo ejecutado se integra en un marco de actuación más amplio, una estructura con una dinámica propia. Desde nuestro punto de vista éste es un planteamiento correcto si bien está claro que la asunción de algunas de las acciones emprendidas no siempre resulta sencilla. Con carácter general diríamos que algunas acciones del proyecto correrán la misma suerte que otras muchas que ya ejecuta la DPS.

• Efectivamente, dada la naturaleza del proyecto y la condición que ostentan las partes, la continuidad del proyecto se fía en buena medida a que la autoridad sanitaria local, en ese caso la DPS y las respectivas DDS, integre en sus respectivas políticas las acciones emprendidas por el proyecto. Las perspectivas de continuidad varían según los casos, pero en general podríamos hablar de una perspectiva de viabilidad media-alta.

• Desde nuestro punto de vista hay que fijarse en dos aspectos: (i) la voluntad y (ii) capacidad que muestre la autoridad sanitaria para darle continuidad a las acciones.

• Hablamos de voluntad porque éste es un factor que no siempre puede darse por supuesto. En algunos casos depende de decisiones políticas de gran calado, por ejemplo la asignación presupuestaria para servicios básicos que hace el gobierno de turno. Por otro lado está la disposición y voluntad de los respectivos cargos directivos que no siempre hay que darlas por descontado. La experiencia demuestra que en muchas ocasiones el éxito o fracaso de una intervención depende en buena medida del talante y la actitud de las personas implicadas y de la habilidad que tengan para entablar unas relaciones fructíferas de colaboración.

• Con relación a todo lo anterior creemos nuestras apreciaciones son favorables. Efectivamente, a pesar de todas las limitaciones que aquejan al MISAU en el desempeño de su labor, se percibe por parte de éste una buena disposición en varios sentidos. Por un lado hacia la colaboración con entidades de la Cooperación Internacional. Si bien se han impuesto algunos criterios restrictivos hacia la presencia de personal expatriado, la actitud del MISAU hacia la colaboración con ONGs internacionales creemos que es hoy más favorable que lo era hace unos años. Por otro lado, se detecta




RESULTADOS

una voluntad clara por parte de la administración actual de mejorar en términos de calidad y accesibilidad de los servicios sanitarios, se identifica un esfuerzo por lograr la expansión y fortalecimiento de la red sanitaria. Y aunque la cintura financiera del Gobierno Mozambiqueño es muy reducida se percibe la dedicación de más recursos (muchos de ellos procedentes de la ayuda internacional) a reforzar esta red. En síntesis diríamos que al más alto nivel creemos que existe una voluntad política para enfrentar en problema.

• A nivel local, creemos que también se vive un buen momento, tanto en las relaciones con la DPS Existen algunas dificultades a nivel distrital pero en general pensamos que a nivel institucional MdM cuenta en Cabo Delgado con un espacio de trabajo propicio.

• Dicho lo anterior tampoco queremos pasar por alto algunos aspectos que están presentes en la relación con la contraparte y que desde nuestro punto de vista constituyen factores de riesgo. Si bien es cierto que la actitud de la autoridad sanitaria nos ha parecido globalmente favorable, creemos que su comprensión de la intervención se queda muchas veces en los aspectos materiales, en lo que podríamos llamar el “hardware” de la intervención: infraestructuras, equipamientos, dietas para el personal. En algunos casos parecería que la autoridad sanitaria no comprendiera o no valorara los aspectos que - por mantener el símil informático - podríamos denominar “software” de la intervención, básicamente los que están más relacionados con el factor humano. En este sentido, creemos que se plantea un esfuerzo de comunicación importante para lo que resta del Convenio.

• El otro factor clave hacía referencia a las “capacidades del sistema”. En este sentido son notorias algunas carencias a nivel de recursos humanos, técnicos, financieros, etc. Desde nuestro punto de vista estas carencias no afectaran a la continuidad de los servicios, al menos los del componente curativo, pero podrían afectar a la calidad de los mismos. Entendemos que algunas de las acciones emprendidas, sobre todo aquellas relacionadas con los procesos de capacitación, tienen potencial, a priori, de desencadenar dinámicas auto-replicantes. En este caso hablaríamos de que el proyecto ha dejado unas capacidades instaladas, que en principio no precisarían de apoyos del exterior. Aunque también hemos detectado posibles efectos no deseados que podrían afectar este aspecto, como es el caso de personal sanitario que sólo está dispuesto a desarrollar determinadas tareas -teóricamente de rutina- a partir del pago de dietas (Ajuda de custo). En las casillas que siguen realizaremos un análisis más pormenorizado de los diferentes supuestos.

MATOLA:

• El proyecto todavía no aborda de manera efectiva las causas estructurales que impiden el acceso a la salud. No se realiza un trabajo en red que permita la complementariedad de las acciones llevadas a cabo por MdM con otras relacionadas con los determinantes sociales de la salud, como pueden ser la




RESULTADOS

mejora de la vivienda y las condiciones de vida, el acceso a agua y saneamiento, sistema de gestión eficaz de los residuos, mejora de las condiciones de trabajo y de la vida en los barrios y mejora del acceso a educación y transporte entre otros.

• MdM establece compromisos serios con las instituciones titulares de deberes para la continuación de las acciones y éstas manifiestan siempre su total disponibilidad y capacidad para asumirlas. No obstante, existen áreas directa o indirectamente relacionadas con las acciones emprendidas, que seguramente no recibirán el necesario apoyo una vez MdM termine su intervención. La Dirección Provincial de Salud (DPS) seguramente tenga dificultades en continuar de manera sostenida la ampliación y rehabilitación de la red sanitaria. No sólo en relación a los fondos necesarios sino en la capacidad técnica de elaborar proyectos y lanzar concursos. También con toda probabilidad se encontrará con dificultades en el mantenimiento de las infraestructuras y equipamientos donados por MdM, dado que no existe en la provincia un departamento que se encargue de esta actividad. En relación al apoyo a las redes de salud comunitaria, a pesar del interés mostrado por el MISAU, parece que no existen capacidades para continuar o ampliar cualquier tipo de actividad, dependiendo casi exclusivamente en la existencia de ONGs que operen en la zona.

• Existe un esfuerzo importante por fortalecer ONGs y otros movimientos asociativos locales con el fin de

que asuman los proyectos una vez finalizada la intervención de MdM. No obstante, estas ONGs se encuentran posteriormente con un ambiente poco favorable para su consolidación: existen pocas fuentes de financiación y sus líderes todavía no son excesivamente fuertes. Por otro lado, no existe una política clara dentro de MdM en relación al apoyo que se da a una ONG u otra, por lo que se aprecian diferentes maneras de proceder dependiendo del coordinador que en ese momento esté.

• En cuanto al personal local, es bastante estable. Sólo se han producido cambios últimamente en la figura de la logista, aunque no tiene mucha influencia en la marcha del proyecto.

SENEGAL:

• Transcribimos las causas definidas en el documento de Línea Base: • Accesibilidad económica: Hay dificultades económicas en el pago de los medicamentos y la atención

médica, que aunque bastante accesible, supone una carga en la mayoría de las familias, en especial si se suma el pago del transporte hasta la estructura sanitaria o el pago de vehículos privados para las evacuaciones allí donde no hay ambulancias. Rara vez se dialoga en la consulta sobre el coste de los medicamentos recetados y la capacidad del paciente para comprarlos, tampoco sobre su jerarquía de importancia, repercutiendo todo esto en la eficacia real del tratamiento prescrito.

• Accesibilidad cultural y psicológica: Es limitada, por ser el sistema sanitario de carácter




RESULTADOS

eminentemente “biomédico” y no adaptarse al concepto de salud y enfermedad de la comunidad. También la relación “médico/paciente” es compleja: la mayor parte del personal sanitario no es de la zona, no comparte los mismos valores culturales y no habla la lengua local, aunque existe personal comunitario que actúa de consejero, traductor y mediador para facilitar la relación. Sin embargo el personal comunitario que si que comparte estos valores no siempre muestra calidez en la acogida del enfermo. Así pues, otros factores influyen en la relación “médico-paciente”: quizás la sobrecarga de trabajo, la falta de motivación, la falta de formación en estos temas o la capacidad individual de empatía.

• Accesibilidad geográfica: El mal estado de las carreteras y la escasez de medios logísticos del distrito plantea importantes problemas especialmente en la evacuación de urgencias de los puestos de salud al centro de salud o de éste al hospital regional.

• El Distrito Sanitario tiene pautadas supervisiones trimestrales de los centros que se apoyan. Sin embargo, parece que no se hacen. Al decir del equipo del proyecto, se debe a que priorizan las supervisiones de programas de organismos internacionales de cooperación que les pagan una prima por ello.

• El personal local no muestra una rotación importante. De hecho, del equipo técnico, el Responsable Logista-coordinador es el más antiguo en la organización (desde 2006).

• No es sostenible la estrategia avanzada. 28. ¿Crea el proyecto relaciones de dependencia económica que difícilmente sean asumidas por los Ministerios de Salud l? ¿Los beneficiarios/as de los proyecto, especialmente los colectivos más vulnerables, podrán seguir beneficiándose de las mejoras introducidas en el proyecto una vez finalizado? ¿Hay servicios que ofrecen los centros que soliciten una contribución económica por parte de los beneficiarios? ¿qué consecuencias tiene de cara al acceso de la población vulnerable? ¿Existen factores que puedan poner en peligro el derecho a la salud? Indicadores: � Existencia de otras fuentes de financiación alternativas

para el futuro. � Existencia de estrategias asumidas por los socios locales

para asegurar la atención a los colectivos más

LUANDA:

• El uso continuado de los vehículos de MdM para la realización de actividades de los servicios municipales de salud (RMS) (supervisiones, vacunaciones, etc.) como fue mencionado en el punto anterior, generan ciertas dudas sobre la continuidad de estas acciones y, por tanto, si los beneficiarios (los propios centros de salud del municipio y los niños a ser vacunados respectivamente) dejarán de recibir los servicios que apoya MdM. En cualquier caso, la RMS posee medios de transporte y quizás, un refuerzo en la capacidad de gestión y organización, redundaría en una menor dependencia, por lo que habrá que con concentrar los esfuerzos en esta área.

• La salida de MdM no supondría un peligro al derecho a la salud. La intervención no tiene una magnitud tal como para tener un impacto tan grande en el acceso a la salud de la población beneficiaria.

• Se constata en cierto modo una reducción paulatina de los fondos que se destinan a los servicios de salud del municipio de Cacuaco, a pesar del impresionante despegue económico que se está viviendo en Angola. En cualquier caso se prevé que la situación mejore en el medio plazo. Los servicios de salud son gratuitos y universales.




RESULTADOS

vulnerables. � Existencia de servicios de pago � Porcentaje (estimado) de población que no podrá

acceder a los servicios una vez retirado el apoyo de MdM

CABO DELGADO

• Como tendencia general constatamos que el sistema público de salud mozambiqueño ha vivido y está viviendo un proceso de expansión. Con carácter general podemos decir que el país cuenta hoy día con un modelo de salud universal y gratuita, aunque mejor cabría decir que esa es la meta y que el sistema se halla propiamente en camino hacia esa meta.

• La tendencia creemos que es favorable y el Convenio juzgamos que ha hecho una contribución en este sentido. Ahora bien, no parece que al momento presente el MISAU esté en condiciones de asumir algunos de los servicios que desde él se han impulsado. La duda se sitúa en torno a la calidad de estos servicios, tema sobre el que habrá que continuar trabajando. Partimos de la base de que la tarea de formación nunca está acabada, siempre será necesario contar con un programa de formación continua para que el personal se recicle, pero dejando a un lado este aspecto creemos que el problema en los 4 distritos de Cabo Delgado se centra en alcanzar el umbral mínimo para que el personal pueda diagnosticar y prescribir con algunas garantías.

• El problema desde nuestro punto de vista reside en que la obtención y continuidad de esa calidad requiere de una serie de medidas adicionales. Medidas que en buena lógica también deberían hacer parte de la rutina pero que lamentablemente hoy por hoy aún tienen carácter extraordinario. Estamos pensando, por ejemplo, en los citados procesos de formación continua y de supervisión del personal sanitario. A día de hoy los servicios sanitarios cuentan con escasas capacidades para desarrollar esta tarea regularmente.

• Algo parecido cabría decir del componente preventivo y educación en salud. Ciertamente, las estructuras sanitarias apenas tienen capacidad para atender la dimensión curativa. Los trabajos de prevención se llevan a cabo en la medida en que existe un apoyo puntual para llevarlos a cabo. El trabajo de IEC que se promueve desde el proyecto no pensamos que pueda ser integrado a corto plazo en la agenda de las unidades sanitarias, antes bien creemos que las perspectivas de continuidad de estas actividades pasan por conectar con iniciativas de la Sociedad Civil.

MATOLA

• En todos los proyectos de donación de infraestructuras y equipamientos, está implícito el compromiso por parte de la Dirección Provincial de Salud (DPS) de su mantenimiento y reparación. No obstante, normalmente no se hace un cálculo de cuánto puede esto suponer y si la DPS podrá asumir tal compromiso o no. De hecho, no suele haber excesiva preocupación por el mantenimiento lo que se refleja en la falta de presupuesto y de técnicos especializados. Esta despreocupación es mayor si cabe en el caso de bienes donados.




RESULTADOS

• Por otro lado, el programa de refuerzo de las parteras tradicionales, al no ser asumido por la DPS como tal (no son reconocidas como personal de la DPS básicamente por falta de financiación), corre el riesgo de no tener mucho impacto una vez se termine el convenio.

• No obstante, no parece que la marcha de MdM pueda poner en peligro el derecho a la salud, una vez que la intervención de MdM representa una mínima parte de lo que el propio Ministerio hace.

SENEGAL

• Excepto en la estrategia avanzada, no apreciamos relaciones de dependencia económica. Para mantener la atención a la población, todavía hay que apoyar al distrito hasta que pueda consolidar la descentralización y mejorar sustancialmente la gestión. Si el proyecto finaliza en el plazo del convenio, deben buscarse fuentes alternativas de financiación.

• La donación de medicamentos que hace el proyecto a la estructura sanitaria, contribuye a reforzar sus finanzas mediante la recuperación de costes, lo que debería desembocar en aumento de la calidad y de la accesibilidad. Como este circuito necesita que se respeten criterios de transparencia en la gestión y esto no se produjo durante la estancia del anterior médico jefe, la donación es muy menguada. Relais?

29. ¿Hay factores que excluyen la apropiación del proyecto por parte de las mujeres?

Indicadores: � Factores excluyentes de las mujeres del proyecto

LUANDA:

• No hay factores excluyentes pero tampoco incluyentes. En opinión de todos los entrevistados, el acceso a salud está igualmente dificultado tanto para hombres como para mujeres. En cualquier caso, en el proyecto están definidas acciones específicas que están orientadas al mayor acceso de la mujer a los servicios de salud: actividades de los comités de SSR en las comunidades.

CABO DELGADO:

• No hemos identificado ningún factor específico que pueda dificultar o excluir la apropiación del proyecto por parte de las mujeres. Sin embargo, constatamos que en el contexto socio-cultural subsisten situaciones que actúan como obstáculos o limitaciones para que la mujer pueda acceder a los servicios de salud. Más en concreto, en relación con el HIV-SIDA, los equipos de MdM constatan el estado de sumisión que sufren muchas mujeres en sus relaciones sexuales, el estigma de la infección, etc. Se trata de aspectos sobre los que se ha trabajado y sobre los que habrá que seguir trabajando.

• Por otro lado, ya hemos apuntado en nuestro análisis de pertinencia, que el Convenio juzgamos que precisa de una revisión a fondo para profundizar en los aspectos de género. Algunos temas creemos que se han tratado superficialmente y otros podrían ser incorporados para el futuro. El caso de la violencia de género es uno de ellos. Volveremos sobre este punto en el apartado dedicado a las




RESULTADOS

conclusiones.

MATOLA:

• Habría que distinguir entre beneficiarios directos (las instituciones de salud, ya que es un programa de refuerzo institucional) y los beneficiarios indirectos (donde se incluye a las mujeres receptoras de las mejoras en los servicios ofrecidos por las instituciones de salud). En este sentido, las mujeres no están tanto en una situación de apropiarse del proyecto como de beneficiarse del mismo. Con esta salvedad decir que las mujeres forman parte del grupo más favorecido por los resultados del proyecto.

SENEGAL:

• No hay factores excluyentes de las mujeres. Por el contrario, la acción de estrategia avanzada que es apoyada por el proyecto, está expresamente dirigida a las mujeres.

30. ¿El proyecto dispone de una estrategia de salida?

Indicadores: � Existe un documento en el que se describe la estrategia

de salida del país. � Existe en sede una política y unos procedimientos

establecidos para la salida de un país.

