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JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AERONAVE CESSNA 188-B29 DE AGOSTO DEL 2010

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INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE CESSNA A-188-B, OCURRIDO EN LAUNIÓN EL 29 DE AGOSTO DE 2010.

1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS

1.1. RESEÑA DEL VUELO

Durante la tarde del día 29 de agosto de 2010, la aeronave Cessna A-188-B,realizaba el segundo de una serie de tres vuelos programados para fumigar unaplantación bananera, que se encuentra en la entrada sur de la población de LaUnión, Esmeraldas.

Este era el sexto vuelo que realizaba este día. Empezó el trabajo a las 14h30UTC (9h30 h.l.) y había efectuado dos vuelos fumigando una plantación en lazona de La Concordia saliendo desde la pista Silok. Posteriormente se trasladó ala pista del Km 192 (El Limón) desde donde realizó dos vuelos para fumigarplantaciones en la zona de Quinindé, sin ningún problema.

En la tarde, empezó a trabajar a las 21:10 UTC, en la hacienda realizó un primervuelo sin contratiempos.

A las 22:10 UTC (17h10 h.l) despegó desde la pista “Km. 192” (El Limón) queestá ubicada 6 km al norte de la zona de trabajo, para su segundo vuelo en esahacienda.

A las 22h19 UTC (17h19 h.l.), cuando iniciaba uno de los pases orientado de estea oeste, impactó contra el cable superior (línea de guarda) del tendido del SistemaNacional Interconectado que cruza semi transversal a la plantación en su extremoeste.

La aeronave se precipitó a tierra y se incendió, resultando destruida. El pilotofalleció.



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1.2. LESIONES A PERSONAS

LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROSMortales 1 - -Graves - - -Leves - - -Ninguna - - -

1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE

La aeronave resultó destruida a causa del impacto y el incendio que se produjo entierra.



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1.4. OTROS DAÑOS

Producto de las fuerzas generadas por el impacto de la aeronave contra loscables el Sistema Nacional Interconectado, resultó dañado un tramo de la línea deguarda.

Además resultaron afectadas varias plantas de banano en el lugar del accidente.

Torres 163 (norte) y 162 (sur), las líneas indican la ubicación del cable

1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL

El piloto al mando de la aeronave, ecuatoriano de 56 años de edad, titular de laLicencia de Piloto Comercial, amparada con el Certificado Médico de SegundaClase emitido el 19 de julio de 2010, en el que consta que debe usar lentescorrectivos para visión distante y cercana mientras ejerza sus actividades devuelo.

A la fecha del accidente cumplía, además de las funciones de piloto, las de Jefede Operaciones de la compañía operadora, según consta en el oficio No. FMS-0103-10 del 9 de febrero de 2010 dirigido al señor Subdirector de Aviación Civildel Litoral, suscrito por el Presidente de la compañía.

Durante su carrera profesional obtuvo las habilitaciones en equipos: CessnaC188, Piper PA 36, Grumman G164, Ayres S2R y Snow S2C.

Hasta la fecha del accidente había completado el siguiente record de vuelo:



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Total de horas de vuelo: 10.415

Horas de vuelo de los últimos 90 días: 129,5Horas de vuelo de los últimos 60 días: 91,8Horas de vuelo de los últimos 30 días: 44,7Horas de vuelo de los últimos 7 días: 24,3

Desde fines de noviembre de 2008 había volado exclusivamente en equipo C188.

Su mayor experiencia la adquirió realizando trabajos en la zona de Vinces yeventualmente (5 ocasiones desde noviembre de 2008) en la zona de LaConcordia.

De acuerdo con las copias del último libro de vuelo del piloto, los trabajos queefectuaba en la zona de La Unión eran los primeros que realizaba desde mayo de2001. No se pudo obtener información sobre su experiencia anterior a esa fechasobre los vuelos que pudo haber hecho en esta zona.

De acuerdo con el oficio DGAC-OK2-O-342-10 del 4 de mayo de 2010, el 3 demayo de este año se sometió a las pruebas de la Evaluación Recurrenteaprobando la materia RDAC-parte 137/091 con un puntaje de 92/100.

Además, el chequeo de preeficiencia que se cumplió en esta misma fecha tuvoresultado satisfactorio.

