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Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr Inciensa, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. Tel. 2279-9911 Ext. 126
Informe de vigilancia basada en laboratorio:
Vigilancia de laboratorio de las infecciones por especies de Vibrio,
Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014
Período: enero 2008 – agosto 2014 Fecha: 08 de octubre de 2014
Resumen
Se presenta un análisis descriptivo de la información clínico-epidemiológica de los pacientes con infecciones vibrios, confirmadas en el Centro Nacional de Referencia de Bacteriología del INCIENSA (CNRB), entre enero 2008 y agosto 2014. Se incluyen los resultados de la confirmación y tipificación de especies de Vibrio, así como de la prueba de sensibilidad a los antibióticos, con el fin de ampliar el conocimiento sobre la epidemiología de las infecciones por estas
bacterias en el país.
Centro Nacional de Referencia de Bacteriología
Vigilancia de laboratorio de las infecciones por Vibrio, Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014 Página 1 de 12 Centro Nacional de Referencia de Bacteriología – INCIENSA
Cita sugerida: Bolaños HM, Tijerino A, Duarte F, Sánchez LM, Vargas JL, Oropeza G, Sánchez O, Campos E y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología. Informe de vigilancia basada en laboratorio: “Vigilancia de laboratorio de las infecciones por especies de Vibrio, Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014”. Tres Ríos, Costa Rica: INCIENSA, 2014. Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr
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Reconocimiento
Se reconoce la contribución de los microbiólogos de los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios
de Bacteriología, así como de los epidemiólogos y otros funcionarios de los establecimientos listados a
continuación, quienes suministraron los aislamientos, muestras clínicas y/o la información clínico
epidemiológica, incluidos en este informe.
Región Central Norte
Hospital San Vicente de Paúl H. San Rafael H. Dr. Carlos Luis Valverde Vega
Región Chorotega
H. Dr. Enrique Baltodano H. La Anexión Area de Salud Nicoya
Región Central Sur
A.S. Desamparados 1 - Cl. Dr. Marcial Fallas A.S. Pavas
Región Huetar Caribe
H. Dr. Tony Facio Castro
Hospitales nacionales
H. Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera H. San Juan de Dios
Región Huetar Norte
H. San Carlos
Región Pacífico Central H. Monseñor Sanabria H. Dr. Max Terán Valls
Región Brunca H. Golfito
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Vigilancia de laboratorio de las infecciones por especies de Vibrio
Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014
Bolaños HM, Tijerino A, Duarte F, Sánchez LM, Vargas JL, Oropeza G, Sánchez O, Campos E y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología
Las bacterias del género Vibrio son ubicuas en la naturaleza, principalmente en el mar, en aguas salobres
y dulces, donde se pueden mantener virulentas por largo tiempo, aún sin multiplicarse (en estado viable
no cultivable). También es posible aislarlas de mariscos y pescados, donde pueden alcanzar
concentraciones elevadas.
Existen más de 35 especies del género Vibrio, entre las que se encuentran algunas asociadas a
infecciones en humanos, como gastroenteritis, infecciones de heridas/tejidos blandos y
sepsis/bacteremia, entre otras (Cuadro 1). El género Vibrio incluye también algunas especies conocidas
como “vibriones marinos”, de origen ambiental, no asociadas a patología humana.
Cuadro 1
Asociación de las especies de Vibrio con diferentes síndromes clínicos
Organismo Gastroenteritis Infección de heridas Septicemia primaria
Vibrio alginolyticus + ++
Vibrio cholerae O1 ++
V. cholerae no O1 ++ + +
V. damsela ++
V. fluvialis ++ (+) (+)
V. furnissii ++
V. hollisae ++ (+) (+)
V. metschnikovii (+)
V. mimicus ++ (+) (+)
V. parahaemolyticus ++ + (+)
V. vulnificus + ++ ++
Tomado de: Daniels y Shafaie, 2000. +: Presentación poco común; ++: presentación común; (+): presentación rara.
