İNHALER İLAÇ KULLANMA TEKNİKLERİ NELERDİR?Pratik Uygulamada Sorunlar

Prof. Dr. Recep Işık

İnhalasyontedavisinin kullanılması çok eski zamanlara dayanmaktadır.

Atropa Belladona veStramonyum

Astımda İnhaler İlaç Tercih Edilir

Üretici firmaların aralarındaki rekabet inhaler cihazlardaki Bu çeşitlilik de hekim, hasta ve sigorta kurumları için kafa karıştırıcı olmayadevam etmektedir.

İnhalasyon tedavisi, asthma ve KOAH’lı hastalarda beta-agonistler, kortikosteroidler, antikolinerjikler, kromolin sodyum gibi ilaçlar için özellikle tercih edilen bir yoldur.

direkt ve hızlı etkidüşük doz ilaç ilacın yan etkilerinin düşük düzeyde

olması (özellikle kortikosteroidler) Uzun etki

Avantajları

Aerodinamik partikül boyutu ilacın akciğerlere ulaşmasında önemlidir

• Partiküller; proksimal havayollarında yeteri konsantrasyonda bulunacak ve distal hava yollarına da ulaşacak kadar uygun boyutta olmalı.

• Akciğerlerde aerosol depolanması bir çok faktöre bağlıdır. Aerosolü üreten sistem, inhale aerosolün partikül dağılımı, inhalasyon paterni(örn: akım hızı, hacim, nefes tutma zamanı), oral veya nazal inhalasyon, inhale edilen taşıyıcı gazın özellikleri (ör: karbondioksit, helioks-helium oksijen karışımı), havayolu obstrüksiyonu derecesi, hastalığın tipi ve ciddiyeti.

• Klinik cevabı, hedef bölgelerin dağılımı ve ilacın lokal farmakokinetik etkileri de belirler.

Scheuch G, et al. Adv Drug Deliv Rev 2006;58(9-10):996-1008.Dolovich MB, Dhand R. Lancet 2011; 377: 1032-1045.

Son yıllarda cihazlarla ilgili olarak; uygun ilaç dağılımı, akciğerin periferinin hedeflendiği mikro-ince partiküller, taşınabilirlik, üretildikleri materyal, sistemik etki, etkili dozu almak için sarfedilen eforun azalması ve kombinasyon tedavi konularında yoğunlaşmıştır.

Yeterli miktarda ilacın distal havayollarına kadar ulaşabilmesi için aerosol partiküllerinin 5 mikrondan küçük olması gerekir

15 mikrondan büyük partiküller ağızda birikirlerken, 10 mikrondan büyük olanlar burunda toplanırlar. 5 - 10 mikron aralığındaki partiküller ise bronş ağacının ilk 6 dallanmasında tutunurlarken (croup hastalığı için önemli), 2-5 mikronluk partiküller son 6 dallanmada birikirler. Bu özellik de KOAH tedavisi için önem taşır. 0.8 - 3 mikron büyüklüğündeki partiküller akciğer parenkiminde birikirler.

İNHALASYON TEKNİKLERİ

Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) Kuru toz inhaler (KTİ) Nebülizatör

Ölçülü Doz İnhaler

1950’li yıllarda kullanıma girmiştir. Küçük tüplere depolanan ilaçlar itici gaz içerisinde çözünmüş olarak süspansiyon şeklinde bulunur. Tüp karşısındaki aktivatöre doğru itildiğinde, itici gaz atmosferik basınca maruz kalarak genişler ve ilaç aerosol hale gelmiş olur.

En yaygın olarak kullanılan itici gaz sıvılaştırılmış kloroflorokarbon’dur (CFC).

CFC yerine Hidrofloroalkanlar (HFA134a ve HFA227) kullanılmaya başlanılmıştır.

ÖDİ

CFC-BDP ihtiva eden sistemde partikül çapı yaklaşık 4 mikron, inhale dozun %90’ı orofarinkste tutulur.

HFA-BDP formülasyonunda partikül çapı 1,1 mikron, ince partikül artışı orofarinks tutulumu azaltır.

ÖDİ Ağız çıkışındaki kapak çıkarılır.