1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE

La aeronave Cessna A-188-B, fue fabricada en el año 1976, y tenía su Certificadode Aeronavegabilidad vigente, renovado el 16 de octubre de 2009 válido hasta el15 de octubre de 2010.

Ingresó al país el 23 de febrero de 1976, y el 15 de septiembre de este año se leextendió el Certificado de Matrícula.

Este avión sufrió un accidente el 14 de junio de 2007 durante trabajos defumigación, debido a una falla interna del motor (IO-520-D, serie 566676).

Los trabajos de rehabilitación para volver a ponerlo en servicio se completaron el8 de octubre de 2008.

Se integró a la flota de la compañía operadora el 28 de noviembre de 2008,cuando esta empresa recibió el Certificado de Operador Aéreo.|

Hasta la fecha del accidente el avión completó el siguiente record de vuelo:

Fuselaje:Horas de servicio: 4.829,4



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Motor:Marca y modelo: Continental, IO-520-DHoras de servicio: 1.001,7

Hélice:Marca y modelo: McCauley, B2A34O205C

Se desconoce el año de fabricación de esta hélice, la fecha en que se le realizó elúltimo overhaul, las horas de servicio desde este trabajo, y las horas remanentesde servicio debido a que la empresa no presentó la correspondientedocumentación.

Aparentemente, fue instalada en la aeronave el 6 de agosto de 2010. Lacompañía no llevaba ningún registro sobre el estado y vida de este elemento.Tampoco proporcionó la tarjeta de “serviceable”.

Las inspecciones periódicas y las Directivas de Aeronavegabilidad aplicables sehabían cumplido de acuerdo con lo estipulado por el fabricante para el caso de laaeronave y motor, cuyos registros se encontraron actualizados

La compañía no disponía en la pista de Silok ni en la de El Limón ningunadocumentación de mantenimiento.

Todos los libros y manuales, según lo indicó personal de la empresa, se habíandejado en su base en la pista de Vinces, argumentando que era solo un trabajotemporal.

1.7. INFORMACION METEOROLOGICA

De acuerdo con las versiones de moradores del sector y empleados de lagasolinera adyacente a la plantación, el cielo estaba parcialmente nublado, consol, y sin viento. Que hacia el oeste se veía el cielo un poco más nublado

El encargado de coordinar el trabajo que se encontraba en la pista del Km 192 yel encargado de verificar el trabajo en la plantación, indicaron que el tiempo erabueno, con pocas nubes, sin viento, y que había un poco de sol.

1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION

En la zona no existen ayudas a la navegación. El uso de radioayudas no esnecesario para este tipo de operación (VFR)

1.9. COMUNICACIONES

La aeronave no mantenía comunicaciones con ninguna dependencia de tránsitoaéreo. Tampoco se disponía de un medio de comunicación entre la aeronave y elpersonal de apoyo en tierra.



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1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO

La pista Km 192, desde donde se realizaban los vuelos, tiene las siguientescaracterísticas:

Dimensiones: 950x16 metrosSuperficie: asfaltoDesignación: 17/35Coordenadas: 000948N 0792208WPendiente: 0.5 – 1%Elevación: 1247 FTAdministración: privada

A la fecha del accidente la pista estaba abierta a las operaciones aéreas.

1.11.REGISTRADORES DE VUELO

La aeronave no disponía de equipos registradores de vuelo pues no es unrequisito para su categoría.

1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y ELIMPACTO

La aeronave impactó frontalmente con un rumbo de 275 grados contra el cablesuperior (hilo de guarda) del Sistema Nacional Interconectado de EnergíaEléctrica, entre las torres SLI-2-163 y SLI-2-162 que cruza el borde oriental de laplantación, junto a la carretera entre La Independencia y La Unión.

Torre 163 (norte) ubicada dentro de la plantación,La línea muestra el tramo de cable que impactó el avión



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Al romperse el cable arrancó una porción de 90 cm del extremo externo del bordede ataque y la punta del ala izquierda.

Punta del ala derecha muestra el desprendimiento de parte del borde de ataque yde la punta de ala

Borde de ataque desprendido del extremo del ala izquierda.A) Marca de impacto del cable, B) corte efectuado por el cable y trayectoria delcorte.

