ingrid dahlman, specialistläkare cmed
DESCRIPTION
Anamnes Journal Lagar. Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED. Ex anamnes. Socialt. Kontaktorsak. Överkänslighet. Diagnos Utredningar & Behandling. Aktuellt. Läkemedel. Nuvarande sjukdomar. Hereditet. Tidigare sjukdomar. Att tänka på vid anamnes. Låt patienten tala fritt. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED
Anamnes
Journal
Lagar
22 april 2023Namn Efternamn 2
Ex anamnes
22 april 2023Namn Efternamn 3
Överkänslighet
DiagnosUtredningar & Behandling
Hereditet
Tidigare sjukdomar
Nuvarande sjukdomar
Aktuellt
Kontaktorsak
Läkemedel
Socialt
22 april 2023Namn Efternamn 4
Att tänka på vid anamnes Låt patienten tala fritt.
Börja med det aktuella problemet.
Vb ställ följdfrågor; öppna, icke-ledande.
Fråga brett; täck in differentialsdiagnoser.
Sammanfatta
Har patienten ytterligare att berätta/frågor?
Anamnes -> status ->
kompletterande anamnes & information
22 april 2023Namn Efternamn 5
Patientjournal (Patientdatalagen) Journalhandling: Framställning som kan läsas, avlyssnas
eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel
& som upprättas i samband med vård av en patient uppgifter om pat. hälsotillstånd & personliga förhållanden. identitet bakgrunden till vården ställd diagnos anledning till & väsentliga uppgifter om större åtgärder information som har lämnats till patienten ställningstaganden vid val av olika behandlingsalternvativ av vem och när journalanteckningen har gjorts
22 april 2023Namn Efternamn 6
Patientjournal (Patientdatalagen)uppgifter som bidrar till god & säker vård
underlag för uppföljning & forsknning
tillsyn och rättsliga krav
En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för journalens
ändamål.
viktig informationkälla för patienter, andra läkare, och vid senare vårdtillfällen!
22 april 2023Namn Efternamn 7
Journalens olika delar Persondata
Journalöversikt; vårdtillfällen, mottagnings- anteckningar, operationer, diagnoser
Inskrivningsanteckningar
Daganteckningar
Operationsberättelser
Slutanteckningar/epikriser
Mottagnings, -telefonanteckningar
Läkemedelslistor, lablistor, remissvar mm
22 april 2023Namn Efternamn 8
Intagningsjournal Anamnes Patient/sjukhistoria Intagningsorsak Socialt Hereditet Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella läkemedel Överkänslighet
Status Fysisk undersökning PBD Preliminär bedömning
22 april 2023Namn Efternamn 9
Intagningsorsak
Datum ev klockslag
Orsak & omständigheter till inläggning
t ex inkommer till akutmottagningen i
ambulans pga bröstsmärta
Ev referenter
22 april 2023Namn Efternamn 10
Socialt Familjeförhållanden; sambo, barn?
Bostadsförhållanden?
ADL; hemtjänst, gånghjälpmedel?
Invandrare; ursprungsland, år i Sverige, språk
Arbete; sjukpension inkl orsak?
Tobak inkl tidigare bruk
Alkohol
Droger
ev sociala problem
22 april 2023Namn Efternamn 11
ÄrftlighetSjukdomar i patientens släkt
Betoning på sjukdomar med anknytning
till det patienten söker för
Riskfaktorer för folksjukdomar
Hjälp ställa diagnos
22 april 2023Namn Efternamn 12
Tidigare sjukdomar
Anges i kronologisk ordning med årtal
Operationer & sjukdomar som krävt
sjukhusvistelse
22 april 2023Namn Efternamn 13
Nuvarande sjukdomar
Debut, utredning, behandling,
komplikationer
Kontroller; vem, när senast
22 april 2023Namn Efternamn 14
AktuelltUtförlig beskrivning av insjuknande & symtomDebut, duration, frekvens, karaktär, lokalisation,
utbredning, utstrålning, utlösande/lindrande faktorer.Functiones naturales; avföringsrubbningar,
urinvägsbesvär, symtom från hjärta el. lungor?Kost t ex vid diabetes, mag/tarmsjukdomarEpidemiologiDifferentialdiagnoser
22 april 2023Namn Efternamn 15
GynekologisktMenscykel
Menarche, menopaus
Graviditeter, förlossningar, aborter
Gynekologiska sjukdomar
22 april 2023Namn Efternamn 16
Aktuella läkemedelBeredningsform, preparat, styrka, dos
T. Plendil 5 mg 1+0+0
Vid behov, naturläkemedel, P-piller
22 april 2023Namn Efternamn 17
Överkänslighet
Läkemedel, födoämne, getingstick
Symtom; anafylaxi, utslag, hösnuva
22 april 2023Namn Efternamn 18
STATUS
22 april 2023Namn Efternamn 19
Preliminär bedömning (PBD)Kort sammanfattning av sjukhistoria.