İnhaler birkaç kez sallanır. İnhaler dik tutulur.

Derin inspiryum ardından ekspiryumla akciğerdeki hava boşaltılır.

Aletin ağız parçası dudaklar arasına alınır, derin ve yavaş bir inspiryum yapılırken eşzamanlı olarak alete basılır ve inspiryuma devam edilir.

Nefes ortalama 10 sn tututulur ve burundan yavaş olarak ekspiryum yapılır.

İkinci inhalasyondan önce 30 sn beklenir.

İkinci dozdan önce inhaler yeniden sallanır.

ÖDİ avantajları-dezavantajları

Küçük boyutta olmaları, taşınabilir olmaları, çok doz içermeleri, güvenilir ve diğer sistemlere göre daha ucuz

Hasta koordinasyon zorluğu, doğru kullanılmama (Çocuklarda ve yaşlılarda)

SPACER

ÖDİ’lerin dezavantajlarını ortadan kaldırmak için Spacer sistemleri geliştirilmiştir.

Spacer devices

El-ağız koordinasyonu sağlayamayan çocuk ve yetişkinlerde önemli fonksiyon görmektedir. Ayrıca büyük partiküllerin orofarinkse birikimi azalmaktadır.

Bu metodla orofarinksteki % 45- 95 oranındaki birikim, % 3- 35’e inebilmektedir.

Kuru Toz İnhaler

Aslında bu teknik yeni sayılmaz. 1940 yıllarında aerolize penisilin bu şekilde uygulanmıştır.

KTİ sistemleri çok ufak ilaç partiküllerini büyük agregatlar şeklinde depolar. İnspirasyon akımı ile çalışır. KTİ tekniğinin etkinliği inspirasyon hızına ve derinliğine bağlıdır. Etkili olabilmesi için inspirasyon hızı en az 30 L/dk olmalıdır.

KTİ Çeşitleri

Aerolizer (Na-kromoglikat, formoterol, budesonid)

Handihaler(antikolinerjik)Diskhaler (Salbutamol, beklametazon, salmeterol)

Turbuhaler (Terbutalin, formoterol, budesonid)

Diskus (Flutikazon propionat, Salmeterol)

Bu ilaçlar tek başına bu tekniklekullanılabileceği gibi kombinasyon şeklindede kullanılabilmektedir.

KTİ

İlaç ya saf haldedir veya gerekli doz çok küçük olduğundan, taşıyıcı laktoz tozu ile birlikte,

Orofarengeal depozisyon yaklaşık %60(su ile çalkalama),

İnspiratuar akım hızı 60 L/dk olduğunda ilacın yarısı 6 mikron veya daha küçük,

TURBUHALER Üzerindeki kapak çıkarılır Alttaki kısmı kendi ekseni

üzerinde ileri ve geri döndürülerek “çıt” sesi duyulur.

Yeterli ekspiryum sonrası aletin ağız kısmı dudaklar arasına alınır ve olabildiğince derin ve hızlı inspiryum yapılır

İkinci inhalasyondan önce 30 sn beklenir.

Tozun nemlenmesinden kaçınmak için aletin içine nefes verilmemelidir.

DİSKUS Diskusu açmak için bir el

kapağı tutarken, diğer elin başparmağı başparmak kısmını sonuna kadar iter

Diskus ağız kısmı hastaya dönük tutulur. Mandal her geriye itilişinde inhalasyon için bir doz kullanıma hazır hale gelir.

Dışarı nefes verilir, ağıza alınır, devamlı ve derin nefes alınır (ağızdan). Daha sonra 10 sn kadar nefes tutulup yavaşça verilir.

İNHALER KAPSÜL Kapak çekilip çıkarılır. İnhalerin tabanını sıkıca tutup

ağızlığı ok yönünde döndürerek açılır.

Blister ambalajından çıkarılan kapsül inhalerin içindeki kapsül şeklindeki boşluğa yerleştir.

Ağızlığı kapalı duruma gelinceye kadar aksi yöne döndürülür.

İnhaleri dik tutularak her iki yandaki mavi düğmelere sadece bir kez tam olarak basılır ve bırakılır

Nefes olabildiğince verilir. İnhaler ağıza alınır. Baş hafifçe

geriye doğru eğilir. Hızla ve derin nefes alınır.