LUANDA:

• No existe una estrategia de salida con indicadores suficientes como para indicar la oportunidad de continuar la intervención en la zona. De hecho, en estos momentos se percibe un cierto sentimiento dentro del equipo de MdM de terminar la intervención pero más por condicionamientos externos que por el cumplimiento de ciertos criterios de impacto o resultados conseguidos.

CABO DELGADO:

• No hemos tenido conocimiento sobre la existencia de un documento que describa la estrategia de salida del país. La impresiones recogidas apunta hacia un escenario de continuidad y la realidad objeto de intervención creemos que justifica dicho planteamiento.

MATOLA:

• No hay estrategia de salida aunque sí un sentimiento inequívoco por parte del coordinador para cerrar la oficina al terminar el convenio.

SENEGAL:

• No se dispone de documentos que describan la estrategia de salida del país. No conocemos que la sede disponga tampoco de ellos.

SENEGAL, VELINGARA: • Las mujeres atendidas en las clínicas móviles suponen el 30 % del total del Distrito, lo que da idea del




RESULTADOS

31. ¿La estrategia implementada de clínicas móviles en Salud Sexual y Reproductiva es sostenible?

Indicadores: � Percepción de los diferentes actores acerca de la

sostenibilidad de las clínicas móviles de Salud Sexual y Reproductiva.

� Existencia de un documento firmado por las autoridades locales en el que se acuerde la transferencia del recurso a las mismas.

alto impacto que tiene en los indicadores del Distrito. • Apreciamos consenso en los distintos actores acerca de que la estrategia no es sostenible. Y, de

acuerdo con el médico jefe de Velingara, tampoco es eficaz ni eficiente. Difícilmente podemos concluir que no es eficaz llegando a un porcentaje tan elevado de atención por este medio, aunque es cierto que en términos cuantitativos, tiene un alto coste en función del número de personas que alcanza cada salida. Pero también lo es que sin clínica móvil la inmensa mayoría de usuarias no podrían disponer de atención sanitaria. Los técnicos de salud a quienes entrevistamos y todos los demás actores, están de acuerdo en que es una acción muy útil. Quien esto informa, lo suscribe.

• Para su correcto desarrollo deben complementarse diversas variables que podemos agrupar del siguiente modo: o Un laborioso sistema de coordinación que implica al sistema sanitario (enfermero, sagefemme),

comunitario (relais) y MdM (logística: conductor, vehículo, gasolina, seguros, mantenimiento). o Un alto coste económico: cada salida supone 37.000 cfas. en términos logísticos. o Que el sistema “funcione”, es decir, que la sagefemme esté disponible, (que no haya acudido a

formación, por ejemplo) y que el Centro de Salud disponga de otra al menos para que pueda sustituirla o en otro caso que la única existente añada tiempo extra para poder hacer la salida…También que los relais comunitarios hagan su trabajo, desarrollen la sensibilización y la información para que las mujeres acudan.

• Que la sagefemme tenga un plus de profesionalidad y aproveche la estrategia para hacer otras acciones sanitarias, como vacunaciones. Que sea empática y establezca una buena relación con las pacientes para que puedan confiarle dudas, preocupaciones o problemas de salud de modo que, si no puede abordarlos, pueda al menos trasladarlos para generar trabajo en red.

• Estamos, pues, de acuerdo con el equipo técnico del proyecto cuando estima que la planificación es sostenible, pero la ejecución, no.

• Acerca de qué medidas podrían apuntarse para fortalecer su sostenibilidad, creemos que sólo pueden plantearse en dos ámbitos. Uno de ellos le corresponde al proyecto, tratando de mejorar la eficacia y para ello ya puso en práctica un nuevo calendario que espacia las visitas a cada puesto de salud, de modo que atienda a más mujeres en cada ocasión. Y el otro está en la esfera de la estructura sanitaria que, dadas las dificultades que revela, nos parece que debe llevarse al término de la incidencia política. Conociendo in situ el desenvolvimiento de los dispositivos de salud y su compleja gestión, parece complicado que pueda resolverse en el entorno del distrito, por lo que estimamos que entraría en las funciones de coordinador país.

No hay documento firmado con las autoridades sanitarias que defina la transferencia de las clínicas móviles



CRITERIO DE EVALUACIÓN: COBERTURA Preguntas Necesidades informativas

RESULTADOS

32. ¿Han encontrado dificultades la población destinataria para acceder a las actividades de la intervención?

Indicadores:

� Ejemplos de dificultades que haya podido encontrar la

población destinataria para acceder a las actividades de intervención

LUANDA:

• Una de las dificultades que ya ha sido apuntada es la de la distancia de la oficina de MdM al lugar de la intervención, sobre todo de cara a los servicios municipales de salud (RMS) como principal beneficiaria del refuerzo institucional previsto. La presencia de MdM, sobre todo en tareas de acompañamiento es más reducida de lo que cabría esperar. Por el contrario, el trabajo en las comunidades a través de los activistas de MdM ha facilitado el acceso de la población a los beneficios de la intervención, ya que las actividades se realizan en las propias comunidades con personal de estas mismas comunidades. Por otro lado, las actividades de vacunación a través de campañas, de nuevo implica un acercamiento efectivo de la intervención a los colectivos beneficiarios.

CABO DELGADO:

• Con carácter general hay que decir que el Convenio se ha sumado a los esfuerzos desplegados por el sistema sanitario Mozambiqueño en Cabo Delgado para ampliar la red y consolidar los servicios de atención primaria en salud y de este esfuerzo se han derivado algunas mejoras significativas. Esta es la opinión generalizada entre el conjunto de actores consultados. Efectivamente, existen más puntos de atención sanitaria, más personal, éste se halla más capacitado, se han dado pasos para la integración de los servicios de atención al VIH (consejería, test, TARV, PTV) en la red de atención primaria, etc. En general, creemos que se puede hablar de unos servicios de salud más accesibles para la población de la provincia y, aunque este avance no sea atribuible únicamente y exclusivamente a la labor del Convenio, nos parece claro que sí ha hecho su contribución.

• Con todo, la generalidad de los actores consultados subraya que subsisten algunos factores que dificultan el acceso de la población a los servicios sanitarios. Algunos son de orden socio-cultural y afectan de manera especial a los pacientes con DT y VIH/SIDA pero la generalidad de actores consultados entre los que incluimos algunos representantes de la propia población, manifiesta que el principal factor de exclusión continúa siendo de orden físico, fundamentalmente en el ámbito rural (casi toda la provincia) en el que las personas todavía tienen que recorrer largas distancias para acceder a un puesto o centro de salud. Como ya hemos apuntado, el tema de los factores de exclusión nos ha parecido que no se halla suficientemente estudiado. Parece convincente que se alegue la distancia a los puestos sanitarios como el principal obstáculo pero creemos que no se ha investigado lo suficiente para descubrir otras posibles causas. Aunque solo sea una hipótesis, cabe pensar que algunas personas, aún teniendo acceso a los servicios sanitarios no acude a ellos. Sería interesante descubrir




RESULTADOS

las razones. • A modo de síntesis en este apartado diríamos que se han dado pasos en la dirección deseada pero

aún resta mucho trabajo por hacer.

MATOLA:

• La distancia de algunas comunidades a centros de salud con maternidad todavía es excesiva, lo que limita el acceso al parto institucional, a consultas pre y post-natales y a la planificación familiar. De hecho, la cobertura de parto institucional bajó en 2 de las 6 salas de parto del distrito de Matola a lo largo de la intervención, llegando en una de ellas (Boquisso) a situarse en el 25%. Las evacuaciones en el caso de complicaciones en los partos se hace irrealizable muchas veces por las distancias, el penoso estado de las vías de comunicación, y la falta de vehículos.

En relación a otras actividades contempladas en la intervención, no parece que haya habido dificultades de acceso a las mismas por parte de la población destinataria.

33. ¿Ha aumentado la tasa de frecuentación de los servicios (el uso de los centros que hace la población)?

Indicadores: � La tasa de frecuentación se ajusta a la media del país. � La tasa de frecuentación ha aumentado

LUANDA:

• Se han encontrado datos del año 2008 pero no de años anteriores, por lo que es difícil establecer tendencias. En cualquier caso, no parece que la tendencia de la tasa de frecuentación pudiera verse afectada por la intervención de MdM.

• CABO DELGADO: En la pregunta 1 de esta misma matriz incluimos una tabla que recoge la evolución en el número de consultas para la serie de años 2006-2008 y para conocer los detalles a ella nos remitimos. El número de consultas en los 4 distritos experimentó un notable aumento entre 2006 y 2007 y parece haberse estabilizado en el año 2008. La tendencia ha sido hacia el crecimiento aunque atendiendo a la fase en que nos encontramos, creemos que este dato aún depende en gran medida de factores coyunturales, léase brote de cólera, malaria, etc. cuya ocurrencia no es regular y puede incidir de manera sensible en número de consultas.

• Analizando los datos por distritos, observamos que la tendencia en el distrito de Ibo es negativa lo cual nos llevaría a considerar un refuerzo del trabajo en este distrito. Dicho refuerzo puede estar justificado por otros muchos motivos pero en lo que respecta al dato de las consultas, señalar que todos los indicios apuntan a que los datos aportados por la dirección distrital no son fiables.

• Otros datos disponibles apuntan hacia un mayor uso en general de los servicios sanitarios: parto institucional, usuarios de planificación familiar, mujeres en control pre-natal que hacen test VIH, entre otros .




RESULTADOS

MATOLA:

• Las tasas de frecuentación de los servicios no han aumentado de manera significativa. Quizás se puede hablar sólo de uno de los centros de salud donde sí se notan tendencias crecientes en todos los parámetros seleccionados (fundamentalmente los que se refieren a salud materno infantil), que corresponde al CS de Ndlavela. El resto de los CS muestran una tendencia a la baja en el primer año de intervención y al alta en el segundo, de lo cual no se puede extraer ninguna conclusión.

• NOTAS (datos recogidos del Análisis comparativo de Línea de Base 2006-2008 por MdM): • Cobertura Prenatal: sólo en 2 Centros de Salud (Ndlavela y Matola II) la tendencia es creciente

(alrededor del 50%). • Cobertura Parto Institucional: Creciente en una única maternidad, en Ndlavela, que no llega a

alcanzar el 50%. La tasa más alta se consigue en Bedene, con un 70%. • Cobertura Post parto: sólo en 2 claramente crecientes (Ndlavela 38%, Machava II 44%). La mayoría

son tendencias erráticas en el periodo 2006-2008. • Cobertura Planificación Familiar: 3 centros con tendencias en alza. Siempre Ndlavela está entre ellos

(7,7%). La mayor parte de las tendencias son erráticas. o Total Centros de Salud: 13 o Total maternidades: 7

SENEGAL

• Tratamos de establecer una comparativa entre los datos recogidos en la línea base de Velingara (datos de 2006) y el informe del Distrito de Salud correspondiente al segundo semestre de 2008, pero no fue posible hacerlo dado que los primeros se expresan en términos de porcentajes y el Distrito informa en número de personas atendidas.

• Otras fuentes de verificación consultadas, provenientes del propio Distrito, indican que la tasa de frecuentación. A continuación transcribimos la única información de que disponemos en que podemos establecer una comparativa. Son las cifras correspondientes a personas atendidas en consultas externas, durante el primer trimestre de 2007 y los meses de Abril, Mayo , Junio y Julio de 2008:

Menores 5 años Mayores 5 años total 1er Trimestre 2007 1888 Abril 2008 656 1759 2415




RESULTADOS

Mayo 2008 1358 2654 4012 Junio 2008 1269 2888 4157 Julio 2008 606 1247 1853

• Como se aprecia, la tasa de frecuentación es sensiblemente mayor en la información correspondiente a

2008. En el aporte de datos del Distrito Sanitario algunos informantes nos trasladan sus dudas acerca de la fiabilidad de los mismos. No disponemos de cifras del total del país, por lo que no sabemos en qué medida se corresponde.

ACCESIBILIDAD 34. ¿Se han establecido mecanismos para facilitar a los beneficiarios el acceso a los servicios de intervención?

Indicadores : � Número y descripción de medidas implantadas para

favorecer el acceso de la población objetivo al Servicio de Salud.

LUANDA:

• La principal medida tomada ha sido la de acercar a la población los servicios sanitarios a través de los activistas comunitarios. Éstos no sólo tienen el mandato de de informar y capacitar a la población sobre cuestiones de salud o salubridad sino también de referir a las parturientas con problemas en la gestación y hacer llegar a los enfermos a las unidades sanitarias. El papel que juegan, por tanto, los activistas es de vital importancia. Estos activistas, convertidos en Agentes Comunitarios de Salud por iniciativa del MINSA podrán en el futuro llegar a desempeñar tareas más complejas a nivel sanitario para pequeñas dolencias y, en cualquier caso, fomentar el envío de los enfermos a las unidades sanitarias de manera rápida (y no esperar hasta el último momento como se hace ahora cuando las posibilidades de curación son mucho menores).

• Otro ejemplo lo constituyen las campañas de vacunación, aunque éstas son iniciativa del gobierno.

CABO DELGADO:

• En este punto conviene recordar que las actividades del Convenio están concebidas como un apoyo a los servicios sanitarios y en este sentido tienen que sumarse a las pautas y directrices del sistema. En lo que a la dimensión curativa se refiere se trata de apoyar con herramientas, capacitación, etc. pero no se puede alterar libremente la rutina de las consultas. Todo ellos tiene que hacerse de manera consensuada y coordinada con la autoridad sanitaria.

• Constatamos, no obstante, que desde el Convenio se ha apoyado e impulsado algunas iniciativas que precisamente apuntan a la idea de superar los obstáculos relacionados con la accesibilidad.

• El convenio goza de más autonomía en el componente de prevención. En este sentido ya hemos apuntado que para las labores del equipo IEC se han identificado una serie de grupos o categorías a través de las cuales se pretende diseminar el mensaje de manera diferenciada: grupos de riesgo,




RESULTADOS

grupos excluidos o sencillamente agentes multiplicadores. Esta diferenciación creemos que puede considerarse un mecanismo para favorecer el acceso.

MATOLA:

• Básicamente han sido 2 las medidas tomadas para favorecer el acceso: • Actividades de promoción de las parteras tradicionales, con un cometido especial de acompañamiento

a las mujeres a la maternidad en el momento del parto, siendo capacitadas para la detección precoz de problemas relacionados con el embarazo con el fin de poder ser rápidamente transferidas para la maternidad.

• Actividades de sensibilización.

SENEGAL:

• Encontramos que todas las acciones del proyecto están dirigidas de manera directa o indirecta a facilitar la accesibilidad de la población. Si nos atenemos a la más visible, el apoyo a la estrategia avanzada, los datos extraídos de los reportes de MdM Velingara son los siguientes:

Histórico PAC 2: Media de 34,6 Salidas /mes Media de 14,4 Consultas/ salida Indicador de línea de base (2006): datos no disponibles, aunque la media estimada es de 10 mujeres vistas en cada salida, lo que supondría un aumento de frecuentación de 44% en esta anualidad. PAC 3 a noviembre 2008 Media de 30,5 Salidas /mes Media de 18 Consultas/ salida

• En los últimos datos se aprecia que hay menos salidas y aumenta el número de mujeres atendidas en cada una de ellas.

ACCESIBILIDAD 35. ¿Los procesos y productos de intervención respetan las diferencias culturales, nacionales y lingüísticas de la comunidad?

Indicadores: � Número y descripción de iniciativas orientadas a

LUANDA:

• En la región no hay coexistencia de grupos con diferencias culturales notables que justifique una orientación específica para cada una de ellas.

CABO DELGADO:

• Nuestra percepción es que la búsqueda de la universalidad no ha llegado al punto de elaborar políticas




RESULTADOS

favorecer la integración de los diversos grupos culturales (étnicos) en el sistema de salud.

de inclusión específicas. Creemos que este tema aún no se ha trabajado con la profundidad que sería deseable y podría constituir uno de los temas sobre los que el Convenio se podría plantear hacer una aportación en el futuro.

MATOLA:

• No hay acciones específicas en este punto por carecer de problemas de convivencia e integración de diferentes grupos étnicos en la zona de trabajo.

SENEGAL:

• El equipo de MdM desarrolla otros proyectos complementarios que hacen sinergia con el evaluado e inciden en el conocimiento de las comunidades y su integración.

El personal local domina las lenguas propias de la comunidad. MOZAMBIQUE, MAPUTO 36. ¿Cuántos hombres y cuántas mujeres se han beneficiado de los recursos y servicios del proyecto?

37. ¿Estaban dichos recursos y servicios adaptados a sus necesidades?

