Debate Dr. D. Manuel Desviat. Mi querido amigo: Aunque no ha sido escrito en forma de artículo, te pido

que publiques en la «Revista de la Asociación» lo que inicialmente ha sido un informe preliminar en­viado por el Instituto de la Salud Mental de Madrid al Ministerio de Sanidad y Consumo. En él apare­ce un resumen del contenido de las bases de politica sanitaria en Salud Mental del Partido Socialista Obrero Español, una descripción de los fines, objetivos, programas deIINSAM, una descripción del servicio de documentación y biblioteca para 1983, cuya definitiva estructuración puede ser del ma­yor interés para todos y, por último, alguna consideración hecha al Ministerio de Sanidad sobre las expectativas que el Instituto y otros tenemos respecto a la política de Salud Mental del Estado. Con frecuencia, en esta Revista se ha tratado al Instituto de Salud Mental de Madrid con excesiva reti­cencia y en ocasiones haciendo afirmaciones inciertas, desde la Revista y en reuniones de la Asocia­ción. El escrito que te remito no tiene el carácter de contestación a lo anterior, sino simplemente de información, en un intento de que la imagen pública del INSAM recogida en vuestra Revista sea más ajustada a la realidad. Te agradeceré que, como aclaración al texto que te adjunto, publiques también esta carta de introducción. Recibe un cordial saludo. Dr Calvé. Director Gerente. INSAM 126-1-1983).

INFORME DE SITUACION SOBRE LA POLITICA SANITARIA EN SALUD MENTAL DEL INSTITUTO DE LA SALUD MENTAL DE

MADRID UNSAM)

1. BASES PARA UNA POLlTICA SANITARIA EN SALUD MENTAL (PSOE)

El Grupo Federal de Salud, recogiendo las resoluciones del XXVIII Congreso (mayo de 1979) y el contenido de la Enmienda a la Totalidad, presentada por el Grupo Socia­lista del Congreso a la línea de la reforma sanitaria en mayo de 1980, encargó a un gru­po de técnicos de Salud Mental, miembros del Grupo Federal la elaboración de un do­cumento previo de bases para una política sanitaria en Salud Mental. El borrador fue debatido en las Jornadas Socialistas de Salud Mental celebradas en la primavera de 1981, con la participación en el debate de los técnicos del PSOE en Salud Mental y de los responsables políticQs, orgánicos e institucionales, del área sanitaria yespecialmen­te de la asistencia psiquiátrica (1). El texto definitivo ha sido publicado en el n. o 10 de los Cuadernos de Acción Social y las propuestas en él contenidas fueron recogidas en el Congreso de algunas Federaciones Provinciales en 1981 yen las resoluciones sobre Salud Mental en el XXIX Congreso del PSOE.

En resumen, su contenido es el siguiente:

1.1. Dirigido a las Diputaciones provinciales y entes autonómicos con responsabi­lidad socialista en su Gobierno, se hace un análisis de la situación de la asistencia psi­quiátrica y de las acciones de Salud Mental en el marco de la asistencia sanitaria gene­ral, revisando el marco legislativo, las necesidades asistenciales y los recursos a nivel de Estado, concluyendo en la inexistencia de un dispositivo asistencial válido.

1.2. Enmarca los objetivos para una política sanitaria en Salud Mental desde las corporaciones provinciales y autonómicas, definiendo un modelo asistencial psiquiátri­co centrado en la comunidad, integrado en el sistema sanitario general, integrador de la prevención, la asistencia y la rehabilitación, y organizado con responsabilidad sanita­ria territorializada.

Propone como objetivos prioritarios iniciales los de la prevención secundaria (diag­nóstico y tratamiento precoz, tratamiento en la comunidad evitando el desarraigo, ele­vación de los niveles de calidad asistencial) complementados progresivamente con

(1) Existe relación nominal de participantes y asistentes.

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otros objetivos de prevención primaria (detección y atención a grupos de alto riesgo, actuación sobre factores desencadenantes, atención a la población infantil).

Se propone una línea de actuación sobre los manicomios, contemplados como ins­titución anacrónica, marginadora y necesitada de programas específicos de actuación para su transformación, paulatina extinción y sustitución por recursos de servicios so­ciales comunitarios.

1.3. Se aportan algunos criterios para la planificación de la Salud Mental dentro del proceso general de planificación sanitaria, fases y objetivos del proceso de planifi­cación.

Se destaca la necesidad de la evaluación de las acciones a emprender, así como al­gunos aspectos conceptuales sobre las necesidades asistenciales, demanda, filosofía sanitaria y ámbito territorial de la planificación.

1.4. Como alternativa a la política manicomial con que contaban las Diputaciones provinciales para la asistencia psiquiátrica, se propone la creación de organismos de­pendientes de las Diputaciones con la mayor autonomía de gestión posible, que se ocupen de la planificación, coordinación, alta dirección y creación de recursos de Sa­lud Mental.

Marcando los objetivos de las acciones en Salud Mental de las Corporaciones pro­vinciales, ·se hace una propuesta de desarrollo escalonado de la infraestructura de los institutos y se propone un marco de cooperación interterritorial a nivel de Estado.

Todo lo anterior es necesario que se analice desde la perspectiva de la fecha en que fue estudiado el problema de la asistencia psiquiátrica, primavera de 1981, yen el ámbi­to de las Diputaciones provinciales, no existiendo entonces expectativas de desarrollo de iniciativas y acciones de colaboración desde el Ministerio de Sanidad.

El volumen editado por la Secretaría Federal de Acción Social, junto al texto ante­riormente resumido, contiene:

• Glosario breve. • Conclusión del I Seminario sobre Política Sanitaria del PSOE en Salud Mental. • Proposición No de Ley presentada al Congreso de los Diputados por el Grupo

Socialista sobre la creación de servicios de psiquiatría en los hospitales ge­nerales de la Seguridad Social.

• Texto de los acuerdos sobre la creación del Instituto Provincial de la Salud Mental de Madrid.

• Acuerdo de creación del Instituto de la Salud Mental de Madrid. • Orientación bibliográfica.

2. EL INS1·ITUTO DE LA SALUD MENTAL DE LA DIPUTACION DE MADRID

Fue constituido como Organo Especial de Gestión dentro del Area de Salud Pública de la Diputación Provincial de Madrid en julio de 1981, e instituido como Fundación PÚ­blica con personalidad jurídica propia, bajo la tutela de la Diputación Provincial de Madrid e integrado en el Area de Salud Pública, por el Pleno de la Corporación el día 13 de septiembre de 1982.

2.1. FINES

Promoción, cuidado y restauración de la Salud Mental de la población de la provin­cia de Madrid.

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2.1.1. Funciones y competencias

• Creación y desarrollo de Servicios de Salud Mental. • Planificación, programación y evaluación de acciones y servicios. • Gestión y Dirección. • Coordinación de recursos. • Formación y entrenamiento de profesionales. • Asesoramiento a la Corporación y a otras instituciones.

