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8/14/2019 Informe EMG

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ELECTROMIOGRAFIA

RESEÑA HISTORICA

El primer estudio en profundidad del electromiograma fue llevado a cabo por Piper en 1912,quien registró potenciales durante la contracción voluntaria empleando electrodos de superficiey un galvanómetro de hilo.

En 1922, el médico estadounidense Joseph Erlanger y su discípulo el fisiólogo Herbert Spencer Gasser, pudieron amplificar las señales eléctricas originadas al estimular una fibra nerviosa yrepresentarlas gráficamente en un osciloscopio de rayos catódicos. Mediante este método,descubrieron que las fibras nerviosas conducen impulsos a diferentes velocidades según suespesor y que cada una posee su propio umbral de excitabilidad, denominándolas de tipo A, By C. Por sus descubrimientos relacionados con las funciones altamente diferenciadas de lasfibras nerviosas recibieron el premio Nóbel de Medicina en 1944.

En 1929 Adrián y Broke introdujeron el electrodo concentricote aguja que hizo posible,conjuntamente con el osciloscopio de rayos catódicos y los amplificadores electrónicos, elestudio de potenciales de acción de unidades motrices y de fibras únicas.

Durante las siguientes décadas y debido a las continuas mejoras de los aparatos de EMG, laelectromiografía superficial fue utilizada cada vez más para el estudio de la función delmúsculo.

A finales de los años 50 y principios de los 60, George Whatmore utilizó la electromiografíapara aumentar la técnica de relajación progresiva. Había nacido el biofeedback, utilizado en eltratamiento de algunos trastornos y enfermedades como el dolor de cabeza, el asma, lahipertensión, el estrés, la ansiedad, la úlcera, etc. Los sensores se quedan en contacto con losmúsculos cuya tensión se quiere medir y controlar. Estos músculos a su vez transmiten unasseñales eléctricas que son absorbidas por el aparato de biofeedback que, a modo derespuesta, envía señales audibles y visuales para que la persona conozca su nivel de tensiónmuscular y pueda aprender a controlarla, obteniendo así un alivio de los síntomas.

ELECTRODOS

Electrodos, que recogen la actividad eléctrica del músculo. Pueden ser superficiales oprofundos y ambos se utilizan con una pasta conductora para reducir la resistencia de contacto.

- Los electrodos superficiales: son pequeños discos metálicos y se utilizan para obtener un

estudio global del músculo, ya que no pueden detectar potenciales de baja amplitud o deelevada frecuencia.

- Los electrodos profundos: Son agujas que se insertan dentro del músculo.

_ Monopolares de aguja: S on simples agujas de acero inoxidable aisladas con barniz exceptoen la punta.

_ Electrodos concéntricos de agujas: Se dividen en unipolares y en bipolares son los masempleados en electromiografía clínica, consisten en una cánula similar a una agujahipodérmica, en cuyo interior se cementa un hilo (o dos) de acero o de platino, aislado exceptoen la punta. Su diámetro mas corriente es de 0.45 mm. El hilo central suele conectarse al

activo del amplificador de instrumentación, mientras que la cánula suele hacer de referencia, yun tercer electrodo de masa.



_ Electrodos de fibra única: Consiste en una cánula de acero de unos 0.5 mm de diámetro quepuede contener hasta 14 hilos aislados, de platino o plata, y que posee una ventana lateral por la que aparecen las puntas de los hilos. Son electrodos muy selectivos que permiten registrar los potenciales de una o dos fibras

Salvo para el llamado "ruido de placa" y para la actividad de inserción de la aguja, no debe

existir actividad eléctrica en el músculo relajado.

La fibrilación y las ondas positivas son descargas espontáneas anormales que se producen encualquier situación en la que una fibra muscular está denervada.

Aparecen habitualmente en los trastornos neurogénicos (enfermedades de neurona motorainferior, radiculopatías, plexopatías y neuropatías) y señalan la presencia de degeneraciónaxonal. Pero también pueden verse en miopatias, especialmente en las inflamatorias ydistróficas. Las fibrilaciones consisten en potenciales de una sola fibra muscular que bate deforma repetida a una frecuencia regular decreciente por lo que las características morfológicasy de su sonido en el instrumento de EMG permiten su reconocimiento indudable. Su duración,registrada con aguja coaxial, se halla entre 1 y 5 mseg. Su deflexión inicial es positiva. Lasondas positivas, por su parte, tienen el mismo significado fisiopatológico, su ritmo es similar, elsonido característico y consisten en una deflexión positiva brusca con una muy lentarecuperación a la isoleléctrica. Corresponden a la fibrilación de una fibra muscular degeneradaen uno de sus extremos. La hiperexcitabilidad de la membrana sarcolémica que causa este tipode actividad espontanea, puede ser también responsable de las descargas de alta frecuencia (descargas bizarras o pseudomiotónicas) debidas al cierre de circuitos de excitación efápticaentre fibras.