MATOLA:

• Componentes: • Mejora del acceso: construcción módulo pediatría y construcción Banco de socorros del Centro de

Salud de Ndlavela, rehabilitación sede de los Servicios Distritales de salud (SDSMAS), equipamiento. • Servicios no específicos según sexo, si bien es verdad, por costumbre local, las mujeres son las que

suelen llevar a los niños a la consulta pediátrica. Los recursos fueron adecuados a las necesidades. • Mejora de la calidad y cobertura: formación continua, capacitación de parteras tradicionales, apoyo a

la realización del plan estratégico distrital (no realizado), aporte financiero a los SDSMAS de Matola. • Sólo la componente de formación de parteras se dirige 100% a las mujeres. El resto en igualdad de

acceso. Los recursos aportados fueron suficientes para la realización de las actividades • Apoyo a los servicios de planificación familiar, SSR: capacitación técnicos de Salud Materno

Infantil, promoción de los servicios • Componente dirigida fundamentalmente a las mujeres, pues son las usuarias de los servicios

apoyados. Recursos suficientes • Apoyo a los servicios del Programa de Vacunación: equipamiento, evaluación de los servicios • Componente dirigida a niños/as fundamentalmente, y a madres en estado gestacional. • Los recursos fueron suficientes en relación a las prioridades definidas. Sensibilización • Componente no dirigida específicamente a ningún sexo. No obstante fue incluida la componente de

género en las actividades de IEC realizadas.




RESULTADOS

• Las actividades se adaptaron a los recursos existentes y previamente definidos.

CRITERIO DE EVALUACIÓN: ASPECTOS METODOLÓGICOS Preguntas Necesidades informativas

RESULTADOS

38. ¿Han sido correctamente identificados los factores externos?

Indicadores: � Existe un consenso entre los agentes implicados en

el proyecto en que los factores externos han sido correctamente identificados.

LUANDA:

• Se puede afirmar que los factores externos estuvieron bien identificados, aunque no fueron todos definidos.

• De hecho, el cambio en alguno de los puestos de responsabilidad en el Gobierno tuvo un efecto muy negativo en la continuidad de los trabajos desarrollados por los incipientes Comités de Muerte Materna. Aunque el cambio no se da en la estructura de los servicios de salud, pues fue el administrador del municipio de Cacuaco, se generó un gran impacto al no considerar como prioritario el funcionamiento de los mencionados comités.

• El cambio continuo de personal expatriado y la dificultad para cubrir los puestos necesarios, tuvo un reflejo en la poca continuidad de las acciones emprendidas y en la baja ejecución final detectada. Este factor no fue contemplado inicialmente.

CABO DELGADO:

• No apreciamos ningún hecho o circunstancia especialmente significativa que nos lleve a pensar en una incorrecta apreciación de los factores externos. Entendemos que MdM cuenta con una trayectoria lo suficientemente amplia en proyectos de atención primaria como para tener perfectamente identificados los poderosos factores externos que normalmente inciden en un proyecto de esta naturaleza.

• Desde nuestro punto de vista, MdM es plenamente consciente de que la realización de los resultados y objetivos contemplados en el marco lógico de la intervención dependen en buena medida de la capacidad de los actores locales, fundamentalmente los poderes públicos, para acoger e integrar en su rutina las acciones del proyecto. También creemos que es consciente de que ello requiere de un enfoque de trabajo de medio y largo plazo.

• En general, diríamos que el comportamiento de los factores externos no suele ser favorable, debido básicamente a la debilidad y precariedad de las estructuras sanitarias. Por otro lado, los trabajos de




RESULTADOS

prevención se enfrentan a factores socio-culturales que están profundamente arraigados. Desde nuestro punto de vista no hay ningún componente del proyecto que parezca desconocer esta situación. Si acaso referirnos al Resultado 5 (Desarrollo integral de la comunidad) cuyos contenidos no parecen lo suficientemente consistentes como para realizar los ambiciosas metas que resultan de su enunciado.

• Si tuviésemos que mencionar un factor externo que ha tenido un comportamiento desfavorable hablaríamos de la alta rotación del personal expatriado. Efectivamente la alta rotación no ha favorecido la continuidad de las acciones. Ahora bien, entre los actores consultados los hay que piensan que no estamos ante un factor externo que tiene un mal comportamiento, estamos ante un factor interno que está siendo deficientemente gestionado. Lo dejamos aquí mencionado para la reflexión interna.

• Algo parecido podríamos decir con relación a los problemas detectados en las construcciones. Evidentemente, el comportamiento de los factores externos no ha sido favorable pero el Convenio tampoco había dispuesto los mecanismos para un escenario de este tipo.

MATOLA:

• Los factores externos estuvieron bien definidos y no tuvieron efectos negativos en la intervención en Matola.

SENEGAL:

• Está infravalorado el peso del proceso de descentralización, siendo un factor fundamental para el desarrollo de las acciones. Su larga cadena de responsabilidades y la estructura dispuesta hacen que, si falla uno de los elementos, se produzca un efecto dominó que bloquee la intervención, alcanzando en última instancia a la población

39. ¿El proyecto tiene, en su formulación, indicadores que sea útiles para analizar el impacto en una evaluación final? Indicadores: � Los indicadores formulados se ajustan al proyecto, están

bien formulados y son medibles.

LUANDA: • Como comentario general, lo primero que habría que hacer es eliminar la multiplicidad de indicadores

diferentes que aparecen en diferentes documentos consultados. Si se realizan cambios en los indicadores de la matriz, los informes deberán hacer referencia a esos mismos indicadores.

• En cualquier caso, la principal debilidad de los indicadores propuestos (los que aparecen en la planificación del PAC3, tomados éstos como últimos y por tanto, válidos), es que no existen referencias sobre lo que se mide. Si se habla de listas estándares o criterios de calidad de los comités o capacidades mínimas del personal o la calidad del SIS, tendrá que haber un referencia de esto sobre lo cual comparar las medidas que se hagan al final de la intervención. Si estas referencias no existen, habrá que definir otros indicadores.




RESULTADOS

• Por otro lado, no puede ser un indicador una medida absoluta de algo (indicador 3.1.) pues su medida no tiene implicación alguna sobre un objetivo propuesto.

• Las fuentes de verificación tienen que estar claramente identificadas y los datos que se van obteniendo de estas fuentes deben estar compilados y servir de referencia para el seguimiento continuo del proyecto. Los datos deben estar disponibles en todo momento y no ser tarea del evaluador hacer una búsqueda de los mismos al final de la intervención, ya que la función principal de los mismos es poder realizar correctamente el seguimiento periódico (mensual, bimestral,...)

• Indicadores sobre aspectos en los cuales no existe ningún tipo de intervención no miden nada, salvo el propio indicador.

• En resumen, los indicadores propuestos no son adecuados, no se miden periódicamente y las fuentes de información son poco accesibles.

CABO DELGADO: • Con relación a los indicadores creemos que la matriz del proyecto contiene una batería que

globalmente nos parecen adecuada aunque en algunos casos creemos que es susceptible de mejora. • Por ejemplo, con relación al objetivo específico que se enuncia en términos de “Mejorada la salud de la

población…..” se incluye un indicador que en realidad no refleja en estado de salud de la población, sino a la aplicación de protocolos por parte del personal sanitario. Este indicador se refiere más bien al funcionamiento del sistema de salud. El aumento de la tasa de frecuentación tampoco refleja necesariamente el estado de salud de la población aunque nos permite hacer algunas inferencias favorables.

• Los indicadores del Resultado 2 nos parecen adecuados de cara a medir una mejora de la calidad pero creemos que no se han generado las fuentes. Desde nuestro punto de vista, las respuestas son de carácter intuitivo: el responsable de la supervisión y capacitación considera que “se están aplicando los protocolos en un 75% de los casos”. La respuesta nos ha parecido intuitiva lo cual no le resta valor pero creemos que se debería avanzar hacia un sistema de registros o supervisiones más elaborado. Por otro lado, creemos que falta un indicador que mida el nivel de satisfacción de los usuarios.

• El indicador del Resultado 5 (número de campañas) no nos parece coherente con el enunciado del Resultado (promovido desarrollo integral de la comunidad). Creemos que para medir esa meta habría que utilizar otros indicadores. De hecho pensamos que el enunciado de este resultado tampoco es adecuado, entendemos que la filosofía del mismo es mejorar la capacidad de respuesta de la comunidad ante el cuidado de la salud y el hecho sanitario, sin embargo, el enunciado de este Resultado es mucho más amplio y ambicioso, muy bien podría corresponderse con un objetivo específico.




RESULTADOS

• Otro problema detectado, es que el seguimiento de estos indicadores que desde nuestro punto de vista ha sido irregular, de hecho creemos que solo se ha hecho un trabajo sistemático de recopilación y análisis a partir de la última visita de los técnicos de la OTC el pasado mes de Octubre 2008. Hasta esa fecha el seguimiento de los indicadores ofrece una imagen un tanto errática con datos no comparables y a veces contradictorios. Los técnicos de MdM tiene acceso a la base informática de la DPS pero creemos que sólo en fechas recientes se ha comenzado a aprovechar el potencial de esta información.

• Uno de los principales obstáculos o limitaciones se sitúa en este momento en la medición de los avances o cambios relacionados con el comportamiento y las actitudes de las personas. MdM a través del Convenio junto con otros actores están llevando a cabo a través del grupo IEC un esfuerzo importante, sobre todo en relación con la prevención del VIH/SIDA pero también sobre otros aspectos y dolencias como malaria, cólera, malnutrición, parto institucional control de verctores. Unos y otros manejan indicadores indirectos que les lleva a pensar que tal esfuerzo está dando sus frutos pero casi nadie consigue medir o dimensionar el alcance de esos cambios. Todo indica que tal ejercicio requeriría de la aplicación de herramientas más elaboradas y de más largo recorrido, herramientas que, en cierto modo desbordan las capacidades del Convenio. Una de estas herramientas ha sido las encuestas CAP, cuya aplicación se halla por el momento en “cuarentena” hasta verificar en detalle su grado de adecuación a los objetivos perseguidos. Según hemos podido saber se han registrado algunos problemas, no está claro si a nivel de diseño o de aplicación, que hacen dudar sobre la fiabilidad de sus resultados.

• Por otro lado, parece necesario que la intervención desarrolle e incorpore algunos indicadores de proceso para intentar medir los avances en algunos de las dinámicas que está intentando impulsar. Señalábamos en algún epígrafe anterior que varias de las actividades del Convenio se enuncian en términos de “coordinar…, supervisar…., apoyar….reforzar”. ¿Cómo medir los avances de ese proceso de coordinación, supervisión, apoyo, refuerzo?. Y ¿cómo valorar su impacto?. En este sentido, creemos que sería necesario crear algunas fichas o herramientas que aunque recojan percepciones subjetivas nos permitan hacer comparaciones entre estas mismas percepciones a lo largo de una secuencia temporal. Es preciso reconocer que la coordinación actual del Convenio ya había dado algunos pasos en este sentido.

MATOLA: • En Matola se ha realizado un esfuerzo importante por orientar los indicadores hacia las cuestiones

específicas de la intervención y que fueran fácilmente medibles. Por otro lado, se ha realizado junto con la OTC un trabajo de establecimiento de metas anuales, lo que facilita el seguimiento de los




RESULTADOS

indicadores de año en año, sin tener que esperar al final de la intervención para valorarlos. Por todo esto, se considera que los indicadores propuestos son adecuados y que la iniciativa de establecer metas anuales es plenamente pertinente.

SENEGAL:

• En ocasiones no recogen adecuadamente las acciones de Velingara. En los informes que se reportan desde el terreno se observa la dificultad para expresar las acciones “reales” que se desarrollan.

40. ¿Qué cambios habría que implementar en los indicadores para posibilitar el análisis de impacto al finalizar la intervención?

LUANDA: • Aunque esta pregunta excede el ámbito de esta evaluación, en líneas generales se debería tener en

cuenta: • La propia definición de indicador objetivamente valorable: que tenga un objeto que vaya a ser medido,

que tenga una magnitud referida a la intervención y que tenga un espacio temporal asociado. • Sería deseable que se establecieran metas de consecución de los resultados/objetivos adecuados a los

PAC de ejecución. • El objeto de los indicadores (lo que va a cambiar) debe estar relacionado con la actividad que se va a

realizar, es decir, que la incidencia de las actividades a realizar sea efectiva en aquello que se va a medir.

• Es necesario realizar una línea de base o por lo menos tener una base sobre la que posteriormente se vaya a hacer referencia.

• Antes de definir los indicadores se debe tener certeza de que las fuentes de verificación son accesibles y de que se van a poder extraer los datos requeridos.

• Los indicadores deben servir de guía para el seguimiento rutinario del proyecto por lo que los datos parciales deben estar disponibles en todo momento.

CABO DELGADO: • Como respuesta a esta pregunta, creemos que podemos remitirnos la respuesta a esta pregunta. A

modo de resumen diríamos que se trataría de desarrollar más las fuentes, entre las cuales habría que incluir una consulta sobre el nivel de satisfacción de los usuarios. Un mayor desarrollo de las fuentes nos permitiría tener más indicadores de proceso, indicadores que para un proceso de esta naturaleza nos parecen muy adecuados.

MATOLA: • Los indicadores, como hemos dicho, están correctamente identificados. Solamente es necesario

mejorar el sistema de recogida de datos periódica y la compilación de los mismos para la realización del seguimiento continuo.

SENEGAL:




RESULTADOS

• La existencia de Línea Base puede ayudar a medir el impacto, aunque el sistema de recogida de datos según indica el mismo documento puede no ser fiable (por recogida inexacta e interpretaciones diversas de los contenidos).

• Dada la debilidad de la estructura sanitaria en Velingara, incluidos los registros, en este caso estimamos que los indicadores deberían consensuarse con el distrito sanitario y los agentes intervinientes en salud para implicar a toda la comunidad en el proceso. Sería el paso previo para desarrollar una herramienta informática ágil y sencilla que posibiliara el análisis de impacto para la organización y también, y sobre todo, para el Distrito, la Región Médica y la propia comunidad.



7. Conclusiones.

Al tratarse de un informe de conjunto, se ha tratado de responder a las preguntas globalmente. No se

ha avanzado más a la espera de tener la aceptación por parte del terreno y MdM. Se elaborarán más las

conclusiones para el informe final de conjunto y la presentación en Senegal. Presentamos en los informes

ejecutivos las tablas comparativas de los proyectos y escribiremos, en la medida que se posible la comparación,

conclusiones finales en este mismo informe.

a. Criterio de evaluación: Pertinencia/Coherencia. 1. ¿Se corresponde la intervención con las prioridades y necesidades de la población beneficiaria?

A la luz del análisis que se realiza en todos y cada uno de los países sobre las estrategias y planes de

salud ministeriales, la conclusión es unánime, el Convenio, en cada uno de los países donde opera está

alineado en sus objetivos con las políticas públicas de los ministerios que tratan de responder a las prioridades y

necesidades de la población.

La pertinencia de la intervención en el caso de Cabo Delgado está claramente respaldada por el

incremento en la tasa de frecuentación de consultas aunque las tasas de frecuentación no se ha

incrementado por igual en todos los distritos y en algunos de ellos hay dudas sobre la fiabilidad de los datos.

En cuanto a la población excluida, consideramos que en la mayoría de los casos, no hay un análisis ni

una definición clara de los criterios que permitirían identificar a esta población excluida. En los proyectos que

atienden a población eminentemente rural, (Cabo Delgado y Senegal) se señala como principal causa que

dificulta el acceso de la población a los servicios sanitarios distancia geográfica, precariedad de vías de

comunicación y pobreza económica.

2. ¿Han cambiado las prioridades de los beneficiarios desde el comienzo de la intervención? ¿Por qué?

En caso afirmativo, ¿se ha adaptado la intervención a dichos cambios?

En el conjunto de los Convenio no se han introducido cambios o ajustes significativos en las prioridades

del proyecto, si bien en todos los lugares, los proyectos se han adaptado: a las directrices políticas de los

Ministerios de Salud, por ejemplo procurando integrar los servicios de atención primaria y los de VIH en

Mozambique o adaptándose al sistema de gestión descentralizada que está en proceso de implantación en

Senegal; o a las urgencias sanitarias que han surgido, como ha sido la atención a un brote de cólera en algunos

distritos de la provincia de Cabo Delgado, y en caso de Senegal, al análisis participativo que se ha hecho de la

realidad, lo que ha dado lugar a la búsqueda de mecanismos de integración de los condicionantes biomédicos en

el acceso a la salud y la articulación de la medicina tradicional y convencional en Senegal.

3. ¿Son utilizados los servicios sanitarios que se apoyan por la población beneficiaria? ¿Son utilizados

igualitariamente entre los hombres y las mujeres? ¿Existen estadísticas desglosadas por sexo?