2.1.2. Consejo de Administración

• Presidente: María Gómez Mendoza (PSOE). • Vicepresidente: Eduardo Ferrera Ketterer (PSOE). • Vocales: José María López Malla (UCD), Francisco Toribio Casas (PCE) y

Narciso Torrente Larosa (PCE). • Director Gerente: Alfonso Calvé Pérez. • Director Técnico: Pedro E. Muñoz Rodríguez.

2.1.3. Objetivos en Salud Mental considerados prioritarios por el INSAM

1. Prevención secundaria (reducción prevalencia).

• Elevación de los niveles de calidad asistencial de los servicios actuales. • Diagnóstico y tratamiento precoz de los nuevos casos. • Tratamiento en la comunidad.

2. Prevención primaria (reducción incidencia).

• Educación sanitaria agentes naturales de salud. • Acciones sobre médicos generales y pediatras. • Acciones sobre grupos de población de alto riesgo. • Acciones institucionales sobre agentes causales.

3. Prevención terciaria (reducción secuelas institucionalismo).

• Programas de rehabilitación. • Servicios Sociales alternativos al Hospital Psiquiátrico Provincial. • Minusvalías psico-sociales. • Minusvalías psíquicas. • Geriatría.

2.1.4. Objetivos económicos

• Análisis de la demanda de Servicios en Salud Mental. • Análisis de la oferta de Servicios Médicos en Salud Mental. • Mecanismo de los precios en los Servicios Médicos. • Análisis coste/beneficio social de los Servicios Médicos. • Estudio de los gastos de Servicios Médicos. • La financiación de los Servicios de Salud Mental. • El sistema de Conciertos.

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2.1.5. Objetivos de planificación y gestión

1. Desarrollo infraestructura técnica. 2. Hospital Psiquiátrico Provincial.

• Evaluación Clínico-Asistencial. • Auditoría Administrativo-Financiera. • Plan de reforma.

3. Hospitales Concertados.

• Evaluación clínica y social población de crónicos. • Auditoría Administrativo-Financiera. • Plan de acciones y nueva política de conciertos.

4. Plan de reestructuración del Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial. 5. 'Estudios para el Plan Provincial de Salud Mental.

• Banco de Datos Socio-demográfico. • Zonificación sanitaria. • Análisis de recursos. • Morbilidad psiquiátrica. • Demanda asistencial. • Determinación de necesidades asistenciales. • Diseño de Servicios de Salud Mental.

6. Diseño de sistemas de evaluación asistencial. 7. Plan de educación sanitaria de la población. 8. Plan de formación y entrenamiento de personal. 9. Centro de información y documentación científica.

2:1.6. Estudios iniciados en el año 1982

1. Estudio socio-demográfico de la provincia de Madrid.

• Zonificación. • Edición del Atlas Socio-demográfico. • Banco de Datos Socio-demográfico.

2. Estudio de Recursos en Salud Mental. 3. Estudio de Recursos de soporte social. 4. Estudio de la población de enfermos crónicos ingresada en Instituciones psi­

quiátricas concertadas. 5. Estudio sobre los servicios de urgencias psiquiátricas en la provincia de Madrid. 6. Estudio de la demanda psiquiátrica en los servicios de urgencia. 7. Estudio de la prevalencia de trastornos psiquiátricos en los hospitales generales

de Madrid. 8. Estudio del movimiento asistencial en el Hospital Psiquiátrico Provincial.

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2.2. PROGRAMAS ASISTENCIALES PARA 1983

2.2.1. Hospital Psiquiátrico Provincial

El Hospital Psiquiátrico Provincial, transferido al INSAM el 1 de enero de 1982, sin infraestructura administrativa, sin dirección médica y sin una estructura asistencial ra­cional, ha sido objeto de un plan de estructuración y reforma, con definición de objeti­vos, delimitación de servicios y funciones, organización de equipos asistenciales y de actividades de formación y reciclaje del personal. Las camas ocupadas por enfermos crónicos al 1 de enero de 1981 eran 700, habiéndose reducido la población de crónicos durante el año 1981, Y quedando con una capacidad operativa, tras la reforma, de 550 camas.

Se estructura desde el mes de enero de 1983 en las siguientes Unidades y Servicios:

1. Unidad de hospitalización breve. 2. Unidad de rehabilitación. 3. Unidad de alcoholismo. 4. Unidad de desintoxicación (drogas). 5. Unidad de larga estancia. 6. Unidad de deficientes mentales. 7. Unidad de psicogeriatría. 8. Unidad de enfermería. 9. Servicio de urgencias.

10. Servicios médicos centrales. 11. Consultas externas.

2.2.2. Programa de Atención Primaria en Salud Mental

Basado especialmente en la potenciación, subvención, apoyo y coordinación de re­cursos de Salud Mental dependientes de los Centros de Salud municipales y de los dis­positivos asistenciales del INSALUD en la provincia de Madrid.

2.2.3. Programa de Servicios Psiquiátricos en la Comunidad

Para el año 1983 el II\JSAM, salvo transferencias autonómicas de los recursos de AISNA y delll\lSALUD, tendrá la necesidad de desarrollar consultas ambulatorias en la comunidad, elementos de hospitalización parcial y centros de día para cubrir, de forma más racional, la asistencia psiquiátrica que viene siendo demandada a la Diputación y cubierta hasta hoy en el Hospital Psiquiátrico Provincial.

2.2.4. Programa de Atención Psiquiátrica Concertada

EIINSAM recibió, en enero de 1982, las transferencias de los conciertos de asisten­cia psiquiátrica desarrollados históricamente por la Diputación Provincial con más de 14 centros asistenciales ubicados en su mayoría fuera de la provincia de Madrid, y que afectan a una población crónica de 2.500 enfermos. La evaluación clínica y social de cada uno de estos pacientes ha sido hecha durante el año 1982 y, en breve, se dispon­drá de un programa de acciones sobre esta población crónica, con objeto de evaluar

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sus posibilidades de reinserción social o las fórmulas de tratamiento institucional más oportunas.

2.2.5. Programas Especiales

En el año 1983 el INSAM se propone desarrollar seis programas básicos:

1. Potenciación y desarrollo de los servicios de psiquiatría en los hospitales gene­rales de la provincia de Madrid (cumplimiento del encargo de la Mesa del Congreso al Gobierno. Proposición No de Ley socialista, pendiente de desarrollar por el Ministerio de Sanidad).

2. Prevención del ingreso en hospitales psiquiátricos (evitación de la cronificación psiquiátrica).

3. Rehabilitación de enfermos crónicos. 4. Psicogeriatría. 5. Diseño de un programa provincial de alcoholismo. 6. Diseño de un programa provincial para el problema de las toxicomanías. NOTA. - La Diputación Provincial no ha dotado allNSAM para 1983 con presupuesto para el desarrollo

de equipos de Salud Mental comunitaria propios, creación de un servicio móvil de urgencias, creación de un hogar asistido, y una residencia asistida, todos ellos previstos inicialmente en el Anteproyecto de Presupues­tos elaborado por el INSAM.