En las lesiones neurogénicas la aparición de fibrilación y ondas positivas depende del tiempotranscurrido desde la lesión y de la longitud del nervio. Por ejemplo, aparecen en músculosdistales 1 a 3 (o más) semanas después de la lesión del plexo braquial o de las raices motoras.Su permanencia indica la persistencia del proceso de degeneración axonal puesto que tiendena desaparecer a medida que se produce reinervación o, en caso contrario, con la fibrosis

muscular por degeneración completa.

La topografía de la denervación es esencial en el diagnóstico electrofisiológico de los trastornosneuromusculares. La solidez de la condición anormal de la fibrilación sigue siendo uno de lospilares fundamentales en el diagnóstico instrumental, a pesar del gran número de técnicas quese han añadido al Laboratorio de EMG.

Las fasciculaciones, las mioquimias y la neuromiotonía corresponden a actividad espontanea en las fibrasmusculares generada ectópicamente en los axonesmotores, generalmente en sus segmentos mas distales.Es debida a hiperexcitabilidad a dicho nivel y estárelacionada con patología de los canales iónicos.

Puede ser observada en determinadas alteracionesiónicas o en neuropatías que afectan la excitabilidadcomo sucede por ejemplo en trastornos mielínicos,algunos procesos autoinmunes, enfermedades deneurona motora o en lesiones postradioterapia.

Potencial de Unidad Motora

Las Unidades Motoras (UM) están constituidas por laneurona motora, su axon y ramificaciones distales, las placas motoras y todas las fibrasmusculares que dependen de ella. Se activa por completo en una respuesta de todo o nada.

El número de fibras por Unidad Motora (razón de inervación) varía entre 1-10 en los músculosextraoculares, faringeos o craneales a varios cientos para los músculos tónicos axiales. La



actividad eléctrica de todas las fibras musculares se suma en el registro con la aguja coaxialpara constituir el Potencial de Unidad Motora (PUM).

El tamaño de un PUM está relacionado con el diámetro del axon motor, su grosor de mielina ycon la velocidad de conducción de la fibra nerviosa, umbral de despolarización y tipo de fibrasmusculares inervadas. Las UM pequeñas se asocian a fibras musculares del tipo I (contracción

lenta, metabolismo oxidativo, resistentes a la fatiga) que tienen un bajo umbral de excitación yse contraen precozmente en la actividad voluntaria. Las UM de tamaño progresivamente mayor se reclutan también a grados mayores de contracción de forma que raramente en unaexploración electrofisiológica pueden ser observados aisladamente potenciales pertenecientesa UM del tipo II (contracción rápida, metabolismo glicolítico, fácilmente fatigables).

La frecuencia de disparo de las UM lentas está por debajo de los 30Hz, en tanto las UM fásicaspueden alcanzar frecuencias mucho mayores. Los estudios EMG no permiten valorar habitualmente este dato, puesto que el incremento de frecuencia de una UM activa pronto esocultado por la detección de otras UM vecinas batiendo a su propia frecuencia.

Las característicasmorfológicas de los PUMdeben ser analizadas duranteel estudio electrofisiológico:

La duración se define como eltiempo desde la deflexióninicial al retorno a la línea debase y refleja el número ydispersión espacial de lasfibras musculares de la UM.Los valores normales mediosse hallan entre 5 y 15 mseg.,pero varían para cada

músculo, edad y temperatura.

La amplitud del PUM se mideentre pico y pico y corresponde

a la actividad de un relativo escaso número de fibras musculares cercanas a la punta de laaguja. Normalmente mide entre 200 microV. y 2-3 mV. Sin embargo, cuando existereinervación colateral (agrupación por tipos en el estudio histoquímico del músculo), el mayor número de fibras de la misma UM agrupadas en un territorio causa un aumento de la amplituddel PUM. En los estudios con electrodo de monofibra se observa en este caso un aumento dela Densidad de Fibras.

Las fases del PUM corresponden al número de cruces por la isoeléctrica mas uno, es decir, lacantidad de porciones a uno y otro lado de la línea de base. La polifasia se asocia a UM con

distribución espacial irregular, tanto por crecimientos axonales reinervantes (neurógeno,amplitud aumentada) como por pérdida parcial de fibras musculares (miopatías, amplituddisminuida). En el músculo normal, el número de PUM polifásicos no deben sobrepasar el 10-15%. El número de puntas, Turns o cambios en la dirección del potencial que no llegan acruzar la línea de base tienen el mismo significado que la polifasia y pueden ser cuantificadospor métodos automáticos relacionándolos con la amplitud media del trazado EMG.