Desde el punto de vista de la salud pública, la especie Vibrio cholerae es la más reconocida, cuyos
serogrupos O1 y O139 causan el cólera pandémico. Otros serogrupos de Vibrio cholerae no O1,
diferentes al V. cholerae O139, pueden ocasionar casos aislados, brotes de diarrea e infecciones
extraintestinales; sin embargo, no se han reportado asociados a epidemias.
Después de 19 años de la epidemia de cólera que afectó las Américas en los 90s, en octubre 2010 la
comunidad internacional recibió la alerta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sobre la
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aparición de una nueva epidemia de cólera, esta vez en Haití. Un mes después, la epidemia se extendió a
República Dominicana, el país vecino. Dos años más tarde, en julio 2012, Cuba también notificó casos de
la enfermedad y ya para setiembre 2013 aparece la misma cepa produciendo casos de cólera en México.
A julio 2014 se habían notificado más de 732.961 casos de cólera y 9.071 fallecidos en la Sub-Región
(Cuadro 2). Además, diferentes países en Norteamérica, Suramérica y Europa han notificado casos
importados de la enfermedad entre viajeros procedentes de estos países.
Cuadro 2
Casos y defunciones por cólera notificados por países de América
País Fecha inicio Casos notificados*
Defunciones
Haití Octubre 2010 703.510 8.562
República Dominicana Noviembre 2010 31.628 471
Cuba Julio 2012 701 3
México Setiembre 2013 190 1
Total 732.961 9.017
Tomado de: PAHO. Epidemiological update: Cholera, 27 June 2014. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=25978&Itemid=
* Se incluyen los casos notificados a la semana epidemiológica (SE) 23 del 2014 para Haití, SE-22 del 2014 para República Dominicana, SE-8 para Cuba 8 y SE-24 para México.
A raíz de lo anterior, desde el 2010 el Ministerio de Salud de Costa Rica emitió la alerta correspondiente
a nivel de país y actualizó el “Protocolo Nacional de Vigilancia, Atención y Control del Cólera”1. Por su
parte, el Centro Nacional de Referencia de Bacteriología del INCIENSA (CNRB), Coordinador de la Red
Nacional de Laboratorios (RNLB), realizó actividades de capacitación para los microbiólogos de la Red
Nacional y elaboró recomendaciones generales para la vigilancia de laboratorio del cólera en las
diarreas2. Además, se insistió a las autoridades de salud, sobre la necesidad urgente de dotar a los
laboratorios clínicos de la CCSS con los insumos necesarios para poder atender el diagnóstico del cólera
de manera oportuna, a fin de instaurar en el menor tiempo posible las medidas de tratamiento,
prevención y control correspondientes.
Entre tanto, el CNRB gestionó ante OPS la donación de un lote de insumos básicos urgentes para el
diagnóstico del cólera (incluyendo las pruebas rápidas para la detección del Vibrio cholerae O1). Estos
insumos se distribuyeron, priorizando entre los laboratorios ubicados en puertos de entrada y áreas
consideradas de riesgo para el ingreso de la bacteria.
1 Protocolo disponible en:
http://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/Protocolos_Vigilancia/Protocolo%20Nacional%20de%20Colera.pdf
2 Documento disponible en: http://www.inciensa.sa.cr/ensenanza/ensenanza_documentos/taller_colera/manuales%20y%20procedimientos%20de%20laboratorio/Recomendaciones%20generales%20para%20la%20vigilancia%20de%20laboratorio%20del%20colera.pdf
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Dada la situación de alerta, se recomendó al personal de salud intensificar el estudio bacteriológico de
las diarreas secretoras en general y especialmente en aquellos pacientes que cumplían con las
definiciones de caso sospechoso establecidas en el “Protocolo Nacional de Vigilancia, Atención y Control
del Cólera en Costa Rica”1 que se anotan a continuación:
Toda persona que presente diarrea aguda secretora grave (heces tipo “agua de arroz”) y/o
vómitos de alta tasa.
Toda persona que presente diarrea aguda secretora (leve, moderada o grave) proveniente de un
área con cólera.
Toda persona que presente diarrea aguda secretora (leve, moderada o grave), relacionada a un
brote.