KTİ’lerle yapılan değişik çalışmalarda yaklaşık % 15 ile % 40 oranında akciğerlerde ilaç depolanmaktadır. Bu oran ODİ’lerde % 10 civarındadır.

Gaz içermemeleri Hava akım hızı gerekliliği Fiyat

Standart KTİ’ler dışında yeni cihazlar geliştirilmektedir. Pille desteklenen elektromekanik KTİ cihazları, solunumun başlamasıyla duyarlı hale gelerek pil cihazı aktif hale getirmektedir. Bu cihaz 6x10 cm boyutunda, dönebilir kasette, 30 doz ilaç içermektedir. 15 L/dk düşük akım hızı ile çalıştığı için KTİ’lerin bu dezavantajını ortadan kaldırmaktadır .

Yeni Geliştirilen Sistemler Halolite, hastanın solunum paternine göre

nebulizasyonu otomatik ayarlayan elektronik bir cihazdır.(İlaç oranı %60).

AERx, pil enerjisi ile çalışır.İnsülin ve morfin kullanımı(%70-80).

AeroDose multidozlu, solunumla idare edilen, pilli cihaz(%70).

Respimat, soft mist inhaler, kullanımı kolay(%31-45).

AeroEclipse, solunumla çalışan jet nebulizer.

Çoklu doz likit inhalerler

The Respimat inhaler (Boehringer-Ingelheim, Ingelheim, Almanya)

Mikroçip teknolojisi Çok küçük partiküller oluşturup yüksek bir

akciğeriçi ilaç sağılımı sağlar-bazı ilaçlarda 50%

Avrupa’da kullanılıyor Kuzey Amerika’da onayı yok

Nefesle aktive pMDI

• Nefesle aktive olan cihazların sorunları: ilaç dağılımında yetersizlik, sub-optimum astım kontrolü ve artan inhaler kullanımıdır.

• Nefesle aktive olan pMDI’lar Maxair autohalerve easibreathe cihazlarında; nefes ve aktivasyon arasındaki zayıf koordinasyon problemi aşılmaya çalışılmıştır.

• 30L/dk inspiryum hızı ile, inspiryum başında aktive oluyorlar.

Nebulizer

Nebulizerler 5 mikrondan küçük partiküller üretirler.Partiküller neme doymuş olduğundan hava yollarında su alarak çapları büyümez.Aksine satüre ortamlarda kuruyarak çapları daha da küçülür.

NEBÜLİZATÖR

Yüksek doz ilaç gerektiğinde Cihaz ile solunumun koordinasyonunun

sağlanamadığı durumlarda Çocuk ve yaşlılarda

NEBÜLİZATÖR Başlangıç tedavisi ile istenilen yanıta ulaşılamamışsa, 5-10 dak sonra aynı doz tekrarlanabilir veya nebülizatör aralıksız uygulanıyorsa hasta stabil hale gelene kadar tedaviye devam edilebilir (Grade B). • Nebülizatör tedavisine yanıt alınamıyor ise, noninvaziv ventilasyon ya da yoğun bakım tedavisi ihtimalleri açısından ilgili uzmana danışılması gereklidir (Grade C). İyi yanıt alındığında, hasta tamamen toparlayana kadar her 4-6 saatte bir tedavi tekrarlanmalıdır (Grade C). • Hasta stabil hale geldiğinde hızla inhalerlere geçilmelidir bu şekilde taburculuk hızlandırılabilir (Grade B).

NEBÜLİZATÖR

Klinik uygulamalarda birbirinden farklı çalışma tekniğine sahip pek çok nebülizatör vardır:

Jet NebülizatörlerUltrasonik Nebülizatörler.

JET NEBÜLİZATÖRLER

Çeşitleri:1- Konvansiyonel (Sürekli akım) %

40 oranında2- Solunumla çalışan % 70

oranında3- Dozimetrik (Bronkoprovakasyon

amaçlı) % 100 oranında

Jet Nebulizer

İki parçadan ibarettir: 1-Kompresör 2-İlaç haznesi Kompresör tarafından üretilen basınçlı hava

sıvı haldeki ilacı ufak partiküllere ayırır(Atomizasyon).Çapları büyük olan bu partiküller önde bulunan bir engele çarptıkları zaman küçük partiküllere ayrılır(Aerosolizasyon).