La estabilidad de un PUM consiste en la constancia en su morfología en sus sucesivasexcitaciones. Disminuye en los casos en que existen trastornos en la propagación del impulsoen las arborizaciones terminales (fases iniciales de la reinervación, denervacion en curso) o en

la transmisión neuromuscular (MiasteniaGravis). Puede ser observadafácilmente aplicando filtraje de bajas

frecuencias en el registro con agujacoaxial y mediante el uso de línea dedisparo y retraso de señal. Sin embargo,su cuantificación ha sido establecidamediante la aguja de monofibra y lamedición sistematizada del jitter (variabilidad en la interlatencia entredos potenciales de sendas fibras de lamisma UM activadas voluntariamente) oa partir de microestimulación axonal condeterminación de la variabilidad delatencia entre la estimulación y lacontracción de las fibras musculares

(jitter por estimulación).

En los trastornos neurogénicos conpérdida axonal, la denervación seguidade reinervación produce cambios en lamorfología de los PUM que dependen

del tiempo. Tras la fase activa de denervación se produce crecimiento de colaterales conconducción inestable. Los PUM reestructurados, tendrán mayor amplitud y duración al adoptar fibras musculares hasta entonces pertenecientes a otras UM. Su inicial inestabilidad y polifasia,tenderán a disminuir con el tiempo, hasta constituirse en PUM grandes y estables quecorresponden a los procesos dereinervación crónica.

En estas situaciones, elreclutamiento de PUM alaumentar el grado decontracción voluntaria esanormal, permitiendo observar yoír el aumento de frecuencia delos PUM activos (aceleración)que no es ocultado por nuevosPUM que se sumen a lacontracción para conseguir unmayor grado de fuerza.

En las miopatías, los PUM sonde baja amplitud comocorresponde a la pérdida defibras activas de la UM.Adquieren además carácter polifásico por su irregularidadespacial. Sin embargo, al noexistir pérdida en el número de UM funcionantes, los patrones de contracción demuestranabundante actividad eléctrica, es decir, numerosos PUM, aunque de pequeño tamaño. (BAPP:breves, abundantes, pequeños, polifásicos).



PATOLOGIAS

El Electromiograma se utiliza para diagnosticar varias patologías y problemas, entre ellos:

. Lesiones traumáticas o denervación con pérdida de continuidad entre un nervio y unmúsculo. La presencia de potenciales de fibrilación en un músculo relajado puede ser una

señal de denervación.

E la reinervacion permite detectar PUM antes de que se aprecie el movimiento voluntario.

. Neuropatías periféricas producidas por algunas enfermedades como la diabetes, la difteria oel alcoholismo, entre otras. Se caracterizan por una reducción de la actividad de las UM hastael punto de perderse el factor de interferencia, incluso durante un esfuerzo máximo. Los PUMson, en general, polifásicos debido probablemente a las diferencias en velocidad deconducción de las ramas que inervan las fibras de la UM. Las amplitudes y duraciones sonnominales o ligeramente inferiores

. Enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis, la esclerosis lateral amiotrófica,

el síndrome de Guillain-Barré, algunas distrofias musculares, etc. Las fibras musculares estánnormalmente inervadas pero la transmisión de impulsos a través de la unión mío neuronal sehace con mucha dificultad, las contracciones solo pueden mantenerse durante periodos cortos.

. Desórdenes de la neurona motriz, como la poliomielitis y otras infecciones víricas agudas,las atrofias musculares de la espina dorsal de origen genético, la enfermedad de la neuronamotriz de tipo degenerativo, etc. Todas ellas presentan características comunes comoexcesiva actividad de inserción, fibrilación, reducida actividad voluntaria, aunque con PUM deamplitudes y duraciones mayores que las normales.

. Enfermedades musculares incluye enfermedades como las distrofias musculares, miopatiasadquiridas y de tipo endocrino. Suele mostrar anomalías en los PUM (polifases) aunque elnúmero de UM activadas suele ser normal.

Aunque no existe una técnica que tenga un uso clínico aceptado de manera general, existenhoy en día una serie de medidas cuantitativas que pretenden eliminar las interpretacionessubjetivas y proporcionar descripciones validas de las características de los PUM durante laactividad voluntaria.

Las características más notables de los PUM son la amplitud, la duración, el número de fases yel número de puntas.

Aunque es una técnica diagnóstica exenta de riesgos y complicaciones, puede resultar algomolesta e incluso dolorosa para algunos pacientes. Es por ello que solo está indicada cuandoes realmente necesaria para establecer un diagnóstico que puede determinar un tratamiento

específico.

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