A

B



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Después del impacto contra el cable la aeronave se precipitó a tierra, con unbanqueo de 30 grados hacia la derecha y un pronunciado ángulo vertical,cayendo 200 metros delante del tendido eléctrico, impactando contra el suelo lanariz de la aeronave y la punta del ala derecha.

Impacto de la punta de ala derecha

La fuerza del impacto final, hizo que el tanque de producto se comprima haciaadelante dando lugar a que la cabina se desplace de modo que el panel deinstrumentos casi llegó a la posición de la pared de fuego del motor.



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Compresión del tanque de producto y posición final del tablero de instrumentosEl avión se asentó quedando orientado hacia los 345 grados, la hélice sedesprendió y quedó enterrada 30 cm a 2 metros a la derecha de la nariz de laaeronave.

Hélice del avión enterada al costado de la nariz



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1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA

De acuerdo con el protocolo de autopsia, el piloto falleció debido a un paro cardiorespiratorio y carbonización

1.14. INCENDIO

Luego del impacto las alas se rompieron en sus encastres y permitieron la fuga decombustible que alcanzó partes calientes del motor provocando un incendio queconsumió la cabina y el fuselaje. No se encontraron evidencias de que el fuego sehaya iniciado en vuelo.

Personal del Cuerpo de Bomberos de La Unión inmediatamente de alertado pormoradores de la zona del accidente y de la ciudad acudió al lugar a prestar ayuday logró sofocar el incendio. Luego, conjuntamente con las autoridades judiciales yde policía de esta ciudad y de Quinindé procedieron al rescate del cuerpo delpiloto, y le enviaron a Quinindé para cumplir las diligencias legales.

1.15.SUPERVIVENCIA

Las características del suceso no dieron lugar a supervivencia. El cuerpo delpiloto fue rescatado de la cabina por bomberos de la Unión.

No fue posible comprobar si el arnés y el cinturón de seguridad del pilotosoportaron las fuerzas del impacto, debido a que se quemaron totalmente.

1.16.ENSAYOS E INVESTIGACIONES

1.16.1. Examen de los restos del avión.

En el borde de ataque de ambas alas, y en la base y las palas de la hélice seencontraron golpes y daños originados por el impacto del cable.



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Impacto de cable en el borde de ataque del ala izquierda

Impacto del extremo del cable cortado en el extradós del ala derecha



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Impactos de cable y desprendimiento de material en el borde de ataque de lahélice

Impactos del cable en el borde de ataque de la hélice cerca de la base

Impactos de cable en la base de la hélice

Estas indican que el cable golpeó frontalmente a la aeronave, lo que concuerdacon la versión dada por uno de los testigos de que el avión estaba con el alaizquierda ligeramente abajo, pues el cable estaba inclinado hacia este mismo ladorespecto al horizonte debido a su pandeo. Inmediatamente después del choque laaeronave perdió la punta de ala izquierda y una porción de 90 centímetros delongitud del borde de ataque.



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Las características del impacto y la actitud de la aeronave al chocar con el sueloindican que fue a alta velocidad y sin control.

La posición de los controles del motor indica que el avión estaba con máximapotencia y el control de combustible en mezcla rica.

Acelerador adelante Control de combustible en mezcla rica

Se verificó la destrucción completa del panel de instrumentos, incluido el GPS,que se encontró completamente quemado y desprendido del tablero.

El incendio destruyó por completo la cabina, haciendo imposible obtenerinformación de los instrumentos incluyendo la del equipo AG NAV.

No se encontraron restos del casco del piloto ni de sus lentes, elementos que sedestruyeron debido a la magnitud del incendio. El personal que atendió el vueloaseveró que el piloto llevaba su ropa y equipo de protección y los lentes. Lapresencia de aluminio fundido en la zona de la cabina indica que la temperaturaen esa zona del avión fue superior a los 650 grados centígrados (a estatemperatura se funde el aluminio)



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Equipo AG-NAV, calcinado

Tampoco se encontraron los documentos de a bordo de la aeronave.