2.2.6. Actividades d~ formación de personal programadas para 1983

Según el «Plan de Actividades Docentes deIINSAM» aprobado por el Consejo de Administración con fecha 22 de marzo de 1982, la formación y reciclaje de personal es­pecializado en las diversas disciplinas que, integradas en equipos operativos, deben ac­tuar en el cuidado y protección de la Salud Mental de la población, constituyen un ob­jetivo prioritario en la medida que es la única forma de disponer de los recursos huma­nos imprescindibles para la viabilidad de cualquier plan de reforma.

De acuerdo con estos principios, durante el año 1983 se han considerado priorita­rias las siguientes actividades:

1. Formación en Salud Mental de los equipos multidisciplinarios de asistencia pri­maria, con una especial atención hacia los que actúan en el medio rural de la provincia de Madrid.

2. Perfeccionamiento profesional, reciclaje y formación continuada del personal sanitario a todos los niveles que en la actualidad desempeña sus funciones en los servi­cios asistenciales dependientes del INSAM.

3. Participación en el programa nacional de formación de especialistas de Psiquia­tría (MIR).

4. Oferta de cursos específicos de perfeccionamiento ylo formación en temas de Salud Mental a profesionales que directa o indirectamente tienen, en su actividad pro­fesional, incidencia sobre la salud mental de la población.

A) Detalle de los distintos programas.

1. Formación en Salud Mental de equipos multidisciplinarios de asistencia primaria.

• Cursos ya celebrados.

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I Curso de Introducción a la Salud Mental Comunitaria. Destinado a médicos de fa­milia, ATS y AS.

• Cursos programados (2. o semestre 1983).

Cursos de Salud Mental Comunitaria. Destinado a médicos rurales. 11 Curso de Instrucción a la Salud Mental Comunitaria. Destinado a los equipos de

asistencia primaria de los Centros de Salud. Curso sobre Urgencias Psiquiátricas e Intervención en Crisis. Destinado a equipos

de urgencia (Seguridad Social, Casas de Socorro, etc ... ).

B) Perfeccionamiento y reciclaje de personal propio.

1. Cursos actualmente en marcha o ya celebrados.

• «Psiquiatría de la familia». Destinado a ATS y personal auxiliar de la Unidad de Admisión del Hospital Psiquiátrico Provincial. Ya realizado.

• Curso de Auxiliares Psiquiátricos. Destinado a la formación de personal auxiliar. Hospital Psiquiátrico Provincial. Actualmente celebrándose.

2. Cursos programados.

En colaboración con las Comisiones de Docencia Médica y de Docencia de Enfer­mería, se programarán a lo largo de 1983 actividades docentes en forma de cursos mo­nográficos para los equipos multidisciplinarios de las distintas unidades funcionales del Hospital Psiquiátrico Provincial (Admisión y Corta Estancia, Psicogeriatría, Rehabilita­ción, Toxicomanías, etc ... ).

C) Formación de especialistas en psiquiatría.

Con fecha 27 de abril de 1982 se firmó un Convenio de colaboración docente entre el Hospital Provincial de Madrid y el INSAM en orden a potenciar y uni"ficar esfuerzos para la formación de especialistas en Psiquiatría (Programa MIR). Según este docu­mento el INSAM se responsabilizaba de la docencia del programa MIR de Psiquiatría en todos los dispositivos asistenciales de la Diputación de Madrid, en base a lo cual se solicitó la oportuna acreditación docente del INSAM ante la Comisión Nacional de la Especialidad y ante el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social con fecha 30 de abril de 1982.

La acreditación ha sido denegada (según informaciones oficiosas) aunque no co­municada aIINSAM.

D) Cursos y seminarios de perfeccionamiento y/o formación de personal especializado.

1. Actividades del primer trimestre.

• Curso sobre Técnicas de Grupo en los dispositivos asistenciales. Destinado a li­cenciados en Psicología.

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• Curso sobre Actualidades en Neuropsicofarmacología. Destinado a Psiquiatras y MIR de Psiquiatría.

• Curso sobre Intervención Psicológica en los Servicios Asistenciales Psiquiá­tricos. Destinado a Licenciados en Psicología.

• Curso sobre Sociología de la Salud Mental. Destinado a Médicos, Psicólogos, Sociólogos, trabajadores sociales y enfermería psiquiátrica.

• Curso de Investigación en Trabajo Social. Destinado a Asistentes Sociales del campo de la salud.

2. Actividades del segundo semestre.

• Curso de Salud Mental Comunitaria. Destinado a equipos de Salud Mental (psi­quiatras, psicólogos, ATS y AS especializados) que trabajen en Centros de Salud y/o servicios ambulatorios.

• Seminario sobre Salud Mental y Medios de Comunicación Social. Destinado a profesionales de los distintos medios.

• Curso de Epidemiología Psiquiátrica. Destinado a médicos, psicólogos y so­ciólogos.

2.2.7. Servicio de documentación. científica y biblioteca

El servicio de documentación tiene como objetivos fundamentales la constante se­lección, adquisición, análisis, búsqueda y difusión documental, sobre todo lo referente al campo de la Salud Mental y más específicamente de la Salud Mental comunitaria, ta­reas que se realizan como soporte básico de todos aquellos trabajos de investigación que se llevan a cabo tanto dentro como fuera del propio II\1SAM, bien por personas del mismo o bien por aquellas autorizada., a acceder a nuestro fondo documental.

Dichas tareas actualmente se desarrollan de la siguiente manera:

A) Tareas documentales.

1. Selección documental.

• Fuentes de información documentales y bibliográficas. • Directorios, catálogos y libros a examen. • Obras de referencia. • Catálogos editoriales nacionales y extranjeros. • Revisión semanal de toda la prensa y revistas especializadas.

2. Adquisiciones 1982.

• Libros........................ 750 .. • Revistas...................... 52. • Separatas..................... 1.500. • Estadísticas. • Publicaciones de organismos oficiales. • Informes. • Documentación de Congresos.

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3. Descripción bibliográfica.

Que se lleva a cabo mediante la catalogación o representación normalizada de los datos documentales para la localización física de todos los documentos.

• Catálogo alfabético: Autor, título y materia. • Catálogo sistemático: CDU. • Catálogo topográfico.

B) Secciones del Servicio de Documentación.

1. Biblioteca:

Con un fondo bibliográfico actualmente de 750 volúmenes que abarcan distintos aspectos de la psiquiatría social, asistencia social, sociología, estadística y economía sanitaria, así como la documentación y biblioteconomía aplicada a los temas anteriores.

