ingrijirea pacientilor cu mucosite
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite
1/6
Ingrijirea pacientilor cu mucosite
Chimioterapia in doze obisnuite sau in doze mari ca in protocoalele de conditionare din transplantul de
celule stem poate determina mucosita: eritem, edem, atrofie si ulceratii la nivelul mucoasei bucale.
Mucosita determina durere, restrictia aportului oral si in cazuri severe necesitatea nutritiei parenteralesi analgezicelor narcotice
Incidenta
40% din pacientii cu chimioterapie fac mucosita de diverse grade
Mucosita apare la 75% din pacientii cu regimuri mieloablative de conditionare in pregatirea
transplantului medular
Mucosita severa (grad 3 sau 4 ) apare la < 10% din pacienti
Incidenta este de asemenea mai mare la pacientii cu terapii continui pentru cancere de san sau de colon
sau la cei care primesc terapii adjuvante pentru neoplasme de cap si git
Incidenta mucositei variaza la pacienti de aceeasi virsta, cu acelasi diagnostic, cu acelasi protocol
terapeutic si cu acelasi status de sanatate orala (intervin factori genetici, posibil si alti factori
necunoscuti)
FIZIOPATOLOGIE
Mucosita rezulta din interactiunea dintre alterarea tisulara locala , mediul local oral , nivelul de
mielosupresie al pacientului si predispozitia genetica a pacientului
Mucosita determina :durere , restrictia aportului oral, poate fi o poarta de intrare pentrumicrorganisme,
contribuie frecvent la intreruperea tratamentului , creste frecventa utilizarii antibioticelor sinarcoticelor,
creste durata spitalizarii, creste costul tratamentului
Pacientii cu mucosita si neutropenie au un risc de septicemie de 4 ori mai mare decit pacientii cu
neutropenie fara mucosita
Pacientii cu boli ale pulpei dentare (carii, traumatisme, boala periodontala, inflamatii ale mucoasei) au
risc crescut de septicemie cu origine odontogenica cind sunt supusi terapiei mieloablative (in pregatirea
transplantului de maduva)Factori de risc: antibioterapie profilactica cu chinolone, chimioterapie in doze mari, mucosita, colonizare
puternica cu streptococi viridans, utilizarea cateterelor intravasculare pe termen lung
65% din episoadele de bacteriemie sunt cu streptococi viridans
Se manifesata cu : febra , hTA, soc, pneumonie, sindrom de detresa respiratorie acuta (ARDS)
Mortalitatea este de 6-30%.
Dificultate de a minca, bea, vorbi si mentinerea unei igiene orale
Scaderea fluxului de saliva (hiposalivatia) reduce lubrifierea si contribuie la acumularea de resturi in
gura, la aparitia usoara a ulceratiilor induse de traumatisme, la dificultatea de a minca si de a inghiti
(disfagie).
Poate apare limba paroasa (hairy tongue) si mucocele superficiale
Cauze: retentia de keratina la nivelul papilelor filiforme ale limbii datorita hiposalivatiei, alterareaconstituentilor salivei, regim cu alimente moi sau lipsa alimentatiei )
Dysgeusia, sau alterarea sensibilitatii gustative, poate contribui la reducerea apetitului si reducerea
aportului oral
Afectarea orofaringiana si esofagiana este obisnuita si poate preceda aparitia ulceratiilor orale.
-
7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite
2/6
EXAMEN FIZIC
Precoce: leucoedem- difuz, arii prost delimitate palide sau alb laptoase opalescente la nivelul mucoasei
bucale;
Mucosita apare la 5-10 zile dupa chimioterapie si se mentine 7-14 zile
In medie dureaza 2-3 saptamini (la 9o% din pacienti)
Rezolvarea (in caz de transplant) coincide cu refacerea numarului de neutrofile (>500/mmc)
Mucosita incepe ca arie de eritem si atrofie, apoi apar ulceratii care se acopera de depozite albe-galbui
de fibrina (pseudomembrane)
Ulcerele au 0,54 cmPacientii au dureri, dificultate de a deschide gura, dificultate de a minca, dificultate de a-si administra
medicamente oral
Chimioterapia determina atrofia mucoasei bucale si incetinirea refacerii epiteliului oral
Traumele locale duc la aparitia ulceratiilor: bilaterale, pe mucoasa bucala, pe fata ventrala si pe fetele
laterale ale limbii , pe mucoasa labiala, pe planseul gurii, pe palat sau in regiunea orofaringiana
Vindecarea spontana (de la aparitia eritemului pina la rezolutie) fara cicatrici apare in 2-3 saptamini
Vindecarea ulcerelor dureaza 7-10 zile
Pot apare singerari la nivelul ulceratiilor (pacienti trombocitopenici)
Regimurile de chimioterapie care contin Methotrexat au risc crescut de mucositaHiposalivatia schimba mediul oral si predispune la candidoza (leziunile pot coexista)
CAUZE
Aparitia si gradul mucositei depind de: tipul neoplaziei ,intensitatea si durata chimioterapiei
alti factori : virsta, nivelul de sanatate orala pretratament, tratamentul oral in cursul terapiei, fluxul
salivar .