1.16.2. Zona de trabajo

La plantación donde estaba fumigando consta de un terreno de dos cuerpos: elprimero, de unos 1.800 metros de longitud y 500 metros de ancho, en el cualestaba trabajando, se extiende de este a oeste. Su borde oriental limita con lacarretera La Independencia-La Unión.

El segundo lote está constituido por una zona de 500 metros de longitud y 250 deancho. Esta adyacente al lado norte del anterior pero desplazado hacia el oeste.

Las líneas de transmisión del Sistema Nacional Interconectado cruzandiagonalmente la carretera desde el costado este a 100 metros del primer cuerpoen la esquina suroriental e ingresan sobre la zona a fumigar en la esquinanororiental, donde se ubica una de las torres que soportan los cables.



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Vista de la zona de trabajo, el piloto estaba fumigando el área A

Los cables frente a la plantación se encontraban balizados con tres elementos defibra de vidrio color tomate.

Según el inspector de pistas de Afagres, el piloto trabajó dos franjas, una de 140metros de ancho en el costado sur y otra de 120 metros en el costado norte,dejando sin fumigar una franja de unos 50 metros en el costado este entre laplantación y las líneas de energía eléctrica en el extremo norte.

Los pases se estaban realizando con un rumbo de 275 grados.

AB

TORRE 162

TORRE163

DIRECCIONDEL PASE

LUGAR DELACCIDENTE



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1.16.3. Vuelo de comprobación

La Junta Investigadora de Accidentes realizó un vuelo de comprobación utilizandoun ultraligero, con el propósito de verificar la orientación de los pases y sobre todola facilidad para distinguir la presencia de los cables, en la trayectoria de vueloseleccionada por el piloto.

Este vuelo se realizó de este a oeste a 400 pies sobre el terreno, con velocidadesde 70 y 90 nudos indicados siguiendo el sentido de los pases que, según lostestigos presenciales, realizaba el piloto.

En estas pruebas se verificó que, aun conociendo anticipadamente la ubicación yaltura de los cables y de las torres del Sistema Interconectado, fue muy difícilapreciar desde el aire dichos cables y las torres metálicas que los sostienen apesar de la presencia de balizas en el hilo de guarda pues hacen poco contrastecon la plantación y la vegetación del sector.

Al momento de esta prueba el tramo dañado estaba en reparación por lo que setrató de localizar los cables de los tramos adyacentes al norte y sur del tramoafectado por el choque.

1.16.4. Posición del sol

La orientación para el ocultamiento del sol era los 280 grados. A la hora delaccidente estaba 15 grados sobre el horizonte.

Considerando la altura de los cables y la distancia que estaba dejando libre elpiloto en el extremo de la plantación, el avión debía sobrepasar los cable ydescender con un ángulo de 23 grados si se fumigaba a 5 metros de altura sobrela plantación, y con un ángulo de 25 grados si este trabajo se hacía a 2 metros dealtura sobre la plantación, se determinó que el ángulo de incidencia del sol haciala cabina era de entre 38 y 40 grados arriba el momento de cruzar sobre loscables, y casi frontal al momento de realizar la aplicación.

1.16.5. Seguimiento del vuelo

Reglas de operación exigidas por las rdac

La parte 137.21, literal b) indica que los operadores de aeronaves agrícolas a másde hacer constar en su Manual de Operaciones, “Prevean comunicaciones tierraaire en su sitio principal de trabajo, o en otros sitios autorizados, dentro de losprocedimientos de la localización de aeronaves hasta la conclusión de los vuelos”

La parte 137.39 establece que para la operación desde pistas no controladas,como es el caso de la pista del Km. 192, la aeronave debe disponer de un equipode radio VHF, a fin de que pueda realizar las transmisiones en la frecuencia 126.3Mhz según lo exige la parte 91.126 literal b).



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La parte 137.93, indica que el poseedor de un certificado de operador deaeronaves agrícolas debe mantener un registro de los trabajos de mantenimientode cada aeronave, motor y hélice, así como de los tiempos de vidacorrespondientes.