2. Documentación.

Publicaciones periódicas, obras de consulta, estadística, publicaciones de organis­mos oficiales, archivo de separatas, trabajos y documentación de docencia, informes técnicos y documentación relativa a congresos.

C) Conexiones con otros centros u organismos oficiales y privados.

1. Miembros de ANABAD y SEDIC. 2. Instituto Bibliográfico Hispánico. 3. FUNDESCO y FUINCA. 4. Centros de documentación: CENIDOC (ICYT, IBII\I, ISOC).

• CIDC (Barcelona). • Universidades de Sevilla y Barcelona. • Centro Nacional de Información y Documentación del Servicio Social de Hi­

giene y Seguridad en el Trabajo.

5. Otras bibliotecas: Marañón.

D) Objetivos.

1. A corto plazo.

• Conexión con bancos de datos nacionales e internacionales para búsquedas retrospectivas.

• Redacción mensual de un boletín bibliográfico. • Diseño de la ficha bibliográfica para mecanización (programa UNIDAS)'

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2. A medio plazo.

• Proyecto de microfilmación del archivo de separatas. • Creación de un sistema de descriptores con análisis de contenido, obtención

de predescriptores y elaboración de una primera lista de descriptores, para llegar al desarrollo de un proyecto de TESAURO' de Salud Mental (actual­mente inexistente en este país). La edición de la lista de descriptores cons­tará de: índice alfabético, distribución por campos semánticos, y lista de identificaciones.

El Instituto podrá poner a disposición pública en el primer semestre del año 83 la siguiente documentación:

1. Memoria del año 1982. 2. Presupuestos aprobados por la Diputación Provincial para eIINSAM, año 1983. 3. Plan de acciones a medio plazo (84-87) en el Hospital Psiquiátrico Provincial. 4. Estudio socio-demográfico de la población de la provincia y propuesta de zonifi­

cación sanitaria. 5. Banco de datos socio-demográficos de la provincia de Madrid. 6. Análisis y evaluación de los recursos asistenciales en Salud Mental con que

cuenta actualmente la provincia. 7. Estudio de los recursos de soporte social generales y especializados (infancia,

juventud, ancianos y marginados sociales existentes actualmente en la provincia). 8. Informe técnico sobre diseño, funciones y dotación de las unidades de psiquia­

tría en los hospitales generales. 9. Estudio de la prevalencia psiquiátrica en la población que recibe asistencia mé­

dica y quirúrgica en los hospitales generales de Madrid y estimación de las necesidades asistenciales psiquiátricas que se deriven de la misma.

10. Evaluación de los sistemas de atención de las urgencias psiquiátricas en la provincia, y análisis de las características cualitativas y cuantitativas de dicha de­manda.

11. Estudio de la población asistida en los hospitales psiquiátricos concertados con la Diputación de Madrid.

12. Plan Provincial de Salud Mental para el cuatrienio 84-87.

3. CONSIDERACIONES AL MINISTERIO DE SANIDAD DESDE LA PERS­PECTIVA DEL INSTITUTO DE LA SALUD MENTAL

El desarrollo de los servicios mínimos necesarios de Salud Mental precisa, sin géne­ro de dudas, de iniciativas que deben ser asumidas a nivel estatal:

• Desarrollo de una infraestructura política y técnica de planificación y coordina­ción interterritorial que garantice la responsabilidad política del Ministerio sobre los niveles de Salud Mental de la población.

• Integración asistencial, administrativa y presupuestaria. • Transferencias autonómicas financieras y de recursos sanitarios y de servicios

sociales. • Delimitación del marco general de la planificación. Control y evaluación de los

programas en las comunidades autonómicas.

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3.1. EXPECTATIVAS SUSCITADAS POR EL PSOE EN LA POBLACION y ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL

3.1.1. Cobertura de la asistencia psiquiátrica por las prestaciones de la Seguridad Social.

3.1.2. Integración de la asistencia psiquiátrica en el sistema sanitario general a ni­vel de atención primaria: desdoblamiento de la neurología y la psiquiatría, y creación de equipos de Salud Mental multidisciplinarios.

3.1.3. Incorporación de la asistencia psiquiátrica a la red hospitalaria del INSA­LUD: Creación de unidades de psiquiatría en los hospitales generales.

3.1.4. Aumento de las posibilidades de formación de especialistas y técnicos de Salud Mental: Programa MIR de psiquiatría y PIR (psicólogos), y de ATS y Asisten­tes Sociales Psiquiátricos.

3.1.5. Desarrollo de servicios y programas de Salud Mental comunitarios. 3.1.6. Desarrollo de estructuras de apoyo sanitario y social para enfermos cróni­

cos, dependientes del área de servicios sociales.

3.2. EXPECTATIVAS DESDE EL INSAM PARA 1983

3.2.1. Ejercer la coordinación de los recursos de Salud Mental y asistencia psiquiá­trica de la provincia de Madrid, dependientes hoy del Ministerio de Sanidad.

3.2.2. Recibir las aportaciones económicas del Ministerio de Sanidad y otros or­ganismos ministeriales -FONAS e INSERSO- para el desarrollo de los programas del INSAM en psicogeriatría, deficiencia mental, rehabilitación u reinserción de enfermos y disminuidos psíquicos, alcoholismo y toxicomanías.

3.2.3. Complementar, por el INSALUD, los recursos de asistencia psiquiátrica existentes en sus hospitales de la provincia, dotando en ellos Unidades de Psiquiatría según la Proposición No de Ley socialista a la Mesa del Congreso de los Diputados en la pasada legislatura.

3.2.4. Las concertaciones de la asistencia psiquiátrica para beneficiarios de la Se­guridad Social en los centros dependientes dellNSAM y/o el abono de un canon por asistencia a los beneficiarios de la Seguridad Social asistidos por el INSAM en forma ambulatoria, hospitalización parcial u hospitalización breve.

3.2.5. Autorización allNSAM para que el personal médico dependiente de él pue­da prescribir fármacos con recetario del INSALUD a los pacientes asistidos por el INSAM, beneficiarios de la Seguridad Social.

3.2.6. Participar institucionalmente en la planificación de la política psiquiátrica. 3.2.7. El reconocimiento de la competencia docente del IN5AM en la formación

de especialistas. 3.2.8. El apoyo del Ministerio para potenciar las relaciones internacionales del

IN5AM en el área de la Salud Mental y en el ámbito de la Diputación Provincial de Madrid.

3.2.9. Participar en la recepción de las transferencias sanitarias a la Comunidad Autónoma de Madrid.

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AUTONOMIAS, ADMINISTRACION LOCAL, SEGURIDAD SOCIAL Y ASISTENCIA PSIQUIATRICA

Onésimo GONZALEZ ALVAREZ

El resultado de las elecciones legislativas del 28 de octubre abre posibilidades de re­novación y progreso que no se daban en España desde la primavera de 1931. Tales po­sibilidades se ven reforzadas, en nuestro caso, por el resultado de las elecciones al par­lamento autónomo andaluz.