Toda persona que muera con antecedentes de diarrea, vómitos, deshidratación o complicaciones
debidas a la deshidratación.
De igual manera, se normó que todo aislamiento de Vibrio spp. realizado en cualquier laboratorio clínico
(público o privado) del país, debe ser informado de inmediato al CNRB, a fin de coordinar el envío de la
cepa para su correspondiente confirmación y caracterización.
En este documento se presentan los resultados de la vigilancia de laboratorio de las infecciones por
Vibrio confirmadas en el CNRB entre enero 2008 y agosto 2014.
Metodología
Se hace un análisis descriptivo de la información clínico-epidemiológica de los pacientes con infecciones
por Vibrio confirmadas en el CNRB entre enero 2008 y agosto 2014, que incluye los aislamientos
referidos para confirmación/tipificación por los laboratorios de la RNLB y también la de pacientes
relacionados a brotes de diarrea y de fallecidos con antecedentes de diarrea, que fueron referidos al
CNRB por la Morgue Judicial (Organismo de Investigación Judicial), en el mismo período.
En el CNRB las muestras clínicas se analizaron empleando la prueba rápida Cholera SMARTTM en aquella
en las que se observaba motilidad sospechosa de Vibrio al microscopio. También se realizó el
coprocultivo, empleando agar McConkey Lactosa, agar XLD, agar McConkey Sorbitol, agar sangre y el
enriquecimiento en agua peptona alcalina y el agar tiosulfato citrato sales biliares sucrosa (TCBS) para la
recuperación de bacterias del género Vibrio. Los aislamientos sospechosos de Vibrio y los referidos por la
RNLB se confirmaron mediante pruebas bioquímicas y serológicas convencionales (cuando aplicaba). La
vigilancia de la sensibilidad a los antibióticos, se realizó por el método de Kirby Bauer, empleando los
puntos de corte establecidos en la Tabla 15 de la norma M45-A2 del 2010 (norma vigente para Vibrio
spp.) de la Clinical Laboratory Standards Institute, para los antibióticos: ciprofloxacina, trimetoprim-
sulfamethoxazole, ceftazidime y tetraciclina, entre otros.
Los aislamientos de V. cholerae no O1 no O139 se analizaron mediante reacción en cadena de la
polimerasa para detectar el gen ctxA de la toxina colérica.
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Resultados
Gastroenteritis por especies de Vibrio
Entre enero 2008 y agosto 2014, el CNRB realizó 1716 coprocultivos (que incluyen la detección de Vibrio
cholerae y otros vibrios). De estos, 1477 eran de pacientes relacionados a brotes y 239 de fallecidos con
antecedentes de diarrea/deshidratación (Cuadro 3).
Cuadro 3
Distribución anual de las muestras clínicas asociadas a brotes y a defunciones
con antecedentes de diarrea/deshidratación estudiadas en el CNRB,
Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014
Año Número de muestras analizadas por coprocultivo
Relacionadas a brotes Post - mortem Total
2008 115 44 159
2009 214 38 252
2010 225 29 254
2011 327 30 357
2012 201 31 232
2013 233 39 272
2014* 162 28 190
Total 1477 239 1716
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA
* Incluye las muestras analizadas en el CNRB hasta el 31/08/2014.
Todas estas muestras resultaron negativas por Vibrio cholerae O1 y O139. En pacientes con diarrea de
alta tasa, algunos de ellos provenientes de países con cólera, el CNRB confirmó otros enteropatógenos
como Escherichia coli enterotoxigénica, especies de Aeromonas y otros vibrios que también causan
diarrea secretora.
Durante estos años, los laboratorios de la RNLB también refirieron al CNRB cepas de Vibrio para su
correspondiente confirmación/serotipificación. Sin embargo, a la fecha el CNRB no ha confirmado ningún
caso de diarrea por Vibrio cholerae O1 ni O139.
Para este período el CNRB en coordinación con la RNLB, logró documentar un total de 18 diarreas
debidas a otros vibrios. Catorce de los afectados (78%) eran mayores de 20 años y sólo cuatro (22%) eran
niños (Cuadro 4). La mayoría de los enfermos (11/18) eran del sexo masculino.