In general pacientii cu hemopatii maligne au un risc mai mare de mucosita fata de cei cu tumori solide
Exista diferente de stomatotoxicitate; cele mai toxice: 5-fluorouracil, methotrexat, cytarabina
Radioterapia concomitenta (in special pe cap si git) creste riscul de mucosita
Virsta tinara se asociaza cu mucosita mai severa
Iritatia cronica (proteze, lucrari dentare) favorizeaza dezvoltarea mucositei
Hiposalivatia se asociaza cu risc crescut de mucositaMucosita apare independent de infectiile virale sau fungice ale mucoasei bucale, dar poate fi exacerbata
de acestea
Reactia grefa contra gazda (GVHD)in primele 100 zile dupa transplant si afecteaza pielea, ficatul,mucoasa oculara, bucala si tractul gastro-intestinal
Leziunile bucale apar in primele 3-4 saptamini
Afecteaza si mucoasa keratinizata (care nu este afectata in mucosita)
DATE DE LABORATOR
Hemograma cu numaratoare de neutrofile
Mucosita apare de obicei cind numarul de neutrofile este
-
7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite
3/6
Gradul mucositei
Scala 0 1 2 3 4
Scala
toxicitatii
orale
WHO
nimic arsura
eritem
Eritem,
ulcere
Pacientul
inghite
alimente
solide
Ulcere
extinse,
eritem
Pacientul
nu inghite
alimente
solide
Mucosita
extinsa,
leziuni
necrotice
Alimentatie
imposibila
COMPLICATII
Control inadecvat al durerii
Nutritie deficitara
Deshidratare
Intreruperea chimioterapiei
Cresterea duratei de spitalizare
Cresterea costului tratamentului
Cresterea riscului de infectii locale sau sistemice
Pacientii care fac chimioterapie sau radioterapie pe torace/cap/git isi vor examina cavitatea bucala zilnicVor semnala: modificari locale, pete albe, limba hairy sau diminuarea gustului, singerari in cavitateabucala sau aparitia febrei
Igiena orala
Periere cu periute moi de 2 ori pe zi, utilizarea atei dentare 1 data pe zi
Folosirea frecventa a apelor de gura
Solutii de gura = solutie salina 0,9%, bicarbonat de sodiu si apa
Produse pentru stimularea functiei glandelor salivare
Reevaluarea medicatiei pentru identificarea aceleia care se asociaza cu disfunctia glandelor salivare si
inlocuirea ei
Evaluarea factorilor de risc
Se evalueaza conform scalei
Cunoasterea mucositei de catre toata echipa medicala
Se monitorizeaza ca si temperatura si TA
Cunoasterea si tratarea factorilor de risc
Examinarea stomatologica este recomandata la toti pacientii pentru identificarea surselor de infectii
Modificarea obiceiurilor alimentare pentru reducerea traumelor mucoasei: evitarea alimentelor dure,
gumelor de mestecat
-
7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite
4/6
Strategii de prevenire
Igiena orala buna
Crioterapie la pacientii cu adm in bolus de 5-FU sau Edatrexat sau cu doze mari de Melphalan
Apele de gura amelioreaza simptomele usoare, umidifica tesuturile si indeparteaza resturile
Nu se utilizeaza topice antibacterene
Palifermin (Kepivance) inainte de transplant (+ iradiere totala)
Amifostine pentru prevenirea xerostomiei datorata iradierii pe cap si git si poate reduce mucosita
asociata cu dozele mari de Melphalan
Strategii terapeutice
Terapia locala se utilizeaza pentru durerea usoara sau moderata
Anestezice locale (nu gargara si nu se inghit)
Atentie la traumatizarea mucoasei dupa aplicarea anestezicelor
Anestezicele locale pot fi utilizate in mucositele severe pentru breakthrough painNu se folosesc ape de gura care contin alcool
Profilaxia cu antivirale si antifungice se face in terapiile mielosupresive pentru prevenirea infectiilor care
pot agrava mucositaStrategii de management general
Educarea pacientilor si comunicarea acestuia cu personalul medical in special cu asistentele medicale
Pacientii vor fi educati cu privire la caracteristicile si durata mucositei anticipate in functie de factorii de
risc
In timpul transplantului managementul mucositei necesita abordare multidisciplinara
Strategii de management in timpul radioterapiei
La pacientii cu lucrari dentare metalice acestea se separa de mucoasa
Se face gastrostomie percutana endoscopica la:
pacientii cu risc crescut de mucosita sau esofagita,
cu tumori cu volume mari ,
la pacienti cu radioterapie+ chimioterapie cu platina,la pacientii cu disfagie semnificativa
cu scaderi ponderale mari
Terapii topice