Pienso que la conciencia de encontrarnos inmersos en una coyuntura de importan­cia histórica debe informar el conjunto de las aportaciones y discusiones de esta Mesa Redonda.

Como introducción a la misma deseo comentar tres cuestiones que, a mi modo de ver, pueden constituir el marco de referencia de la discusión posterior: en primer lugar una mínima mención histórica, señalando alguno de los planteamientos y realizaciones en materia de asistencia y legislación psiquiátrica vinculados a la anterior coyuntura histórica con posibilidades renovadoras. Después una referencia crítica a los progra­mas y realizaciones prácticas del PSOE sobre la materia, referencia obligada ya que, la mayoría que posee en ambas Cámaras convierten a este partido en el instrumento polí­tico de la que creemos posible y necesaria renovación. Por último, unos cuantos adjeti­vos y características que, a nuestro juicio, ha de tener el dispositivo psiquiátrico de que se dote al país, en buena medida extraídos de los documentos y declaraciones realiza­das en el seno de la Asociación, o a su sombra, y que reflejan diferentes momentos de los conflictos y luchas en las instituciones psiquiátricas de las que ha sido pródigo el país en la década pasada.

EN PRIMER LUGAR, Ytras una referencia al decreto de los primeros días de julio de 1931, primer acto renovador de aquella situación (gestado en la Liga de Higiene Mental y que se pudo publicar en la «Gaceta», el 7 de julio, a pesar de las resistencias de los frailes de Ciempozuelos y otras), señalar cómo las medidas de cambio de la asistencia partieron en gran medida del Consejo Superior Psiquiátrico (noviembre de 1931) cuyos presidente y secretario, fueron, respectivamente, LAFORA y GERMAIN. El mismo día de la constitución del Consejo se dictan, por primera vez en España las «Reglas para una estadística psiquiátrica nacional», centralizada en la sección de higiene mental de la D.G.S. cuyo jefe es, precisamente, GERMAIN. Se decreta la creación, en cada Inspec­ción Provincial de Sanidad de una sección de psiquiatría. En la primavera de 1932 se or­ganizó el primer Patronato de asistencia social psiquiátrica. Por la misma época (mayo 1932) se crea el diploma de enfermero psiquiátrico, con un programa establecido unos días antes, con exámenes a realizar en diversas capitales y con un texto básico (gana­dor de un concurso al efecto) de L. VALENCIANO (1) que nos dice en el libro referencia­do «las pruebas para la obtención del diploma se realizan precisamente en los días que preceden a la guerra civil; aún durante la guerra, en Valencia, LAFORA se preocupa de que se expidan los diplomas de los que lo habían logrado». En la planificación de perso­nal de 1932 aludida ya se preveen los maestros de taller para laborterapia. En octubre de 1933 se reglamenta de modo unitario las oposiciones a todas las plazas de médicos de establecimientos psiquiátricos.

(1) Estas referencias históricas las hemos tomado delllbro del Dr. VALENCIANO: «El Dr. Lafora y su épo­ca», de E. MORATA. Págs. 89 y ss.

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Desarrollando previsiones del decreto sobre «asistencia de enfermos mentales» an­tes aludido se designan miembros del Consejo Superior Psiquiátrico para inspeccionar periódicamente los hospitales psiquiátricos existentes (empezando en enero de 1932 LAFORA y GERMAIN, precisamente, por los de Andalucía). También se abrió el primer dis­pensario de higiene mental, en pabellones prefabricados en la Dehesa de la Villa, como servicio abierto, de breves hospitalizaciones y ambulatorio.

Respeto y garantía a los derechos de los asistidos, exigencia de mínimos de infraes­tructura material y dotación técnica de los hospitales, unificación del lenguaje técnico y normalización estadística, respuesta al problema de formación del personal, servicios de inspección ... , todo ello nos remite a problemas absolutamente actuales y a solucio­nes pendientes.

EN SEGUNDO LUGAR, vamos a referirnos al programa sanitario socialista, a las denominadas «Bases para una Política Sanitaria en Salud Mental» de dicho partido y a las iniciativas de ayuntamientos y diputaciones con mayoría socialista yen cuyos servi­cios de Salud Mental han iniciado transformaciones. Nuestra actitud de partida no es la de esperar que los referidos programas y propuestas se impongan por las buenas o las malas, a través de su aplicación más o menos literal. Creemos en la invitación de los socialistas a constituirse en eje en torno al cual se articulen las personas, grupos yaso­ciaciones interesados en una transformación progresista de nuestra sociedad.

Con esta perspectiva, entendemos que el programa sanitario del PSOE es, global­mente, satisfactorio y de él puede esperarse respuesta a los problemas de la asistencia psiquiátrica. Los «principios básicos para desarrollar cambios en el estado actual de la asistencia psiquiátrica» elaborados por la Comisión de Asistencia de la Asociación (2) de algún modo los vemos recogidos en el programa del PSOE (propuestas sobre des­centralización y unificación de redes públicas, lo relativo a los derechos de los enfer­mos y de los sanitarios y la formación de los profesionales de salud, las relativas a plani­ficación, epidemiología, técnicas gerenciales, órganos de gobierno participativos, los cambios en los hospitales, los conceptos de equipos y centros de salud, el cambio ha­cia la Salud Comunitaria, etc.).

Por el contrario, el documento denominado «Bases para una Política Sanitaria en Salud Mental» nos ha sorprendido grandemente, por sus contradicciones internas, por las contradicciones (algunas sustanciales) con el programa sanitario general, por el ca­rácter tecnocrático y reaccionario de algunos de los análisis y propuestas que contiene, por el escaso grado de discusión y debate interno que refleja y por la falta de análisis de las experiencias transformadoras, algunas de iniciativa socialista, habidas en el país.

1. El concepto de salud que maneja el referido documento, es un concepto indivi­dualista (<<estado que permite el desarrollo' óptimo, físico, intelectual y afectivo del su­jeto», pág. 27) y tecnocrático (en la pág. 38, por ejemplo, al hacer depender el nivel de salud de los cuidados médicos y sanitarios, olvidando que la salud tiene más que ver con la política económico-social que con el aparato sanitario). Todo ello es contradicto­rio con el carácter social y público del concepto de salud que se contiene en el progra­ma general del PSOE.

2. Probablemente el aspecto más discutible de las citadas «Bases... » sea el desa­rrollo del apartado 1.5 del capítulo 1 (págs. 21-22). El titular de ese apartado es una ob­viedad (necesidad de una acción político-sanitaria que proceda del exterior de la orga­nización sanitaria), el primer párrafo (el supuesto fracaso de todos los intentos de cam­bio llevados a cabo desde el hospital psiquiátrico) es absolutamente discutible y lo co­mentamos en otro lugar. Los tres párrafos siguientes significan, a nuestro juicio, la des­calificación del documento que comentamos como socialista o de izquierda:

(2) Ver pág. 119 del n. o 3 de la «Revista de la Asociación».