Ninguno de los proyectos cuenta con datos estadísticos desagregados por sexo. La conclusión general

de los diferentes estudios en este punto es que, si bien los servicios sanitarios son de acceso universal, existen

factores de orden sociocultural que obstaculizan el acceso efectivo de las mujeres. Fruto de la sensibilidad

hacían este aspecto los equipos de Cabo Delgado, Matola y Senegal están poniendo en marcha estrategias que

favorezcan el acceso de las mujeres a los servicios sanitarios. En Matola y Senegal se están desarrollando

proyectos de Salud Sexual y Reproductiva que incluye en el caso de Matola, el abordaje de la violencia de

género. En Cabo Delgado se desarrollan acciones específicas a través del apoyo del equipo de IEC con

asociaciones locales de mujeres.

4. Género ¿Han sido las necesidades de las mujeres atendidas en el proyecto?

5. ¿Se han analizado las políticas de género en el proyecto? ¿Cuáles son las políticas del gobierno en

materia de género? ¿Existe voluntad política para trabajar género a nivel local/nacional?

6. ¿Se están estableciendo sinergias con organizaciones de mujeres y otras iniciativas de cooperación

internacional que favorezcan oportunidades para atender a las mujeres?

Se están haciendo esfuerzos visibles en iniciativas concretas, con excepción hecha del proyecto de

Cacuaco, para atender expresamente las necesidades de las mujeres y trabajar hacia una transversalización del

enfoque de género en todos y cada uno de los aspectos de las intervenciones, si bien aún no se ha alcanzado el

nivel que sería deseable, aspecto éste reconocido por la propia coordinación de algunos proyectos. Para ello, se

busca establecer sinergias con organizaciones de mujeres o desarrollar proyectos complementarios por parte de

MdM en las zonas de intervención.

Los dos proyectos de Mozambique trabajan con organizaciones de mujeres. En Cabo Delgado, donde

el nivel de desarrollo del tejido asociativo a nivel local es muy bajo, las asociaciones cuentan con escasos

recursos y su nivel organizativo es limitado, consideramos que estas asociaciones actúan más como

destinatarias que como colaboradoras o “parceiras”. Con todo se reconoce que juegan un importante papel

como correa de transmisión de los mensajes lanzados por el grupo IEC tanto dentro de este convenio como del

de VIH. En Matola, MdM ha contribuido a la creación del Gabinete de Apoyo a la Mujer Maltratada, gestionado

por ACODEMU (Asociación Comunitaria para el Desarrollo de la Mujer). Es de destacar que la política de género

en Mozambique está liderada por el Ministerio de la Mujer y Acción Social y tiene definidos objetivos para los

ámbitos político, económico, jurídico, sociocultural y de defensa y seguridad. En el ámbito sociocultural se

contempla la mejora del acceso a los cuidados de salud.

En Senegal, el proyecto de Velingara está orientado por una consultora de género en contexto africano

(proyecto gestionado a través de MdM Cataluña). Es interés del personal expatriado detenerse en este aspecto

del contexto africano con relación al género para conocer el alcance antropológico que pueda tener la

diferenciación de sexos en cuanto a las oportunidades vitales y a los derechos sociales. La intención es evitar

que el “género” se convierta en un mero precepto teórico que se reduzca a reportar datos desagregados a las

organizaciones. Por tanto, se trataría de revisar el enfoque de género desde las realidades africanas, incluyendo

el análisis de la utilidad de este enfoque para la mujer africana. La perspectiva del proyecto de Investigación-



Acción es de sumo interés para el contenido del trabajo actual y también de futuras intervenciones en el área y

en la propia organización, siempre que se encuentren los cauces adecuados para aprovechar el conocimiento

que se genere.

7. ¿Los grupos excluidos en la zona están incluidos en la población beneficiaria del proyecto?

Tanto en Cabo Delgado como en Senegal los proyectos trabajan en zonas remotas de los respectivos

países, donde se entiende que el principal factor de exclusión es la distancia y las dificultades de acceso físico a

las unidades sanitarias debido, fundamentalmente a la dispersión geográfica de la población, las dificultades de

acceso por la precariedad de las vías de comunicación y, en algunos casos, la deficiente gestión de los recursos

que entorpece y en ocasiones impide el acceso a la salud. Entendemos que la autoridad sanitaria sitúa sus

prioridades en la superación de esta barrera y de momento no ha identificado la necesidad de elaborar políticas

de inclusión para grupos específicos. MdM está tratando de apoyar a los ministerios en la superación de estas

barreras. En Senegal, uno de las principales líneas de acción se centra en la accesibilidad, siendo especialmente

llamativa la atención a mujeres embarazadas, mediante la estrategia avanzada, que supone un 30% de las

pacientes atendidas en Velingara.

La conclusión del equipo evaluador es que hay acciones puntuales de trabajo con personas en

situación de exclusión pero no existe en los proyectos una política de inclusión en cuanto conjunto sistemático de

criterios y recursos. La definición de dicha política comenzaría por la identificación de dichos grupos, que al

momento presente se entiende o se asume que apenas existen. Sin embargo, en los dos proyectos de

Mozambique se trabaja con población reclusa y prostitutas.

El Ministerio de Salud en Senegal atiende específicamente necesidades asociadas con dificultades de

acceso al sistema sanitario y para ello cuenta con un programa de asistencia integral para menores de 5 años,

otro de atención a mujeres embarazadas y otro más para mayores de 60 años, dentro de la Atención Primaria.

8.¿El Ministerio de Salud está cumpliendo su obligación de proveer de atención básica en salud? ¿Puede

cumplir esta obligación?

Los Ministerios de Salud de los países objeto de este Convenio, en todos los lugares concretos donde

se están ejecutando proyectos de MdM, están teniendo dificultades para cumplir con su obligación de proveer

atención básica en salud. Ahora bien, las circunstancias y diferencias son notables:

El Ministerio de Salud de Angola presenta todavía muchas carencias propias del momento de

desarrollo en el que se encuentra. Falta de personal sanitario bien preparado y falta de capacidad de gestión del

personal adscrito a las tareas de planificación y gestión de los recursos.

El cumplimiento de este deber por parte del Ministerio de Salud en Cabo Delgado se encuentra con las

dificultades propias de un país con escasos recursos financieros y muchas limitaciones en términos de personal

y capacidades técnicas. La evolución de los últimos años permite hablar cierta mejoría en lo que a la realización

de dicho derecho se refiere pero no creemos que se pueda hablar de una realización plena.



En el distrito de Matola el grado de cobertura es muy bajo, aunque tiene más Unidades Sanitarias que

otros distritos, tiene un índice de casi 40.000 habitantes por Unidad Sanitaria, sólo superado por las ciudades de

Beira y Chimoio.

El Ministerio de Salud de Senegal tiene una estructura multinivel, dispone de un sistema muy bien

configurado en los aspectos formales. Mantiene un Plan Operativo Anual donde se recogen las necesidades en

materia sanitaria de cada comunidad y se distribuyen las tareas a nivel distrital, con seguimientos pautados cada

tres meses. En la práctica, el sistema de descentralización sanitaria resulta muy complejo y excesivamente

dependiente de la responsabilidad individual de los diferentes y numeroso actores. Nuestro parecer es que el

Ministerio de Salud sí está en condiciones de cumplir su obligación de proveer la atención básica de salud de su

población, pero en la práctica esta obligación no se atiende debidamente.

9. ¿Existen prácticas específicas en el proyecto que representen un valor añadido1 al trabajo habitual de

MdM en APS (en el ámbito del Convenio)?

En Luanda destaca la creación en 2004 de grupos de activistas que trabajan con las comunidades. Hoy

están en activo 15 grupos con un total de 122 activistas. Los activistas reciben formación y registran todas las

actividades que van realizando en sus comunidades. MdM ha contratado un supervisor de los grupos que recoge

información, la analiza y la envía mensualmente a MdM.

Actualmente el Ministerio ha puesto en marcha la figura de los Agentes Comunitarios de Salud,

programa soportado por UNICEF y donde se están integrando los activistas con el apoyo de MdM.

En Cabo Delgado:

o La integración AP- HIV.

o La modalidad de formación basada en tutorías.

o La promoción del tejido asociativo local para procurar la continuidad del componente

preventivo y los cuidados domiciliarios.

o La identificación de grupos meta con potencial para diseminar mensajes de prevención.

o Los contactos con médicos tradicionales.

En Matola:

o La inclusión de temas de género en las formaciones.

o El apoyo a la sociedad civil mediante acompañamiento y formación de asociaciones locales

con el objetivo de dar continuidad en el futuro a las acciones emprendidas.

En Senegal:

o El planteamiento de trabajo. Los diferentes proyectos que se desarrollan, confluyen en una

acción sinérgica independientemente de que sus recursos humanos, materiales y financieros

procedan de diferentes entidades.

o El proyecto medicina tradicional-medicina moderna.



o El acceso de personal local a la estructura formal de coordinación.

o Las iniciativas de marcado carácter lúdico en el componente IEC que además de atender al

objetivo de sensibilización, procuran diversión y todos los ingredientes que aporta la actividad

artística.

10. ¿Las autoridades sanitarias consideran necesaria la presencia de MdM en el terreno?

11. ¿Cuál es la valoración de las autoridades sanitarias sobre el desarrollo y cumplimiento del Convenio?

12. ¿Son pertinentes y necesarios los comités de Prevención de Muerte Materna y las supervisiones que

realizan?(Preguntas sólo para LUANDA)

Las autoridades de Luanda manifiestan claramente el deseo de que MdM permanezca en el terreno,

pero expresan su deseo de que el apoyo se dirija con más atención hacia el área de gestión. Efectivamente este

es un área bastante olvidada en la intervención, a pesar de estar recogida en la formulación.

Los Comités de Prevención de Muerte Materna están parados a espera de que el administrador del

municipio los vuelva a poner en marcha. MdM juega un papel de líder en esta cuestión, pero aún podría ser más

activo en su rehabilitación o realizar un “ensayo” del esquema de transmisión de la información y posterior

análisis en las aldeas donde tienen grupos de activistas.

Sería conveniente que las supervisiones que se realizan fueran reforzadas. Es tan importante la propia

supervisión (en la que MdM se involucra al máximo) como el posterior ejercicio de análisis de la información y

planificación/seguimiento de las medidas propuestas. Esto último no se llega a realizar con regularidad ni

buscando el impacto deseado.

13. ¿Cuál es la valoración o posicionamiento de la población beneficiaria sobre la medicina moderna?2

14. ¿Cuál es la percepción de la medicina tradicional entre la población beneficiaria y cómo afecta ésta al

proyecto? (Preguntas sólo para SENEGAL)

Existen diversos factores que facilitan el enraizamiento de la medicina tradicional:

o Suele ser la única posible. La distancia geográfica y cultural es insalvable en muchas

ocasiones.

o La medicina convencional resulta distante por su enfoque biomédico (que obvia los

condicionantes culturales), por los profesionales y por los fármacos que no cuentan con

prospectos en lenguas locales.

o Es valorada por la población, le consta su probada eficacia en buena parte de los déficits de

salud y los traditerapeutas son personas de la comunidad, con lo que la identificación es más

próxima.

Dentro de las actuaciones, se desarrolla un Proyecto piloto en la comunidad de Sare Colly Salle, del

Distrito de Velingara. El proyecto consiste en establecer acciones de conocimiento compartido entre los actores

de ambas medicinas, desde la base de los recursos comunitarios y su organización social. El Ministerio de Salud



senegalés dispone desde hace 2 ó 3 años de una División de Medicina Tradicional y está proyectada su

reglamentación jurídica.

b. Criterio de evaluación: Eficacia 15. ¿Se han logrado otros efectos no previstos en la intervención?3

En ninguno de los proyectos se describen efectos no previstos. Pero sí se hacen algunas precisiones

para los proyectos de Luanda y Cabo Delgado.

En el proyecto de Luanda la actividad ha sido bastante baja, los cambios en el personal de MdM han

ralentizado la ejecución del proyecto, además del poco personal con el que cuenta el Ministerio de Salud.

En Cabo Delgado se describen algunas dinámicas generadas por el proyecto que no son positivas. En

realidad creemos que se trata de malos hábitos o deformaciones profesionales que surgen a partir de la

inyección de dinero y recursos, elementos estos que también generan dependencia. Algunas actividades sólo se

llevan a cabo en la medida en que existen recursos externos disponibles para financiarlas. La duda legítima es si

este apoyo no se puede convertir a veces en una barrera que evite o al menos atrase la plena integración de las

reformas.

16.¿La información recogida durante la ejecución del proyecto, desagrega sus datos para visibilizar la

situación de exclusión de estos grupos?

Ninguno de los proyectos desagrega la información ni en función de algún criterio de exclusión ni en

función de género. Faltan por definir quienes son los colectivos excluidos y cuales serían los criterios que

deberían ser utilizados para desagregar la información. Esto no quiere decir que no se recoja información. Así,

en el caso de Luanda son los Comités de Salud Comunitaria los que recogen información de manera

sistemática. Información completa y detallada, acompañada de un análisis somero, pero sin desagregar la

información. En Cabo Delgado se tienen datos referentes a las consultas de salud materno-infantil y de

obstetricia. En Matola se recoge información pero de manera poco sistemática por lo que resulta difícil de

utilizar. En Senegal se añade una reflexión sobre si tiene sentido y sería útil en un contexto tan multifactorial de

exclusión diferenciar categoría.

17. ¿Cómo ha favorecido el proyecto el aumento de capacidades de titulares de deberes?

(fortalecimiento institucional a nivel de cursos de formación y de

incidencia/advocacy/sensibilización de las direcciones provinciales/locales/nacionales de salud)

Con el objeto de incrementar las capacidades de los titulares de deberes se realizan actividades de

formación en todos los proyectos (con la excepción de Senegal que no se menciona que haya habido

formación). Si bien, es posible constatar la realización de la actividad, no es tan sencillo determinar la calidad, el

alcance y el impacto de la misma. Por ello pensamos que se hace necesario profundizar en la medición de su

impacto.

18. Sobre las actividades de construcción en Cabo Delgado.



En el momento de nuestra visita se hallaban suspendidos los trabajos de rehabilitación y construcción

de infraestructuras previstos. La decisión última se adoptó a partir de los problemas surgidos en la Maternidad de

Quissanga, construida exnovo por MdM y que experimentó un agrietamiento de sus paredes obligando incluso a

la evacuación de los servicios. Si bien el problema de Quissanga puede ser considerado el detonante, conviene

hace notar que existían muchos antecedentes de problemas con las construcciones, actividad que MdM ya había

iniciado en el año 2002. Se ha abierto un periodo de renegociación con la Autoridad Sanitaria para intentar

reconducir el proceso. MdM había procedido a la contratación de una asistencia técnica especializada, en

concreto un arquitecto.

Creemos que sobre el diagnóstico de la situación existe un consenso bastante generalizado:

procedimientos de licitación muy opacos y excesivamente burocratizados, agentes de fiscalización poco fiables y

limitaciones técnicas por parte de MdM para realizar el seguimiento de las obras. La combinación de estos

factores ha llevado a la ejecución de proyectos constructivos de mala calidad que acaban dando problemas. Una

vez que éstos se manifiestan, se ve afectado todo el trabajo de MdM en la provincia. La responsabilidad directa

del problema recae obviamente sobre las empresas de construcción contratadas, pero todos están de acuerdo

en que han fallado los mecanismos de supervisión de esas empresas

19.¿Son eficaces diferentes mecanismos de incorporación de las parteras al sistema público de salud?

(Pregunta sólo para MATOLA)

Las autoridades provinciales de salud en Matola valoran y apoyan las acciones encaminadas a

involucrar a las parteras tradicionales en el fomento de los partos institucionales. No obstante, no contemplan

incluirlas institucionalmente, por lo que su reconocimiento está, en cierta manera, en entredicho. Las parteras,

actualmente apoyadas por MdM, reciben ciertos incentivos que facilita su continuidad. Es probable que, una vez

finalizado el apoyo de MdM, estas parteras abandonen las funciones “extraordinarias” que venían realizando

(detección de riesgos, acompañamiento de las mujeres a las maternidades, etc.), para dedicarse en exclusiva a

la atención de partos en el domicilio.

c. Criterio de evaluación: Eficiencia. 20. ¿Ha sido eficiente la transformación de los recursos en resultados?

En Luanda se hace referencia a que los costes de mantenimiento de la estructura son elevados pero no

parece claro que se estén generando todos los resultados esperados.