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Cuadro 4
Distribución de los pacientes con diarreas por especies de Vibrio,
según grupos de edad, Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014
Agente Niños (≤ 9 años)
Adultos (20 – 59 años)
Adultos mayores (≥ 65 años)
Total
V. cholerae no O1, no O139 1 5 6
V. parahaemolyticus 4 1 5
V. mimicus 2 2 4
V. fluviales 3 3
Total 4 11 3 18
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA, Laboratorios Clínicos de H. San Rafael, A.S. Desamparados 1 – Cl. Dr. Marcial Fallas, A.S. Pavas, H. San Carlos, H. Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, H. La Anexión, H. Dr. Tony Facio Castro, H. Dr. Enrique Baltodano y H. Dr. Carlos Luis Valverde Vega.
A excepción de un brote por Vibrio cholerae no O1 (≥ dos afectados, junio 2013), relacionado al consumo
de “sushi” en un restaurante, a nuestro conocimiento, los casos de gastroenteritis por vibrios se
presentaron como eventos aislados.
A partir de octubre 2010 en que se dio la alerta de cólera en Haití, el CNRB observó un incremento en la
confirmación de vibrios causantes de gastroenteritis, siendo que 15 (83%) de los mismos se confirmaron
posterior a esta fecha.
Infecciones extraintestinales por especies de Vibrio
En el período de estudio la RNLB refirió nueve vibrios aislados de sitios extraintestinales de pacientes
adultos (27 - 92 años), cinco mujeres y cuatro hombres (Cuadro 6).
Cuadro 6
Distribución de las especies de Vibrio aisladas de sitios extraintestinales, según origen de muestra,
Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014
Especie Sangre Líquido peritoneal
Orina Secreción bronquial
Total
V. cholerae no O1, no O139 1 2 3
V. parahaemolyticus 1* 1
V. mimicus 1 1
V. fluviales 1 1* 2
V. vulnificus 2 2
Total 3 1 1 4 9
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA, H. Max Terán Valls, H. San Vicente de Paúl, H. San Juan de Dios, H. Monseñor Sanabria, H. Golfito, H. La Anexión y H. Dr. Tony Facio.
* Corresponden aislamientos del mismo paciente.
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Estos vibrios se encontraron asociados a diferentes tipos de infección, por ejemplo:
V. cholerae no O1, no O139 causando infección urinaria en una mujer de 68 años. Esta especie
de Vibrio también se encontró en la secreción bronquial de dos adultos mayores internados en
el Servicio de Terapia Respiratoria de un hospital de una provincia costera.
V. vulnificus se identificó en los hemocultivos de dos pacientes masculinos que fallecieron. Uno
de ellos de 44 años con sepsis y el otro de 51 años, con una lesión equimótica en miembro
inferior y que además padecía de una hepatopatía crónica.
V. parahaemolyticus y V. fluvialis se aislaron en cultivo mixto de la secreción bronquial de una
femenina de 27 años que presentó el “síndrome de casi ahogamiento” mientras visitaba
Puntarenas.
V. mimicus del líquido peritoneal de un hombre de 52 años con peritonitis.
La mayoría (63%) de las infecciones por Vibrio se detectaron en el primer semestre de cada año;
mientras que todas las infecciones por V. mimicus se presentaron en el segundo semestre (Gráfico 1).
Los casos por V. cholerae no O1 se observaron tanto en la época seca, como en la lluviosa y los debidos a
V. vulnificus únicamente en la época seca.
Gráfico 1
Distribución de los pacientes con infecciones por especies de Vibrio,
según mes, Costa Rica, enero 2008 – agosto 2014
0
1
2
3
4
5
6
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
Mes
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA, Laboratorios Clínicos de H. San Rafael, A.S. Desamparados 1 – Cl. Dr. Marcial Fallas, A.S. Pavas, H. San Carlos, H. Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, H. San Juan de Dios, H. La Anexión, H. Monseñor Sanabria, H. Dr. Enrique Baltodano, H. Dr. Tony Facio Castro, H. San Vicente de Paúl, H. Max Terán Valls, H. Golfito, H. Dr. Carlos Luis Valverde Vega.