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- En primer lugar mantiene y justifica como categorías clínicas (<<locos y enfermos de nervios») o como percepción objetiva y subjetiva de necesidad de asistencia lo que es expresión de la división de la sociedad en clases. La caracterización como «poor lu­natics» o «nervious disorders» burgueses seglJn el grupo socio-económico de proce­dencia ya estaba claro para estudiosos como ARNOLD o GREGORY a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX (3), y hoyes expuesto con total claridad por alguien tan poco sospe­choso de izquierdismo como el Dr. LOPEZ IBOR: «La realidad es que los psiquiatras diag­nostican neurosis a los pacientes ricos para poder tratarlos durante largo tiempo y sa­carles así más dinero, mientras que los de clase modesta son enviados a sanatorios por su esquizofrenia» (4).

- En segundo lugar, y tras efectuar este primer momento de ocultación de realida­des socio-económicas con palabras y discursos supuestamente técnico-psiquiátricos, prosigue presentando y aceptando como realidad de la que no se puede prescindir su­cesivas ocultaciones y mixtificaciones: por un lado confirmando como «demanda psi­quiátrica» que se satisface «adecuada o inadecuadamente» mediante la «separación y custodia» la que surge desde el medio familiar, laboral y social. No se pone en duda el carácter psiquiátrico de la demanda, se remite al medio laboral, social y familiar la defi­nición de la locura susceptible de separación y custodia y se mantiene al psiquiatra co­mo «confirmador» de la definición previa de la locura y como guardián de la misma. El medio familiar, laboral y social define como locura y remite al manicomio multitud de problemas de empleo, vivienda, soledad y marginación (5) que, así, también quedan ocultos. Por otro lado, persiste la tarea de ocultación al aceptar que el «enfermo de ner­vios» sea siempre un problema técnico-psiquiátrico (independientemente de que se perciba como tal por el sujeto). La pseudo identidad «enfermo de nervios» sirve para eludir lo conflictivo, social, familiar o personal a través de su medicalización o psiquia­trización (6-7).

En el fondo, lo que manifiesta el documento que comentamos es un análisis insufi­ciente. Al no salir de la perspectiva técnico-sanitaria, se elude la verdadera ubicación estructural de la psiquiatría, tanto a nivel institucional como ideológico (como ciencia), desplazada a una oposición entre la ley y la pedagogía (8), y no se parte de considerar su principal contradicción, tanto como institución ... «la contradicción entre lo que la institución hace realmente y lo que sus funcionarios deben decir que hace» (9), como en tanto que presunta ciencia, entre su capacidad (y la exigencia que viene desde la Ilustración) de emancipación del hombre y su función real, racionalizadora de los órdenes de producción y social establecidos (10), que implica contribuir a la alienación de la ma­yoría de los hombres.

Es, justamente, en esta contradicción, donde el modo de articulación oe los discur­sos técnico y político definen un proyecto como progresista o reaccionario en la me­

(3) Véase Klaus DORNER: «Ciudadanos y Locos». Historia Social de la Psiquiatría. Taurus. Madrid, 1974. Págs. 35-128.

(4) Declaraciones a la revista «Bocaccio» en junio de 1972, recogidas por A. DE MIGUEL. «Psiquiatría y Sociedad». Santiago de Compostela. 1972.

(5) Véase, sin ir más lejos, en el n. o Ode la «Revista de la Asociación», ABRINES, MARTIN, OTERO, PEREZ MONTES y R. GOROSTIZA: «Ingresos en el Hospital Psiquiátrico Provincial de Madrid y sus motivaciones... ». «El 40 % de los ingresos que se registran en este Hospital son de causa no psiquiátrica».

(6) Ver RENDUElES y otros: «Psiquiatría ambulatoria de la Seguridad Social en Asturias», n. o 4 de la «Re­vista de la AsoCiación».

(7) GONZAlEZ DE CHAVEZ: «¿Qué significa despsiquiatrizar?»... , en Altemativas a la Asistencia Psiquiátri­ca. Akal 74. Pág. 103.

(8) Ver CORCÉS, V.: «Notas para un estudio de la Psiquiatría Social», en Conflictos Vlucha psiquiátrica en España. Dédalo Ediciones. Madrid, 1978. Pág. 79 Y ss.

(9) Ver GOFFMAN: In temados. Amorrortu Ed. Buenos Aires, 1970. Pág. 83. (10) Véase introducción (págs. 9-10) del libro de K. DbRNER más arriba referido.

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dida que, por una parte, se expresa una conciencia clara de la misma y, por otra, cual sea la posición respecto a cada uno de los elementos de la contradicción.

Un proyecto progresista, socialista, ha de definirse, básicamente, por el desarrollo de los aspectos liberadores de la ciencia y la institución psiquiátrica y el rechazo del contrario, es decir, de sus usos represivos, de la institución psiquiátrica como aparato de control social y de la ciencia psiquiátrica como ideología encubridora, mixtificadora (medicalizando) de contradicciones sociales. Este documento, por todo lo referido, aunque se llame socialista, es profundamente reaccionario.

3. Por contra, el capítulo 4 de las «Bases... » me parece que se puede suscribir casi en su totalidad, es coherente con el programa sanitario general del PSOE y coincide con buena parte de las propuestas de la Asociación, lo mismo el documento parlamen­tario introductorio que la definición de objetivos donde hay que notar que, a diferencia de otras partes del documento, no se piensa en acciones «en paralelo» o «al margen» del manicomio, sino en su desaparición a base de programas de reinserción social para la población internada y de desarrollar programas de promoción de la Salud Mental y atención psiquiátrica en la Comunidad.

Más discutible es la oportunidad de los Institutos Provinciales de la Salud Mental. Se trata, en realidad, de un modo diferente de llamar a los órganos especiales de ges­tión de servicios sanitarios de las corporaciones provinciales que puso en marcha en España la Diputación asturiana a principios de los sesenta para el Hospital General, in­tegrando después en el mismo al Psiquiátrico. Esta fórmula administrativa, con otras del tipo de patronatos y fundaciones, significaron en el antiguo régimen y durante la prolongada transición política, por una parte la posibilidad de dotar a los servicios sani­tarios referidos de una mínima capacidad de gestión autónoma y, por otra, la vía para una gestión participativa (miembros de los consejos de administración o de las juntas de gobierno representantes directos del personal, de los comités de empresa o de las juntas facultativas). De hecho, las diputaciones con algún afán o proyecto renovador recurrieron a estos mecanismos administrativos, yen los movimientos transformadores iniciados desde dentro de las instituciones siempre estaba la modificación del sistema de gestión como un objetivo central que ligaba la autonomía de gestión (posibilidad de eliminación de parte de las trabas de la farragosa normativa de administración local) con su carácter participativo.