Para el caso de Cabo Delgado, el informe apunta a que el grado de ejecución de las actividades ha

sido satisfactorio, aunque resulta difícil ofrecer un porcentaje de ejecución. Los informes bimestrales recogen

una ficha en la que sitúan cada actividad en una categoría o nivel de ejecución. La mayoría de las actividades se

sitúan en las franjas que podríamos denominar “satisfactorias”. No se señala ninguna actividad como cancelada

pero hay algunas, más exactamente tres, que entran en la categoría de atrasadas. Son en su mayoría las

actividades de rehabilitación y construcción que como ya hemos referido se hallan suspendidas.



Con ocasión de la visita de seguimiento realizada por los técnicos de la OTC de Maputo se elaboró una

matriz de seguimiento que incluye una estimación del grado de avance tanto de los resultados como de las

actividades. Para cada nivel se establecen unas metas anuales. Dicha matriz fue elaborada en el mes de octubre

2008 y en ella se avanza una estimación del porcentaje de ejecución de cada actividad y en general observamos

que los porcentajes de ejecución son altos. Algunas actividades estaban a esa fecha en el 50-60% pero la

mayoría se situaban por encima del 70%. El grado de avance de las diferentes actividades ha sido satisfactorio.

Subrayar que desde el punto de vista geográfico el nivel de ejecución en el distrito de Ibo ha sido más bajo. El

nivel de ejecución presupuestaria ha sido bastante bajo, quedándose entorno al 28 ó 29%. Obviamente la partida

2 Construcción y Rehabilitación es la que se ha quedado a un nivel más bajo de ejecución, prácticamente se ha

quedado a cero. Y algo parecido cabría decir con relación a la partida 3.- Equipos y Suministros, en buena

medida también resultado de los problemas con las construcciones. En resumen, nos encontramos en una

situación peculiar: el cronograma de actividades se ha venido cumpliendo de manera satisfactoria con un grado

de ejecución presupuestario bajo.

En Senegal el grado de ejecución del presupuesto es del 62,77 %.

21. ¿En qué medida la colaboración institucional y los mecanismos de gestión articulados han

contribuido a alcanzar los resultados?

La colaboración y coordinación con las autoridades sanitarias es una constante en todos los proyectos

evaluados. Todos los proyectos trabajan dentro y con la red sanitaria pública y las diversas intervenciones se

integran dentro del plan de acción de dicha red. Aunque en ningún caso se tiene información económica sobre

los fondos destinados directamente a la coordinación con las instituciones sanitarias. Como es lógico en cada

uno de los proyectos se dan situaciones particulares.

En Luanda se constata que la alta alternancia de cooperantes en la coordinación del proyecto y la

ausencia de personal expatriado durante tiempos significativos sin que se tenga personal local que coordinen las

actividades del proyecto, dificulta la continuidad en las acciones dirigidas a consolidar vínculos sólidos con las

instituciones con las que se trabaja. Otras dificultades detectadas son:

o La localización de la sede lejos del área de actuación.

o Una gestión de la información insuficiente. Falta de recogida sistemática de información.

o Insatisfacción en la comunicación con la sede y entre los proyectos que forman parte de este

convenio.

En Cabo Delgado técnicos de MdM participan en distintos foros y plataformas de coordinación. Los

equipos de MdM han participado en procesos de planificación a nivel de algunos distritos. Aunque no siempre

funcionan todo lo bien que sería deseable. La buena disposición a la colaboración con otras instituciones debe

ser valorada de forma favorable y puede ser uno de los factores que haya contribuido a la optimización de

recursos.



Existen un buen número de actividades orientadas a fomentar la coordinación con los diversos actores

en el campo de la salud. Los recursos están plenamente alineados con los del MISAU, apoyando la

consolidación cuantitativa y cualitativa de la red sanitaria.

Existen algunos aspectos relacionados con los mecanismos de gestión que nos parecen susceptibles

de mejora en aras de elevar los niveles de eficiencia:

o La ausencia de un técnico en construcciones ha sido un factor importante en la crisis surgida con

rehabilitación y construcción de infraestructuras. En este sentido podemos decir que la

inadecuación de la estructura de personal ha afectado el desempeño del proyecto y en

consecuencia su eficiencia.

o La alta rotación del personal expatriado. Este hecho acarrea algunas lagunas en la gestión,

expone el proyecto a diferentes estilos gerenciales, dificulta la cohesión y la integración de los

equipos local-expatriado.

o Las herramientas aplicadas en la gestión financiera y contable. Si bien el programa contable

permite un control en tiempo real de los gastos del proyecto, no es capaz de proporcionar

información sobre el grado de ejecución presupuestaria por actividades. En algunos casos parece

que esta información se echa en falta.

o Necesidad de mejora en la dinámica comunicativa con la sede.

o La gestión de la información. Por una u otra razón, parece que la información generada por el

Convenio discurre por cauces diversos y a veces dispersos. Existen un régimen de informes en

formato estandarizado que le otorga cierta homogeneidad al proceso de documentación pero en

ocasiones se aprecian algunas lagunas, las versiones se suceden sin que se sepa de manera

clara cuál es la versión válida y en algunos casos los sistemas de archivo no son todo lo

ordenados que sería deseable.

o La figura de un/a coordinador/a país creemos que no se ha planteado en términos realistas. El

hecho de que la persona que desempeña esta función la comparta con la de coordinador/a de otro

convenio en la zona de Maputo, creemos que limita en buena medida sus posibilidades de

dedicarse propiamente a la tarea de coordinación por lo que al final todo se queda en una

asesoría esporádica.

o Este hecho creemos que también puede explicar parcialmente el porqué no se aprecia de forma

clara las ventajas de hacer parte de una intervención multi-país. La percepción del personal sobre

el terreno es que ciertamente no existe ningún flujo de información o conocimiento resultante de

la supuesta integración en un marco de intervención más amplio. Es posible, que a nivel central el

flujo de información sea más ágil y sean los técnicos de la sede los que realmente exploten las

ventajas del trabajo en varios países.

En Matola tanto las autoridades sanitarias como los técnicos de MdM consideran satisfactoria la

coordinación existente con el Ministerio de salud, que se concreta en las siguientes actividades:



o Intercambio de informaciones al inicio de las actividades y en el transcurso de las mismas:

propuestas, datos obtenidos, informes periódicos, etc.

o Aportación directa de fondos al Ministerio de Salud entrega de fondos y revisión de la

justificación económica.

o Aportación de personal y recursos en situaciones de emergencia.

o Participación en los Consejos de Coordinación de la DPS Maputo.

o Apoyo a la planificación distrital.

o Inclusión de proyectos y fondos en la planificación provincial.

En Senegal podemos decir que MdM forma parte de la estructura sanitaria. Esto es así en el nivel

formal. En la práctica, las acciones quedan debilitadas por los múltiples contratiempos surgidos como

consecuencia de la complicada gestión del proceso de descentralización, la rotación de personal y la fragilidad

de los recursos. Ello lleva a que la organización opte por realizar de manera independiente las actuaciones que

no dependen estrictamente del DSV, con el consiguiente coste en la articulación de mecanismos de gestión.

22. ¿El cronograma de actividades ha sido adecuado para la intervención?

Los cronogramas se han cumplido razonablemente en todos los proyectos menos en Cacuaco. Los

retrasos en actividades o las cancelaciones aparecen debidamente justificados en los informes que han enviado

los equipos a la sede.

En Luanda se han producido retrasos significativos en las actividades debido a varias razones. Una de

ellas ha sido la rotación de expatriados. Algunas dificultades a nivel de la dirección distrital han hecho los

Comités de Prevención de Muerte Materna no hayan comenzado a funcionar aún.

En términos generales, el cronograma de actividades en Cabo Delgado se ha cumplido con la

excepción ya mencionada del programa de construcción y rehabilitación de las infraestructuras.

En Matola no se han producido cancelaciones o retrasos dignos de ser señalados.

Las actividades del proyecto de Senegal fueron ajustándose a las demandas percibidas por el equipo

técnico. En algún caso, se demoran por esperar el avance de los otros dos proyectos, en otros se anularon por

no ser eficaces. El cronograma está sujeto a los factores externos de gestión DSV.

23. ¿El presupuesto ha sido adecuado a las necesidades del proyecto? (Sólo para Cabo Delgado)

El hecho de utilizar una misma estructura operativa para los dos Convenio (VIH y AP) constituye un

punto fuerte que permite la generación de ahorros y sinergias diversas. Aunque no es fácil de cuantificar,

creemos que este hecho puede explicar en parte el desfase entre ejecución presupuestaria y ejecución de

actividades mencionado en un punto anterior, si bien pensamos que ésta no es la única explicación.

Aunque los montos que figuran en el presupuesto no nos parecen en ningún caso desproporcionados

tal vez se podía haber trabajado con presupuestos más reducidos y manejables sin que ello afectase de manera



significativa el volumen y la calidad de las actividades. Es oportuno aclarar que cuando utilizamos el término

“manejables” estamos pensando fundamentalmente en las implicaciones que acarrean los compromisos de co-

financiación adquiridos por MdM con la principal entidad donante, la AECID. Tales compromisos, aparte de exigir

una inversión importante en términos de tiempo para la consecución de los fondos, acarrean también una serie

de cargas administrativas para la presentación posterior de cuentas. Esta dinámica no resulta positiva de cara a

la eficiencia de la intervención. Es posible que un presupuesto más bajo con acciones más controlables y

focalizadas y con menos implicaciones en términos de financiación y rendición posterior de cuentas, hubiese

resultado igual de efectivo y fuese en consecuencia más eficiente.

24. Eficacia Mozambique Matola Analizar las ventajas de las UATS (Unidad de Consejería y Testado en

Salud) en relación a los antiguos GATV (Gabinete de Consejería y Testado Voluntario). ¿Es eficiente

este cambio?

25. ¿Los servicios de supervisión, y los instrumentos que implementan, son eficientes para conocer la

calidad de los servicios de salud?

26. ¿La estrategia de integración de los servicios de VIH/SIDA en APS está siendo eficiente?4 (Preguntas

sólo para MATOLA )

La creación de UATS significó la ampliación de los ámbitos de trabajo de la Atención Primaria: mayor

abanico de enfermedades atendidas, trabajo en cuestiones de higiene, medioambiente, etc. Aunque se siguen

utilizando las mismas instalaciones que usaban los GATV. Todo esto hace que hayan aumentado el número de

usuarios de manera considerable, produciéndose largas esperas y disminuyendo el tiempo para la atención de

cada usuario. Esto redunda, indudablemente, en una menor calidad de la atención. Este cambio ha traído una

indiscutible ventaja: la eliminación del estigma de los infectados por VIH que acuden a la unidad, ya que ahora

no se trata esta enfermedad con exclusividad.

El cambio ha supuesto un aumento de los servicios ofertados pero que no han sido acompañados de la

inversión adecuada lo que ha tenido como resultado la bajada de la calidad de la atención.

d. Criterio de evaluación: Sostenibilidad. 27. ¿Ha abordado el proyecto las causas estructurales que impiden o dificultan el acceso a la salud de la

población?

28. ¿Se han generado compromisos sólidos con las instituciones titulares de deberes para afianzar los

resultados obtenidos con el proyecto?

29. ¿En qué medida los proyectos han sido o están siendo asumidos por la contraparte y socios locales?

De la misma manera los cuatro proyectos trabajan estrechamente con las autoridades sanitarias

(indudable factor de sostenibilidad) pero es dudoso que una vez retirada MdM los proyectos puedan continuar

con todos los componentes, y esto no sólo por una cuestión de disponibilidad presupuestaria sino también por

una cuestión de voluntad y capacidad. La asunción por la contraparte de las diversas actividades del proyecto no



es un proceso sencillo. Aunque en esto también existen importantes diferencias en cada proyecto que pasamos

a detallar.

En Luanda se señala que las actividades que MdM dirige a los determinantes sociales de un deficiente

acceso a la salud no se afrontan en red junto con otras organizaciones sociales, si bien los activistas de salud

trabajan desde un enfoque amplio que incluye determinantes sociales de la salud

Las autoridades sanitarias aprovechan los recursos del proyecto, pero no parece claro que las

actividades del proyecto tengan continuidad una vez retirado el apoyo financiero de MdM (p.ej. supervisiones de

centros de salud, campañas de vacunación, etc.) Aunque hemos de destacar que la intervención en salud

comunitaria tiene buenas perspectivas de consolidación, pues ha sido asumida por el MINSA que ha creado los

Comités de Salud Comunitaria con la figura de Agentes Comunitarios de Salud integrados por un buen número

de los activistas de MdM.

El Convenio en Cabo Delgado se ha sumado a una estrategia de expansión y consolidación de los

servicios de atención primaria dirigida favorecer el acceso a los mismos por parte de la población y mejorar la

calidad de la atención. Los componentes escogidos para lograr ese fortalecimiento nos han parecido

globalmente adecuados. No nos parece que en términos generales el Convenio haya adoptado el enfoque de

actuar sobre los determinantes de la salud, al menos de una manera directa y explícita. Más bien pensamos que

se trata de reforzar el sistema de atención sanitaria incidiendo sobre una serie de aspectos de indudable interés

pero no la consideraríamos una intervención dirigida a combatir los determinantes de salud.

La continuidad del proyecto se fía en buena medida a que la autoridad sanitaria local, en este caso la

DPS y las respectivas DDS, integre en sus políticas las acciones emprendidas por el proyecto. Las perspectivas

de continuidad varían según los casos, pero en general podríamos hablar de una perspectiva de viabilidad

media-alta.

El proyecto en Matola no aborda de manera efectiva las causas estructurales que impiden el acceso a

la salud. No se realiza un trabajo en red que permita la complementariedad de las acciones llevadas a cabo por

MdM con otras relacionadas con los determinantes sociales de la salud, como pueden ser la mejora de la

vivienda y las condiciones de vida, el acceso a agua y saneamiento, sistema de gestión eficaz de los residuos,

mejora de las condiciones de trabajo y de la vida en los barrios y mejora del acceso a educación y transporte

entre.

A pesar del compromiso de MdM con la sostenibilidad, la falta de fondos y la deficiente capacitación

técnica comprometen la futura asunción de las actividades del proyecto por parte del Ministerio de Salud.

En el caso de Senegal existe un documento, Línea Base, que define las causas estructurales que el

proyecto quiere afrontar que son la accesibilidad económica, la accesibilidad cultural y psicológica y la

accesibilidad geográfica.



Accesibilidad económica: Hay dificultades económicas en el pago de los medicamentos y la atención

médica, que aunque bastante accesible, supone una carga en la mayoría de las familias, en especial si se suma

el pago del transporte hasta la estructura sanitaria o el pago de vehículos privados para las evacuaciones allí

donde no hay ambulancias.

Accesibilidad cultural y psicológica: Es limitada, por ser el sistema sanitario de carácter eminentemente

“biomédico” y no adaptarse al concepto de salud y enfermedad de la comunidad. También la relación

“médico/paciente” es compleja: la mayor parte del personal sanitario no es de la zona, no comparte los mismos

valores culturales y no habla la lengua local, aunque existe personal comunitario que actúa de consejero,

traductor y mediador para facilitar la relación. Otros factores influyen en la relación “médico-paciente”: la

sobrecarga de trabajo, la falta de motivación, la falta de formación o la capacidad individual de empatía.

Accesibilidad geográfica: El mal estado de las carreteras y la escasez de medios logísticos del distrito

plantea importantes problemas especialmente en la evacuación de urgencias de los puestos de salud al centro

de salud o de éste al hospital regional.

30. ¿Crea el proyecto relaciones de dependencia económica que difícilmente sean asumidas por los

Ministerios de Salud? ¿Los beneficiarios/as de los proyecto, especialmente los colectivos más

vulnerables, podrán seguir beneficiándose de las mejoras introducidas en el proyecto una vez

finalizado? ¿Hay servicios que ofrecen los centros que soliciten una contribución económica por

parte de los beneficiarios? ¿Qué consecuencias tiene de cara al acceso de la población vulnerable?

¿Existen factores que puedan poner en peligro el derecho a la salud?

Se identifican como factores que pueden poner en riesgo la sostenibilidad los siguientes: falta de

técnicos de mantenimiento y de recursos de los sistemas sanitarios dedicados a estos fines, priorización por

parte de los Ministerios de las actividades curativas sobre las preventivas. La escasez de recursos sanitarios

hará difícil el mantenimiento de las actividades de supervisión y formación continua y también las de prevención.

En algunos casos faltan capacidades o recursos humanos y financieros, en otros, puede ser que falte voluntad

para continuar algunas tareas. No obstante, no pensamos que se vaya a poner en peligro el acceso a la salud,

sino que todo esto redunda en la disminución de la calidad de la atención.

A continuación resumidos la información que han aportado los evaluadores de los diferentes proyectos.

En el caso de Luanda se señalan dos actividades de la RMS: supervisiones de los centros de salud y

vacunaciones infantiles para las que se utilizan los vehículos de MdM y que sin ese apoyo no parece que tengan

continuidad.

