INFORMED CONSENT(PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN)

Judul Penelitian: Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kadar Glukosa Darah Puasa Pada Mahasiswa-Mahasiswi Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu Angkatan 2013Tempat Penelitian : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama : NPM: Jenis Kelamin: L/PUmur: Alamat: Dengan ini setuju dan tidak keberatan untuk mengikuti penelitian yang dilaksanakan oleh saudari Devi Devina Rizmi dan akan mengikuti petunjuk/persyaratan yang ditentukan, serta tidak akan melakukan tuntutan apapun sehubungan dengan penelitian ini. Sampel penelitiaan akan diwawancara mengenai riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat, riwayat merokok dan riwayat minum alkohol kemudian dilanjutkan dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan untuk menentukan indeks massa tubuh (IMT). Subjek penelitian diminta berpuasa selama 8 jam dan hanya diperbolehkan minum air putih selama puasa tersebut, kemudian dilanjutkan dengan pengambilan darah kapiler sebanyak 1 l menggunakan Glucometer (Accu-chek Active Alat monitor gula darah) untuk mengetahui kadar glukosa darah puasa. Keuntungan yang diperoleh responden adalah dapat mengetahui kadar glukosa darah puasa dan mengetahui indeks massa tubuh responden. Kerugian yang dialami subjek penelitian pada penelitian ini dapat dikatakan hampir tidak ada, karena peneliti tidak memberikan intervensi kepada responden. Untuk mengantisipasi risiko infeksi pada tempat pengambilan darah, maka dilakukan secara aseptik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bengkulu2015Yang memberi penjelasan, Yang membuat pernyataan,

(Zenit Djaja)(.............................................)Lampiran 2. Lembar penelitian

A. IDENTITAS SUBJEKNama:NPM:Angkatan:Fakultas/prodi:Usia:Alamat:

B. DATA PENELITIAN1. Antropometria. Berat Badan:kgb. Tinggi Badan:cmc. Indeks Massa Tubuh:d. Keterangan: KurusNormalGemuk2. Kadar glukosa daraha. Kadar glukosa darah puasa:gr/dlb. Keterangan :MenurunNormalMeningkat