Bedömning av aktuellt tillstånd.
Akuta åtgärder som har vidtagits.
Planering för vidare omhändertagande med sikte på
diagnos & terapi.
Information till patienten.
22 april 2023Namn Efternamn 20
Ex. intagningsjournal
22 april 2023Namn Efternamn 21
Medicinakuten 58-årig kvinna Remiss: pga huvudvärk och hypertoni Socialt: Ensamstående. Två utflyttade vuxna barn. Sonen
medföljer vid akutbesöket. Slutat röka för ca 25 år sedan. Förskolelärare. Sjukskriven sedan ett par månader pga svårbehandlad hypertoni.
Hereditet: Bägge föräldrar har hypertoni. Far hjärtinfarkt vid 75 års ålder.
Nuvarande sjukdomar: Aortastenos som kontrolleras på SHC. Senaste återbesöket för 9 månader sedan. Hypotyreos och hypertoni som kontrolleras på VC.
22 april 2023Namn Efternamn 22
Aktuellt: Blodtryckskontrollen har försämrats
sista året. Har nu fyra blodtryckssänkande mediciner men trots detta systoliskt blodtryck >200. Ej tolererat ACE-hämmare pga hosta. Fått underbens-ödem av Amlodipin. Inga attacker med hjärtklappning, svår huvudvärk, svimning eller blekhet. Sedan 6 månader huvudvärk vid uppvaknandet och/eller förmiddagar. Hv sitter mitt uppe på hjässan. Tryckande hv. Tar Ipren varvid hv släpper. Inga kräkningar. Inga andra associ-erade symtom som synpåverkan. Sista tiden känt att vä ben inte hänger med vid gång i trappor. För en vecka sedan har det svartnat för ögonen varvid patienten har cyklat omkull. Fått skrubbsår på knät. Ej slagit i huvudet. Sonen uppger att modern fått sämre minne sista tiden.
22 april 2023Namn Efternamn 23
Aktuella läkemedel: Zanidip T. 10 mg 1+0+0
Cozaar Comp T. 1+0+0
Metoprolol T 50 mg 1+0+0 Överkänslighet: Ingen känd
22 april 2023Namn Efternamn 24
PBD 58-årig icke-rökande kvinna med aortastenos, hypotyreos och hypertoni. Inkommer pga svårinställt blodtryck utan attackanamnes. Har även morgonhuvudvärk samt neurologiska fokalsymtom i form av nedsatt kraft och ökade senreflexer vänster ben. Inlägges. Beställer prover för utredning av sekundär hypertoni. Kontrollerar blodtryck x 6. Ordineras Furosemid Inj 10 mg/ml 2 ml x 2 för att sänka blodtrycket. Tar EKG. Huvudvärk och fokalneurologi inger misstanke om fokal förändring i hjärnan. Beställer CT hjärna med frågeställning fokal förändring. Patienten informerad om planeringen.
22 april 2023Namn Efternamn 25
Kontaktorsak: Söker akut pga svimning Socialt: Arbetar som ekonomiassistent. Gift.
Aldrig rökt. Hereditet: Ingen hjärtsjukdom eller plötslig
död i familjen. Nuvarande sjukdomar: Hypertoni som
kontrolleras på VC:
22 april 2023Namn Efternamn 26
Aktuellt: Vid ett-tiden då patienten kommit ut från en affär har hon utan förvarning förlorat med-vetandet. Fallit handlöst. Vaknat då hon slog käken i trottoaren. Återhämtat sig snabbt. Fått hjälp att ta en taxi och åka till sjukhus. Har korta minnesluckor från delar av taxi-resan. Känner sig nu helt återställd. De personer som sett svimningen är ej med på sjukhuset. De har dock till patienten inte sagt något om kramper. Patienten har inte upplevt någon hjärtklappning. Inga andningssvårigheter. Ingen känd EP el hjärtsjukdom.