En el informe de Cabo Delgado se señala que el sistema público de salud mozambiqueño ha vivido y

está viviendo un proceso de expansión que tiene por objetivo un modelo de salud universal y gratuito. La

tendencia creemos que es favorable y el Convenio juzgamos que ha hecho una contribución en este sentido.

Ahora bien, no parece que al momento presente el MISAU esté en condiciones de asumir algunos de los

servicios que desde él se han impulsado. Por ejemplo, en la formación continua y la supervisión del personal



sanitario. Los trabajos de prevención se llevan a cabo en la medida en que existe un apoyo puntual para llevarlos

a cabo. El trabajo de IEC que se promueve desde el proyecto no pensamos que pueda ser integrado a corto

plazo en la agenda de las unidades sanitarias, antes bien creemos que las perspectivas de continuidad de estas

actividades pasan por conectar con iniciativas de la Sociedad Civil.

En el caso de Matola la dependencia económica se manifiesta claramente en cuenta al mantenimiento

y reparación de infraestructuras y equipamientos. Es cierto, que las autoridades sanitarias se comprometen

siempre a asumir el coste del mantenimiento pero esto no se refleja ni en los presupuestos ni en la presencia de

técnicos especializados. Por otro lado, el programa de refuerzo de las parteras tradicionales no es asumido por

la DPS como tal pues aunque están incluidas dentro del sistema de salud comunitario no son reconocidas como

personal de la DPS. Una vez acabado el proyecto este programa corre el riesgo de desaparecer.

En el caso de Senegal la actividad con una mayor dependencia económica es la estrategia avanzada.

Para mantener la atención a la población, todavía hay que apoyar al distrito hasta que pueda consolidar la

descentralización y mejorar sustancialmente la gestión. La donación de medicamentos que hace el proyecto a la

estructura sanitaria, contribuye a reforzar sus finanzas mediante la recuperación de costes, lo que debería

desembocar en aumento de la calidad y de la accesibilidad. Esto exige el refuerzo de medidas que favorezcan el

respeto de los criterios de transparencia en la gestión. Si el proyecto finaliza en el plazo del convenio, deben

buscarse fuentes alternativas de financiación.

31. ¿Hay factores que excluyen la apropiación del proyecto por parte de las mujeres?

Ya se ha señalado en el apartado de pertinencia, que todos los proyectos, salvo el de Senegal que se

está haciendo por el apoyo de una consultora de género de MdM Cataluña, necesitan de una revisión del

componente de género. Existen, como no, factores socio culturales que pueden dificultar el acceso de las

mujeres a los recursos sanitarios y que merecen ser revisados en profundidad. En los informes de Mozambique

se señalan algunos como el estado de sumisión que sufren muchas mujeres, la sobrecarga de tareas, el estigma

derivado de las infecciones de trasmisión sexual (sobremanera del VIH),… En Senegal, sí existe una estrategia

de acción positiva, llamada “estrategia avanzada” que incide sobre los factores que generan exclusión.

32. ¿El proyecto dispone de una estrategia de salida?

Ninguno de los proyectos tiene establecida una estrategia de salida.

e. Criterio de evaluación: Cobertura 33. ¿Han encontrado dificultades la población destinataria para acceder a las actividades de la

intervención?

La población destinataria continúa teniendo dificultades en el acceso a los servicios sanitarios públicos

que son los que MdM ha estado apoyando, si bien, este Convenio ha tratado de que estas dificultades sean

menores y creemos que en buena parte lo ha conseguido. Hay objetivamente acciones del convenio orientadas

a facilitar el acceso como son la red de activistas en Cacuaco, el apoyo decidido a la descentralización del



Ministerio de Salud en Cabo Delgado, la “estrategia avanzada” en Senegal, el apoyo a los servicios de salud

reproductiva en Matola. Ahora bien, en todos ellos, como ya se ha descrito, hay luces y sombras. Las barreras

derivadas de cuestión socio-demográficas y físicas en Senegal y Cabo Delgado donde se trabaja en áreas

extensas de difícil acceso, con alta dispersión de la población,… permanecen como una dificultad de la

población destinataria para acceder a las actividades de la intervención. También los son factores de géneros y

de exclusión social que ya se ha señalado que no han sido analizados y abordados en profundidad en la mayoría

de los proyectos que conforman este proyecto. En Senegal se señala con especialmente relevante la falta de

acceso a medicamentos.

34. ¿Ha aumentado la tasa de frecuentación de los servicios (el uso de los centros que hace la

población)?

En general podemos decir que la tasa de frecuentación ha aumentado, aunque los datos de los que se

parte son en algunos casos dudosos o insuficientes para extraer conclusiones fiables.

35. ¿Se han establecido mecanismos para facilitar a los beneficiarios el acceso a los servicios de

intervención?

Podemos concluir que en todos los proyectos se han establecido mecanismos para facilitar el acceso a

los servicios de intervención. A continuación se describen algunos.

La principal medida establecida en Luanda para facilitar a los beneficiarios el acceso a los servicios

sanitario fue la constitución de los Comités de Salud Comunitaria. Estos tienen por objetivo informar y capacitar a

la población sobre cuestiones de salud e higiene. Los activistas de los comités juegan un papel muy importante

en la derivación hacia las unidades sanitarias de los enfermos y de las mujeres embarazadas con problemas en

la gestación.

En el informe de Cabo Delgado señala al equipo de IEC entre las iniciativas impulsadas por el proyecto

para superar los obstáculos relacionados con la accesibilidad. El equipo IEC ha identificado una serie de grupos

o categorías con el objeto de difundir su mensaje de manera diferenciada: grupos de riesgo, grupos excluidos o

sencillamente agentes multiplicadores.

En Matola destacan las actividades de promoción de las parteras tradicionales y las actividades de

sensibilización.

En Senegal la medida más relevante en este sentido es la “estrategia avanzada.”

36. ¿Los procesos y productos de intervención respetan las diferencias culturales, nacionales y

lingüísticas de la comunidad?

Ninguno de los proyectos ha elaborado líneas de actuación orientadas a la inclusión de grupos

específicos. Este tema aún no ha sido trabajado en profundidad. Sería deseable que el futuro fuera uno de los

temas centrales planteados por el Convenio.



Es importante mencionar que en Senegal se desarrollan proyectos complementarios que inciden en el

conocimiento de las comunidades y su integración.

37. ¿Cuántos hombres y cuántas mujeres se han beneficiado de los recursos y servicios del proyecto?

38. ¿Estaban dichos recursos y servicios adaptados a sus necesidades? (Preguntas sólo para MATOLA)

En Matola no se han recogido datos desagregados por sexo, por lo que no es posible responder a la

pregunta de cuántos hombres y cuántas mujeres se han beneficiado de los recursos y servicios del proyecto. Los

recursos del proyecto están orientados a la salud materno-infantil pero no hemos encontrado un análisis en

profundidad, ni lo ha hecho nuestro consultor, sobre si estos servicios estaban adecuadamente orientados a las

necesidades de las mujeres. Hay un dato preocupante que es el bajo uso del Centro de Atención a la Mujer. Sólo

3 mujeres han accedido a este servicio desde que se inauguró el pasado otoño.

f. Criterio de evaluación: aspectos metodológicos 39. ¿Han sido correctamente identificados los factores externos?

No se han apreciado ningún hecho o circunstancia especialmente significativa que nos lleve a pensar

en una incorrecta apreciación de los factores externos. Entendemos que MdM cuenta con una trayectoria lo

suficientemente amplia en proyectos de atención primaria como para tener perfectamente identificados los

factores externos que normalmente inciden en un proyecto de esta naturaleza.

No obstante, en Senegal, se señala que ha sido infravalorado e el proceso de descentralización, factor

fundamental para el desarrollo de las acciones. Su larga cadena de responsabilidades y la estructura dispuesta

hacen que, si falla uno de los elementos, se produzca un efecto dominó que bloquee la intervención, alcanzando

en última instancia a la población.

40. ¿El proyecto tiene, en su formulación, indicadores que sea útiles para analizar el impacto en una

evaluación final?

Con relación a los indicadores creemos que la matriz del proyecto contiene una batería que globalmente

nos parece adecuada aunque en algunos casos creemos que es susceptible de mejora. Por otro lado, no se ha

hecho un trabajo sistemático de recopilación y análisis para el seguimiento de estos indicadores.

Parece necesario que la intervención desarrolle e incorpore algunos indicadores de proceso para

intentar medir los avances de las dinámicas que se están intentando impulsar. En este sentido, creemos que

sería necesario crear algunas fichas o herramientas que aunque recojan percepciones subjetivas nos permitan

hacer comparaciones entre estas mismas percepciones a lo largo de una secuencia temporal.

41. ¿Qué cambios habría que implementar en los indicadores para posibilitar el análisis de impacto al

finalizar la intervención?

Lo más importante sería mejorar el sistema de recogida de datos, su análisis y su posterior utilización. A

partir de ahí se podría pensar en desarrollar más las fuentes.



8. Recomendaciones.

Las recomendaciones detalladas y completas para cada uno de los proyectos se encuentran en

los informes correspondientes. Por cuestión de espacio (100 páginas de informe como máximo), se han

resumido.

a. Referentes al proyecto de Cabo Delgado (Mozambique)

En toda la intervención cabe destacar que resulta, a veces, difícil eludir los muchos espacios comunes

que mantienen las intervenciones de los convenios de APS y VIH/SIDA.

Sobre la rehabilitación de infraestructuras y construcciones:

Abrir un proceso de negociación con la autoridad sanitaria para incidir en los mecanismos de

contratación y fundamentalmente en los de fiscalización para lograr más garantías por parte de la Dirección

Provincial.

MdM debe reforzar sus capacidades técnicas para garantizar los trabajos de construcción y

rehabilitación de infraestructuras, posiblemente a través de la figura de un técnico en construcciones.

Comunicación con Autoridades Sanitarias:

Se sugiere un esfuerzo de comunicación con las autoridades sanitarias para mejorar la compresión que

algunas tienen del Convenio, considerando a MdM como un agente suministrador de infraestructuras y equipos

o la de un pagador de dietas. La adecuada comprensión de las autoridades contribuirá a una mejor asimilación

de los cambios.

Fortalecimiento de capacidades:

Se sugiere la consolidación y mayor autonomía del equipo local de MdM en la implementación y gestión

de los diferentes componentes del Convenio, además de su integración en el proceso de planificación y aspectos

decisorios.

Fortalecer las capacidades individuales como institucionales reforzando la planificación y supervisión de

los procesos formativos.

Seguimiento y control:

Reforzar los mecanismos de seguimiento y control para conocer la evolución de dichas capacidades, y

en el caso de actividades determinar la calidad, el alcance y/o el impacto que tienen a través de herramientas de



medida más elaboradas (registros y escalas o unidades de medida). El sistema de información del proceso, es

susceptible de mejora. Efectivamente, se han hecho y se hacen muchas cosas pero no siempre se informan de

manera adecuada.

Realización de un registro más exhaustivo de las actividades de apoyo, coordinación y seguimiento que

reflejen la frecuencia, los contenidos, las incidencias, si las hubiera. A la conclusión de un determinado periodo,

podría intentar consolidarse la información en una suerte de ficha resumen.

Aplicar y procesar fichas de monitoreo en las que se realiza una serie de valoraciones acerca del

desempeño del personal sanitario. Esto es importante de cara a la obtención de estadísticas y el seguimiento de

tendencias.

Planteamiento de otro tipo de indicadores para medir, por ejemplo, el grado de satisfacción de pacientes

usuarios de las unidades sanitarias para establecer relaciones de causalidad entre el esfuerzo formativo que se

realiza y el impacto que éste tiene.

Investigación y pesquisa:

El Convenio podría cubrir un vacío de información (encontrándose actualmente suspendidas las

encuestas CAP) a través de la creación de un modelo adecuado a las capacidades locales para investigar en

torno a los temas de la salud y su evolución en Cabo Delgado.

Profundizar en estudios de intervención e investigaciones que ayuden a medir los cambios a nivel de

conocimientos, actitudes y comportamientos derivados de una determinada actividad o bien la profundización en

un tema concreto, ya sea de naturaleza médica u otros de carácter más sociológico, como por ejemplo:

• El comportamiento de la gente antes y después de un programa de educación sanitaria

• La frecuencia de las diarreas antes y después de la instalación de letrinas

• El índice de desnutrición antes y después de un programa de formación nutricional

• Actitudes ante la planificación familiar; Violencia doméstica, etc.

Estas actividades deberán ser bajo un enfoque didáctico para que el personal de las unidades sanitarias

adquiera las habilidades y destrezas necesarias para llevarlas a cabo en el futuro de manera autónoma.

Políticas inclusivas:

El Convenio puede incidir de manera positiva en relación con el diseño y aplicación de políticas de

inclusión, estando estas líneas de trabajo todavía en estado embrionario. Se hace necesario investigar un poco

más o al menos situar el tema en la agenda.

Enfoque de género:



Es necesario trabajar en el planteamiento de una política de género transversal a toda la intervención

que sea visible: en la desagregación de datos por sexos; en la creación y /o adaptación de los instrumentos/

herramientas de gestión y planificación; en el trabajo de incentivo, apoyo y priorización para la formación de

mujeres en todas las capacitaciones y ámbitos donde estas se desarrollen (rama sanitaria, educación social,

asesoría pedagógica, aproximación comunitaria…); en el fomento de la incorporación de personas del sexo sub-

representado a los distintos cargos y estamentos; en establecimiento de indicadores específicos de género tanto

para el desarrollo como para el seguimiento del convenio; y sobre el abordaje del tema de la violencia doméstica,

que creemos no está siendo abordado.

LECCIONES APRENDIDAS

Hay que señalar al elevado grado de integración que se ha logrado entre los dos Convenios, el de

Atención Primaria y el de VIH/SIDA, al menos durante la última etapa de estos dos primeros años. Esto permite

una optimización de los recursos y un incremento del impacto de las acciones. Por otro lado, la integración de

unos y otros servicios, coincide con el criterio adoptado por la autoridad sanitaria a nivel del sistema de salud,

por lo que se está replicando a una escala más pequeña lo que el sistema quiere hacer en una escala más

grande.

La promoción del tejido asociativo local puede constituir una alternativa válida para dotarle de

continuidad a aquellos componentes más difíciles de asumir por las estructuras sanitarias. Éste ha sido el

esquema adoptado para el programa de Cuidados Domiciliarios y podría ser aplicado también para otras

actividades del componente IEC. Si bien los aspectos financieros siempre constituirán un condicionante

poderoso de cara a la continuidad de las acciones, el hecho de crear un modelo de intervención (metodología,

herramientas, etc.) y que dicho modelo sea apropiado por grupos o asociaciones locales, nos parece que tiene

un extraordinario valor.

En términos generales el Convenio ha dado prioridad a las formaciones basadas en tutorías en el lugar

de trabajo frente a los cursos o procesos formativos en el aula. Analizado el contexto, el acompañamiento de la

acción resulta más adecuado, además que los trabajadores sanitarios encuentran menos obstáculos para aplicar

las reformas propuestas y se producen menos ausencias por parte de aquellos de sus lugares de trabajo.

Un proceso de esta naturaleza requiere de cambios o mudanzas que son altamente cualitativos,

aspectos que tienen que ver con la gestión y el desempeño del factor humano o cambios en las actitudes y

comportamientos de las personas. Para poder contar con información concerniente a estos aspectos se hace

necesario crear y aplicar mecanismos de medición, que aunque siempre ofrecerán un margen de subjetividad,

aplicados de forma continuada pueden servir para observar tendencias.

b. Referentes al proyecto de Matola (Mozambique)

Para mejorar la Pertinencia del Proyecto se recomienda:



Adecuación a las políticas públicas de desarrollo y planes estratégicos sectoriales: Hay que

concentrarse en acciones prioritarias dentro de las necesidades y las que sean más eficientes en cuanto a la

consecución de resultados e impacto y que sean más fácilmente sostenibles. En este sentido, se podría realizar

la siguiente valoración por resultados esperados:

• Evitar realizar donaciones directas o liderar procesos de construcción, brindando apenas apoyo técnico

y financiación como forma de aumentar las capacidades de las instituciones en materia de compra y

elaboración de proyectos técnicos.

• Cambiar la estrategia de formación dirigiendo mayores esfuerzos al apoyo de instituciones o programas

sanitarios de formación reglada que genere a corto plazo personal sanitario de calidad.

• Eliminar paulatinamente las acciones de refuerzo presupuestario. Estos fondos de apoyo deberán ir

siendo canalizados a través de los fondos comunes (SWAP) por parte de los países donantes, no por

ONGs.