Jet Nebulizer

Aerosolizasyon esnasında yaklaşık 12 derecelik ısı düşüşü, bronkospazm ve öksürüğe neden olabilir.

Kompresör sürekli çalıştığı için ilacın önemli bir kısmı ekspire edilir.Bunun için dozimetrik nebulizer(manuel) geliştirilmiştir.

Open vent nebulizer, inspirasyon esnasında yüksek doz ilaç inhale edilmesini sağlar.

Ultrasonik Nebülizatörler

Avantajları; Sessiz çalışması, kısa sürede fazla ilaç inhalasyonu sağlaması ve koordinasyon gerektirmemesi.

Dezavantajları; pahalı ve zor taşınabilir olmalarıdır.

Ultrasonik Nebulizer

Çalışma prensibi yüksek frekanslı ses dalğalarının sıvıyı küçük partiküllere ayırabilmesine dayanır.İçi su dolu bir kabın alt kısmına yerleştirilen transduser denilen kristalin vibrasyonu ile suyun üst kısmında bulunan terapötik solüsyonda ultrasonik dalğalarla partiküllere ayrılır.

Nebülizasyon ve Humidifikasyon

Ultrasonik nebulizerler daha yüksek akışlı fakat daha geniş partiküller üretir, daha küçük ebatta ve daha sessiz çalışırlar.

Ayrıca aerosol ısınır. Nebulizer sistemlerden çıkan kontamine

aerosoller pulmoner enfeksiyon riskine neden olabilirler.

Avantajları

ÖDİ GüvenilirUcuzPortablKulanıma hazırKontaminasyonu zor

Dezavantajları

Hasta koordinasyonu gerektirmesiHasta aktivasyonu gerektirmeFarenkste fazla birikmeYüksek doza uygun değilCFC içermesi

ÖDİ - SpacerHasta koordinasyonuna daha az gereksinimFarenkste az birikme

Daha kompleksDaha pahalıTaşınması zor

KTİHasta koordinasyonuna azgereksinimCFC içermeme

Yüksek İnspiratuar akım gerektirmesiFarenkste birikme ihtimali yüksekTüm ilaçlara uygun değilYüksek doza uygun değil

NebülizatörJETHasta koordinasyonuna gereksinim yokYüksek doz verebilmeCFC içermeme

ULTRASONİKHasta koordinasyonuna gereksinim yokSessizDozun tümü inhaleCFC içermeme

PahalıKontaminasyonTaşınması zor, basınçlı gaz gereksinimiFazla zaman gerektirmesiHazırlık gerektirmesi

PahalıKontaminasyonElektrik sistemi gereksinimiTaşınması zorHazırlık gerektirmesi.

Hastaların önemli bir oranı bu cihazları doğru teknikle

kullanamamaktadır.

Uygun inhaler cihaz seçilirken;

İlk karar hangi sistemin hastaya uygun olacağıdır.

Sonra hastaya tedavinin yararları yan etkileri ve uygulama biçimi anlatılmalıdır.

Aerosol tedavisinin etkinliği, ilaç partiküllerinin akciğer içinde birikme miktarına ve/veya dağılımına bağlı olduğu unutulmamalıdır.

Yüksek akım hızı oluşturan hızlı bir inspirasyonda, ilaç partikülleri önemli ölçüde orofarinkste tutulur.

Bu nedenle inhalasyonun çok hızlı yapılmaması gerekir.

Uygun inhaler cihaz seçilirken;

Acil servis? YBÜ? Yatan hastalar? Ayaktan hastalar?