1.16.6. Operación en pistas no controladas

El Manual de Pistas del Ecuador, dentro del procedimiento de aproximación,salida y comunicación de las aeronaves que operan en pistas no controladas, ensu numeral 5, literal b) establece que “Todos los pilotos que realizan operacionesde fumigación, utilizarán el casco de seguridad con audífonos y micrófonosincorporados que permitan las comunicaciones durante el vuelo ”

Así mismo estable la obligación de efectuar la comunicación en la frecuencia126.3 Mhz para efectuar los aterrizajes, rodajes y despegues desde pistas nocontroladas.

En este caso la compañía no disponía en las pistas donde operó los días 27 a 29de agosto de los registros de mantenimiento, ni del equipo de radio exigido poresta parte de las RDAC. El seguimiento del vuelo se realizaba únicamenteestimando el tiempo transcurrido desde el despegue.

1.17. INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION

La compañía operadora recibió la certificación Nro. FUS-137-079 como Operadorde Servicio Trabajos Aéreos en Operaciones de Aviación Agrícola el 28 denoviembre de 2008. La base de la compañía se encuentra en la pista de Vinces.

El piloto que falleció en este accidente era también el Jefe de Operaciones de lacompañía.

1.17.1. Manual de operaciones

En el Manual de Operaciones de la compañía operadora, aceptado porEstándares de Vuelo de la Subdirección del Litoral el 14 de agosto de 2009, seencuentran las siguientes disposiciones:

Capítulo I: Políticas y Administración:

En el numeral 1.2.3, como parte de las funciones y responsabilidades del Jefe deOperaciones, en el literal f) “Asegurarse que el piloto al mando posee lainformación necesaria para realizar el vuelo con seguridad”

En el numeral 1.5.4, dentro de las disposiciones administrativas para latripulación, en el tercer párrafo “Deben informarse de las condiciones del área afumigarse para conocer los obstáculos y otros peligros que puedan presentarse,además de conocer el tipo de producto que ha de aplicarse.”



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Capítulo II: Control de las operaciones y planificación de los vuelos

En el numeral 2.1 2, literal B, indica que como parte de los documentos que sedeben mantener en la Base de Operaciones estará “Mapas y cartas quecontengan información completa de las zonas y plantaciones en las que se va arealizar la operación, así como, información completa de los obstáculos queexistan en aquellas.”

En el numeral 2.2., Planificación de los vuelos, se indica que “La asignación delhectareaje será realizado tomando en cuenta la experiencia, el conocimiento de lazona y de las plantaciones por parte de cada piloto a fin de lograr una aplicaciónefectiva y vuelo segura. Para lograr estos objetivos se tomarán en cuenta lossiguientes aspectos:

…. El piloto debe obtener la información que le permita conocer las condicionesambientales de la zona sobre la cual ejecutará la aplicación y realizará un briefingsobre las plantaciones a fumigar, planos de las plantaciones, obstáculosadyacentes, etc.

….Operaciones de Vuelo en Nuevas Zonas: a) El piloto deberá realizar unainspección por tierra y por aire de la zona nueva a fumigar, incluyendo las áreassobre las cuales realizará los virajes de retorno, verificando si existenobstrucciones para el vuelo tales como: estructuras, árboles, cables o terrenodesfavorable.”

En el numeral 2.2.4 OPERACIÓN EN AERODROMOS NO CONTROLADOS,

“a) Procedimientos para el rodaje y despegue en pistas no controladas:

El piloto seleccionará su equipo de comunicación VHF la frecuencia 126.3 MHZ.

.. Transmitirá a ciegas la identificación de la aeronave, el inicio del rodaje hacia lacabecera de la pista.

…Notificará el despegue, rumbo altitud a mantener y destino o zona de trabajo

b) Procedimiento para Aterrizaje en Pistas no controladas:

… realizará su transmisión a ciegas indicando la identificación de la aeronave, suposición respecto a la pista 2 minutos fuera, manteniendo la altitud.”

Capítulo V: Análisis del sector de Operación y Pistas

En el numeral 5.1, ANALISIS DEL SECTOR DE OPERACIÓN

Cuando se programe la realización de una operación de aeroatomización; sereunirán el Jefe de Operaciones, Piloto y Técnico Fitosanitario para un análisiscompleto y detenido del sector en el cual se va a operar con los datos tales como:



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área de la plantación, posición geográfica, condiciones meteorológicas,obstáculos, etc. que afecten directamente a la operación.