En las actuales condiciones políticas me parece un planteamiento corto, limitado, al centrarse en los servicios de las corporaciones provinciales. Creo que los Institutos pro­vinciales deben incluir todos los servicios, dependencias y personas que tengan que ver con la psiquiatría en cada provincia (Diputaciones, Ayuntamientos, A.I.S.N., Seguri­dad Social, etc.) y por eso no entiendo cómo el Instituto de Madrid no sólo no se plan­tea integrar los servicios del Ayuntamiento (hay condiciones políticas para una coordi­nación funcional desde hace meses), sino que se excluyen explícitamente las Clínicas de Psiquiatría de la calle Ibiza.

De todos modos, el aspecto más criticable de esta parte de las «Bases... » está en el desarrollo posterior, concretamente en la composición del Consejo de Administración del Instituto de la Salud Mental de Madrid, sin un solo representante del personal de los servicios.

No vamos a reivindicar una barbaridad como la masiva representación de los técni­cos en los órganos gestores como la que se señala en el (creo que anulado por el Tribu­nal Supremo) Real Decreto 2.082/1978, pero sí hay que señalar la contradicción exis­tente entre esa falta de representación y la promesa del programa socialista de órganos de gobierno participativos.

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Debo recordar, también, que el principio de participación del personal en los órga­nos gestores fue el segundo de los aprobados en aquella Asamblea de la Asociación de Málaga, en 1971, presidida por el Dr. VALENCIAI\JO, ya iniciativa de más de uno de los que hoy formamos parte de esta Mesa Redonda.

Podrá discutirse el número de miembros o la proporción de los mismos, pero, en to­do caso, debe garantizarse la representación de los usuarios (comunidad), del ente gestor, y del personal.

4. Otra parte de las referidas bases es la «proposición no de ley» sobre creación de servicios de psiquiatría en los hospitales de la Seguridad Social, documento publicado antes que las «Bases... », que ya hemos criticado en otros lugares (11), y que también ha sido criticado por ESPINOSA ISORRA, MEZQUITA Y LADO (12). Ha sido calificado de centralista, tecno-burocrático, despilfarrador, ignorante de las experiencias transfor­madoras habidas en éste y otros países, repetidor de inventos fracasados en América, etcétera.

Personalmente mantengo las críticas que hice en su día, aunque alguna de ellas tendría que matizarla a la luz del capítulo 4 de las «Bases... ». Lo que más me preocupa es la amplitud de la campaña propagandística en torno a este tipo de servicios, desde editoriales en revistas de la especialidad, congresos internacionales y nacionales, con el apoyo de eminentes profesores, laboratorios farmacéuticos, instituciones privadas, justificando una nueva, sofisticada y más cara medicalización (en este caso no de la lo­cura, sino de las enfermedades de los nervios), en la que confluyen intereses de la in­dustria dedicada a la electromedicina, la informática médica, la psicofarmacología, que se defienden, precisamente, rehuyendo el análisis crítico del concepto «enfermo de nervios» como pseudo identidad. De esta situación sería de esperar una posición míni­mamente crítica por parte de los responsables técnicos del PSOE, y no la decidida cola­boración y estímulo de la campaña propagandística aludida que vienen mostrando has­ta ahora.

5. En el glosario de las «Bases... » (pág. 59) se proporciona una sorprendente con­cepción de la Comunidad Terapéutica, como centro psicoterapéutico, caro, dirigido a neuróticos graves, que es un auténtico palmetazo a MAXWELL JONES, RAPOPORT, CLARK y entre nosotros a BELLIDO o MONTOYA RIco ... Sólo queremos recordar que la Asociación se refiere precisamente a esta idea (13) como una etapa en el desmante­lamiento del Hospital «que contribuye realmente a su democratización y que permite legar a los internados espacios para su participación y para modificar las relaciones de poder tradicionales».

6. El carácter centralista de la «proposición no de ley» o la imposición de Institutos provinciales chocan con el respeto a las peculiaridades y posibilidades de cada provin­cia que se contempla en el capítulo 4 (pág. 45) de las «Bases... » y es otra de las contra­dicciones del documento.

7. El documento que criticamos ha sido calificado de ahistórico y hay que subra­yar la falta de análisis de los movimientos de transformación de las instituciones psi­quiátricas y de los conflictos que implicaron, de toda la década pasada (14). Hay que

(11) Ver n. o 4 de la «Revista de la Asociación». Debate «en torno a una proposición no de ley socialista». Págs. 91 y ss. Anteriormente, y de modo más resumido en «El Médico», correo abierto. N. 027. 82. 6-12 de septiembre. Pág. 56.

(12) Véase, respectivamente, el mismo n. o 4 de la «Revista de la Asociación» (pág. 66 en adelante, so­bre todo la 69) el n. o 18 de «El Médico» (17-23 de mayo 1982), sección correo abierto y uno de los últimos nú­meros de «Tribuna Médica».

(13) «Revista de la Asociación». N. o 3. Pág. 119. (14) Véase el libro de Dédalo referido en el n. o 8, en particular al artículo de C. SAEZ, alguna de las apor­

taciones del librito de Akal74 señalado en el n. o 7 y el libro de Ed. Mayoría «La transformación de la Asisten­cia Psiquiátrica». Primera Ponencia del XV Congreso de la Asociación.

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insistir que se elude tanto el análisis técnico como el político de los mismos, y que se si­gue sin tener en cuenta experiencias más recientes (por ejemplo Málaga), alguna de ellas de iniciativa socialista.

Esta ausencia de reflexión histórica explica buena parte de las insuficiencias del do­cumento socialista. Buena parte de las respuestas a los problemas que tenemos plan­teados se encuentran en el análisis de tales experiencias, y no me refiero sólo a las res­puestas técnicas del tipo de los hogares protegidos de Málaga, la laborterapia de Ber­meo, las diversas redes provinciales de dispensarios, las experiencias de asistencia a domicilio, etc., sino a la dificultad de, por ejemplo, enfrentar el tema de la formación del personal auxiliar sin considerar los debates y propuestas de la coordinadora de auxi­liares psiquiátricos, o la oportunidad de analizar los conflictos, emergencia de contra­dicciones institucionales, con lectura técnica, administrativa, jurídica y política y que muestran las resistencias, las limitaciones y las posibilidades de los cambios.

8. Por último, y aunque esto nos remite al funcionamiento interno del partido, las «Bases... » revelan una notable falta de debate interno. Conocemos el enfado, y la opo­sición clara a diversas partes del mismo de numerosos técnicos responsables de servi­cios de administraciones socialistas así como el de otros militantes con diferente grado de responsabilidad en el partido, «que se enteraron por la prensa».