El 56% de los pacientes con infecciones por Vibrio procedían de las provincias costeras de Puntarenas,
Limón y Guanacaste. No se presentaron casos en Heredia ni en Cartago y de dos pacientes se desconoce
el lugar de procedencia (Cuadro 5).
N°
de
cas
os
V. cholerae no O1
V. parahaemolyticus
V. fluvialis
V. vulnificus
V. mimicus
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Cuadro 5
Distribución de los pacientes con infecciones por especies de Vibrio,
según provincia y cantón de procedencia, Costa Rica, 2008 – 2014
Provincia V. cholerae
no O1, no O139 V.
parahaemolyticus V.
mimicus V.
fluvialis V.
vulnificus Total
Puntarenas 3 1 1 1 6
Limón 2 3 5
Guanacaste 3 1 4
San José 3 2 5
Alajuela 2 2 1 5
Desconocido 1 1 2
Total 9 6 5 5 2 27
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología, INCIENSA, Laboratorios Clínicos de H. San Rafael, A.S. Desamparados 1 – Cl. Dr. Marcial Fallas, A.S. Pavas, H. San Carlos, H. Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, H. San Juan de Dios, H. La Anexión, H. Monseñor Sanabria, H. Dr. Enrique Baltodano, H. Dr. Tony Facio Castro, H. San Vicente de Paúl, H. Max Terán Valls, H. Golfito, H. Dr. Carlos Luis Valverde Vega.
Con relación a la prueba de sensibilidad a los antibióticos, a excepción de un aislamiento de Vibrio
parahaemolyticus (de heces), que presentó sensibilidad intermedia a ciprofloxacina, todos los vibrios
analizados resultaron sensibles a ciprofloxacina, trimetoprim-sulfamethoxazole, ceftazidime y
tetraciclina.
No de detectó el gen ctxA en ninguno de los aislamientos de Vibrio cholerae no O1 no O139.
Consideraciones finales
De acuerdo a la literatura, los vibrios patógenos para el hombre se asocian a tres síndromes principales:
gastroenteritis, infecciones de heridas y septicemia. Sin embargo, el estudio de vibrios en las muestras
clínicas no entéricas no se realiza de manera rutinaria en nuestro país. En vista de lo anterior, es
importante que los clínicos consideren la posibilidad de infección por vibrios, no sólo en personas que
cumplen con la definición de caso sospechoso de cólera, sino también aquellas que presentan diarrea
asociada al consumo de mariscos o en pacientes con infecciones de piel, sistémicas u otras y que han
estado expuestos al agua de mar.
Durante el período de estudio, en Costa Rica se confirmaron un total de 27 vibrios, 18 (67%) de ellos
relacionados a cuadros de gastroenteritis y nueve (33%) a infecciones extraintestinales. V. cholerae no
O1, V. parahaemolyticus, V. mimicus y V. fluvialis se relacionaron tanto a cuadros de diarrea, como a
infecciones extraintestinales, mientras que V. vulnificus se aisló únicamente de la sangre de dos
pacientes con infección grave, lo que coincide con lo descrito en la literatura. Al respecto, vale la pena
destacar el aislamiento de vibrios de sitios poco comunes, por ejemplo: V. cholerae no O1 no O139 a
partir de orina, V. mimicus de líquido peritoneal, V. fluvialis de sangre, V. cholerae no O1 no O139, V.
parahaemolyticus y V. fluvialis de secreción bronquial.
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Los dos pacientes con infecciones por V. vulnificus vivían en provincias costeras del Pacífico (Puntarenas
y Guanacaste) y ambos fallecieron (uno de ellos padecía de hepatopatía crónica). De acuerdo a la
literatura, las infecciones por V. vulnificus, suelen ser graves e incluso fatales, principalmente en
personas inmunocomprometidas. En pacientes etílicos, con cirrosis u otras hepatopatías crónicas,
hemocromatosis, enfermedades hematológicas, nefropatía crónica, diabetes mellitus o inmunosupresión
puede aparecer bacteremia por diseminación hematógena, sin diarrea previa.