Crioterapia inainte de chimioterapie ( 20-30 min) si inca citeva ore (5-6 ore) dupa chimioterapie
(da vasoconstrictie locala si reduce afectarea mucoasei orale)
Ape de gura dezinfectante, antibiotice pentru prevenirea infectiilor
Agenti parenterali
Palifermin (keratinocyte growth factor),
RA rare: rash cutanat, afectarea sensibilitatii
TERAPIA DURERII
Cazuri usoare: bucati de gheata, apa cu gheata,
Aplicatii topice: lidocaina, benzocaina, dyclonine hidroclorid, Ulcerase (0,6%fenol)
Analgezice opioide (temporar)
Uneori necesita spitalizare pentru administrare iv (pacienti care nu inghit)
Cai de administrare : orala, patches, supozitoare, iv
Nu se indica combinarea AINS
AINS se contraindica la pacienti mielosupresati (dau disfunctie trombocitara)
Medicatia se va lua la program (orar) si nu la cerere
-
7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite
5/6
Se vor preveni RA ale opioidelor (ex: constipatia)
Singurele metode preventive eficiente sunt :utilizarea Palifermin-ului pentru prevenirea mucositei dupa
transplantul de celule stem; crioterapia asociata administrarii in bolus a 5-FU, Melphalan, Edatrexat
Ghid pentru pacienti
Probleme ale cavitii orale, gingiilor i faringelui
Este important s v ngrijii cavitatea oral n timpul chimioterapiei.Citostaticele pot cauza usturimi la nivelul cavitii orale i al faringelui i pot usca, irita i producesngerri la nivelul mucoaselor. Pe lng faptul c sunt dureroase, aceste leziuni n cavitatea bucal sepot infecta din cauza multitudinii de germeni care exist aici. Datorit faptului c este greu s acionmmpotriva infeciilor n timpul chimioterapiei, lucru care poate duce la probleme serioase, este importants le prevenim pe ct posibil.Pe ct posibil, mergei la dentist nainte de a ncepe chimioterapia, cu scopul de a v cura dinii i de av ngriji eventuale probleme precum cariile, abcesele, afeciunile gingivale, sau pentru a v modificaprotezele neadaptate. Rugai-l pe dentist s v explice cum s v periai dinii ct mai eficient i cum sfolosii ata dentar n timpul chimioterapiei. Chimioterapia poate favoriza apariia cariilor, de aceea
medicul dentist v poate sugera s folosii o ap de gur sau un gel cu fluor zilnic pentru a le preveni.Periai-v dinii i gingiile dup fiecare mas. Folosii o periu de dini cu perii moi care nu produceleziuni. Perierea prea brutal poate produce leziuni ale esuturilor moi.Rugai-l pe medicul curant, asistenta medical sau pe dentist s v sugereze un anumit tip de past dedini sau periu de dini n cazul n care gingiile dvs sunt sensibile.Curai bine periua de dini dup fiecare folosire i pstrai-o ntr-un loc uscat.Evitai apele de gur careconin o cantitate mare de sare sau alcool. ntrebai medicul sau asistenta cetip de ap de gur putei folosi.Dac avei inflamaii n cavitatea oral, avei grij s contactai imediat medicul sau asistenta pentru a letrata. Dac acestea sunt dureroase sau nu putei mnca din cauza lor, ncercai urmtoarele sugestii:ntrebai medicul dac exist vreun medicament pe care l putei aplica direct pe inflamaie sau dac
exist un produs farmaceutic care v poate reduce durerea.Consumai alimente reci sau la temperatura camerei. Alimentele fierbini sau calde pot s v iritemucoasa dureroas i faringele. Consumai alimente moi precum ngheata, milkshake-uri, mncarepentru copii, fructe moi precum banane i suc de mere, piure de cartofi, cereale preparate, ou fiertemoi sau omlet, brnz de vac, brnz cu macaroane, budinc i gelatin. Putei pasa mncarea gtitn blender pentru a o face mai uor de consumat.
Evitai alimentele iritante i acide precum sucul de roii, citricele sau sucul defructe (portocale,grepfruit sau lmie), alimentele condimentate, cele dure i uscate precum legume crude i pineaprjit.Dac uscciunea gurii v deranjeaz n deglutiie ncercai aceste sfaturi:ntrebai-l pe medic dac ar trebui s folosii substitueni ai salivei pentru a v umecta mucoasa bucal.Consumai multe lichide, sugei buci de ghea, drajeuri fr zahr. Putei consuma i gum de
mestecat fr zahr.nmuiai alimentele uscate cu margarin, unt, sosuri, sup de carne.nmuiai alimentele crocante, uscate n lichide.Consumai alimente moi sau pasate ca cele enumerate mai sus.Folosii balsam de buze dac acestea sunt uscate.
-
7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite
6/6