Resultado 1: equipamiento y mejora de infraestructuras: Por otro lado, para que tenga efectos

beneficiosos en el fortalecimiento de las capacidades de las autoridades sanitarias a quienes van dirigidas estas

acciones, es necesario que todo el proceso de compra y elaboración de proyectos técnicos sea liderado por las

propias autoridades sanitarias, siendo el papel de MdM, el de asesorar y cubrir los costes de las operaciones. Si

MdM asume el papel de ejecutor, no se habrá conseguido todo el impacto que podría esperarse de estas

actividades.

Resultado 2: Formación del personal, SIS y apoyo presupuestario: Se hace necesario incorporar más

personas a los servicios y con una base teórica más amplia. El refuerzo del SIS sí puede ser una actividad de

impacto y perfectamente sostenible, ya que es, a fin de cuentas, organizar la gestión de una herramienta que ya

está disponible. No obstante, constando la deficiente situación presupuestaria de los SDSMAS y en particular el

de Matola, se debería valorar como una acción casi de “emergencia”, aplicando por tanto, otros criterios

diferentes a los del resto del convenio para valorar su pertinencia.

Resultado 3. Promocionados y mejorados los servicios de Salud Reproductiva y planificación familiar:

La mejora de los servicios de SSR tendría un impacto importante en la disminución de la mortalidad materna e

infantil. Adecuación constante de la intervención a las políticas y criterios estratégicos (datos obtenidos del

seguimiento de la OTC y de anteriores evaluaciones). Incrementar las acciones de refuerzo de la componente de

salud comunitaria y haciendo incidencia para que de alguna manera sea reconocida e integrada en el sistema

nacional de salud. Tener en cuenta para próximas propuestas de proyectos la elaboración de un único proyecto

que integra Atención Primaria y VIH/SIDA.

Sobre Eficacia

Aumento de las capacidades de los titulares de deberes: Elaborar indicadores que reflejen el aumento

de las capacidades institucionales gubernamentales, que sirviesen como criterio de continuidad. Estos



indicadores deberán ser elaborados conjuntamente con las propias autoridades y deben ser medidos a través de

fuentes de verificación accesibles, evitando criterios subjetivos. Definir metas en relación a las capacidades de

los titulares de deberes que indiquen hasta qué momento MdM se podría comprometer a continuar con su

intervención y en qué momento dejarían de ser necesarios. Evaluar periódicamente en conjunto con los titulares

de deberes el avance de este apoyo

Incorporación de parteras tradicionales al sistema público de salud: Realizar incidencia sobre la

institucionalización de la salud comunitaria. Existen otros ejemplos similares en el país en el que se ha avanzado

más, como es en el sector de la educación. Los responsables del programa de alfabetización a nivel comunitario

ya están integrados institucionalmente y reciben un pequeño salario por los servicios realizados. En otras partes

de Mozambique (Cabo Delgado) se está integrando la componente educación con la de salud a nivel

comunitario. Se recomienda la incidencia para la incorporación de las parteras en el sistema público de salud.

Supervisión y reorganización: Crear capacidades en los SDSMAS para que se realicen supervisiones

antes de hacerlas, por lo que se debería contar siempre con el personal de los servicios de salud para su

realización, además de incorporarlos en el análisis de datos y elaboración de informes.

Sensibilización: Definición de actividades que generen empoderamiento en las mujeres: formación

reglada, fomento del autoempleo, etc. Puesta en marcha de iniciativas tendentes a ofrecer alternativas a los

jóvenes y otros sectores: grupos de deporte, grupos culturales, etc. Es necesario realizar y apoyar iniciativas que

ayuden a la mujer a empoderarse, no sólo a través del conocimiento, incorporando actividades que ayuden a

“aplicar” los conocimientos adquiridos. Esto mismo se puede decir de la sensibilización en materia de SSR y VIH

(los actividades de IEC se realizan en conjunto con los 2 convenios). Como se dijo en la evaluación del convenio

de VIH, es necesario ofrecer alternativas (apoyándolas o en colaboración con otras instituciones) tanto a los

jóvenes como a otros sectores para generar cambios culturales, de comportamiento y de relación entre géneros.

Sobre Eficiencia

Transformación de recursos en resultados: Incluir en el sistema contable códigos por actividades que

generen información sobre el coste de las mismas y el presupuesto. Esto permitirá realizar un análisis periódico

de la eficiencia de la intervención y ayudará a tomar decisiones sobre la definición de actividades en

intervenciones posteriores.

Eficiencia colaboración institucional: Mejora de las herramientas de seguimiento y del propio

seguimiento en sí, para adecuar las intervenciones hacia una estrategia definida y poder corregir desviaciones

desde el principio a los 2 niveles de colaboración: 1) MdM terreno – autoridades del sector salud y 2) MdM

terreno – MdM sede. En el segundo nivel se deberá promover el intercambio de comentarios o enriquecimiento

de los mismos. El personal de terreno intentará integrar en su trabajo una línea de acción común e institucional a

partir de un proceso de transmisión pertinente por parte de la sede. Desarrollar estrategias comunes de trabajo



con organizaciones locales. Apostar por la creación de una política común de creación de equipos de personal

local.

Eficiencia de los instrumentos de supervisión: Adaptar las guías de supervisión a modelos más

simplificados que implique menos tiempo necesario en las visitas, más facilidad en su uso, intentando no

paralizar las actividades del personal. Realizar las supervisiones sólo en el caso de que exista garantía de

asistencia por parte de las autoridades sanitarias (responsables de los SDSMAS).

Sobre Sostenibilidad

Causas Estructurales del Acceso a servicios de salud: Documentar claramente y tomar en cuenta los

determinantes sociales que condicionan el acceso a los servicios de salud, con el fin de plantear posibles

sinergias con otros actores de la cooperación para que incidan en los determinantes y /o complementen las

actividades del Convenio.

Compromisos sólidos de los titulares de deberes: Es necesario incluir en los proyectos de donación de

equipos y construcción de infraestructuras, una línea de refuerzo del sector de mantenimiento, tanto en

capacidad técnica como de gestión, más allá de los compromisos asumidos entre MdM y el MISAU y los

SDSMAS de Matola.

Continuidad de las acciones por parte de las contrapartes y socios locales: Seguir apoyando a las

asociaciones locales en herramientas de gestión básicas y hacer un acompañamiento formativo continuo.

Apoyar como institución el establecimiento de alianzas con otras instituciones que puedan financiar sus

actividades aprovechando la imagen de MdM y que pueda ofrecer una mayor garantía de continuidad de las

acciones, como por ejemplo las parteras tradicionales que aunque no sean remuneradas, cuentan con

conocimientos y necesidades de formación y acompañamiento.

Creación de dependencia económica: Incluir en próximos proyectos que contengan actividades de

construcción o donación de equipamientos, un refuerzo al sector de mantenimiento (o incluso su puesta en

marcha). Hacer presión para asegurar fondos para el mantenimiento dentro del presupuesto distrital y provincial

para costear el mantenimiento básico y los fungibles para aquellos equipamientos que los necesiten.

Estrategia de salida: Es el marco sobre el cual decidir cuándo es oportuno abandonar la zona, basado

en datos objetivos sobre el grado de autonomía alcanzado por los titulares de deberes. Una vez que esto ya

estuviera hecho (el marco con sus indicadores) faltaría explicitar los pasos para cerrar la intervención sin que se

crearan tensiones (de manera paulatina, tras el análisis conjunto y periódico del cumplimiento de las metas

definidas en cuanto a capacidad institucional).

Sobre Aspectos Metodológicos



Integración con VIH: Integrar los 2 convenios (APS y VIH/SIDA) desde su formulación en un solo

proyecto. Concentrar en un único coordinador la gestión de las actividades del proyecto integrado y la relación

con autoridades, el personal de MdM y las organizaciones locales.

Estructura de informes de seguimiento: Rediseño del formato de informe de seguimiento, incluyendo un

informe de actividades detallado (responsabilidad de redacción por los coordinadores locales), un espacio para

comentarios y recomendaciones del personal de sede (orientaciones estratégicas,...) y añadir en anexo todos los

datos y documentación que fuese siendo recogida tanto de manera puntual como periódica, evitando en lo

posible la orientación particular del coordinador en las cuestiones más estratégicas.

Información relevante para el seguimiento: Referido a la gestión del conocimiento. Se recomienda crear

un mecanismo de recolección de la información relevante, compilación y análisis y que esté disponible para ser

consultada por los implementadores de los otros proyectos / países y facilite además el seguimiento de las

intervenciones.

Intervención en diferentes países: Elaborar intervenciones específicas para cada país, eliminando el

componente multipaís y definiendo resultados y actividades centradas en la realidad de cada zona. Esto podría

minimizar la posibilidad de que cada coordinador orientara el proyecto hacia sus capacidades personales y

ayudaría a trabajar en clave estratégica y en un marco más definido.

c. Referentes al proyecto de Cacuaco (Angola) Respecto a la Pertinencia se recomienda:

Adecuación activa de la intervención a los datos obtenidos del seguimiento de la OTC y de anteriores

evaluaciones: es necesario que la adecuación de la intervención a las políticas y criterios estratégicos sea

realizada de manera continua.

Políticas de género: La Inclusión de la cuestión de género en los Comités Comunitarios de Salud.

Estudiar la posibilidad de realizar actividades de empoderamiento de la mujer a nivel de las comunidades, de

manera directa o a partir de otras organizaciones o asociaciones.

Prácticas específicas. Documentar bien todo el proceso de creación de los Comités Comunitarios de

Salud (formaciones, herramientas de gestión, seguimiento realizado, TdR del supervisor, etc.) para que pueda

servir a otros proyectos en otros países.

Respecto a la necesidad de la presencia de MdM – visión de las autoridades de salud / capacidad de

las autoridades de salud. Realizar una definición de indicadores y revisión periódica de los mismos sobre la

capacidad de las autoridades sanitarias en la provisión de servicios de salud, para superar las evaluaciones

subjetivas que se hacen sobre la permanencia o no de MdM en el país y la necesidad de fortalecimiento

institucional. Reforzar el componente de apoyo a la gestión de los recursos municipales de salud continuando



con formación pero sobre todo, con acompañamiento en las planificaciones, aplicación de herramientas de

gestión, justificación, etc.

Valoración del desempeño de MdM en el convenio: Es necesario poner en marcha actividades del

convenio que están paradas, y a través de la figura del coordinador aplicar las recomendaciones vertidas por la

evaluación y promover el refuerzo institucional en el apoyo y acompañamiento en los procesos de gestión (de

recursos humanos, financieros, etc.). Elaborar procedimientos para la cesión de los vehículos en las campañas

de vacunación y supervisiones. Estos procedimientos servirían para reducir el número de pedidos, o incluso

eliminarlo, habida cuenta de que la RMS ya posee vehículos en número suficiente y el ejercicio de cesión no

conduce a una mejora de las capacidades de los titulares de deberes.

Pertinencia Comités de Prevención de Muerte Materna: MdM debería implicarse más en la reactivación

de estos Comités. Podría ser propositiva e iniciar el flujo de información desde aquellas comunidades donde

MdM posee activistas a modo de experiencia piloto (favoreciendo el seguimiento de los informantes sobre las

muertes maternas, la transmisión de información, participar en el análisis de las causas y proponer medidas)

Podría implicar a todas las autoridades del municipio en el análisis de los primeros datos recogidos y la

propuesta de soluciones. MdM permanece a la espera de ser requerido para el lanzamiento definitivo de la

acción a nivel del distrito de Cacuaco.

Respecto a la Eficacia del Proyecto se recomienda:

Recogida de información: Desagregar los datos por género.

Aumento de las capacidades de los titulares de deberes: Elaborar indicadores que midan las

capacidades reales de las instituciones gubernamentales. Los indicadores deberán ser elaborados

conjuntamente con estas instituciones y deben ser medidos a través de fuentes de verificación accesibles, para

evitar la subjetividad.Definir metas para estas capacidades que indiquen hasta qué momento MdM se podría

comprometer a continuar con su intervención y en qué momento dejarían de ser necesarios. MdM tiene una

opinión positiva en relación a estas capacidades y por parte de las autoridades, existe siempre la tendencia a

querer mantener indefinidamente una relación con una ONG que, como en el caso de MdM, trabaja bien y

“resuelve problemas”. Evaluar periódicamente en conjunto con los titulares de deberes el avance de este apoyo.

Para desarrollar mayor Eficiencia en el Proyecto se recomienda:

Transformación de recursos en resultados: Incluir en el sistema contable códigos por actividades que

generen información sobre el coste de las mismas y el presupuesto. Esto permitirá realizar un análisis periódico

de la eficiencia de la intervención y ayudará a tomar decisiones sobre la definición de actividades en

intervenciones posteriores.

Eficiencia colaboración institucional: Mejorar las herramientas de seguimiento y del propio seguimiento

en sí, para adecuar las intervenciones hacia una estrategia definida y poder corregir desviaciones desde el



principio. La colaboración deberá analizarse a 2 niveles: 1) MdM terreno – autoridades del sector salud y 2) MdM

terreno – MdM sede. En el segundo nivel se deberá promover el intercambio de comentarios o enriquecimiento

de los mismos. Apostar por la creación de una política de creación de equipos de personal local. Desarrollar

estrategias comunes de trabajo con organizaciones locales.

Comités de Calidad: Establecer una rutina de análisis diario y tratamiento de los datos obtenidos en la

supervisión de los centros de salud, que aporten insumos en la realización de plan de acción, ejercicios de

planificación de actividades, plazos y presupuesto pero, principalmente, que defina los recursos adecuados para

mejorar la calidad de los centros.

Respecto a la Sostenibilidad del Proyecto se recomienda:

Causas Estructurales del Acceso a servicios de salud: Documentar claramente y tomar en cuenta los

determinantes sociales que condicionan el acceso a los servicios de salud, con el fin de plantear posibles

sinergias con otros actores de la cooperación para que incidan en los determinantes y /o complementen las

actividades del Convenio.

Compromisos sólidos de los titulares de deberes: Establecer criterios de utilización de los vehículos y,

en cualquier caso, limitar su uso por parte de la RMS (ya que llama la atención el uso continuo de los vehículos

de MdM, para la realización de actividades que están en el convenio como las que no

Continuidad de las acciones por parte de las contrapartes y socios locales: En este proyecto,

únicamente las acciones desarrolladas a nivel comunitario deberían depender de la intervención de socios

locales. Casualidad o no, se han creado los Agentes Comunitarios de Salud (proyecto gubernamental financiado

por UNICEF) que, por así decirlo, garantizarán la continuidad de las acciones en las comunidades, por lo menos

hasta que siga siendo una actividad financiada.

Estrategia de salida: Es el marco sobre el cual decidir cuándo es oportuno abandonar la zona, basado

en datos objetivos sobre el grado de autonomía alcanzado por los titulares de deberes. Una vez que esto ya

estuviera hecho (el marco con sus indicadores) faltaría explicitar los pasos para cerrar la intervención sin que se

crearan tensiones (de manera paulatina, tras el análisis conjunto y periódico del cumplimiento de las metas

definidas en cuanto a capacidad institucional).

Sobre Aspectos Metodológicos

Estructura de informes de seguimiento: Rediseño del formato de informe de seguimiento, incluyendo un

informe de actividades detallado (responsabilidad de redacción por los coordinadores locales), un espacio para

comentarios y recomendaciones del personal de sede (orientaciones estratégicas,...) y añadir en anexo todos los

datos y documentación que fuese siendo recogida tanto de manera puntual como periódica, evitando en lo

posible la orientación particular del coordinador en las cuestiones más estratégicas.



Información relevante para el seguimiento: Hace referencia a la gestión del conocimiento. Se tiene que

crear un mecanismo para que se recoja la información relevante, se compile y se analice y que esté disponible

para ser consultada por los implementadores de los otros proyectos / países y facilite además el seguimiento de

las intervenciones.

Creación de equipo de trabajo adecuado: Mejorar estructura de recursos humanos, cubriendo los

puestos de Administrador y de Coordinador del Convenio, muy necesario este último para reactivar el nivel de

actividad, y capacitando al personal para asumir a corto plazo tareas de responsabilidad. La administradora local

está sub aprovechada y quizás podría ser capacitada para asumir el cargo de administradora. Por otro lado, hay

actividades de refuerzo a la gestión de la RMS que merecería la presencia de una persona a tiempo completo,

local a ser posible.

Mejor localización de la oficina de MdM: Hacer una búsqueda más amplia de viviendas en la zona de

Cacuaco para trasladar a esta localidad la oficina. Se ganará en proximidad, mayor presencia y visibilidad,

posibilidad de acompañamiento, menos costes de funcionamiento, etc.