…e) no se podrán realizar aplicaciones en franjas de las plantacionescomprendidas de 25 metros a cada lado de las líneas de tendido eléctrico de lared de electrificación nacional, antenas, postes, árboles o similares que puedanafectar a la seguridad y maniobrabilidad del avión. Las áreas de las plantacionescomprendidas fuera de las franjas mencionadas en el párrafo anterior, seránfumigadas en sentido paralelo a las líneas de tendido eléctrico.”

2. ANALISIS

2.1. Factor Material

No se encontraron reportes sobre novedades presentadas en la aeronave quesugieran un mal funcionamiento de algún componente que haya incidido en estaoperación.

Los testigos oculares indicaron que el motor funcionaba normalmente, y noescucharon ningún ruido raro antes del accidente.

Todas las partes del avión se encontraron en el lugar del accidente. Lassuperficies de control estaban aun en los lugares correspondientes por lo que sedescarta que un desprendimiento o fallo de estas haya podido originar elaccidente.

Las características del impacto, particularmente los daños que se encontraron enlas palas de la hélice y indican que estaba girando a alta velocidad.

El record de mantenimiento de la aeronave indica que todos los trabajos sehabían cumplido dentro de los plazos y de acuerdo con los lineamientosestablecidos por el fabricante. La falta de documentación de la hélice no hizoposible determinar su origen ni tiempos de servicio, pero al haber estado en usodesde el 6 de agosto, y no haberse reportado en las bitácoras de vuelo, por partede los pilotos que volaron esta aeronave discrepancias en su funcionamiento y eldel motor, hace posible presumir que no tuvo incidencia en este accidente.

De la revisión de los documentos relacionados con el estado del avión, se puedeconcluir que no se presentó una falla de la aeronave, sus sistemas ocomponentes en los días anteriores al del accidente que haga presumir un posiblefallo en este vuelo; inclusive el día del suceso el piloto no reportó, ni verbalmenteni por escrito, al mecánico de la empresa que estaba atendiendo estasoperaciones, discrepancias respecto a su buen funcionamiento.

La pérdida de la punta de ala izquierda y de una porción de 90 centímetros delborde de ataque en el extremo del ala, que fue arrancada por el cable, hizo queesa ala pierda su forma aerodinámica generando una alta resistencia y unareducción de los valores de sustentación.



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Aunque no fue un factor determinante, no se contaba con el equipo decomunicación a bordo para realizar las transmisiones que deben efectuarse aloperar en pistas no controladas, y para realizar el seguimiento del vuelo.

2.2. Factor Ambiental

Las condiciones de nubosidad y viento eran las apropiadas para efectuar laoperación que se estaba cumpliendo.De acuerdo con las versiones de los testigos la luminosidad del sol no era muyfuerte y aparentemente no representaban un factor que afecte la visión del pilotorespecto a distinguir los cables que tenía al frente al momento de efectuar elingreso al pase. Sin embargo, considerando que la apreciación desde el aire esdiferente a la que se tiene desde el suelo, se efectuaron los cálculos de losángulos de incidencia de la luz solar sobre la aeronave determinándose que eracon un ángulo de 5 grados hacia la derecha al frente de la cabina y de entre 38 y40 grados arriba, es decir no producía un encandilamiento directo aunque ladificultad de establecer la verdadera cantidad de luz solar que existía al momentodel suceso no permite descartar que la luz del sol afectó la visión del piloto,dificultando divisar el cable.

El testimonio de otro piloto que ha volado sobre esa zona en condicionessimilares y a la misma hora corrobora esta hipótesis la que quedó demostrada enel vuelo de prueba efectuado por la Junta Investigadora ya que a pesar de que setenía conocimiento previo de su ubicación, y de la existencia de cables balizados,fue difícil distinguirlos debido al escaso contraste entre estos elementos y elterreno.