ACİL SERVİS 1)Acil koşullarda kısa etkili B2 agonistlerle inhaler

tedavide > Nebülizatör > ÖDİ+spacer kullanımı uygundur 2)KTİ ‘lerin acil koşullarda kullanımı ile ilgili yeterli veri

olmadığından tercihleri konusunda kesin yorumlar yapılamaz 3)Klinisyenin cihaz seçiminde; > Hastanın cihazı doğru kullanabilme becerisi > Hastanın cihaz tercihi > İlaç-cihaz kombinasyonunun uyumu > Hastaya doğru kullanım tekniğini öğretmek ve takip etmek için gereken vakit ve nakit önemlidir ACCP,Chest 2005;127:335-371

ACİL SERVİS: • Acil servise akut astma atağıyla başvuran erişkin hastalarda ß2 agonistlerin, - nebulizatör veya - ÖDİ+spacer uygulanmasının * Pulmoner fonksiyon yanıtı * Acil serviste geçirilen süre * Hastaneye başvurma sıklığı * 6 saatte taburcu edilme sıklığı açısından fark bulunmamıştır. Raimondi et al Chest 1997;97:24-28

ACİL SERVİS • Acil servis koşullarında ß2 agonistlerin nebülizatör ya da ÖDİ+spacer ile uygulamasının akciğer fonksiyonları ve akut astma semptomlarını azaltma açısından farkı bulunmamıştır • ß2 agonistlerin acil servisteki hastalarda KTİ ile uygulanımı konusunda yapılan çalışmalar yetersizdir. Kanıtları çok güvenilir olmamakla beraber KTİ,nebülizatörler –ÖDİ+spacer kadar etkin olabilir. ACCP-Chest 2005;125:335-371

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ: • Ventilatöre bağlı hastalarda aerosol tedavisi farklıdır • ÖDİ ve nebulizatörler bir spacer aracılığıyla ventilatör sistemine bağlanırlar • KTİ’lerin ventilatör sistemi ile beraber kullanılması mümkün değildir

Ventilatör sistemine inhalerlerle aerosol uygulandığında endotrakeal tüpün dışarıdaki ucunda bulunan ilaç konsantrasyonu daha yüksekken,tüp boyunca aerosol tortuları birikebilir ve distal havayollarına ulaşan ilaç miktarı azalabilir, ancak ÖDİ ile beraber bir spacer kullanımı tüp boyunca ilaç birikimini önleyebilir Fuller et al,Chest 1994;105:214-218

Hospitalize olmayan astımlı hastalarda kısa etkili ß2 agonistlerin > ÖDİ > ÖDİ+spacer > KTİ ile verilmesi uygundur

Klinisyenin uygun cihaz seçiminde;

* Hastanın cihazı kullanabilme becerisi * Hastanın cihaz konusundaki tercihi * İlaç-cihaz kombinasyonunun elde edilebilirliği * Hastanın doğru teknik konusunda eğitimi ve takibi için gereken vakit ve nakit * Tedavinin maliyeti önemlidir ACCP,Chest 2005;127:335-371

1998 yılında İngiltere’de astımlı hastalar için 31 milyon inhaler tedavi reçetesi yazılmış ve bunların maliyeti 392 milyon poundun üzerinde çıkmış. İnhaler bronkodilatör tedavisi düzenlenirken ilacın maliyeti gözönünde bulundurulmalıdır. • Astım tedavisinde maliyeti en uygun cihazlar ÖDİ’lerdir Health Technology Assessment 2001;5:26

SONUÇ İnhalasyon teknikleri içerisinde hangi sistem

seçilirse seçilsin tümü için geçerli olangerçek, mutlaka hasta eğitiminin gerekliolduğudur.

En iyi sistem, hasta-hekim gözlemlerine vehasta uyumuna bağlıdır. Birbirlerineüstünlükleri hasta yararına görekararlaştırılmalıdır. Her hastayı memnunedecek, ihtiyacını tam karşılayacak uygun bircihaz veya teknik yoktur.

Sonuçta• En iyi ilaç; hastanın en iyi kullandığı, etkisi en çok,

yan etkisi en az olandır!• En iyi ilaç; doktorunun en iyi öğrettiğidir• En iyi Göğüs Hastalıkları Doktoru, hangi hastanın

hangi cihazı en iyi kullanacağını bilendir.• Aynı anda 2-3 farklı cihaz verilmez.• Hastanın iyi kullandığı cihazı, değiştirilmez!• Cihaz kullanımı her vizitte, kontrol edilmelidir!• Usulüne uygun alınan tüm dozlar, aynı veya benzer

ilaçlar için aynı sonucu verir!