Con respecto al cólera epidémico, es importante destacar que posterior a la alerta del cólera en Haití, el
CNRB no ha confirmado ningún caso de cólera en Costa Rica. Sin embargo, dada la situación
epidemiológica actual, es necesario fortalecer la vigilancia de los vibrios en las diarreas, sobre todo en
aquellos pacientes que cumplen con las definiciones de caso establecidas en el “Protocolo Nacional de
Vigilancia, Atención y Control del Cólera”1. Lo anterior, es clave para poder detectar inmediatamente
cualquier caso que ingrese al país, e instaurar en el menor tiempo posible las medidas de tratamiento y
control correspondientes.
El cólera es una diarrea secretora (líquida, sin moco ni sangre, ni fiebre), por lo que se debe insistir sobre
la importancia de realizar el coprocultivo también en las diarreas de este tipo. Además, el cuadro clínico
típico del cólera “diarrea agua de arroz”, se presenta sólo en el 2% de los infectados y la mayoría de los
casos van a presentar cuadros de diarrea aguda leves o moderados.
En el período analizado se encontró que V. cholerae no O1 y V. parahaemolyticus fueron las especies
más comunes relacionadas a casos de gastroenteritis. También se diagnosticaron tres pacientes
pediátricos con diarrea por V. fluvialis. Al respecto, llama la atención que en Bangladesh, en una serie de
500 casos de gastroenteritis por V. fluvialis, la mitad eran niños.
A excepción del paciente con diarrea por V. cholerae no O1 relacionado al consumo de sushi, se
desconoce el vehículo de infección en los pacientes con gastroenteritis por Vibrio incluidos en este
informe. Estudios previos realizados en Costa Rica por Campos et al. 1996, evidenciaron la relación de
las diarreas por Vibrio mimicus con el consumo de huevos de tortuga.
En Estados Unidos se ha observado un incremento en la incidencia de las infecciones por vibrios, cuyas
causas se desconocen. Algunos autores señalan que el calentamiento de las aguas costeras puede
estimular el crecimiento y persistencia de los vibrios en el ambiente, situación que puede contribuir a
incrementar las infecciones por estos agentes en humanos. Otro aspecto a considerar es un mayor
consumo de mariscos crudos o mal cocinados y una mayor exposición al agua de mar (ya sea ocupacional
o recreacional), así como cambios en la vigilancia de las infecciones por estos agentes.
En este informe se observó un incremento de las infecciones por Vibrio posterior a la alerta por cólera en
Haití, siendo que la mayoría de las diarreas y de las infecciones extraintestinales asociadas a estas
bacterias, ocurrieron en el primer semestre del año, donde se presentan las temperaturas más cálidas.
En el caso de las diarreas por V. mimicus llama la atención que las mismas se presentaron en el segundo
semestre del año, lo que podría coincidir con el período de mayor consumo de huevos de tortuga en el
país.
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A excepción de un aislamiento de V. parahaemolyticus (que presentó sensibilidad intermedia a
ciprofloxacina), todos los vibrios confirmados durante el período de estudio, resultaron sensibles a los
antibióticos de uso clínico para el tratamiento de los pacientes: ciprofloxacina, trimetoprim-
sulfamethoxazole, ceftazidime y tetraciclina.
Por último, un aspecto relevante de mencionar se refiere a la identificación de los vibrios en el
laboratorio. En la literatura hay estudios que reportan que los métodos automatizados y miniaturizados
presentan dificultad en la identificación de Vibrio y Aeromonas, tanto a nivel de género como de
especies. Por lo anterior y tomando en cuenta que la mayoría de los laboratorios de la RNLB del país
emplean métodos automatizados o miniaturizados para la identificación bacteriana, se solicita que: todo
aislamiento de Vibrio y Aeromonas, realizado en cualquier laboratorio clínico (público o privado) del
país, sea referido de inmediato al CNRB, a fin de realizar la confirmación correspondiente por los
métodos convencionales.
Bibliografía consultada
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