2.3. Factor Humano

2.3.1. Cumplimiento de tiempos de servicio y de vuelo

De acuerdo con el record del piloto, las horas de vuelo y tiempos de servicioregistrados en los últimos 90 días permite establecer que estaban dentro de loslímites reglamentarios. Sin embargo por el hecho de que además de las funcionesde piloto haya tenido a cargo las tareas propias de la Jefatura de Operaciones sepuede concluir que este es un factor que afecta el desarrollo normal de lasfunciones correspondientes a ese cargo pues debe dividir su tiempo yresponsabilidades con las derivadas del cumplimiento de sus actividades devuelo. Aunque en este caso la fatiga no fue un factor determinante para laocurrencia del accidente, es necesario que se establezca de manera definitiva laprohibición de que el Jefe de Operaciones forme parte de la plantilla de pilotos delas compañías de fumigación.

2.3.2. Experiencia del piloto

El piloto tenía una amplia experiencia en operaciones de fumigación y en elequipo Cessna 188.



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De acuerdo con la información obtenida, el piloto iba a trabajar en la zona delaccidente por primera vez desde mayo de 2001, es decir luego de más de nueveaños por lo que era necesaria una familiarización meticulosa con el área detrabajo, especialmente si se considera la presencia de las líneas de alta tensiónque cruzan frente a la plantación y que obligaban a hacer numerosos pases sobreeste obstáculo. Las regulaciones de la compañía contienen las suficientesdisposiciones para que en calidad de piloto y Jefe de Operaciones se sientaobligado a no omitir esta fase tan importante de la operación.

2.3.3. Planificación del vuelo

El ingeniero encargado de coordinar el trabajo le proporcionó un gráfico obtenidode vuelos anteriores sobre el que le dibujó la ubicación del tendido eléctrico y lascoordenadas de referencia a fin de que el piloto ubique el área de trabajo y tengauna referencia de los obstáculos, y antes de iniciar el vuelo el piloto recibió laayuda de otro piloto de de la compañía para localizar las coordenadas en el GPSy programar este equipo y obtener el gráfico de los pases que debía realizar.

Aunque indicó que el primer vuelo en la plantación en que trabajaba, anterior aldel accidente, se demoró unos minutos más de lo normal y de que el encargadode confirmar el trabajo en la plantación le indicó por radio que parecía que estabahaciendo un reconocimiento porque estaba volando en círculos, no se pudoestablecer con certeza si se cumplió con este procedimiento, pues para eseprimer vuelo salió ya cargado con el producto, es decir listo para iniciar el trabajo.

2.3.4. Realización del vuelo

El hecho de que fue el encargado de coordinar el trabajo quien le proporcionó ungráfico de la zona de trabajo y una explicación sobre la presencia de los cablespoco antes de iniciar los vuelos, indica que antes de esta operación no se habíaefectuado un reconocimiento del área como indicaban los procedimientosestablecidos por la propia compañía. El haberse demorado para completar elprimer vuelo unos minutos más del tiempo que tomaba normalmente a otrosoperadores no implica que necesariamente se haya efectuado un reconocimientodel área de trabajo y las áreas adyacentes, tarea necesaria para garantizar laseguridad de las operaciones. Sin embargo, el hecho de que el piloto dijo alcoordinador antes de iniciar el vuelo que al cruzar de La Concordia a El Limónhabía visto los cables y que en el primer vuelo ya hizo al menos 10 pases sobrelos cables, y que estaba dejando una zona libre de producto para rematesparalelos de 50 metros entre la plantación y los cables, indica que aunque era laprimera vez que iba a trabajar esta zona había adquirido conocimiento de laexistencia y ubicación de estos obstáculos.

En la inspección visual de la plantación se verificó que había trabajado 140metros de ancho al costado sur y 120 metros en el costado norte, Considerandoque cada pase abarca una franja de 20 metros de ancho, la Junta Investigadoradeterminó que el piloto estaba haciendo circuitos en forma de hipódromo desde



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el exterior de la plantación hacia el centro, en el cuerpo más grande de laplantación y había completado 13 pases.

Según el personal que despachó el avión, en cada vuelo se había previsto realizar10 pases, por lo que se deduce que del segundo vuelo había efectuado ya 3pases y probablemente estaba iniciando el cuarto pase de este vuelo y, el décimocuarto pase de la operación cumplida (primer vuelo 10 pases +4 pases delsegundo vuelo), es decir, el piloto había cruzado los cables siete veces saliendode los pases y seis veces entrando al pase.