Intervención en diferentes países: Elaborar intervenciones específicas para cada país, eliminando el

componente multipaís y definiendo resultados y actividades centradas en la realidad de cada zona. Esto podría

minimizar la posibilidad de que cada coordinador orientara el proyecto hacia sus capacidades personales y

ayudaría a trabajar en clave estratégica y en un marco más definido.

d. Referentes al proyecto de Velingara (Senegal)

Perspectiva de género: Para poder trabajar con perspectiva de género, deben darse los siguientes

requerimientos:

• Continuar en el conocimiento de los condicionantes culturales y sociales del entorno donde se

interviene, análisis de roles y expectativas., así evitar que el “género” sea un mero acompañante teórico

de los proyectos de cooperación

• Que el personal técnico apueste por este enfoque e impregne su trabajo a partir de una adecuada

formación.

• Trabajar en el desarrollo de herramientas para la implementación.

• Hacer una revisión conceptual de los términos, elementos, orientaciones y políticas de la organización a

través de un proceso participativo entre sede y los terrenos como única vía para que haya apropiación

de la estrategia y esta resulte adaptada a la realidad de cada territorio. Todo esto en vías de superar la

distancia que se percibe (por otra parte, habitual) entre la formulación de los proyectos y su ejecución

en el terreno. Implementar género se da por sentado a nivel documental, pero no lo resulta tanto a nivel

práctico ¿qué es el género?, ¿cómo se traslada a esta comunidad la política de igualdad? ¿debe

trasladarse?



En relación con los Recursos humanos:

Se sugiere incluir un tiempo más de contrato para que el personal del terreno realice formación en sede

o en otros proyectos, ya que ellos están utilizando metodologías y técnicas de aproximación, de

acompañamiento a comunidades que suponen una gran riqueza para la acción de MdM, que deberían revertir

en la organización, en la comunidad a modo de base para futuras acciones, y no finalice en sí mismo. Esto se

lograría con una formación sobre el aprovechamiento del resultado de esas metodologías en base a toda la

experiencia y conocimientos desarrollados por ONGs.

El personal local es excesivamente dependiente de la iniciativa particular que tengan los expatriados en

orden a su reconocimiento y promoción, en ese sentido creemos que la organización debería impulsar su

empoderamiento, a través de un plan de formación, y un sistema de promociones que no limitara el techo del

personal local. Los expatriados se preguntan ¿porqué no podrían ser los técnicos locales técnicos de

seguimiento de proyectos, por ejemplo, en la sede de Madrid?

Se piensa que para dar continuidad a las acciones, se necesitarán perfiles muy afines a los de los

técnicos expatriados actuales, con mucha implicación, para garantizar su sostenibilidad.

Para la superación de los problemas derivados por la rotación del personal y cambios de estilo de

trabajo, se sugiere a la organización establecer protocolos de los procesos, reconocer el peso de los técnicos de

seguimiento en sede sobre el seguimiento metodológico y el mantenimiento del personal local con un papel

central en las acciones.

Aspectos metodológicos:

Diseñar una batería de indicadores para todo el convenio que respondan a los diferentes resultados, de

modo que cada proyecto pudiera adaptar los informes de seguimiento a su realidad (los indicadores utilizados no

responden íntegramente a las acciones del proyecto).

Los indicadores de impacto deberían construirse con la comunidad, su red sanitaria y su red social,

dado el contexto de debilidad institucional como la que presenta el Distrito de Velingara. Este trabajo podría

desembocar en una herramienta informática de aplicación sencilla y ágil que sería un buen instrumento de

información y planificación.

La estrategia avanzada no es sostenible, aunque sí eficaz. Pero el alto impacto que tiene en los

indicadores del distrito necesita una revisión de su desarrollo en busca de líneas de mejora pensando en última

instancia en su sostenibilidad. El propio equipo ya participa de esta necesidad y, en ese sentido, realizó una

modificación en el calendario de las salidas de modo que se espacien las mismas y se atienda un mayor número

de mujeres en cada una. Un análisis compartido con los distintos actores que intervengan a lo largo del proceso,

seguramente podrá arrojar alguna luz en la búsqueda de una gestión más ágil. Debe acompañarse también de

labor de incidencia política en la estructura sanitaria. El nivel distrital creemos que debe apuntalarse por el



equipo del proyecto, fomentando las relaciones institucionales. Sin embargo, la capacidad de dotación de los

recursos y condiciones necesarias para abordar en buenas condiciones la estrategia avanzada se encuentra en

el plano regional y central y aquí entendemos que sería también una función propia de coordinación país.

Como decimos, el contexto del proyecto es difícil por los problemas de gestión que presenta la

Dirección Distrital de Salud, por ello, se sugiere:

• Hacer el esfuerzo e invertir tiempo en el fortalecimiento de las relaciones institucionales.

• Es importante el trabajo en red, como se está haciendo con el tejido social, complementando con otras

organizaciones a nivel de objetivos. El DSV debe liderar las intervenciones y recursos, pero necesita

acompañarse además de incidencia política.

• Asumir algunos aspectos importantes como la compra y donación de vehículos para el Distrito.

Respecto a la sostenibilidad hay que hacer constar el esfuerzo que hace el equipo del proyecto para

orientar la acción a la comunidad, prueba de ello es la integración de otros programas y de todo el personal en

una unidad de intervención y el trabajo en red que se realiza.

e. Recomendaciones generales a la gestión y la concepción del Convenio.

8. Una primera conclusión compartida por el equipo de evaluación es que el Convenio puede ser una

herramienta eficaz en cuanto a la gestión pero no lo es respecto a los proyectos. En muchos casos hemos

visto que se ha tratado más de adaptar los proyectos a los Convenios que a la inversa. No parece que se

hayan producido flujos de información entre los proyectos u otros efectos positivos derivados de la

pertenencia a un Convenio. En cambio, sí se han dado de realizar simultáneamente varios proyectos en

una zona como es el caso de la integración de los Convenios de VIH y APS en Mozambique y los efectos

positivos que está teniendo en el proyecto de Velingara (Senegal) de otros proyectos de Investigación,-

Acción - Participación, que incluyen la integración de medicina tradicional-convencional.

9. Existe unanimidad entre los/as consultores/as en la necesidad de revisar los informes de seguimientos, de

manera que sean más descriptivos e incluyan espacios predeterminados para comentarios y

orientaciones por parte de la sede.

10. Realizar un seguimiento contable de los costes por actividad de manera que se pueda contar con datos

objetivos sobre el grado de cumplimiento de los objetivos.

11. En algunos casos se habla de la política de recursos humanos. En Mozambique y Senegal se recomienda

fortalecer los equipos locales, de manera que el coste de las rotaciones de personal expatriados para el

curso de las actividades de los proyectos sea menor. Respecto a las rotaciones conviene hacer un

análisis más profundo del que esta evaluación ha podido hacer para conocer las causas y los diferentes

factores que pueden estar llevando a esta situación en algunos proyectos. Se hace necesario desarrollar



mayor autonomía en los equipos locales y su intervención en aspectos importantes de planificación o de

toma de decisiones.

12. Es necesario, por parte de los cuadros de mando de MdM, establecer unos indicadores que permitan a

todos los agentes implicados (contrapartes, sede y personal en terreno) conocer cuándo se han cumplido

y, por lo tanto, se debe abandonar una zona de actuación. Es decir, recomendamos describir una

estrategia de salida.

13. Recomendamos que los técnicos de los proyectos visiten al menos una vez al año los proyectos. La visita

a los proyectos cumple dos funciones: profundizar en el conocimiento de las actividades y dificultades de

los proyectos y establecer relaciones de colaboración entre los técnicos de terreno y los de sede.

14. Es preciso que MdM refuerce sus capacidades técnicas a nivel de la coordinación y la administración

presentes en el terreno, pues reconocen sus limitaciones en este sentido por ejemplo al abordar el área

de infraestructuras.

15. Para la aplicación del Enfoque de Género se hace necesaria la oportunidad de hacer revisiones

compartidas entre sede y terrenos de los conceptos, elementos y orientaciones que se manejan para

darle contenido real, lejos de interpretaciones meramente intelectuales. En las recomendaciones de

Senegal se hacen algunas aportaciones más.

9. Tablas comparativas de los proyectos

CRITERIO DE EVALUACIÓN

PROYECTO1 ALTA MEDIA BAJA

Cacuaco x

Cabo Delgado x

Matola x Pertinencia/Coherencia

Velingara x

Cacuaco x

Cabo Delgado x

Matola x Eficacia

Velingara x

Cacuaco x

Cabo Delgado

Matola x Eficiencia

Velingara x

Cacuaco x

Cabo Delgado x

Matola x Sostenibilidad

Velingara x

Cacuaco x

Cabo Delgado x

Matola x Cobertura

Velingara x

1 Cacuaco en Angola. Matola y Cabo Delgado en Mozambique y Velingara en Senegal.



PERTINENCIA Cacuaco Cabo Delgado Matola Senegal

Responde a las necesidades de

la población Sí

Alineación con las políticas

públicas

ALTA

Atención población excluida2

Sí

Cambios en las necesidades de

la población

Ninguna especialmente significativo

Adaptación a nuevas políticas

ministeriales o a datos

recogidos

Demasiado

lentamente Sí (VIH-AP) Sí (VIH-AP)

Sí. A través

del esquema

de

Investigación-

Acción-

Participación

Se utilizan los servicios

sanitarios que se apoyan Sí Sí Sí Sí

Los utilizan igual hombres y

mujeres No No No No

Existen datos desagregados por

sexo No No No No

Acciones específicas para

favorecer el acceso de las

mujeres

No Sí Sí Sí

Género

Atención de sus necesidades No

Se están realizando esfuerzos pero permanece por

debajo de lo deseable

Análisis de las políticas de

género en los proyectos No

Políticas de los gobiernos en

género Ver matrices de resultados de los proyectos

Existe voluntad política para

trabajar género a nivel

local/nacional

No hay datos suficientes para responder

Sinergias con organizaciones

de mujeres No Sí Sí Sin datos

Inclusión de grupos excluidos.

¿Se atiende a grupos

excluidos? Sí

Sí

(accesibilidad) Sí

Sí

(accesibilidad)

¿Existe una política definida de

inclusión? No No No No

Grupos excluidos con los que

se trabaja:

Mujeres que ejercen la No Sí

2 Falta definir la población excluida en las diferentes áreas de intervención.



PERTINENCIA Cacuaco Cabo Delgado Matola Senegal

prostitución

Población reclusa No No

Menores de 5 años No Sí Sí Sí

Mayores de 60 años No No No Sí

Ministerios de Salud

Están cumpliendo su

obligación

En todos los lugares los Ministerios de Salud tienen dificultades

para atender el derecho a la salud pero las razones son muy

diferentes (ver las matrices de resultados y las conclusiones para

una explicación detallada)

Prácticas con valor añadido

Grupos de

Activistas de

Salud

Integración

VIH – AP.

Formación a

través de

tutorías.

Promoción

asociaciones

locales

Diferenciación

IEC por

grupos meta

Inclusión

género en las

formaciones.

Promoción

asociaciones

locales

Proyecto de

medicina

tradicional-

medicina

moderna.

Sinergia entre

diferentes

actuaciones

Acceso

personal local

a estructuras

de

coordinación.

Carácter

lúdico de las

actividades de

IEC.

¿Consideran necesaria la

presencia de MdM? Sí Sí

Valoración del trabajo de MdM Positivo Muy positivo

EFICACIA Cacuaco Cabo Delgado Matola Velingara

Efectos no previstos No se han encontrado efectos no previstos atribuibles

directamente a las intervenciones, más allá de los generales de cualquier proyecto de cooperación


grupos de exclusión No


sexo No

Existen mecanismos de

Visibilización en la recogida de

información de grupos

excluidos

No

Formaciones para el personal

del Ministerio de Salud Sí

Sí (en formato

tutoría) Sí No

Evaluación impacto de las formaciones

No



EFICIENCIA Cacuaco Cabo Delgado Matola Velingara

Transformación de recursos en

resultados Muy baja Alta

3 Sin definir Alta

% ejecución actividades Muy bajo +70 % Sin definir Muy alto

% ejecución presupuesto Sin datos4 28-29% Sin definir 62,77%

Colaboración institucional BAJA5 ALTA

Rotación personal expatriado Muy alta Alta Baja Baja

Control del presupuesto

ejecutado por actividades No

Valoración de la comunicación

con sede Deficiente Deficiente Sin evaluar Sin evaluar

Valoración de la comunicación

entre proyectos Deficiente

Gestión de la información Deficiente

Figura de Coordinador/a país No existe

Dificultades derivadas de ser a

la vez coordinador de un

proyecto

No existe

Cronograma Retrasado

Cumplido

salvo en las

construcciones

y

rehabilitaciones

Cumplido

Ajustado a las

necesidades y

sinergias del

terreno

SOSTENIBILIDAD Cacuaco Cabo Delgado Matola Velingara

Abordaje de causas

estructurales que afectan el

acceso a la salud

No No No

Algunas

aparecen

definidas en el

proyecto y se

trabajan

Compromiso de las

contrapartes:

Voluntad Baja Alta Sin definir Sin definir

Capacidad Dudosa Deficiente Deficiente

Disponibilidad presupuestaria Suficiente6 Insuficiente

7 Suficiente

El proyecto crea dependencia No No No ¿Estrategia

avanzada?

Los colectivos más vulnerables

continuarán teniendo acceso a

la salud

No creemos que vaya a ver cambios en este sentido

Existen centros sanitarios que Sí, aunque no

3 En Cabo Delgado se hayan suspendidas todas las actividades referidas a construcciones por lo que los datos son

engañosos. El porcentaje de ejecución de actividades ha sido alto (70%) y el gasto del presupuesto bajo 28-29% 4 No hay administrador desde Agosto.

5 Razones: alta rotación de expatriados con períodos sin personal; localización de la oficina lejos del área de

actuación; falta de recogida sistemática de información; insatisfacción con las comunicaciones con la sede de

MdM y entre los proyectos. 6 Los activistas de salud parecen que pasarán a formar parte de los Agentes Comunitarios de Salud del

Ministerio. 7 El 50% de los fondos del Ministerio de Salud proviene de fuentes externas.



SOSTENIBILIDAD Cacuaco Cabo Delgado Matola Velingara

exijan contribuciones

económicas

es legal

Acceso a la salud Habrá mejorado y se mantendrá

Calidad de la atención Disminuirá una vez retirado el apoyo de MdM

Componentes con mayores

dificultades de sostenibilidad

Supervisiones

y

vacunaciones

infantiles

Supervisiones,

trabajos de

prevención y

de IEC

Programa de

refuerzo de

parteras

tradicionales

Estrategia

avanzada

Factores que excluyan la

apropiación por parte de las

mujeres

No se han analizado en profundidad en los

proyectos, pero existen.

Se están

atendiendo a

través de la

“estrategia

avanzada” (de

acción

positiva)

Estrategia de Salida No ha sido definida en ningún proyecto

COBERTURA Cacuaco Cabo Delgado Matola Senegal

Acciones específicas del

convenio orientadas a facilitar

el acceso

Red de

Activistas de

Salud

Apoyo

decidido a la

descentralizaci

ón

Apoyo a los

servicios de

salud

reproductiva

Estrategia

avanzada

¿Persisten dificultades de

acceso a la salud?

Sí, debido a barreras geográficas, culturales, de género,

estructurales, etc.

¿Ha aumentado la tasa de

frecuentación de los servicios?

Los datos de los que se parte son insuficientes y en algunos casos,

poco fiables, pero, parece que en general ha aumentado.

¿Existen mecanismos para

facilitar el acceso?

Sí, los

Comités de

Activistas

Sí, IEC para

grupos de

riesgo

Sí, promoción

de parteras e

IEC

Estrategia

avanzada

Respecto a diferencias culturas,

nacionales y lingüísticas

No existen líneas de actuación específicas en este

sentido

Sí, proyectos

complementari

os

Aspectos metodológicos Cacuaco Cabo Delgado

Matola Velingara

Identificación de factores

externos Adecuado

Infravaloración

del proceso de

descentralización

Indicadores de impacto Susceptibles de mejora

Cambios en los indicadores Mejorar el sistema de recogida de datos, su análisis y su posterior

utilización.



10. Anexos.

Se presentarán en un archivo aparte.

Anexo 1. Términos de Referencia de la Evaluación.

Anexo 2. Formulación del Convenio y programaciones anuales de los proyectos.

Anexo 3. Entrega Fase de Diseño de la Evaluación (matrices definitivas de evaluación, herramientas de recogida de datos, estructura de los informes y agenda para el trabajo de campo).

Anexo 4. Cuaderno de Campo.

Anexo 5. Documentos adicionales de los proyectos.

Anexo 6. Bibliografía o Relación de Documentos revisados.

Anexo 7.Fotos del proyecto realizadas durante la evaluación

informe de evaluacion conjunto · ... la información y la calidad de los servicios de salud...

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