Además de documentos como los aludidos, las administraciones con mayoría so­cialista han venido adoptando posturas, y tomando decisiones e iniciativas de lo más diverso y, en ocasiones absolutamente contradictorias, desde la decisión de construir un muro de cerramiento en Bétera, a la radical modificación de los servicios psiquiátri­cos en Málaga, desde documentos tan reaccionarios y corporativistas como el del Dr. REVILLA, ex presidente de la Diputación de Madrid, aparecido en «El País» el 7 de junio hasta análisis de la seriedad y claridad del suscrito por RODRIGUEZ COLORADO, Bo-' RRELL Y GOMEZ DE MENDOZA del mismo periódico, el 21 de julio (<<Reforma sanitaria: la moderación y la firmeza») acompañando una actuación coherente con el mismo en el Hospital Provincial de Madrid. ,Queremos ser optimistas y pensar que serán posiciones políticas e iniciativas como las señaladas en segundo lugar las que se impongan.

EN TERCER Y ULTIMO LUGAR, e independientemente de la normativa concreta que se vaya arbitrando en lo que se refiere a la delimitación de competencias sobre Sa­lud Mental entre el Estado, la Comunidad Autónoma y los diferentes órganos de la Ad­ministración Local, y del modo como se articule en ello la Seguridad Social, creemos que las decisiones políticas que se adopten y los dispositivos administrativos que se creen o lo que se modifique de los existentes, deben respetar unos principios, caracte­rizarse por una serie de rasgos que, en buena medida, significan la negación de las ac­tuales características del sistema sanitario y que han estado en el centro de las denun­cias y reivindicaciones de los diferentes colectivos que han luchado por un cambio en la Salud Mental del país, en buena parte desde la Asociación o a su sombra durante los últimos quince años.

- En primer lugar es preciso conseguir la integración de los servicios, recursos y personas dedicadas a la psiquiatría, y no sólo en el triple nivel de integración que señala MONTOYA RICO (15) (<<integración de los distintos servicios de la Salud Mental entre sí bajo una unidad administrativa y asistencial, como a la integración de tales servicios en la red sanitaria general, y finalmente al compromiso mutuo que establece con la comu­nidad ... »). Ahora mismo me parece importante y urgente integrar la multitud de res­

(15) J. L. MONTOYA: «Concepto y desarrollo de la sectorización en Psiquiatría». Santiago de Composte­la, 1977 (incluidas en su aportación a la Comisión del Ministerio de Sanidad para la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica) .

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puestas técnicas que se están dando desde ayuntamientos y diputaciones del tipo de dispensarios, centros de salud mental, hospitales de día, etc., casi siempre a iniciativa de los partidos de izquierda y que poseen un valor casi puramente testimonial, aunque su análisis, puesta en común e integración en una misma perspectiva político-sanitaria constituyen la urgencia que señalo.

En segundo lugar, la descentralización, al menos de la gestión, en concordancia con el actual proyecto de organización política del país, que no es contradictorio con la necesaria centralización de políticas, definición de mínimos y parte de la inspección.

En tercer lugar, el carácter participativo de los órganos de gobierno, en todos los ni­veles, participación que entendemos doble, por una parte de los usuarios (vía política, generala municipal, sindical, asociaciones de masas, eventualmente directa) tanto en la planificación como en la ejecución y control de los programas (tal como se señala en el punto IV de la Declaración y en el 2 de las Recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata) (16) y, por otra, del personal de los servicios, como hemos señalado más atrás, al hablar del Instituto de la Salud Mental de Madrid y de su Consejo de Adminis­tración.

Sólo desde esta doble representación en los órganos de gobierno puede establecer­se la dialéctica entre la comunidad y los técnicos a su servicio, vacuna tanto del tecno­cratismo como de políticas demagógicas dirigidas a satisfacer pseudonecesidades. Además, una y otra representación son garantía de uso racional de los recursos y freno a la corrupción y al despilfarro.

En cuarto lugar, y aunque no sea más que un aspecto adicional de la integración en la comunidad, los servicios deben dotarse de accesibIlidad, tanto geográfica como le­gal, económica y cultural (17).

La zonalización o sectorización nos parece una medida elemental de racionalizar la gestión y el instrumento para realizar una práctica comunitaria (18), de trabajo en, con y para la comunidad desarrollando, en otro plano, la dialéctica arriba aludida técnicos­comunidad, donde continuamente son debatidos objetivos y necesidades, se aplica y se cuestiona la técnica, y se controlan sus resultados.

En cuanto al problema de la financiación entiendo que cualquier propuesta ha de partir de analizar la actual contradicción entre despilfarro (decenas de miles de millones de pesetas al año) (19) en «mal tratar» problemas de salud mental en las consultas de medicina general y de neuropsiquiatría, y negativa a asumir los gastos de hospitaliza­ción psiquiátrica, terapias de grupo, dispensarios u otras actividades surgidas al mar­gen de la Seguridad Social. Uno de los problemas más inmediatos es el de la financia­ción de los pacientes que ocupan camas privadas. Los actuales sistemas de financia­ción constituyen estímulos a la cronificación ya los malos tratos y, de modo inmediato, los servicios públicos no podrán dar respuesta al problema con su propio dispositivo.

Por último, y junto al carácter prioritario de los problemas del personal auxiliar (nú­mero, cualificación) y unificación del lenguaje técnico, entiendo que deben arbitrarse de inmediato sistemas de inspección y de control de calidad de los servicios, articula­dos y dependientes de los órganos de representación política, de los órganos gestores y de los órganos ejecutivos y que, dadas las características de los servicios de inspec­ción de la Seguridad Social, habrá que crear desde cero.

(16) Alma-Alta, 1978. Atención primaria de Salud. Serie «Salud para todos». I'J. o 1. OMS 1978. (17) Ver P. PARRA: «Marco teórico y conceptual de la actuación médica primaria en Cuba». Revista de

Sanidad e Higiene Pública. Madrid. Septiembre-octubre, 1980. (18) Véanse las delimitaciones conceptuales que se contienen en «Fundamentos, elementos y proble­

mas de la psiquiatría comunitaria». V. APARICIO, M. LOPEZ y A. E. SANCHEZ. Clínica y Análisis Grupal, n. 024. (19) J. L. TIZON: Aportación a la Mesa Redonda «Asistencia Psiquiátrica. Condicionantes económicos»,

Barcelona, 20 diciembre 1978.

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Hasta ahora, las propuestas y resoluciones sobre estos problemas que surgían de las Mesas Redondas, Congresos y otras reuniones de la Asociación, se trasladaban a un poder político comúnmente distante y hostil. Hoy tenemos, entre otros, a representan­tes de ese poder, en la persona de unos cuantos responsables de áreas políticas y técni­cas del PSOE que tienen que ver con la psiquiatría. Es un poder más cercano y parece que mejor dispuesto. Tenemos, como Asociación, la obligación de apoyarle y criticar­le, y ellos van a contarnos sus proyectos y deben escucharnos.

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