El pase en que sucedió el accidente se realizaba en la zona central del tramo, esdecir cerca de la parte más baja de los cables debido al pandeo que se producepor su peso.

Este hecho permite suponer que debido a las repetidas maniobras similares quehabía realizado para superar el obstáculo que representaban los cables, se fueincrementando su confianza en detrimento de la seguridad.

2.3.5. Uso del equipo AG NAV

Este equipo es una ayuda para controlar la precisión de los pases y la correctacobertura de las áreas de trabajo, sin embargo su uso exige mucha atención porparte del piloto.

En este caso el uso de este equipo para cumplir el trabajo aparentemente seconvirtió en un factor de distracción, especialmente al momento de ingresar a lospases, pues, la actitud del avión al momento del impacto indica que al llegar a loscables, es decir 50 metros antes del punto donde debía iniciar la aspersión, elpiloto aún no tenía completamente niveladas las alas y probablemente estabatratando de alinear el avión con la marca indicadora de la senda del pase en labarra ubicada en la nariz del avión. Concretamente, la atención del piloto estabadividida entre evitar los cables, corregir la actitud del avión llegando con las alasniveladas al punto de aspersión, ubicarse al inicio de la línea correcta paraefectuar el pase y abrir el aspersor.

La velocidad del avión y la cercanía de los cables, hicieron que el piloto dispongade un tiempo sumamente corto para realizar todas estas tareas, (el avión volabacon una velocidad de 110 MPH, 49 metros por segundo).

El hecho de que el circuito se realizaba en forma de hipódromo de afuera haciaadentro de la plantación, obligaba a que en el tramo central de la plantación loscircuitos se hagan más estrechos y brinden una menor tolerancia horizontal paralos giros y las maniobras de alejamiento y retorno. Esto explica el hecho de quepara este pase el piloto no haya logrado obtener una correcta actitud de laaeronave estando muy próximo al punto de inicio de la aspersión.



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En su afán de alinearse correctamente para el pase el piloto seguramentedescuido la vigilancia exterior y no se percató la cercanía a los cables, por lo queimpactó de frente contra el hilo superior.

3. CAUSA PROBABLE

La Junta Investigadora de Accidentes determina que la causa probable de esteaccidente fue la pérdida de consciencia situacional del piloto que le llevó adescuidar importantes medidas de seguridad relacionadas con la correctaplanificación de la operación debido a la presencia de los cables de energía enuno de los bordes de la plantación a fumigarse, la que exigía el apropiadoreconocimiento del área de trabajo.

4. RECOMENDACIONES

4.1. Que se recuerde a las compañías de fumigación la necesidad de efectuarun continuo, completo y efectivo reconocimiento de las zonas de trabajo afin de determinar la presencia de obstáculos naturales y artificiales querepresenten un peligro para la operación.

4.2. Que se recuerde y exija que las compañías de fumigación cuenten con losequipos necesarios para efectuar el seguimiento del vuelo y cumplir losrequerimientos de notificación cuando se opera en pistas no controladas.

4.3. Que para que la compañía operadora pueda continuar con sus actividadesde vuelo sea sometida a una inspección completa por parte de Estándaresde Vuelo y Seguridad de Vuelo a fin de determinar si cumple con losrequisitos administrativos y técnicos para garantizar la seguridad de lasoperaciones.

4.4. Que se prohíba que los Gerentes de Operaciones de las compañías queoperan aeronaves de fumigación sean a la vez pilotos operativos de estascompañías.

4.5. Que Estándares de Vuelo promueva un estudio sobre la incidencia en laseguridad de las operaciones agrícolas especialmente dirigido a establecerel grado de afectación a la atención de los pilotos del uso de equipos contecnología GPS para optimizar el uso de productos y controlar elcumplimiento de los trabajos y determinar la conveniencia de permitir suuso.

4.6. Que Estándares de Vuelo de la Región Aeronáutica II, cumpla los trámiteslegales pertinentes debido a que a pesar de los insistentes pedidosefectuados por la Junta Investigadora de Accidentes la compañíaoperadora no ha presentado los documentos que respalden la trazabilidady record de la hélice que estuvo instalada en esta aeronave.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

informe de accidente³n, debido a una falla interna del motor (i o-520-d, serie 566676). los...

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