22 april 2023Namn Efternamn 27
Aktuella läkemedel: Normorix Mite T. 1+0+0 Överkänslighet: Ingen känd.
PBD: 52-årig kvinna med hypertoni som inkommer efter svimning utan förvarning. Differentialdiagnoser arrytmi, lungemboli och EP. Inlägges med telemetri. Beställer CT thorax. Neurologkonsult.
22 april 2023Namn Efternamn 28
DaganteckningBeskriver den fortsatta utvecklingen av patientens
besvär, utredningsresultat, behandlingar & planer
för vidare vård.
Viktigt vid akuta förändringar av patientens
tillstånd.
Minst 1 g/vecka.
22 april 2023Namn Efternamn 29
Slutanteckning/EpikrisAnsvarig överläkare
Journalförare
Huvuddiagnos & bidiagnos
Vårdtid
Anamnes; kort sammanfattning av inskrivningsjournalen inkl inskrivningsstatus
Vårdförlopp; redogörelse för händelseförloppet under vårdtillfället, undersökningsresultat & behandlingar
22 april 2023Namn Efternamn 30
Slutanteckning/EpikrisBedömning; sammanfattande diskussion av
aktuell sjukhistoria
Planering; undersökningar, behandlingar,
sjukskrivningar, ansvarig Dr
Ordinationer;
aktuella läkemedel vid utskrivningen
Kopia; alltid till inremitterande
22 april 2023Namn Efternamn 31
Ex. Epikris
Epikris 52-årig kvinna Journalförare: Ingrid Dahlman Överläkare: AAAA BBBBB Vårdtid: 060924-060928 Huvuddiagnos: Svimning Bidiagnos: Essentiell Hypertoni Aktuell anamnes: Icke-rökande kvinna med essentiell
hypertoni. Pågående utredning pga ryggvärk. Inkommer efter att utan förkänning ha förlorat medvetandet och fallit och slagit sig i ansikte och vä arm. Minns att hon sett fötter. Därefter minneslucka till hon satt i taxi. Ej urinavgång, kramper, tungbett, el cyanos. Ingen tidigare svimning el hjärtrusning.
Vårdförlopp: Vid inkomsten gott AT. Cor normofrekvent SR. Bltr 200/100. Neurologstatus normalt. Observeras fyra dygn med telemetri som är ua. EKG ua. Ekokardiografi visar normalfynd. CT thorax påvisar ingen lungemboli. Under vårdtiden tandläkarbedömning där man ej finner hållpunkter för tandskada.
Bedömning: Väs frisk kvinna som inkommer efter svimning. Inget som talar för EP. Utredning under vårdtiden gav inga hållpunkter för kardiell svimning. Har tendens till högt blodtryck och är insatt på T Plending 5 mg.
Ordinerade läkemedel: T Plendinl 5 mg 1+0+1
T Normorix Mite 1+0+0
Uppföljning: Remiss är skickad till fys lab för Tilt-test med nitroprovokation och carotistryck. Vårdplaners för efterföljade återbesök på hjärtmottagning.
Remiss skickas till VC för uppföljning av blodtrycket.
Kopia till vederbörande husläkare Huddinge VC.
22 april 2023Namn Efternamn 35
Teknik vid journalskrivningGör sammanfattningar & kontrollera att du
uppfattat rättAnamnes & status ska vara objektiva
beskrivningar. PBD & epikris finns utrymme för diskussion
& tolkningarTala svenska, undvik latinAnvänd inte nedsättande uttryck
22 april 2023Namn Efternamn 36
Diktering
Ditt namn & titel
Datum
Vad som dikteras
Patientens namn & personnummer
Följ checkliska för journal
Tala tydligt!
22 april 2023Namn Efternamn 37
Sekretess - Patientdatalagen Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av
dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården.
Patientens integritet ska respekteras.
Patienten har rätt att läsa sin journal.
utlämnande av patientuppgift och journal endast med patientens samtycke
Personuppgifter ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem.
22 april 2023Namn Efternamn 38
Patientdatalagen Journal ska skrivas på svenska & så långt möjligt vara
förståelig för patienten. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i
journalen. Journaluppgifter ska föras in så snart som möjligt. Journalanteckningar ska signeras av den som ansvarar för
uppgiften. Patientjournaler får inte förstöras . Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen
har skett och av vem. Patienten har rätt att få journalen förstörd.
22 april 2023Namn Efternamn 39
Tack för er uppmärksamhet!
Träna flitigt & lycka till med kliniken!